La Medicina Basada en Narrativas

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IV Jornadas Medicina Interna y Humanidades - 2012. Hospital Universitario La Paz, Madrid (Spain)

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La Medicina Basada en Narrativas

  1. 1. IV Jornadas Medicina Interna y Humanidades Médicas“Servicio Medicina Interna, Hospital La Paz” 16 de diciembre de 2011 1 de 42
  2. 2. 2 de 42
  3. 3. Medicina muda.Medicina narrativa. 3 de 42
  4. 4. 4 de 42
  5. 5. Platón: Leyes:“Hay médicos, decimos, y asistentes demédicos, aunque también llamamos médicos aéstos. (...) Pueden ser libres o tambiénesclavos, estos últimos adquieren el artesiguiendo las órdenes de los amos uobservándolos o por experiencia, pero nosistemáticamente, como la han aprendido loslibres y así se la enseñan a sus alumnos. (...)” 5 de 42
  6. 6. “Siendo en las ciudades los enfermosesclavos y personas libres, en casi lamayoría de las ocasiones, son losmédicos esclavos los que tratan a losesclavos, yendo de ronda casa porcasa o permaneciendo en susdispensarios. (…)” 6 de 42
  7. 7. “Ninguno de tales médicos da niadmite ninguna explicación sobreninguna de las enfermedades deninguno de los esclavos, sino queordena lo que le parece porexperiencia, como si supieraexactamente, con obstinación, comoun tirano, y se marcha, saltando aotro esclavo enfermo. Así facilita asu amo el cuidado de sus enfermos.” 7 de 42
  8. 8. Medicina muda para esclavos.Medicina narrativa para hombres ricos y libres. 8 de 42
  9. 9. Platón: Leyes:“El médico libre trata y vigila por lo general lasenfermedades de los libres, estudiándolas desde susurgimiento y de acuerdo con su naturaleza.Mientras comparte el tratamiento con el enfermo ysus seres queridos, aprende algo de los pacientes ytambién, en la medida de lo posible, lo instruye.(…)” 9 de 42
  10. 10. “No prescribe nada sin haberlo convencido antespor algún medio y, sólo entonces, cuando lo hatranquilizado por medio de la persuasión lleva acabo el restablecimiento de su salud.” 10 de 42
  11. 11. Medicina muda para esclavos.Medicina narrativa para hombres ricos y libres. 11 de 42
  12. 12. 12 de 42
  13. 13. 13 de 42
  14. 14. 14 de 42
  15. 15. 15 de 42
  16. 16. 16 de 42
  17. 17. 17 de 42
  18. 18. 18 de 42
  19. 19. 19 de 42
  20. 20. 20 de 42
  21. 21. Diccionario crítico de dudas inglés-español demedicina, Fernando A. Navarro:«En español, evidencia significa ‘certeza clara,manifiesta y tan perceptible de una cosa, que nadiepuede racionalmente dudar de ella’. El términoinglés evidence suele utilizarse para indicar ungrado mucho menor de certeza y equivale a lo quenosotros llamamos indicios, signos, datos, pruebas,hechos indicativos o datos sugestivos» (1). 21 de 42
  22. 22. La perezosa negligencia de traducir evidence por«evidencia» esconde además un peligroso errorconceptual:Certeza frente a probabilidad.El sueño decimonónico de una medicina cierta como unaciencia exacta. 22 de 42
  23. 23. Las concepciones actuales:El pensamiento médico como toma de decisionesracionales en condiciones de incertidumbre.La Behavioural Medicine: los factoresemocionales, afectivos, desiderativos, interesados,etc., que sesgan la racionalidad. 23 de 42
  24. 24. La medicina basada en pruebas es laexpresión actual de una vieja aspiraciónde los médicos:Alcanzar un saber lo más documentadoque sea posible, lo más objetivo que seaposible, lo más seguro que sea posible. 24 de 42
  25. 25. La medicina basada en pruebas como culminación delmétodo científico experimental:Formulación clara del problema que se plantea.Rigurosa recopilación de conocimientos existentes.Análisis crítico de publicaciones e ideas recibidas.Exigencia metodológica máxima a la investigaciónclínica.Comprobación estricta de cuál es la mejor alternativadiagnóstica o terapéutica.Evaluación autocrítica de cada uno de los pasos delproceso... 25 de 42
