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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (dppni)

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DPPNI, uno de las principales causas de sangrado en obstetricia.

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Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (dppni)

  1. 1. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Mauricio Jaime Torres
  2. 2. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta (DPPNI) • Lat. Abruptio placentae  «desgarro de la placenta a pedazos» • Se define como la separación parcial o total de una placenta no previa de la decidua uterina, ocurriendo esto antes de la expulsión fetal. Se desencadena a consecuencia de una hemorragia en la interfase decidua-placenta y su definición queda limitada para gestaciones >20 semanas.
  3. 3. Incidencia • Complica del 0,4 al 1 % de los embarazos • 6,5 embarazos por cada 1.000 nacimientos • 40 al 60 % de desprendimientos ocurren antes de las 37 SDG • 14 % antes de las 32 SDG • Incidencia parece estar ↑, posiblemente debido al ↑ en la prevalencia de sus factores de riesgo
  4. 4. Etiología y Factores de Riesgo • Edad materna mayor de 35 años • Multiparidad • Tabaquismo • Uso de cocaína • Sobredistención uterina • Enfermedad hipertensiva del embarazo • Colagenopatías • Ruptura prematura de membranas • Antecedentes de desprendimiento de placenta en embarazo anterior o traumatismo abdominal y trombofilia (III)
  5. 5. Patogenia IRA Shock Hipovolémico Sx Sheehan Coagulación Intravascular Diseminada Hipoxia fetal Anemia Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) Alteraciones SNC Muerte fetal
  6. 6. Variedad de grados de separación de placenta normoinserta ▫ Total ▫ Parcial
  7. 7. • Hemorragia externa: la placenta se desprendió en la periferia y las membranas entre la placenta y el conducto cervicouterino se desprendieron de la decidua subyacente. Esto permite la salida de sangre por la vagina. • Hemorragia oculta: la periferia de la placenta y las membranas continúan adheridas y la sangre permanece dentro del útero.
  8. 8. • Hemorragia oculta ▫ Hay un derrame de sangre por detrás de la placenta pero sus márgenes todavía permanecen adheridos. ▫ La placenta está por completo separada pero las membranas permanecen fijas a la pared del útero. ▫ La sangre entra a la cavidad amniótica después de romper las membranas. ▫ La cabeza del feto está tan cerca del segmento uterino inferior que la sangre no puede pasar por dicho segmento.
  9. 9. Anatomía Patológica • La presencia de un coágulo retroplacentario es el hallazgo principal. ▫ Oscuro, adherido firmemente junto con zonas con infartos hemorrágicos agudos en los cotiledones de alrededor. ▫ Coágulos fisiológicos del alumbramiento en que estos últimos son de color rojizo, consistencia blanda y no se adhieren.
  10. 10. Anatomía Patológica • Puede no se pueda apreciar el hematoma si se ha producido una disección placentaria completa. • Microscópico ▫ Hematomas en la zona decidual con zonas de necrosis focal junto con infartos hemorrágicos. ▫ Arteriolitis degenerativa e infartos organizados con presencia de restos de fibrina en los espacios intervellosos. ▫ Alteración más frecuente  presencia de trombosis de las pequeñas venas retroplacentarias.
  11. 11. Manifestaciones Clínicas Hipertonía uterina Hemorragia Dolor Tríada sintomatológica Cuadro clínico - Dolor abdominal, de comienzo brusco, intenso y localizado en la zona de desprendimiento - Hemorragia genital, síntoma (78% de los casos) rojo oscura, sin coágulos o muy lábiles - Irritabilidad del útero: contracciones uterinas, polisistolía e hipertonía (20% de los casos.)  útero de consistencia “leñosa”, típico de este cuadro.
  12. 12. Manifestaciones Clínicas • Hemorragia vaginal (externa/oculta) • Dolor abdominal, lumbar o uterino. • Irritabilidad uterina, taquisistole, tetania, presión intrauterina basal elevada. • Bradicardia fetal o deceleraciones tardias. • Hipotension materna o sintomas de perdida • de volumen (hipotension postural, shock).
  13. 13. Complicaciones Madre 1. Accidente de Couvelaire 2. Coagulación Intravascular Diseminada 3. Insuficiencia Renal Aguda 4. Shock Hipovolémico 5. Síndrome de Sheehan Producto 1. Hipoxia fetal 2. Anemia 3. Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) 4. Alteraciones SNC 5. Muerte fetal
  14. 14. Complicaciones Útero de Couvelaire Descrita por vez primera por Couvelaire a principios de los 90 como apoplejía uteroplacentaria • Extravasación diseminada de sangre hacia la musculatura uterina y por debajo de la serosa del útero, las trompas, entre las hojas de los ligamentos anchos, en el tejido ovárico y libre en la cavidad peritoneal.
  15. 15. Clasificación Clínica CLASIFICACIÓN DE PAGE Grado 0: Asintomática. <1/6 parte de la superficie placentaria. Grado I: Metrorragia variable sin otros síntomas. < 30% de desprendimiento. Grado II: Feto vivo con dolor abdominal, hemorragia oculta, afectación fetal y menos frecuentemente CID. La mayoría suelen evolucionar a grado III. 30 a 50% de superficie de desprendimiento. Grado III: Desprendimiento total. Comienzo brusco. Paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina (con o sin hipertonía), choque materno, muerte fetal y signos de coagulopatía de consumo.
