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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL EMBARAZO

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  1. 1. TRASTORNOS HIPERTENSIVO S ASOCIADOS AL EMBARAZO MÓNICA ALEXANDRA ALONSO ESTUDIANTE MEDICINA IX SEM UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA Y TECNOLÓGICA DE COLOMBIA
  2. 2. INTRODUCCIÓN Preeclampsia 1ra causa mortalidad materna 2da causa de mortalidad perinatal Parto prematuro RCIU Complican alrededor del 10% de los embarazos Formas severas = 4,4% de los nacimientos. Colombia 35% de las muertes Problema de salud pública
  3. 3. Definida como la presencia PAS mayor o igual a 140 mm Hg o una PAD mayor o igual a 90 mm Hg. Dos registros con un lapso de diferencia de 4 -6 horas. Trastornos hipertensivos del embarazo ocurren en mujeres con hipertensión crónica preexistente primaria o secundaria, o en mujeres que desarrollan hipertensión durante la segunda mitad del embarazo. Recomendaciones para la medición de la Tensión Arterial!!! QUÉ ES ? Paciente sentada con el brazo a la altura del corazón. Manguito apropiado que cubra 1,5 veces la circunferencia del brazo PAD: 5º ruido de Korotkoff Diferencias en la toma de ambos brazos: REGISTRO MAYOR Medición de Tensión Arterial diaria (auto monitoreo): Utilidad
  4. 4. CLASIFICACIÓN (ISSHP-ACOG-SOGC-SOMANZ -NICE)
  5. 5. •Desorden multisistémico •Se manifiesta a partir de las 20 semanas •TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia de Proteinuria. •Valores de tensión arterial igual o mayores a 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 hs., descubierta por primera vez después de las 20 semanas de gestación •Dx Confirmación: TA retorna a valores normales dentro de las 12 semanas del postparto 1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL 2. PREECLAMPSIA PreeclampsiaLeve: Detección de valores de tensión arterial iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg /24 hs. PreeclampsiaGrave: Detección de cifras tensionales iguales o mayores a 160/110 mm Hg o aun con valores tensionales menores, pero asociados a uno o más de los siguientes eventos clínicos o de laboratorio (indicativos de daño endotelial en órgano blanco):
  6. 6. 3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA: • HTA diagnósticada antes del embarazo o primeras 20 sem de gestación • HTA que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12 semanas postparto 4. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A LA HIPERTENSIÓN CRÓNICA • Ante la aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o agravamiento de cifras de TA y/o aparición de síndrome Hellp y/o síntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente como hipertensa. 5. ECLAMPSIA: • Desarrollo de convulsiones tónicoclónicas generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a otras patologías.
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Alteración de la invasión trofoblástica de las arterias espirales maternas (insuficiencia placentaria) Lesión endotelial responsable de los signos y síntomas clásicos de la enfermedad.
  8. 8. Estado de vasoconstricción generalizado secundario a una disfunción en el epitelio vascular Ello se asocia a isquemia placentaria desde mucho antes de la aparición del cuadro clínico ISQUEMIA ← DEFICIENTE PLACENTACIÓN No se produciría la habitual substitución de la capa muscular de las arterias espirales uterinas por células trofoblásticas VASODILATACIÓN (aumentar caudal y asegurar aporte sanguíneo a la unidad fetoplacentaria) Factores hereditarios por vía materna pero también paterna, factores inmunológicos, factores nutricionales. Prostaglandinas vasodilatadoras (prostaciclina) frente a las vasoconstrictoras (tromboxano) Mediado por producción de citoquinas proinflamatorias (IL-2, TNF), y de producción de lipoperóxidos capaces ambos de inducir alteraciones endoteliales Importancia de la disfunción endotelial y no solo de la lesión placentaria.
  9. 9. FACTORES DE RIESGO
  10. 10. FACTORES DE RIESGO Riesgo moderado • Primer embarazo. • Edad mayor o igual a 40 años. • -Intervalo intergenésico mayor a 10 • años. • IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la Primera consulta. • Embarazo múltiple. • Antecedente familiar de preeclampsia. Alto riesgo • Trastorno hipertensivo en embarazo anterior. • Enfermedad renal crónica. • Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípidos. • Diabetes tipo 1 y 2. • Hipertensión crónica.
