1. UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
SEMESTRE IV CICLO
Curso: CUIDADO ENFERMERO II
Docente Responsable LIC. VICTOR MATA UCHUYA
Integrantes:
 MARY LUZ MAMANI QUISPE
ICA - PERU
2023

2. GUÍA PARA PRESENTACIÓN DE PLAN DE CUIDADO
CASO CLINICO
Paciente de 63 años de edad, se encuentra hospitalizado con diagnostico medico
de neumonia, viudo, con 3 hijos adultos, actualmente continúa laborando como
ingeniero agrónomo, se le encuentra en su unidad en posición, fowler, despierto, lucido,
orientado, responde al saludo de enfermería, ventilando espontáneamente con oxigeno
suplementario por dispositivo de alto flujo sistema Venturi al 0.35% con mal patrón
respiratorio, tos.
se le encuentra también en deficiente estado de higiene, con halitosis, familiar refiere
que no puede levantarse al baño ni asearse porque se cansa
al control de enfermería se encuentra:
pa= 128/78 mmhg
fc= 102 latidos x*
fr= 26 respiraciones x*
spo2= 93%
t°=37.2c°
CAPITULO I: FASE DE VALORACIÓN
Datos de filiación.
Nombre: ---------
Sexo: -------masculino
Etapa de vida: adulto
Edad cronológica: 63
Lugar de nacimiento: -------
Fecha de nacimiento: ------------
Grado de instrucción: -------------------
Ocupación: ingeniero
Estado civil: viudo
Número de hijos: 3
Religión: ------------------
Domicilio: ----------------

3. VALORACION SEGÚN DOMINIOS
DOMINIO N° 4 ACTIVIDAD Y REPOSO.
DATOS SIGNIFICATIVOS DOMINIO / CLASE
DATOS SUBJETIVOS:
 No puede ir al baño
 No puede asearse
 Dominio 4 clase5
 Dominio 4 clase5
DAGTOS OBJETIVOS:
 PA= 128/78 MMHG
 FC= 102 LATIDOS X*
 SPO2= 93%
 Dominio 4 clase 4
 Dominio 4 clase 4
 Dominio 4 clase 4
CAPITULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
ALTERADO
PROBLEMA
ETIQUETA
NANDA)
CAUSA
FACTOR
RELACIONADO
EVIDENCIA CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Dominio 4
Actividad y
reposo
Pagina 315
Patrón
respiratorio
ineficaz
Enfermedad
pulmonar y
distensibilidad
pulmonar
reducida
Taquipnea e
hipoxemia
Patrón respiratorio
ineficaz R/C
Enfermedad
pulmonar y
distensibilidad
pulmonar reducida
M/p Taquipnea e
hipoxemia
CAPITULO III: PLANIFICACIÓN

4. 1. Priorización de los diagnósticos enfermero. (mínimo 5 diagnósticos)
2. Esquema de Plan de Atención Didáctico o Funcional
Implementación del Plan
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. TAXONOMIA NANDA NOC – NIC
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
DOMINIO: 4
Actividad y
reposo
CLASE:4
RESPUESTAS
CARDIOVASCULARES
/ PULMONARES
DOMINIO: Salud
fisiológica II
CLASE:
CARDIOPULMONAR E
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA)
RESULTADO
(NOC)
INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION
DIANA
Patrón respiratorio ineficaz
R/C Enfermedad pulmonar y
distensibilidad pulmonar
reducida M/p Taquipnea e
hipoxemia
Estado
respiratorio
0415
(PAG:402)
041501
frecuencia
respiratoria
041508
Saturación
de
oxigeno
-desviación grave del
rango normal
-desviación sustancial
del rango normal
-Desviación moderada
del rango normal
-Desviación leve del
rango normal
-Sin desviación del
rango normal
-
comprometido
Sustancialmente
comprometido
-Moderadament
3-4

5. CAPITULO IV: EJECUCION
INTERVENCIONES (NIC)
DOMINIO: 2 fisiologico:complejo
CLASE: control respiratorio (k)
Código:3320 pag:353
FUNDAMENTO
Administración de oxígeno y control de su
eficiencia
. ACTIVIDADES: oxigenoterapia
 Mantener la permeabilidad de las
vías aéreas.
Vigilar el flujo de litros de
oxígeno.
INTERVENCIONES (NIC)
Código:3350 pag:347
Recopilación y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad de
las vía áreas y el intercambio
ACTIVIDADES: monitorización
respiratoria
 Vigilar la frecuencia ,ritmo,
profundidad y esfuerzo de las
respiraciones.
 Monitorizar los niveles de
saturación de oxigeno
continuamente en paciente
sedados.

6. CAPITULO V: EVALUACIÓN
- Evaluación del logro de objetivos y atención.
- Evaluación del proceso.
Documentación y registro de enfermería (SOAPIE)
SOAPIE
S  Familiar refiere que no puede levantarse
al baño
 Ni asearse porque se cansa
0  PA= 128/78 MMHG
 FC= 102 LATIDOS X*
 SPO2= 93%
A Patrón respiratorio ineficaz R/C Enfermedad pulmonar y distensibilidad
pulmonar reducida M/p Taquipnea e hipoxemia
P Mejorar la desviación moderada del rengo normal aumentar a desviación leve
del normal (3-4)
I Oxigenoterapia y monitorización respiratoria
E Paciente logro mejorar su saturación de oxigeno.