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CONCEPTO
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INTRAUTERINO Y
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PREDICCIÓN DE RESULTADOS
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HCG SÉRICA
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Concepto de un aumento mínimo en la hCG sérica de 66%
en 48 horas para predecir un IUP fue descrito (1981)
Barnhart et al ...
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El comportamiento de los niveles de
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PROGESTERONA SÉRICA
Concentración de progesterona
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MODELOS MATEMÁTICOS
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PUL - EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN INDETERMINADA

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PUL - EMBARAZO DE LOCALIZACIÓN INDETERMINADA

  1. 1. PREGNANCIES OF UNKNOWN LOCATION (PUL) MÓNICA ALEXANDRA ALONSO NIÑO ESTUDIANTE IX SEMESTRE MEDICINA UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
  2. 2. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
  3. 3. CONCEPTO E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A Los embarazos de localización indeterminada (PUL) son embarazos tempranos caracterizados por una β-HCG positiva donde no hay signos de un embarazo intrauterino o extrauterino a través de la exploración ecográfica vaginal • Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, et al. Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. Fertil Steril 2011; 95: 857-66. • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  4. 4. SIGNOS DE EMBARAZO INTRAUTERINO Y EXTRAUTERINO J turco-alemán Gynecol Assoc 2013; 14: 104-8 • Saco gestacional: Visualizado en US TV con un nivel hCG de 1,500 mUI / L • US Transabdominal: umbral para la hCG es hasta 6500 mUI/L. EMBARAZO INTRAUTERINO VIABLE EE Vs EIU
  5. 5. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A ENDOMETRIO - No hay una apariencia endometrial específica o espesor - (20%)Colección o fluido puede ser vista dentro de la cavidad endometrial, clásicamente referida como un «seudosaco» FLUIDOPÉLVICOLIBRE - Una pequeña cantidad de líquido libre anecoica en el fondo de saco de Douglas se encuentra comúnmente en gestaciones tanto intrauterina y gestación ectópica. - Líquido ecogénico ha sido reportado en 28- 56% de las mujeres con un EP → Hallazgos qx de HEMOPERITONEO
  6. 6. Dx: U.S. Masa anexial que se mueve por separado con el ovario SIGNO DE BLOB Masa anexial no homogénea o quística extrauterina (60%) SIGNO DE BAGEL Saco gestacional extrauterino vacio (20%) E.E. TUBÁRICO E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
  7. 7. RESULTADOS CONTRADICTORIOS EN LA LITERATURA E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A No hay un algoritmo claro para el manejo teniendo en cuenta los posibles resultados 1) Las definiciones de embarazo intrauterino, aborto involuntario y el embarazo ectópico muestran una amplia variación entre los estudios 3) El principal objetivo de los estudios es diferente. 2). No hay un estudio prospectivo Description of the productsJ turco-alemán Gynecol Assoc 2013; 14: 104-8
  8. 8. Barnhart et al PUL Ninguna constatación de embarazo intrauterino o ectópico Embarazo Ectópico Definido Saco gestacional extrauterino con saco vitelino y / o embrión con o sin actividad cardiaca. Embarazo intrauterino probable: Estructura ecogénica intrauterina en forma de saco. Embarazo ectópico probable Masa anexial no homogénea Embarazo intrauterino definido Saco Gestacional Intrauterino Con Saco Vitelino Y / O De Embriones Con O Sin Actividad Cardiaca 1. Barnhart K, van Mello NM, Bourne T, Kirk E, Van Calster B, Bottomley C, et al. Embarazo de ubicación desconocida: un consenso declaración de la nomenclatura, definiciones, y el resultado. Fertil Steril 2011; 95:. 857-66 2. Barnhart KT. La práctica clínica. El embarazo ectópico. N Engl J Med 2009; 361:. 379-87 Resultado más común: resolución espontánea del embarazo sin la necesidad de tratamiento (50-70%)
  9. 9. EPIDEMIOLOGÍA 91,3% 89,6% 1,7 % 8,7% • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  10. 10. TASAS 7-10% 31% MAYOR CALIDAD DE US MENOR TASA DE PUL E. Ectópico se visualiza en la US TV. Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (2006) TASA DE PUL: inferior al 15%. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  11. 11. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A Resultados del embarazo
  12. 12. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A Embarazo intrauterino Embarazo ectópico Resolución de PUL Persistencia de PUL A B C D