  11. 11. Identificar pacientes de alto riesgo de preeclampsia que pueden tener variables psicológicas y sociales de riesgo: Embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar entre otros La primipaternidad ha sido catalogada como factor de riesgo
  12. 12. FACTORES PROTECTORES Placenta Previa Índice de masa corporal < de 26 Multigestante sin antecedente de preeclampsia
  13. 13. INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA INCIDENCIA DE PREECLAMPSIA Administración oral de 75 a 100 mg de aspirina todos los días a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto a las mujeres con alto riesgo de preeclampsia. ALTO RIESGO 1. Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos. 2. Enfermedad renal crónica. 3. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido. 4. Diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 5. Hipertensión crónica.
  14. 14. 1. Se recomienda la ingesta de calcio en dosis de 1200 mg por día a todas las mujeres embarazadas a partir de la semana 14 de gestación. 2. No se recomienda el consumo de los siguientes suplementos cuando se utilizan únicamente con el objetivo de prevenir hipertensión durante el embarazo: • Magnesio. • Ácido fólico. • Vitaminas C y E. • Aceites de pescado o aceites de algas. • Ajo. • Coenzima Q10. • Vitamina D. 3. No se recomienda el uso de ninguno de los siguientes medicamentos como prevención de hipertensión durante el embarazo: • Donantes de óxido nítrico. • Progesterona. • Diuréticos. • Heparinas de bajo peso molecular.
  15. 15. Control de la tensión arterial en todas las consultas Diagnóstico de Proteinuria 1. Método cuantitativo: Proteinuria de 24 horas: Es el método de elección Presencia de 300 mg o más. Relación proteinuria/creatinina: > 0,19g proteínas/g se asocia a una excreción urinaria de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24 horas. Método cualitativo Tira reactiva: Valores mayores a 2 e consideran positivos
  16. 16. Evaluación general .Anamnesis orientada a la patología -Evaluación clínica general: Sensorio, TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, várices, reflejos osteotendinosos, palpación abdominal. Evaluación obstétrica -Amenorrea -Altura Uterina -Maniobras de Leopold -MF-FCF -Tono y contractilidad uterinos -Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico) - Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda -Evaluación puerperal, según se manifieste post nacimiento Exámenes complementarios 1. Función renal: Creatinina plasmática, Uremia, Uricemia, Sedimento urinario. 2. Estudios hematológicos: Hematocrito, Recuento de Plaquetas., Frotis de sangre periférica. Coagulograma - Fibrinógeno. 3. Función hepática: Enzimas hepáticas, LDH, Bilirrubina.
  17. 17. Evaluación cardiovascular • Electrocardiograma (ECG) • Examen clínico cardiológico Fondo de ojo • Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensión crónica o en pacientes preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico. Ecografía renal • En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías Ecografía Hepática • Realizarla en casos de Síndrome Hellp, ante presunción clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación hemodinámica. -TAC-RMN de SNC -Estudios en situaciones especiales
  18. 18. VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL Conteo de movimientos fetales Monitoreo Fetal Anteparto Ecografía obstétrica • 10 movimientos fetales en un lapso de 2 horas • Percepción subjetiva materna de una disminución de la actividad fetal • No mejora los resultados perinatales • Pero brinda información del estado fetal al momento de su realización. • RCIU ocurre en aproximadament e el 30% de las mujeres con pre eclampsia. • Reducción del volumen del líquido amniótico también está aso ciado a insuficiencia placentaria
  19. 19. Flujometría doppler Monitoreo fetal intrapart o Perfil Biofísico • Estudio del flujo en la arteria u mbilical en los embarazos de alto riesgo ha permitido predecir mortalidad y morbilidad perinat al. • Recomendable el Monitore o Fetal Electrónico Intraparto en pacientes con Preeclampsia. • Fue descrita una correlación inversa entre el deterioro del Perfil Biofísico y el aumento de la Mortalidad Perinatal (NHLBI). • Más utilizado es el Perfil Biofísico modificado
