1. ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ
ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
ΜΙΧΑΗΛΑΡΟΥ ΚΑΤΕΡΙΝΑ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ ΕΣΥ
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ Ν.Ν.Θ.Α.
1
25/5/2016

2. ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ
Η Αιμόσταση είναι μια φυσιολογική
λειτουργία του οργανισμού,που έχει σαν
σκοπό:
• Nα εξασφαλίζει ομαλή τη ροή του
αίματος στα αγγεία
• Να εμποδίζει την απώλεια του
αίματος μετά τον τραυματισμό του
αγγείου.
2

3. ΑΙΜΟΣΤΑΤΙΚΑ ΟΡΓΑΝΑ-ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΣΥΝΙΣΤΩΣΕΣ
 Τοίχωμα αγγείων
 Αιμοπετάλια
 Παράγοντες πήξης
 Αναστολείς πήξης
 Παράγοντες ινωδολυτικού μηχανισμού
3

4. ΣΤΑΔΙΑ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
 ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣH
 ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ-
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ
ΑΙΜΑΤΟΣ
 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ
4

5. Τραυματισμός αγγείου
Αγγειοσύσπαση
Ενεργοποίηση ενδοθηλίου
Προσκόλληση αιμοπεταλίων
Ενεργοποίηση αιμοπεταλίων-
Αλλαγή σχήματος
Αντίδραση απελευθέρωσης
ουσιών
Συσσώρευση αιμοπεταλίων
Συμβολή στην έναρξη της
πήξης του αίματος
ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ
ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ
5

6. ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΣ
Η πήξη του
αίματος στοχεύει
στην τελική και
αποτελεσματική
επίσχεση της
αιμορραγίας , με
τη δημιουργία του
αιμοστατικού
θρόμβου
6

7. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΕΩΣ
ΠΡΩΤΕΙΝΕΣ ,ΜΕ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΖΥΜΟΓΟΝΩΝ(ΑΔΡΑΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ)
ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΕ ΔΡΑΣΤΙΚΗ ΠΡΩΤΕΙΝΗ (ΕΝΖΥΜΟ)
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΟΥ
ΔΙΑΔΟΧΙΚΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΕΝ ΕΙΔΕΙ ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΟΥ
Η θεωρεία του Μacfarlane,αν και ισχύει στα βασικά σημεία έχει εμπλουτιστεί με την
προσθήκη
Παραπλεύρων οδών
Συστήματος αναστολέων
Μηχανισμών αλληλεπιδράσεως
7

8. ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΗΞΕΩΣ
(ΠΟΥ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΠΗΞΗ)
ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ
ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ
ΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ(TF)
AΣΒΕΣΤΙΟ
ΠΡΟΑΞΕΛΕΡΙΝΗ
ΠΡΟΚΟΜΒΕΡΤΙΝΗ
ΑΝΤΙΑΙΜΟΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ Α
ΑΝΤΙΑΙΜΟΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ Β
ΠΑΡΑΓΩΝ STUART PROWER
PTA-ANTIAIMOΦΙΛΙΚΗ ΣΦΑΙΡΙΝΗ C
ΠΑΡΑΓΩΝ HAGEMAN-EΠΑΦΗΣ
ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΟΣ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΥΣ
ΠΑΡΑΓΩΝ FLETCHER
ΠΑΡΑΓΩΝ FITZGERLAND
8

9. ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗΝ ΠΗΞΗ
(ΦΥΣΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΠΗΞΗΣ)
9

10. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ
ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΟΔΟΙ
a) ΕΝΔΟΓΕΝΗΣ
b) ΕΞΩΓΕΝΗΣ
c) ΚΟΙΝΗ ΟΔΟΣ δημιουργία θρομβίνης
ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΥΣ
(υδρόλυση ινωδογόνου από την παραχθείσα θρομβίνη)
ΣΤΑΘΕΡΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΩΔΟΥΣ
(δράση FXIII)
10

11. ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΗΞΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ
ΓΙΑ ΔΙΔΑΚΤΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ
ΕΝΔΟΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΟΔΟΣ
ΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ
ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΥΝ ΚΥΚΛΟΦΟΡΟΥΝ
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ
ΕΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ ΑPTT
AΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ
ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΚΑΙ ΑΠΟΚΑΛΥΨΗ ΤΟΥ
ΙΣΤΙΚΟΥ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ(TF)
EΛΕΓΧΟΣ ΜΕ ΤΟ PT
ΕΝΑΥΣΜΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ
ΠΗΞΗΣ,ΕΙΝΑΙ Η
ΕΚΘΕΣΗ ΤΟΥ TF ΣΤΟ ΠΛΑΣΜΑ
11

12. ΚΑΤΑΡΡΑΚΤΗΣ ΠΗΞΗΣ(ΤΟΥ MACFARLANE)
ENΔΟΓΕΝΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑ ΕΞΩΓΕΝΕΣ ΣΥΣΤΗΜΑ
(ΞΕΝΕΣ ΕΠΙΦΑΝΕΙΕΣ)
(ΤΡΑΥΜΑ)
ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ ΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗHMWK
XIIXIIa
XI XIa
Σύστημα
επαφής
IX IXa
Ca++
VIII
VIIIa
X
Xa
Ca++,PF3
V Va
ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ ΘΡΟΜΒΙΝΗ
Ca++,PF3
X
VII TF
VIIa-TF
Ca++
ΜΟΝΟΜΕΡΗ
ΙΝΩΔΟΥΣ
ΠΟΛΥΜΕΡΗ
ΙΝΩΔΟΥΣΙΝΩΔΟΓΟΝΟ
ΧΙΙΙΧΙΙΙα
ΣΤΑΘΕΡΟ
ΙΝΩΔΕΣ
12

13. ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ
 Ο μηχανισμός της ινωδόλυσης ενεργοποιείται ταυτόχρονα με τον μηχανισμό
της πήξης, ώστε:
<<O ΘΡΟΜΒΟΣ ΝΑ ΛΥΕΤΑΙ ΑΜΑ ΤΗ ΓΕΝΝΗΣΕΙ ΤΟΥ>>
13

14. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ
Το πλασμινογόνο
κυκλοφορεί στο
πλάσμα
συνδεδεμένο με την
HPRG ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟt-PA
PAI-1,
PAI-2
u-PA
ΠΛΑΣΜΙΝΗ
FXIIa,FXIa
ΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ
α2-αντιπλασμίνη
α2-μακροσφαιρίνη
ΙΝΙΚΗ
FDP
D-Di
ΘΡΟΜΒΙΝΗ
TAFI
Διασπάται σε πλασμίνη με τη
διάσπαση ενός απλού
πεπτιδικού δεσμού
Στο πλάσμα t-PA
και PAI,κυκλοφορούν ως
ανενεργές σύμπλεγμα
Η πλασμίνη που διαφεύγει
στη κυκλοφορία
εξουδετερώνεται κυρίως από
την α2-αντιπλασμίνη και
δευτερευόντως από την α2
μακροσφαιρίνη
14

15. ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΠΗΞΗΣ-ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ
15

16. 16

17. ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ
(screening tests)
 ΑΠΛΕΣ
 ΑΞΙΟΠΙΣΤΕΣ
 ΕΠΑΝΑΛΗΨΙΜΕΣ
 ΓΡΗΓΟΡΕΣ ΣΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΗ
 ΚΑΤΕΥΘΥΝΟΥΝ ΤΟ ΕΠΟΜΕΝΟ ΒΗΜΑ
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ
ΟΜΩΣ
Φυσιολογικές τιμές δεν αποκλείουν
διαταραχή στην αιμόσταση (π.χ. ήπια von Willebrand )
17

18. SCREENING TEST
ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ;
 Στα πλαίσια
προληπτικού ελέγχου
 Στα πλαίσια
προεγχειρητικού
ελέγχου
 Σε περίπτωσης
αιμορραγικής
διάθεσης-οξείας
αιμορραγίας
ΠΟΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
ΠΕΡΙΛΑΜΒΑΝΕΙ;
 Αρίθμηση αιμοπεταλίων
 Χρόνος προθρομβίνης(PT)
 Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής
θρομβοπλαστίνης(APTΤ)
 Iνωδογόνο
 Διμερή ινώδους(D-Di)
ΣΥΝΗΘΩΣ
 Χρόνος θρομβίνης(TT)
 Χρόνος ρεπτιλάσης(RT)
ΣΠΑΝΙΩΤΕΡΑ
18

19. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ
ΠΡΟΑΝΑΛΥΤΙΚΗ-ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ ΦΑΣΗ
ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ
ΦΥΓΟΚΕΝΤΗΣΗ
ΦΥΛΑΞΗ
ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ
ΕΚΤΕΛΕΣΗ
19

20. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ
Η ακρίβεια των εργαστηριακών δοκιμασιών αιμόστασης
εξαρτάται από την ποιότητα του προσκομισθέντος δείγματος
Για screening tests ακατάλληλα δείγματα
 Καθυστερημένη μεταφορά στο εργαστήριο
 Έως 2 ώρες από την αιμοληψία η φυγοκέντρηση και έως 4
ώρες μετά τη φυγοκέντρηση η εκτέλεση
 Μη ενδεδειγμένη ποσότητα αίματος
 Υπερπλήρωση σωληναρίου
 Ανεπαρκής ποσότητα
 Ύπαρξη πήγματος
 Παρουσία αιμόλυσης
 Λιπαιμικό πλάσμα
Όταν η μέθοδος προσδιορισμού είναι οπτική
Στο εργαστήριό μας:
 Η μέτρηση PT,APTT,ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ,δεν επηρεάζεται, γιατί η δημιουργία θρόμβου
ανιχνεύεται με τη μεταβολή του ιξώδους(αναλυτής πήξεως: STA-STAGO)
 Όμως δεν μπορεί να γίνει εξέταση ΔΙΜΕΡΩΝ ΙΝΩΔΟΥΣ σε αιμολυμένα,λιπαιμικά
πλάσματα,όπου η μέθοδος είναι ανοσοθολοσιμετρική
20

21. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ-ΕΛΕΓΧΟΥ
(για screening tests)
 Αποφυγή
αιμόλυσης
 Αποφυγή
δημιουργίας πήγματος
• Όχι παρατεταμμένη
περίδεση
• Όχι δυσχερής αιμοληψία
• Αποφυγή δημιουργίας
αφρού στο φιαλίδιο
• Ηπία ανακίνηση(5-10
φορές)
 Διάλυμα κιτρικού νατρίου
0,109 Μ(sodium citrate)
 Αναλογία αντιπηπτικού-
αίματος :1 προς 9
Το κιτρικό νάτριο χρησιμοποιείται σε
εξετάσεις πηκτικότητας,γιατί
• Δεσμεύει το Ca ++
• Aποτρέπει την αποσταθεροποίηση
των ασταθών παραγόντων V και
VIII
• Διατηρεί καλύτερα τις ιδιότητες
της ηπαρίνης περισσότερο
ευαίσθητος ο APTT,σε
ηπαρινοθεραπεία
ΑΙΜΟΛΗΨΙΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ
21

22. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ
ΦΥΓΟΚΕΝΤΡΗΣΗ
 Εντός 2 ωρών από την
αιμοληψία
 2.500-3000 στροφές
(για λήψη πλάσματος που ναι
μεν να περιέχει
αιμοπετάλια,όχι όμως σε
μεγάλη ποσότητα
PPP:platelets poor plasma
απαραίτητα για τις δοκιμασίες
αιμόστασης)
ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ
ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ
 Έως 4 ώρες σε 20º+- 5
Κελσίου(Τ δωματίου)
(σε πλαστικό σωληνάριο)
 Προσοχή : ΟΧΙ ΦΥΛΑΞΗ
ΣΤΟ ΨΥΓΕΙO
(ενεργοποίηση παραγόντων και αιμοπεταλίων
βράχυνση χρόνων
22

23. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΠΗΚΤΙΚΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ
ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ
 Συχνά κυκλοφορούν
στο εμπόριο σε
λιοφιλιωμένη μορφή
(σκόνη) και απαιτείται
ανασύσταση με H20 η
byffer
 Προσοχή στην
ημερομηνία λήξης
ΕΚΤΕΛΕΣΗ
 Έλεγχος ημερομηνίας
λήξης
 Καθημερινός έλεγχος
με controls(N+P)
 Kαλό είναι οι
εξετάσεις να γίνονται
εις διπλούν
23

24. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΩΝ
ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ
 Σχετικά ευαίσθητες στην έλλειψη
παραγόντων που σχετίζονται με
αιμορραγική διάθεση
 Καμμία ευαισθησία σε υπερπηκτικότητα
 Δεν μπορεί να γίνει εργαστηριακή
παρακολούθηση της θεραπευτικής
χορήγησης όλων των νεώτερων
αντιπηκτικών
24

25. ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ (PT-PROTHROMBINE TIME)
 Βασική δοκιμασία στη μελέτη της αιμόστασης
 Η ονομασία της δοκιμασίας οφείλεται στην αρχική αντίληψη ότι
μετρά μόνο τα επίπεδα της προθρομβίνης(ΑRMAND QUICK ,το
1935: παλαιότερα ονομαζόταν και χρόνος quick)
 Eλέγχει την εξωγενή και την κοινή οδό της πήξης
παράγων VII παράγοντες II,V,X,ΙΝΩΔΟΓΟ
1894-1978
25

26. ΧΡΟΝΟΣ ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗΣ
Μετρά τον χρόνο πήξης του πλάσματος μετά την προσθήκη
Θρομβοπλαστίνης και Ca++
Ιστική
θρομβοπλαστίνη(ιστικό
εκχύλισμα εγκεφάλου
κονίκλου,πνεύμονα η πλακούντα):
 περιέχει ιστικό παράγοντα (TF)
 και φωσφολιπίδια (PF3
αιμοπεταλιακός παράγοντας 3)
Ca++ προστίθενται για να
αναπληρώσουν την ποσότητα
Ca++ που έχουν δεσμευτεί από
το αντιπηκτικό
Ο ΤF σχηματίζει σύμπλοκο με τον παράγοντα VII
του υπό εξέταση πλάσματος και με τα ιόντα Ca++,
ενεργοποιούν τον μηχανισμό της πήξεως
Εξωγενής οδός
Θρομβοπλαστίνη+Ca++
VII VIIa
Kοινή οδός
X Xa
Προθρομβίνη θρομβίνη
Ινωδογόνο ινώδες
Va
Σχηματική επεξήγηση του χρόνου PT
26

27. PT Έλεγχος per os
αντιπηκτικής
αγωγής
(κουμαρινικά)
APTT Έλεγχος
ηπαρινοθεραπείας
1. Το PT,επηρεάζεται από τη
λήψη ηπαρίνης; ΝΑΙ
Η χρησιμοποιούμενη
θρομβοπλαστίνη δεν είναι καθαρή
και επηρεάζει εκτός του FVII και
τον FVIII της ενδογενούς οδού
που ελέγχεται από την ηπαρίνη
2. Το APTT ,επηρεάζεται από τη
λήψη κουμαρινικών;
NAI
Τα κουμαρινικά είναι
ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ,
οπότε αναστέλλουν και τον
βιταμινοεξαρτώνενο FIX της
ενδογενούς οδού
27

28. ΙΝR
O χρόνος προθρομβίνης είναι από τους σημαντικότερους προσδιορισμούς της πήξεως
Στο παρελθόν τα αποτελέσματα δεν ήταν συγκρίσιμα,διέφεραν από εργαστήριο σε
εργαστήριο,για διάφορους λόγους:
•Ανόμοια χαρακτηριστικά αντιδραστηρίων
•Χρήση διαφορετικών τεχνικών
•Υδατόλουτρο
•Μηχανικοί αναλυτές
•Οπτικοί αναλυτές
Διαφορετικοί τρόποι έκφρασης αποτελεσμάτων
•Χρόνος προθρομβίνης
•Δραστικότητα θρομβοπλαστίνης
•σχέση χρόνου ασθενούς προς χρόνο μάρτυρα
Το 1982 o παγκόσμιος οργανισμός υγείας(WHO),θέσπισε νέο τρόπο έκφρασης
των αποτελεσμάτων,το INR (Internathional Normalasided Ratio)
28

29. ΙΝR
ΣΚΟΠΟΣ ΤΟΥ INR EINAI
H EΞΟΜΟΙΩΣΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
ΜΕΤΑΞΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ
ΠΟΥ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΟΥΝ
ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ
29

30. INR
Βάση του INR είναι ο λόγος(ratio): R =Χρόνος προθρομβίνης ασθενούς
Χρόνος προθρομβίνης μάρτυρα
Στη συνέχεια το R τροποποιείται με τη βοήθεια ενός εκθέτη,που λέγεται
ISI (InternationaL Sensitivity Index)
INR=RISI
 Κάθε θρομβοπλαστίνη χαρακτηρίζεται από το ISI(δείκτη διεθνούς
ευαισθησίας) ο οποίος εκφράζει την ευαισθησία της σε σχέση με πρότυπη
θρομβοπλαστίνη αναφοράς του WHO ,που εξ ορισμού έχει ISI=1
 Το ISI ορίζεται από τον κατασκευαστή ,ώστε το INR που δίνει τόσο
στη φυσιολογική,όσο και στη θεραπευτική περιοχή να ισούται με το INR
της πρότυπης αυτής θρομβοπλαστίνης
 ‘Αρα διαφορετικές τιμές χρόνου προθρομβίνης (λόγω διαφορετικού
ISI) που αναφέρονται στα ίδια δειγματα,δίνουν το ίδιο INR
συγκρίσιμα αποτελέσματα
30

31. INR-ISI
O αυτόματοι αναλυτές της πήξεως προσδιορίζουν
αυτόματα το INR με ενσωματωμένο λογισμικό
Ιδανική θρομβοπλαστίνη είναι αυτή που το ISI της
πλησιάζει τη μονάδα
1.Δίνει μεγαλύτερους χρόνους ,
άρα δεν παρασύρεται ο θεράπων ιατρός σε έντονη
αντιπηκτική αγωγή με κίνδυνο αιμορραγίας
2.Έχει μεγαλύτερο θεραπευτικό εύρος
3. Πιο αξιόπιστα αποτελέσματα
Τελευταία κυκλοφορούν θρομβοπλαστίνες με την
τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA ISI=1
31

32. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΙNR
32

33. ΦYΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΡΤ ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΝ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ;
OXI
Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια έως και 30%
Σε ταυτόχρονη ανεπάρκεια έως και 50%
Δυνατόν φυσιολογική τιμή
33

34. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΡΤ
Λήψη κουμαρινικών αντιπηκτικών(ανταγωνιστές βιταμίνης Κ)
Έλλειψη-ανεπαρκής πρόσληψη βιταμίνης Κ
Κατανάλωση παραγόντων σε διάχυτη ενδαγγειακή πήξη(DIC)
Ανεπάρκεια παραγόντων εξωγενούς οδού και κοινής
FVII
FX
FV
FII(προθρομβίνη)
FI(ινωδογόνο)
Παθήσεις ήπατος
Χειρουργικοί ασθενείς,τραυματίες,εγκαυματίες,σηψαιμικοί
Σύνδρομα δυσαπορρόφησης-διαταραχή απορρόφησης
λιπιδίων(αποφρακτικός ίκτερος,χρόνια
διάρροια,συρίγγια,κολίτιδα,κοιλιοκάκη,στεατόρροια)
Αναστολέας του FVII
34

35. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ
Όταν INR>4,5 πιθανότητα αιμορραγίας
Όταν INR>6 άμεσος κίνδυνος
αιμορραγίας
Αντίδοτο βιταμίνη Κ
35

36. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΩΝ-
ΣΤΟΧΟΣ ΕΥΡΟΥΣ ΙΝR
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΔΕΙΞΗ ΙΝR
KOΛΠΙΚΗ ΜΑΡΜΑΡΥΓΗ
2-3
ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ
2-3
ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΗ ΦΛΕΒΟΘΡΟΜΒΩΣΗ
2-3
ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΒΑΛΒΙΔΩΝ ΚΑΡΔΙΑΣ
2,5-3,5
ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΒΑΛΒΙΔΕΣ ΚΑΡΔΙΑΣ ΠΑΛΑΙΟΥ ΤΥΠΟΥ
3-4
ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΔΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
3-4
ΝΕΟΓΝΑ η ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΟΜΟΖΥΓΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΡΩΤΕΙΝΗΣ C η S
3-4
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΣΕ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ
ΚΙΝΔΥΝΟΥ(π.χ.ορθοπεδικές )
1,5-2
36

37. ENEΡΓΟΠΟΙΗΜΕΝΟΣ ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΡΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΟΠΛΑΣΤΙΝΗΣ
(APTT-Activated Patrial Thromboplastin Time)
 Βασική δοκιμασία στη μελέτη της αιμόστασης
 Ελέγχει την ενδογενή και την κοινή οδό της πήξης
Παράγοντες:
VIII(κυρίως),IX
XI,XII,
HMWK,Καλλικρείνη
Σύστημα επαφής
Παράγοντες:
II(προθρομβίνη),X, V,
I(ινωδογόνο)
F
FVIII FVIIIa
Intrinsic
activation
37

38. APTT
Mετρά τον χρόνο πήξης του πλάσματος μετά την προσθήκη
 Ca++
 κεφαλίνης,
 καολίνης (η άλλου ενεργοποιητού του FXII,όπως
λυόφιλης σιλικόνης,πυριτίου)
Tα ιόντα Ca++
προστίθενται για να
αναπληρώσουν τα
δεσμευμένα από το
κιτρικό νάτριο
ιόντα ασβεστίου
Η κεφαλίνη λαμβάνεται με ειδική επεξεργασία(π.χ.
αιθέρα,χλωροφόρμιο) από την ιστική θρομβοπλαστίνη
προερχόμενη από εκχύλισμα εγκεφάλου κουνελιού,που
χρησιμοποιείται για τον χρόνο PT
η κεφαλίνη είναι θρομβοπλαστίνη ,
πτωχή σε ιστικό παράγοντα,
πλούσια σε φωσφολιπίδια(αιμοπεταλιακό υποκατάστατο)
δηλαδή αποτελεί ̒ ̒μέρος̕̕ ̓της θρομβοπλαστίνης,
ονομασία χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης
Η καολίνη η ο άλλος ενεργοποιητής προστίθενται
 Για ενεργοποίηση της αντίδρασης
 Για βράχυνση του χρόνου δημιουργίας ινώδους
 Για την εξασφάλιση σταθερότητας
38

39. APTT-IΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
PTT(Partial Thromboplastine Time)
Χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης
 Επινοήθηκε το 1953 από ομάδα ερευνητών στο
πανεπιστήμιο της Βόρειας Καρολίνας(Robert
Langdell -Robert Wagner-Kenneth Brinkhous
 Προσθήκη στο υπό εξέταση πλάσμα,
Ca++ και κεφαλίνηs
 Είναι γνωστός και ως χρόνος κεφαλίνης
APTT(Αctivated Partial Thromboplastine Time)
Χρόνος ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης
 Τροποποιήθηκε ο PTT το 1961 από τον Rapaport και
συνεργάτες
 Προσθήκη στο υπο εξέταση πλάσμα
Ca++,κεφαλίνης και καολίνης(ενεργοποιητού FXII)
 Είναι γνωστός και ως χρόνος κεφαλίνης-καολίνης
39

40. ΑPTT
Ενδογενής οδός
Ασβέστιο+κεφαλίνη+ενεργοποιητής
XII XIIa
XI XIa
IX IXa
VIIIa
Κοινή οδός
X Xa
προθρομβίνη θρομβίνη
Va
ινωδογόνο ινώδες
Σχηματική επεξήγηση του χρόνου APTT
AΡΧΗ ΜΕΘΟΔΟΥ
 Επώαση του ληφθέντος με κιτρικό
νάτριο πλάσματος σε 37º κελσίου
 Προσθήκη αντιδραστηρίου,που
περιέχει κεφαλίνη και ενεργοποιητή
 Επώαση για 3 min
 Προσθήκη Ca++(προθερμασμένου),
και έναρξη χρονομέτρησης
Φυσιολογικές τιμές:≈ 28 − 40 𝑠𝑒𝑐
Για PTT φ.τ.≈ 60 − 70 𝑠𝑒𝑐
(μη προσθήκη ενεργοποιητή)
εξαρτώνται από
 Διαφορές στη μέθοδο
 Τύπο ενεργοποιητή
 Χρόνο επώασης
40

41. KΛΙΝΙΚΗ ΧΡΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΑPTT
 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΚΛΑΣΣΙΚΗ ΗΠΑΡΙΝΗ
 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗΣ ΔΙΑΘΕΣΗΣ
 ΥΠΟΨΙΑ ΑΝΤΙΦΩΣΦΟΛΙΔΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ
(θρόμβωση,διακοπή κύησης)
41

42. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΤΑΣΗΣ ΑPTT
 Χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης
 Πρόσμιξη του αίματος με ηπαρίνη (ηπαρινισμένοι καθετήρες)
 Ανεπάρκεια οποιουδήποτε παράγοντα ενδογενούς και κοινής οδού
• FVIII(αιμορροφιλία Α)
• FIX (αιμορροφιλία Β)
• FX • FV
• FII (ΠΡΟΘΡΟΜΒΙΝΗ) • FI (ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ)
 Ύπαρξη αναστολέα παράγοντα πήξης
 Ανεπάρκεια παραγόντων συστήματος επαφής
• FXII • FXI
• ΠΡΟΚΑΛΛΙΚΡΕΙΝΗ • HMWΚ
 Ύπαρξη αντιφωσφολιδικού αντισώματος
 Ηπατικά νοσήματα
 Διάχυτη ενδαγγειακή πήξη(DIC)
 Bαρειές χειρουργικές επεμβάσεις,Μαζική μετάγγιση συντηρημένου
αίματος κ.λ.π.
 Φάρμακα,όπως • κουμαρινικά(σε μεγάλες δόσεις)
• θρομβολυτικά(στρεπτοκινάση,ρεταπλάση)
• αναστολείς θρομβίνης (ιρουδίνη)
• βαλπροϊκό οξύ
• μεθοτρεξάτη
• κεφαλοσπορίνες κ.λ.π.
42

43. ΦYΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΡΤΤ ΑΠΟΚΛΕΙΟΥΝ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ;
OXI
Σε μεμονωμένη ανεπάρκεια έως και 30%
Σε ταυτόχρονη ανεπάρκεια έως και 50%
Δυνατόν φυσιολογική τιμή
43

44. ΑΙΤΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗΣ ΤΙΜΗΣ ΑPTT
Δυσκολίες στη συλλογή του αίματος ,με αποτέλεσμα
ενεργοποίηση των παραγόντων εντός του σωληναρίου
 Υπερπηκτικότητα; Πολλές εργασίες δείχνουν
συσχέτιση
Αυξημένες τιμές του παράγοντα VIII,όπως σε
 Φλεγμονές
 Διαβήτη
 Εγκυμοσύνη
 παχυσαρκία
44

45. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΕ ΗΠΑΡΙΝΙΣΜΕΝΑ ΔΕΙΓΜΑΤΑ
ΛΗΨΗ ΜΕ ΚΙΤΡΙΚΟ
 Φυγοκέντρηση
σε 1 ώρα
 Διάτηρηση του
πλάσματος,έως 2 ώρες
ΛΗΨΗ ΜΕ CTAD
 Φυγοκέντρηση
σε 2 ώρες
 Διατήρηση του
πλάσματος,έως 4 ώρες
το CTAD περιέχει
κιτρικό,θειοφυλλίνη,αδενοσίνη,διπυριδαμόλη
Κατά τη θεραπεία παρακολούθησης με ηπαρίνη,
η απελευθέρωση του αιμοπεταλιακού παράγοντα 4,
που είναι δυνητικός αναστολέας της ηπαρίνης,
αντιπροσωπεύει μία από της κυριότερες αιτίες σφαλμάτων
45

46. ΗΠΑΡΙΝΗ
 Ανομειογενές μείγμα πολυσακχαριτών
UFH(κλασική,μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη)
LMWHs(ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους)
 Μ.Β. ποικίλει:
 4.000-40.000 στην κλασική
 2.500-7.500 στις χαμηλού μοριακού βάρους
 Απαραίτητος για την εκδήλωση αντιθρομβωτικής δράσης,
ο μοναδικός πεντασακχαρίτης,με τον οποίο συνδέεται με την αντιθρομβίνη
και της επιταχύνει την αντιθρομβωτική δράση κατά 1000 φορές
 Αναστολή κυρίως θρομβίνης(παράγοντας ΙΙ) και παράγοντα Χα
46

47. Ισοδύναμη
αντι-ΙΙa
και
αντι-Xa δράση,
λόγω μεγαλύτερου
μορίου της UFH
Μόνο αντι-Xa
δράση,
λόγω μικρότερου
μορίου της LMWH
ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΤΗ ΔΡΑΣΗ UFH ΚΑΙ LMWH
47

48. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(1)
UFH
APTT
αντι-Χa
(τιτλοποίηση)
LMWH
αντι-Xa
(μη αναγκαία)
Θεραπευτικός στόχος:o διπλασιασμός του APTT
σε σχέση με το χρόνου του μάρτυρα(1,5-2,5),όπου
σαν μάρτυρας εδώ θεωρείται ο APTT,του ιδίου
ατόμου,πριν την έναρξη της ηπαρινοθεραπείας.
48

49. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ
ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ(2)
Αρχικά APTT,πριν την έναρξη της αγωγής(μάρτυρας)
σε ενδοφλέβια χορήγηση
αρχική εφ άπαξ δόση μέτρηση APTT μετά 4 ώρες
σε διακεκομμένη μέτρηση APTT μετά 1 ώρα
 σε συνεχή στάγδην έγχυση μέτρηση APTT κάθε 4 - 6 ώρες,
μέχρι την επίτευξη του επιθυμητού ρυθμού
εγχύσεως
σε υποδόρια χορήγηση μέτρηση APTT μετά 3-4 ώρες
και μετά
και τέλος
Μέτρηση APTT 1 φορά ημερησίως
Σε θρομβοεμβολικά επεισόδια, η μετάβαση της ηπαρίνης στην per os
αντιπηκτική αγωγή γίνεται σταδιακά, με παρεμβολή χρονικού
διαστήματος συνύπαρξης 5-10 ημερών,μέχρι τον πλήρη κουμαρινισμό
49

50. ΗΠΑΡΙΝΟΑΝΤΟΧΗ
Aδυναμία παράτασης του APTT,
παρά την χορήγηση ικανοποιητικών δόσεων ηπαρίνης
Ανεπάρκεια αντιθρομβίνηςΙΙΙ(συγγενούς η επίκτητης) >60%
Υψηλά επίπεδα
Αιμοπεταλιακού παράγοντα 4(PAF4)
β-θρομβογλοβουλίνης(β-TG)
Στοιχείων συμπληρώματος(πλούσια σε ιστιδίνη γλυκοπρωτείνη)
LDL
Υψηλό σωματικό βάρος
Σύγχρονη λήψη νιτρωδών
Καλό είναι να γίνεται προσδιορισμός της ΑΤΙΙΙ, πριν τη χορήγηση της ηπαρίνης
και σε περίπτωση ανεπάρκειας να γίνεται συγχορήγηση ΑΤΙΙΙ και ηπαρίνης
50

51. ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ
Το ινωδογόνο είναι μεγαλομοριακή πρωτείνημε Μ.Β. 340.000 d
Παράγεται κυρίως στο ήπαρ
Απαντάται στο πλάσμα και στα α-κοκκία των αιμοπεταλίων
Τιμή στο πλάσμα:200-400mg%
Χρόνος ημίσειας ζωής:3-5 μέρες
Αποτελείται από 3 ζεύγη
πολυπεπτιδικών αλύσεων: α,β,γ
Τα αμινικά τελικά άκρa
των α και β αλύσεων καταλήγουν
σε πολύ μικρά πεπτίδια:
ινωδοπεπτίδια Α(FPA) και
ινωδοπεπτίδια Β (FPΑ) αντίστοιχα
D-περιοχή
D-περιοχή
E-περιοχή
51

52. ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ ΣΕ ΙΝΩΔΕΣ
-ΙΝΩΔΟΛΥΣΗ
PLasmin
πλασμίνη
ινωδογόνο ινώδες
FDP(X,Y,E,D fragments) FDP,D-dimers
X-frag.
D
D
E
Υ-frag. Ε
Ε-frag. D-frag.
FDP
D-dimers
θρομβίνη
ινωδογόνο
XIII
XIIIa
Μονομερή
ινώδους
Πολυμερισμός
μονομερών-
ασταθές ινώδες
Σταθερό ινώδες
52

53. ΜΕΤΡΗΣΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ
Παρουσία περίσσειας θρομβίνης,
ο χρόνος πήξης ενός πλάσματος,
αραιωμένου σε κατάλληλες αναλογίες,
έχει άμεση συνάρτηση
με τα επίπεδα του δραστικού ινωδογόνου του πλάσματος
Η προσθήκη ισχυρού διαλύματος θρομβίνης,είναι αναγκαία,,ώστε ο χρόνος
πήξης να είναι ανεξάρτητος από τη συγκέντρωση της θρομβίνης στο
υπό εξέταση πλάσμα
Η αραίωση του πλάσματος αποσκοπεί στην ελάττωση των επιπέδων
πιθανών αναστολέων,όπως
Ηπαρίνης
FDPs
D-dimers
Κλασσική τεχνική Clauss (Clauss 1957)
φυσιολογικές τιμες:200-400mg/dl
Υπάρχουν και ανοσολογικές μέθοδοι προσδιορισμού του ινωδογόνου
(όπως νεφελομετρική),όπου προσδιορίζεται αντιγονικά το ινωδογόνο
(φυσιολογικά επίπεδα σε δυσινωδογοναιμίες,ενώ είναι ελαττωμένα με τη κλασική μέθοδο)
53

54. ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΟΥ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ
Διατήρηση πλάσματος:έως 8 ώρες σε Τ περιβάλλοντος
Αντιδραστήριο λυοφιλιωμένης τιτλοδοτημένης ασβεστούχου θρομβίνηs
ανθρώπινης προέλευσης,που περιέχει ένα ειδικό αναστολέα της ηπαρίνης,που
επιτρέπει τον προσδιορισμό του ινωδογόνου στο πλάσμα ασθενών που
υπόκεινται σε ηπαρινοθεραπεία
Διατήρηση ανασυσταθέντος αντιδραστηρίου :έως 4 μέρες στον αναλυτή
Εκτελείται προβαθμονόμηση του αντιδραστηρίου,σε σχέση με μια
δευτερεύουσα κλίμακα του Διεθνούς προτύπου,09/264,του 2011(απαιτείται
σε κάθε νέα παρτίδα)
Απαράιτητα controls καθημερινά
Εξέταση εις διπλούν
Εάν ένα αποτέλεσμα είναι εκτός γραμμικής ζώνης,ο αναλυτής εκτελεί
αυτόματα νέα αραίωση
Η τιμή του ινωδογόνου είναι αντιστρόφως ανάλογη του
χρόνου πήξης του πλάσματος
Δεν έχουμε αλληλεπίδραση με αναστολείς της θρομβίνης,σε
συγκεντρώσεις:
FDP , έως 130 mg/ml
Ηπαρίνη,έως 2 IU/ml
Ιρουδίνη,έως 3 mg/ml
54

55. ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ
 Οξείες και χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις
 Ογκοι
 Τραύμα
 Εγκαύματα
 Διαβήτης
 Νεφρωσικό σύνδρομο
 Παχυσαρκία
 Κύηση
 Κάπνισμα
 Εμμηνόπαυση
 Φάρμακα (αντισυλληπτικά,οιστρογόνα)
Πρωτείνη οξείας φάσεως
Οι χρονίως αυξημένες τιμές ινωδογόνου
αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου
αθηροσκλήρυνσης
55

56. ΜΕΙΩΣΗ ΤΙΜΩΝ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΑ ΑΙΤΙΑ
 Συγγενείς ανινωδογοναιμίες
 Συγγενείς δυσινωδογοναιμίες
ΕΠΙΚΤΗΤΑ ΑΙΤΙΑ
Ηπατικά νοσήματα(κίρρωση κ.λ.π.)
Διάχυτη εδαγγειακή πήξη
•Αιμόλυση
•Shock
•Επιπλοκές κύησης
•Μεταστατικοί καρκίνοι
•Οξεία προμυελοκυτταρική λευχαιμία
•Δηλητηρίαση από μανιτάρια κ.λ.π.
Θρομβολυτική αγωγή
•Στρεπτοκινάση
•Ουρονινάση κ.λ.π.
Φάρμακα
•Ασπαραγινάση
•Βαλπροϊκό οξύ
•Ανδρογόνα
•Αναβολικά στεροειδή
56

57. ΧΡΟΝΟΣ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ
THROMBIN TIME(TT)
Μετρά το χρόνο πήξης του πλάσματος
μετά τη προσθήκη θρομβίνης
Ινωδογόνο …….ινώδες
Το υπό εξέταση πλάσμα δεν αραιώνεται
Το διάλυμα θρομβίνης δεν περιέχει τη θρομβίνη
σε περίσσεια
Φυσιολογικές τιμές:10-19sec
Προσοχή στη διαχείριση του δείγματος!
αιμοληψία(για αποφυγή απελευθέρωσηςPF4)
αυστηρά standards για κάθε εργαστήριο
57

58. ΑΙΤΙΑ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗΣ ΤΟΥ ΤΤ
Υποινωδογοναιμία
Δυσινωδογοναιμία
Παρουσία ανασταλτικών ουσιών,όπως
Φαρμακευτικών αναστολέων θρομβίνης
ηπαρίνης
λεπιρουδίνης
Ηπαρινοειδών(νταναπαροίδης)
Προιόντων αποδομής ινώδους-ινωδογόνου
Παθολογικών σφαιρινών(παραπρωτεινών)
Θα μπορούσε οΤΤ να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της
ηπαρινοθεραπείας,όμως παραδοσιακά έχει επικρατήσει ο APTT
εάν APTT καιTT η παράταση του ΑPTT,οφείλεται στην ηπαρίνη
εάν APTT καιTT:κ.φ η παράταση του APTT,οφείλεται στο αντιπηκτικό του λύκου
Ο TT είναι χρήσιμος για την παρακολούθηση της ηπαρινοθεραπείας σε ασθενείς με αντιπηκτικό λύκου
58