  26. 26. Limitaciones de la medicina basada enpruebas:Cuanto más estricto sea el método, másestrecho será el campo que abarque.Cuanto más riguroso sea el protocolo deinvestigación, más limitado habrá de serel objeto investigado. 26 de 42
  27. 27. How to Read a Paper. The Basics of EvidenceBased MedicineTrisha Greenhalgh 27 de 42
  28. 28. 28 de 42
  29. 29. 29 de 42
  30. 30. El investigador científico y el médicoclínico.Los dos títulos de Greenhalgh:El primero habla de la medicina basadaen pruebas.El segundo, del diálogo y el discurso enla práctica clínica. 30 de 42
  31. 31. La medicina como ciencia: es lapatología, un saber general.La clínica como práctica: el encuentrocon el enfermo, un individuo concreto.La persona enferma como sujeto condimensiones que se resisten siempre adejarse encerrar en los rigorescuantitativos del método científico. 31 de 42
  32. 32. Medicina narrativa junto a (no frente a)medicina basada en pruebas:movimiento complementario, noalternativo.Recuperar las dimensiones subjetivas delos pacientes (objetivamenteconsiderados por el método científico-experimental). 32 de 42
  33. 33. Denominaciones:«Medicina basada en narraciones»(Narrative based medicine).«Medicina narrativa».Pero ¿puede realmente plantearse unamedicina que no sea narrativa? 33 de 42
  34. 34. Juan Rof Carballo:«Medicina dialógica».La antítesis entre las exigencias delsaber científico y la experienciaparticular con las característicaspersonales de cada enfermo. 34 de 42
  35. 35. La «laguna antropológica», el abismoentre la ciencia médica aprendida en loslibros o en la universidad y lasexigencias que plantea una consulta.«La consideración del enfermo comouna existencia humana, es decir, comoun ser dotado de vida personal, rico enaconteceres biográficos y proyectadohacia un futuro». 35 de 42
  36. 36. Diálogo riguroso con cada enfermo enparticular sobre los avatares de suexistencia concreta, pero a la vezdiálogo riguroso del médico con lossaberes generales que la ciencia másestricta le va ofreciendo. 36 de 42
  37. 37. Rof Carballo proponía «moverse conamplitud entre ambos parámetros parapoder así apuntar a la realidad auténticaque entre ambos se vuelve patente en laexperiencia cotidiana de la clínica». El ser humano está esencialmenteconstituido por su relación, por suencuentro, por su diálogo con los otros. 37 de 42
  38. 38. Albert Jovell:«Medicina basada en la afectividad», —— Mejor formación humanística delmédico.— Participación de los pacientes en eldiseño del entorno sanitario.— Énfasis en la deliberación clínica. 38 de 42
  39. 39. Greenhalgh T: “Narrative BasedMedicine in an Evidence Based World”:“El reconocimiento de la naturalezanarrativa de la experiencia de enfermary de los elementos subjetivos eintuitivos de todo clínico competente noimplica que el médico rechace ni unápice de los principios de laepidemiología clínica. […]” 39 de 42
  40. 40. “Una auténtica práctica basada enpruebas de hecho presupone unparadigma interpretativo dentro del cualel paciente experimenta la enfermedad ydentro del cual se produce el encuentroentre médico y enfermo. […]” 40 de 42
  41. 41. “La insoslayable naturaleza basada encasos (es decir, en narraciones) del saberclínico es precisamente lo que nospermite contextualizar e individualizarel problema que tenemos delante. Laaplicación válida de las pruebasempíricas no puede obviar la necesariasubjetividad del encuentro clínico sinoque requiere una fundamentación sólidaen el mundo basado en narraciones” 41 de 42
  42. 42. Conclusión:Pruebas y narraciones.Hechos objetivos y valores subjetivos.Realidad biológica y vivenciaspersonales.Saberes generales y casos particulares.Una medicina que aspire a la excelenciano puede ignorar ni los unos ni los otros. 42 de 42

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