  20. 20. EVALUACIÓN SEGÚN EL TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO
  21. 21. SecundariaEsencial LEVE • TA >140 / 90 mm Hg SEVERA • TA >160 / 110 mm Hg HIPERTENSIÓN CRÓNICA Difícil dx mujer que se presenta después de la Sem 20 Si la hipertensión persiste más de 12 semanas posparto, será clasificada como crónica Otros resultados podrían ser sugestivos de HTA 1. Fondo de ojo con alteraciones vasculares. 2. Hipertrofia de ventrículo izquierdo por ECG 3. Función renal comprometida o nefropatía asociada 4. Presencia de otras patologías médicas que llevan a la hipertensión. 5. Multiparidad con historia previa de hipertensión en los embarazos previos. 6. Edad materna avanzada (> 40 años)
  22. 22. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL Incluye a las preeclámpticas previo a la aparición de la proteinuria, y a las que nunca la tendrán. Cuándo dx? Si no se ha desarrollado una preeclampsia y la tensión arterial ha vuelto al valor normal postparto Si la TA no vuelve a valores normales Dx: Hipertensión crónica
  23. 23. PREECLAMPSIA • Después de Semana 20 de gestación • Asociado a enfermedades del trofoblasto como mola hidatiforme o hidrops • Determinado por hipertensión acompañada de proteinuria. • Puede ser Leve o Severa
  24. 24. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HTA CRÓNICA • Hipertensas crónicas tienen riesgo aumentado. • Desafío para el profesional • Observación estricta y una adecuada evaluación de la oportunidad del nacimiento indicado por la valoración global del bienestar materno-fetal.
  25. 25. ECLAMPSIA • Aparición de convulsiones tónicoclónicas o coma en una mujer embarazada o puépera, no atribuible a otras causas
  26. 26. Objetivo del tratamiento es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas, cerebro y cardiovasculares.
  27. 27. MANEJO CONSERVADOR EN EMBARAZOS < 34 SEM MANEJO CONSERVADOR • Mejorar los resultados perinatales • Realizar un cuidadoso monitoreo del estado materno- fetal Internación en área de observación • Sulfato de Magnesio en dosis profiláctica por 24 hs en casos de preeclampsia grave. • Glucocorticoides para maduración fetal entre 24 y 34 semanas • Laboratorio seriado que incluya: • Hemograma con Recuento de Plaquetas. • Creatinina, Urea,Acido Urico • Hepatograma y LDH. • Proteinuria de 24 hs. • Laboratorio habitual del embarazo (Glucemia, • Serologías, Orina completa, Urocultivo, Cultivo • Estreptococo B., etc.) • Antihipertensivos • Control de diuresis. • Control de peso cada 24-48 horas (edemas)
  28. 28. HTA CRÓNICA • Objetivo evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar el embarazo hasta alcanza la madurez fetal. • Tratamientos administrados previamente deberán ajustarse a las condiciones del embarazo. CONTROL POSPARTO • No debe subestimarse • Es frecuente el agravamiento y las complicaciones. • Realizar un control clínico y bioquímico completo MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • Desaconsejar uso de alcohol (↑HTA) y tabaco (desprendimiento de placenta y RCIU) • Reposo en cama (↓ jornada laboral y actividad física) (↑ TVP) • No se recomienda reducción de peso en la prevención de hipertensión gestacional • Dieta normosódica (Sólo corresponde continuar dieta hiposódica indicada previamente en hipertensas crónicas)
  29. 29. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Toda medicación puede actuar sobre el feto Administrar medicación antihipertensiva Disminución pronunciada de la TA puede reducir el flujo útero-placentario En HTA leve a moderada Se puede reducir el riesgo de desarrollar hipertensión grave fármaco antihipertensivo IECA y ARA? CONTRAINDICADOS
  30. 30. EMERGENCIA HIPERTENSIVA
  31. 31. PREVENCIÓN DE LA ECLAMPSIA EN PREECLAMPSIA GRAVE ACCIONES SULFATO DE MAGNESIO Bloqueador de los receptores NMDA en el cerebro Losreceptores NMDA son activados en respuesta a la asfixia,aumentando el flujo de Ca hacia las neuronas causando la injuria celular Además produce Vasodilatación reduciendo la isquemia cerebral; éste efecto también se observa en la vasculatura periférica disminuyendo la TA leve y en el útero con disminución del tono uterino. SULFATO DE MAGNESIO Droga de primera línea Prevención de convulsiones eclámpticas Exposición intraútero: no asociada con riesgo de muerte o incapacidad para los niños.