  16. 16. Clasificación Clínica CLASIFICACIÓN DE SHER Grado I: Leve Hemorragia escasa o ausente. Coagulo menor de 150 ml. Grado II: Moderado Metrorragia preparto, signos clásicos de DPPNI, intensidad hemodinámica materna, feto con alteraciones en la FC, coagulo de 150 a 500 ml. Grado III: Severo Características clínicas del grado III pero con muerte fetal confirmada, CID, IRA. Coagulo mayor de 500 ml.
  17. 17. Diagnóstico • Laboratorio: Hemograma completo, valoracion de la coagulacion (tiempo de hemorragia, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial, fibrinogeno, dimeros D). • Técnicas de imagen: USG puede mostrar signos de un coagulo retroplacentario o de una acumulacion de sangre, pero su ausencia no descarta el desprendimiento. • Pruebas específicas: Prueba de Kleihauer-Betke para determinar transfusion fetomaterna, pruebas de coagulacion para valorar la posibilidad de coagulopatia, test de Apt para determinar perdida sanguinea fetal (como en el caso de vasa previa). • Procedimientos diagnósticos: Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio. Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina. • Hallazgos anatomopatológicos
  18. 18. Diagnóstico Hallazgos de laboratorio • Hematocrito normal o disminuido • Sangre que coagula en 8 min en tubo de ensayo = Fibrinógeno > a 100 mg • Plaquetas, protrombina, TTPK, fibrinógeno, PDF. • La elevación de Dímero D tiene una especificidad del 93% y un valor predictivo del 91%.
  19. 19. Diagnóstico USG • Es útil en 30-50% de los casos • Se suele observar una placenta más gruesa debido a que el sangrado tiene igual ecogenicidad que la placenta. • Desprendimientos antiguos da focos anecogénicos. • Permite el diagnóstico diferencial con placenta previa. • Permite estimar el grado de separación que exista entre ésta y el útero.
  20. 20. Diagnóstico Monitorizacion de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinámica uterina.
  21. 21. Diagnóstico Diferencial
  22. 22. Manejo y Tratamiento Depende de la presentación del cuadro clínico, de la edad gestacional y del grado del compromiso materno fetal. Objetivo principal del manejo del desprendimiento prematuro de placenta es evitar la morbi-mortalidad materna y morbi-mortalidad fetal, por lo tanto debe realizarse en niveles con disponibilidad de sangre y cirugía Fármaco(s) de elección • Ninguno. • Contraindicaciones: Los tocoliticos no deberian administrarse hasta establecer un diagnostico. Cesárea y Parto Vaginal
  23. 23. Manejo Primer Nivel • Monitoría hemodinámica continua de signos vitales. • Oxígeno suplementario continuo a alto flujo (máscara con reservorio a 12 – 15 l/min) • Dos accesos venosos 16 o 18 de buen calibre para administración • de cristaloides (solución salina normal o lactato Ringer). • Monitoría de la cantidad de sangrado vaginal. • Monitoría de la frecuencia cardiaca fetal. • Tratamiento de choque hipovolémico, si es necesario.
  24. 24. Manejo Nivel Hospitalario • Monitoría hemodinámica no invasiva continua. • Administración de oxígeno suplementario. • Valoración inmediata del bienestar fetal. • Administración de líquidos endovenosos (cristaloides). Según estado hemodinámico de la paciente o signos de choque hipovolémico es necesario instaurar reanimación agresiva de cristaloides (bolo 1500 a 2000 cc, posterior infusión de 200 – 300 cc/h) para garantizar la perfusión tisular.
  25. 25. Manejo Nivel Hospitalario • Transfusión de hemoderivados • Amniotomía inmediata para disminuir la presión intrauterina  evitar la extravasación de sangre hacia el miometrio y la entrada de sustancias tromboplásticas a la circulación,  la activación de la cascada de coagulación  coagulación intravascular diseminada. • Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente, o si hay signos de inestabilidad materna y/o fetal
  26. 26. Manejo y Tratamiento • Venoclisis con solución Hartmman administrando carga rápida de 300 mi y 700 mi para pasar en 4 horas, continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia.
  27. 27. Manejo y Tratamiento
  28. 28. Bibliografía 1. Williams Obstetricia; Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong; 23ª edició; cáp. 35 Hemorragia Obstétrica 2. Obstetricia, ginecología y salud de la mujer, Netter; R. P. Smith; Patología Obstétrica: Abruptio Placentae; pág. 153 3. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato; Guía de Práctica Clínica; Secretaría de Salud; México, 2007 4. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normalmente Inserta; M. Z. Nieves; Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada; 2015 5. Desprendimiento Prematuro De Placenta Normoinserta; A. E. Calderón Maldonado; Instituto Materno Infantil Del Estado De México, Hospital De Ginecología Y Obstetricia; 2012 6. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas; Fescina R, De Mucio B, Ortiz EI, Jarquin D.; Publicación Científica CLAP/SMR No. 1594 Centro Latinoamericano de Perinatología Salud de la Mujer y Reproductiva;33-39; 2012 7. Urgencias Obstétricas en Unidades de Primer Nivel, Manual de Atención; Secretaria de Salud, 2001

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