59. Μετρά το χρόνο πήξης του πλάσματος ,
μετά τη προσθήκη του ενζύμου ρεπτιλάση
ΧΡΟΝΟΣ ΡΕΠΤΙΛΑΣΗΣ(RT-Reptilase-Time) 1.
ρεπτιλάση
αποκοπή
ινωδοπεπτιδίων
Α,από το μόριο
του ινωδογόνου
δηλητήριο
φιδιού
Bothrops
Atrox
Σε αντίθεση με τον χρόνο θρομβίνης,
ο χρόνος ρεπτιλάσης ,δεν επηρεάζεται από την παρουσία
φαρμακευτικών ανασταλτικών ουσιών της θρομβίνης
(ηπαρίνης,λεπουριδίνης,ηπαρινοειδών),
γιατί το ένζυμο ρεπτιλάση είναι ανθεκτικό στην αναστολή από την
αντιθρομβίνη ΙΙΙ
59

60. ΧΡΟΝΟΣ ΡΕΠΤΙΛΑΣΗΣ 2.
Φυσιολογικές τιμές :<20 sec
Φυσιολογικός χρόνος RT και
παρατεταμμένος TT,
συνηγορεί υπέρ της παρουσίας
ηπαρίνης,λεπερουδίνης,νταναπαροίδης.
ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ RT
Υποινωδογοναιμία
Δυσινωδογοναιμία
 αυξημένα προιόντα αποδομής ινώδους-ινωδογόνου
60

61. ΔΡΑΣΗ ΠΛΑΣΜΙΝΗΣ(FDP--D-dimers)
Ινωδογόνο Μονομερή ινώδους
θρομβίνη
XIIΙ
XIIΙa
Ινώδες
ασταθές
πλασμίνη
FDP FDP + D-dimers
Ινώδες
σταθερό
61

62. D-dimers
H πλασμίνη κόβει δυναμικούς δεσμούς,
τόσο του ινωδογόνου,όσο και του ινώδους
Τα D-dimers,είναι προιόντα που προέρχονται από
την αποδομή αποκλειστικά του ινώδους,με την
ινωδολυτική δράση της πλασμίνης
H διαγνωστική προσπέλαση της θρόμβωσης,
στηρίζεται
στην ανίχνευση των D-dimers
και όχι των F/FDPs,
γιατί τα D-dimers
αποτελούν προιόντα διάσπασης αποκλειστικά του ινώδους
FDP αυξημένα
έχουμε όχι μόνο στις θρομβοεμβολικές καταστάσεις και στη ΔΕΠ,
αλλά έχουμε και στη πρωτοπαθή ινωδογονόλυση,
όπου τα D-dimers είναι αρνητικά
62

63. ΜΕΘΟΔΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΔΙΜΕΡΩΝ ΙΝΩΔΟΥΣ
 ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΕΣ Συγκολλητινοαντίδραση με latex
 ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ
 Ανοσοθολοσιμετρικές
 Ανοσοενζυμικές(ELIZA)
Στο εργαστήριό μας χρησιμοποιούμε ανοσοθολοσυμμετρική μέθοδο
 Ο ποσοτικός προσδιορισμός των D-dimers,βασίζεται στην αύξηση της
θολερότητας ενός εναιωρήματος μικροσωματιδίων latex
καταμετρημένη με φωτομετρική μέθοδο (μήκος κύματος:540 nm)
 Τα σωματίδια latex είναι στερεωμένα με μονοκλωνικά αντισώματα,
εξειδικευμένα για τα D-dimers
 Αυτά ερχόμενα σε επαφή με τα D-dimers του εξεταζόμενου πλάσματος
συγκολλώνται αύξηση θολερότητας του αντιδραστικού
μίγματος αύξηση απορροφητικότητας του μέσου
 Το εύρος της αύξησης είναι ανάλογο της ποσότητας του D-dimer του
εξεταζόμενου πλάσματος
Φ.Τ. <0,5μg/ml
63

64. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΜΕΘΟΔΟΥ
Απορρίπτονται δείγματα:
 Λιπαιμικά
 Έντονα αιμολυμένα
 Ικτερικά
ΥΠΕΡΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΙΜΩΝ D-dimers, όταν……
Αιμοσφαιρίνη >200 mg/100ml
Άμεση χολερυθρίνη > 2 mg/100dl
Έμμεση χολερυθρίνη >2.9 mg/100dl
UFH > 2 UI/ml
LMWH > 2 UI anti –Xa/ml
FDP >15 μg/ml
Ρευματοειδής παράγοντας >50 UI/ml
oρατή αιμόλυση στο δείγμα,όταν αιμοσφαιρίνη>20mg/100ml
64

65. Η μέτρηση των επιπέδων D-dimers είναι χρήσιμη
κυρίως στον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής
και της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης,
αλλά και στη διάγνωση της ΔΕΠ
Η εξέταση έχει πολύ καλή
αρνητική προγνωστική αξία
(95%-100%)
Πρακτικά,όταν τα D-dimers είναι αρνητικά,
αποκλείονται
οι ανωτέρω αναφερθείσες καταστάσεις
65

66. ΤΙ ΥΠΟΔΗΛΩΝΕΙ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΤΙΜΗ D-DIMERS
Σχηματισμός θρόμβου ινώδους ,εντετοπισμένος
(πνευμονική εμβολή,εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση)
Σχηματισμός ινώδους στη συστηματική κυκλοφορία
(ΔΕΠ)
Απελευθέρωση συμπλεγμάτων ινώδους η προϊόντων
αποδομής ινώδους από το θρόμβο
(φυσολογική η φαρμακευτική ινωδόλυση)
Απελευθέρωση συμπλεγμάτων ινώδους η προϊόντων
αποδομής ινώδους εξωαγγειακά
(τραύμα,έγκαυμα,αιμάτωμα,χειρουργική επέμβαση
αιμαγγείωμα κ.λ.π.)
66