  32. 32. MATERNOS • Disminución o abolición de reflejos osteotendinosos, hipotensión, depresión respiratoria hasta paro respiratorio, bloqueo a-v, bradicardia hasta paro cardíaco. FETALES • Disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal a corto plazo, en el registro cardiotocográfico, sin relevancia clínica. • No se asoció a depresión farmacológica del neonato ni con modificaciones del puntaje de Apgar. ATAQUE • Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio en 10 cc Dextrosa 5%, en bolo endovenoso lento, a pasar en10-15 minutos. MANTENIMIENTO • Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio en 500cc Sol Dextrosa al 5% o Ringer, a 7 gotas/minuto o 21 microgotas/minuto, si bien, por razones de seguridad, se recomienda uso de bomba de infusión continua, a 21 micro gotas por minuto (1 gramo / hora). 24 h en el embarazo o puerperio ADMINISTRACIÓN EFECTOS ADVERSOS
  33. 33. 1. Reflejo rotuliano presente (Desaparición:magnesemia s por encima de 10 a 12 mEq/l) 2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto (Por encima de 15 mEq/l aparece depresión respiratoria) 3. Diuresis mayor a 100 ml/h -El Gluconato de Calcio, es el antídoto, y se administrará 1g IV lento (1 ampolla). -Administre Oxígeno a 4 l/min. por catéter nasal o 10 l/min. por máscara, oximetría de pulso y, en casos más severos, proceder a la intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica MONITOREOCLÍNICO INTOXICACIÓN
  34. 34. FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO INDICACIONES PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN 1. Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento 2. Alteración de la vitalidad fetal 3. Restricción del Crecimiento Intrauterino Severa/oligoamnios severo 4. Eclampsia. 5. Desprendimiento Prematuro de Placenta 6. Impacto de órgano blanco:  Edema agudo de pulmón  Compromiso de la función renal (aumento de la creatinina sérica > 1 mg/dl, oligoanuria que no responde a expansión controlada)  Alteraciones de la función hepática:TGO o TGP duplicadas del valor normal, con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho, que indican Síndrome Hellp en curso )  Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurológicas  Alteraciones de la coagulación (Plaquetopenia progresiva- Coagulación intravascular).
  35. 35. MANEJO INTRAPARTO DE TH Metas del tratamiento intraparto de mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia Control estricto de TA y signos o sintomas que predicen ataque eclamptico Vía del parto • Detección precoz de anomalías de la frecuencia cardiaca fetal • Detección precoz de la progresión de la enfermedad de leve a severa • Prevención de las complicaciones •Leve --- Grave: Cambios en el gasto cardíaco y secreción de hormonas de stress, agonistas del sistema simpático, durante el trabajo de parto •Registro horario de su TA y reinteroogación acerca de síntomas de nueva aparición que puedan hacer sospechar el agravamiento de la enfermedad. •Es preferible el parto vaginal, pero dependerá de las condiciones clínico- obstétricas. •La vía del parto dependerá del estado de salud materno y fetal. La decisión para realizar cesárea debe basarse en la edad gestacional, la condición materno-fetal, la presencia de trabajo de parto, y las condiciones cervicales y los antecedentes obstétricos
  36. 36. ECLAMPSIA DEFINICIÓN • Aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos cerebrales, en una paciente durante el embarazo, parto o puerperio con signos o síntomas de preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el 18-36% o postparto en el 11- 44%. • El 91% se presenta en embarazos mayores de 28 semanas. Las convulsiones de la eclampsia son del tipo generalizadas tónico - clónicas. La mujer suele morder su propia lengua, a no ser que se encuentre protegida, y los movimientos respiratorios están ausentes durante toda la convulsión. •Seguido a la convulsión sobreviene un período postictal, de duración variable, luego del cual y al recobrar el estado de conciencia, la paciente no puede recordar nada de lo sucedido.