  13. 13. Dx PUL →Diagnóstico de embarazo ectópico se ha perdido Mayoría de mujeres son diagnosticadas posteriormente con embarazo intra-uterino que eran demasiado temprano para visualizarlos en ecoTVS iniciales ó Embarazos que resolvieron espontáneamente (Resolución PULs.) (50-70%) Una ubicación definitiva de un PUL no siempre se puede determinar, ya que tanto un aborto involuntario y un EP pueden resolver sin intervención. PUL PERSISTENTE: Un pequeño grupo de mujeres tendrá un PUL persistente, definida como aquellos Puls, que se comportan de bio- químicamente como embarazos ectópicos
  14. 14. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A CONDUCTA EXPECTANTE TASAS GLOBALES DE INTERVENCIÓN 6-11% No existe un consenso sobre lo que es un tipo de intervención aceptable en este grupo Laparoscopia diagnóstica o legrado uterino en algunos casos en que la situación sigue siendo poco clara  Segura para la mayoria de ♀ asintomaticas con PUL hemodinamicamente estables. Actualmente la mayoría de las mujeres con Puls son objeto de seguimiento con mediciones hormonales y repetición de ecos TVS hasta que el diagnóstico sea confirmado • Haritha Sagili / Kamel Mohamed Pregnancy of unknown location: an evidence-based approach to management. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. www.rcog.org.uk/togonline .© 2008 • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  15. 15. PREDICCIÓN DE RESULTADOS E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
  16. 16. HCG SÉRICA E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A Única medición: se utiliza a veces como un nivel de discriminación para ayudar con el dx de embarazo ectópico dentro de la población PUL Nivel discriminatorio de hCG fue desarrollado inicialmente con respecto a la ecografía transabdominal Los niveles séricos de hCG de 1000, 1500 y 2000 UI / L se han utilizado. La sensibilidad para la detección de embarazo ectópico disminuye a medida que el nivel dscriminatorio de hCG aumenta • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  17. 17. Concepto de un aumento mínimo en la hCG sérica de 66% en 48 horas para predecir un IUP fue descrito (1981) Barnhart et al han descrito que la hCG disminuye en Puls resueltos por un perfil cuadrático La tasa de disminución depende del nivel de hCG en suero inicial, Con una disminución más rápida asociada a una concentración inicial más alta de hCG Luego 53%…. Luego 35% MEDICIONES SERIADAS DE HCG E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A
  18. 18. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A El comportamiento de los niveles de hCG en suero en los embarazos ectópicos dentro de la población PUL es más difícil de interpretar como hasta el 15-20% de ellos tienen un tiempo de duplicación de HCG en suero similar a la de IUP. De hecho, se ha afirmado que no hay una única manera de caracterizar el patrón de cambios de hCG en suero Β-HCG 48 hrs Β-HCG inicial (0) = < 0,87 • Una disminución en la hCG de> 13% PUL que resuelve espontáneamente (S 92.7% y E 96.7%) • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9. Cambios en la hCG sérica después de 48 horas
  19. 19. PROGESTERONA SÉRICA Concentración de progesterona ( nmol / L) Pronóstico ≥ 60 "Fuertemente Asociada" Embarazo intrauterino viable ≥ 25 Probablemente predice un embarazo viable < 20 Alto VPP Resolución espontánea Sin embargo, mientras que los niveles de progesterona parecen ser un buen predictor de la viabilidad de embarazo, son relativamente pobres en la predicción de la ubicación del embarazo
  20. 20. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A • Marcador no especifico de daño en musculo liso • Aumenta en EE CK • (Originado en la decidua afectada por la invasión corionica) Niveles menores en EE que en los IUPs • Ninguno es útil para predecir el resultado del PUL Ca 125 • (secretadas por U. fetoplacentaria)  predicción de aborto en mujeres con antecedentes de abortos recurrentes • Ambos niveles son bajos en E.Ectópicos. Activina A e inhibina A OTRAS HORMONAS • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  21. 21. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A MODELOS MATEMÁTICOS • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9. • Nivel de PG sérica, hCG sérica, grosor endometrial en la TVS y puntuación de sangrado VPP 95% para la resolución espontanea • No se desempeño mejor que la toma única de niveles séricos de PG
  22. 22. Laparoscopia diagnostica •Ausencia de embarazo IU en la TVS + niveles séricos por encima de la zona discriminatoria (1000-2000 UI/L) indicación de laparoscopia diagnostica? •Reservada para ptes sintomáticas o con alguna condición concomitante que disminuya la visualización en la ecografía (fibromas) Legrado uterino • Solo cuando se ha descartado la viabilidad del embarazo • Bajos niveles de PG • si la hCG sérica no disminuye en más de un 15 % después del legrado o incrementa a las 8-12 h  EE • No es un método diagnostico ni tto de rutina INTERVENCIÓN QX • Kirk E, Condous G, Bourne T. Pregnancies of unknown location. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2009;23(4):493–9.
  23. 23. E M B A R A Z O D E L O C A L I Z A C I Ó N N O D E T E R M I N A D A

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