67. ΑΥΞΗΣΗ ΤΙΜΩΝ D-DIMERS
 Φλεβική η αρτηριακή θρόμβωση
 Πνευμονική εμβολή
 Θρομβόλυση
 ΔΕΠ
• Σηψαιμία,βαρειές λοιμώξεις από Gram αρν.
• Μαιευτικές επιπλοκές
 Πρόωρη αποκόλληση πλακούντα
 Τοξιναιμία κυήσεως
 Εμβολή αμνιακού υγρού
 Παραμονή νεκρού εμβρύου
• Έντονη ενδαγγειακή αιμόλυση
 Μετάγγιση ασυμβάτου αίματος
 Ελονοσία από falciparum
 Eνζυμοπάθειες κ.λ.π.
• Χειρουργικές επεμβάσεις
 Με εξωσωματική κυκλοφορία
 Προστατεκτομή
 Πνευμονεκτομή
 Εκτεταμμένα εγκαύματα,τραύματα
 Δήγματα όφεων
 Νεοπλάσματα-αιματολογικές κακοήθειες
 Διάφορα
• Αιμαγγείωμα
• Ανεύρυσμα αορτής
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
• Κίρρωση
• Μεγάλο αιμάτωμα
Μόνιμη αύξηση
Οξεία παροδική αύξηση
Οξεία αύξηση
Αναμενόμενη αύξηση τιμών
 Κύηση
 γήρας
67

68. ΑΡΙΘΜΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ
D
α
ρ
 ΜΕ ΤΟΥΣ ΑΥΤΟΜΑΤΟΥΣ
ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟΥΣ ΑΝΑΛΥΤΕΣ
ηλεκτρονική αρίθμηση
 ΜΕ ΤΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ
οπτική αρίθμηση
Φ.Τ.=150.000-400.000/μl αίματος
68

69. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ
ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ
ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΥ Η
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ
ΕΛΕΓΧΟΥ
ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ
ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗΣ
ΔΙΑΘΕΣΗΣ
69

70. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ
PT: κ.φ.,APTT: κ.φ. + Αιμορραγική διάθεση
 Ήπια ανεπάρκεια του FVIII,η του FIX(επίπεδα έως 30%)
 Aνεπάρκεια του παράγοντα FXIII(επίπεδα έως και 1%)
 Ήπια νόσος von Willebrand
 Διαταραχές (κληρονομικές η επίκτητες) της λειτουργικότητας
των αιμοπεταλίων
 Διαταραχή ινωδόλυσης(ανεπάρκεια α2-αντιπλασμίνης η του
PAI-1)
 Aγγειακές πορφύρες
70

71.  Χρόνος ροής
 PFA-100
 Eιδικός έλεγχος του παράγοντα που
υποψιαζόμαστε ότι ανεπαρκεί
 Δοκιμασία διαλυτότητος του θρόμβου
ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΟΣ
71

72. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ PT,APTT
Παρατεταμμένο APTT,PT
παθολογικό
Ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά;
Έχει συστηματικό νόσημα(π.χ ηπατική
ανεπάρκεια;
ναι
Όχι άλλος έλεγχος
Όχι άλλος έλεγχος
Επανάληψη εξέτασης
φυσιολογικό
Δοκιμασία αναμείξεως
όχι
(αν γίνεται στα
πλαίσια προληπτικού η
προεγχειρητικού
ελέγχου)
72

73. +Κ.φ
.
Ασθ
.
Κ.φ
.
Ασθ
.+
ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΜΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΑΜΕΙΞΕΩΣ -ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ
(MIXING TEST)
ΥΠΑΡΞΗ ΑΝΑΣΤΟΛΕΑ
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑ
Μίξη
ίσων ποσοτήτων 1:1
ΕΠΩΑΣΗ ΣΤΟΥΣ 37º Κ,ΓΙΑ 2 ΩΡΕΣ
ΜΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΟ ΛΥΚΟΥ
ΑΝAΣΤΟΛΕΑΣ FVIII
(χρονοεξαρτώνενος)
73

74. * ή κ.φ.40-55%1-2%VW
κ.φ.κ.φ2-3%1/5.000.000XIII
*20-30%1/ 100.000XI
*30-40%1/ 34.000IX
*30-40%1/ 5.000-10.000VIII
**30-40%1/500.000X
*10-20%1/ 500.000VII
**30-40%1/1.000.000V
**30-40%1 / 2.000.000II
**1 / 2.000.000Ι
ΑΡΤΤΡΤΕλάχιστο
επίπεδο για
αιμορραγία
ΣυχνότηταΠαράγων
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
(ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ –ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΕΣ ΤΙΜΕΣ PT APTT)
Δεν έχουμε
αιμορραγία
(η πλέον
συχνή)
Σε ήπια VW
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΕΛΑΧΙΣΤΟ
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΙΑ
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ PT APTT
(Αιμορροφιλια Α)
74

75. ΟΙ ΠΙΟ ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΑΙΤΙΕΣ
ΜΟΝΟΜΕΡΟΥΣ ΕΠΙΜΗΚΥΝΣΗΣ ΤΟΥ APTT

Τυχαίο εύρημα σε προεγχειρητικό έλεγχο
και εκσεσημασμένη ακόμα ανεπάρκεια του παράγοντα XII
δεν συνοδεύεται με αιμορραγική διάθεση,
αλλά αντίθετα μερικές φορές με τάση γιά θρόμβωση
75

76. PT APTT ΙΝΩΔΟΓΟ
ΝΟ
D-dimers Αριθμός
αιμοπετα
λίων
Διάχυτη
ενδαγγεια
κή πήξη
Ηπατικά
νοσήματα
Κ.φ. η
Συστημα
τική
ινωδόλυση Κ.φ.
ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΒΑΣΙΚΩΝ ΔΟΚΙΜΑΣΙΩΝ
ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
76

78. * ή κ.φ.40-55%1-2%VW
κ.φ.κ.φ2-3%1/5.000.000XIII
*20-30%1/ 100.000XI
*30-40%1/ 34.000IX
*30-40%1/ 5.000-10.000VIII
**30-40%1/500.000X
*10-20%1/ 500.000VII
**30-40%1/1.000.000V
**30-40%1 / 2.000.000II
**1 / 2.000.000Ι
ΑΡΤΤΡΤΕλάχιστο
επίπεδο για
αιμορραγία
ΣυχνότηταΠαράγων
ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΕΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ
(ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ-ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΚΗ ΔΙΑΘΕΣΗ –ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΕΣ ΤΙΜΕΣ PT APTT)
Δεν έχουμε
αιμορραγία
(η πλέον
συχνή)
Σε ήπια VW
ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
ΕΛΑΧΙΣΤΟ
ΕΠΙΠΕΔΟ ΓΙΑ
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ PT APTT
(Αιμορροφιλια Α)
78