  37. 37. MANEJO ANTE UN EPISODIO DE ECLAMPSIA 1. No intentar abolir o acortar la convulsión inicial. No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam 2. Evitar las lesiones maternas durante la convulsión. 3. Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar oxigeno, oximetría de pulso 4. Minimizar el riesgo de aspiración 5. Colocar sonda vesical Foley y bolsa colectora para medir diuresis horaria. 6. Administrar Sulfato de Magnesio. Se coloca una vía Intravenosa de gran calibre 7. Control de la hipertensión arterial (No mas de 30%). Se podrá utilizar Labetalol, Hidralazina, en esquemas endovenosos, o Nifedipina vía oral sólo si ha recobrado la conciencia
  38. 38. 8. Realizar análisis de laboratorio en forma seriada 9. Corrección de la acidemia materna 10. Interrupción del embarazo. Una vez que se ha estabilizado a la madre y realizado la recuperación fetal intraútero, que en la mayoría de los casos requerirá cesárea de urgencia, a excepción de encontrarse la paciente en período expulsivo del parto, con presentación cefálica encajada. Continuar la infusión endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio, durante todo el procedimiento quirúrgico o parto vaginal.
  39. 39. SINDROME HELLP Signos clínicos como HTA severa, dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho, náuseas, vómitos y malestar general Hemólisis Elevadas enzimas hepáticas Descenso de plaquetas
  40. 40. 30% en el puerperio 70% se manifiesta en el embarazo D I A G N Ó S T I C O
  41. 41. MANIFESTACIONES CLINICAS • Dolor progresivo o brusco en cuadrante superior derecho y/o epigastrio o irradiado a hombro, náuseas, vómitos, signos de shock , oligoanuria, bradicardia fetal hasta muerte fetal si se demora la intervención, en una mujer embarazada de más de 20 semanas o puérpera ConductaymanejodelSíndrome Hellp • 1. El diagnóstico temprano. • 2. La finalización del embarazo expeditivo. • 3. La terapia agresiva de las complicaciones • 4. Prevención de Eclampsia con Sulfato de Magnesio. • La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en Unidad de Terapia Intensiva
  42. 42. MANEJO ESPECÍFICO DEL SÍNDROME DE HELLP • Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejoría del Recuento Plaquetario • Se asocia con mejoría de la Plaquetopenia a las 24 a 48 hs, disminución de la Hemólisis y la LDH a las 36 hs, disminución de las enzimas hepáticas (más tardío) y acortamiento del tiempo de hospitalización materna CORTICOIDES EN ALTAS DOSIS • Con Recuento Plaquetario < 50.000/dl, con rápida caída y/o coagulopatía y sangrado • Con < 20.000/dl previo a la finalización del embarazo o puerperio TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS • Ante hemólisis o hemorragia, caída del Hematocrito TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS Y HEMODERIVADOS CIRUGÍA EXPLORATORIA (rotura espontánea de hematoma Subcapsular)
  43. 43. MANEJO POSTPARTO
  44. 44. Supervisión rigurosa de la TA y de aparición de sintomatología asociada Mantenerse un estricto control del ingreso de fluidos y de la diuresis Manejo de la retracción uterina con Oxitocina PUERPERIO INMEDIATO Mujeres con hipertensión gestacional se vuelven normotensas durante las primeras semanas post parto. Quienes presentaron preeclampsia, la hipertensión toma un tiempo más largo para resolverse. Se deberá mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistólica es igual o mayor a 155 mm Hg y/o si la diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg Se discontinúan las medicaciones antihipertensivas si la presión permanece debajo de 140/90 mm Hg durante por lo menos por 48 horas
  45. 45. Recomendación: Labetalol, dado que no alcanza concentraciones elevadas en la leche materna. Si hay contraindicación: Nifedipina! Alfa Metil Dopa: ha demostrado su seguridad para el RN en lactancia, si bien puede asociarse a efecto depresor del SNC y somnolencia que podría agravar los síntomas psicológicos propios del puerperio Enalapril: cada 12 hs, ha demostrado ser una droga segura para puérperas hipertensas que amamantan (NICE 2010) y útil en el manejo de pacientes que evolucionan a hipertensión crónica. Diuréticos reducen la producción de leche materna en dosis mayores a 50 mg por día. Se reservan para situaciones graves con compromiso de la función renal, Insuficiencia Cardíaca y Edema agudo de pulmón
  46. 46. G R A C I A S

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