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Enfermedad de Alzheimer.

Enfermedad de Alzheimer.

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Enfermedad
de
Alzheimer
Mariana Paulina Escalona León.
Johanna Vanessa Suárez Salazar.
Residentes de Psiquiatría INPRF
Introducción.
• Causa más común de demencia en adultos mayores.
• Una principal causa de morbilidad y mortalidad en este grupo de población.
• Proceso neurodegenerativo del SNC.
• Deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores.
• El déficit de memoria
• Síntomas más esencial y frecuentemente el primero en aparecer (Hechos recientes).
• No se cuenta con tx curativo.
• Enlentece el progreso de la enfermedad.
• La enfermedad inevitablemente progresa en todos los pacientes.
• Patogenesis multifactorial
• Proteína β-amiloide y proteína Tau.
• Diagnostico Clínico.
Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
Epidemiología
• La causa más común de demencia.
• Debido a la inversión de la pirámide poblacional en los países desarrollados, su
prevalencia ha ido en aumento.
• En el año 2016, sólo en los EUA, 5 millones de personas con manifestaciones clínicas de
EA, con un costo de $236 billones/año.
• En el año 2011 alrededor del mundo 35.6 millones de personas con demencia, muchos
de ellos con EA.
• >100 millones para el año 2050.
• Enfermedad muy costosa.
Prevalencia
mundial 5-7%
Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
• Adultos mayores.
• Excepcional en menores de <65 años.
• Esporádico.
• Familiar.
• Incrementa la incidencia y la prevalencia conforme aumenta la edad.
• Se duplica la prevalencia c/5 años posterior a los 65 años.
Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
Esporádico
<1% de
los casos.
Trisomía 21
>65 años
Enfermedad de Alzheimer
<60-65 años
Hereditario
<50 años
Dificultades en su
funcionamiento laboral.
Herencia autosómica
dominante
Mutaciones en los genes que alteran la
producción/metabolismo de la Proteína
beta-amiloide:
APP
PSEN1
PSEN2.
• Copia adicional del gen APP
• Inevitablemente desarrollaran
EA
• Los síntomas se desarrollan de
10 a 20 años antes que en la
población general con EA.Apolipoprotein E
(APOE) epsilon 4
(e4) allele.
X 4 veces el riesgo
35-50a
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  • 1. Enfermedad de Alzheimer Mariana Paulina Escalona León. Johanna Vanessa Suárez Salazar. Residentes de Psiquiatría INPRF
  • 2. Introducción. • Causa más común de demencia en adultos mayores. • Una principal causa de morbilidad y mortalidad en este grupo de población. • Proceso neurodegenerativo del SNC. • Deterioro progresivo de las funciones cerebrales superiores. • El déficit de memoria • Síntomas más esencial y frecuentemente el primero en aparecer (Hechos recientes). • No se cuenta con tx curativo. • Enlentece el progreso de la enfermedad. • La enfermedad inevitablemente progresa en todos los pacientes. • Patogenesis multifactorial • Proteína β-amiloide y proteína Tau. • Diagnostico Clínico. Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
  • 3. Epidemiología • La causa más común de demencia. • Debido a la inversión de la pirámide poblacional en los países desarrollados, su prevalencia ha ido en aumento. • En el año 2016, sólo en los EUA, 5 millones de personas con manifestaciones clínicas de EA, con un costo de $236 billones/año. • En el año 2011 alrededor del mundo 35.6 millones de personas con demencia, muchos de ellos con EA. • >100 millones para el año 2050. • Enfermedad muy costosa. Prevalencia mundial 5-7% Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
  • 4. CARACTERISTICAS CLINICAS: • Adultos mayores. • Excepcional en menores de <65 años. • Esporádico. • Familiar. • Incrementa la incidencia y la prevalencia conforme aumenta la edad. • Se duplica la prevalencia c/5 años posterior a los 65 años. Ballard, Clive, Serge Gauthier, Anne Corbett, Carol Brayne, Dag Aarsland, and Emma Jones. “Alzheimer’s Disease.” The Lancet 377, no. 9770 (March 2011): 1019–31. doi:10.1016/S0140-6736(10)61349-9.
  • 5. Esporádico <1% de los casos. Trisomía 21 >65 años Enfermedad de Alzheimer <60-65 años Hereditario <50 años Dificultades en su funcionamiento laboral. Herencia autosómica dominante Mutaciones en los genes que alteran la producción/metabolismo de la Proteína beta-amiloide: APP PSEN1 PSEN2. • Copia adicional del gen APP • Inevitablemente desarrollaran EA • Los síntomas se desarrollan de 10 a 20 años antes que en la población general con EA.Apolipoprotein E (APOE) epsilon 4 (e4) allele. X 4 veces el riesgo 35-50a
  • 7. Periodo Presintomático • Periodo largo. • Entre los periodos bioquímicos y las manifestaciones clínicas. • Se ha podido estudiar gracias a las variantes familiares.
  • 8. Características Clínicas A. Síntomas Cardinales. B. Otros signos y síntomas. C. Presentaciones atípicas. D. Demencias Mixtas.
  • 9. a) Síntomas Cardinales. • Perdida de Memoria. • El patrón de alteración en la memoria es distintivo. 1. Memoria Declarativa.  Episódica (inmediata/reciente/remota). (Hipocampo y estructuras temporales medias). 2. Memoria DeclarativaSemántica. anomias Regiones neocorticales temporales en la región anterior del lob. Temporal. 3. Memoria de Trabajo o Motora. Sistemas Subcorticales correspondientes.  Etapas avanzadas. • Amnesia anterograda episódica de largo plazo. • Deterioro de la memoria reciente. • Usualmente progreso lento e insidioso. • Otros déficits cognitivos pueden aparecer en conjunto. Markowitsch, Hans J, and Angelica Staniloiu. “Amnesic Disorders.” The Lancet 380, no. 9851 (October 2012): 1429–40. doi:10.1016/S0140-6736(11)61304-4.
  • 10. a) Síntomas Cardinales. • Alteración en las funciones ejecutivas/juicio/capacidad para resolver problemas. • Desde sutiles hasta prominentes. • “menos organizado, menos motivado” • Tarea multitasking afectada. • Pobre insight (anosognosia)  progresivo y acompañado de alteraciones conductuales, si se preserva alteraciones afectivas. • Abstracción alterada. • En fases avanzadas Incapacidad total para completar tareas. • Síntomas psicológicos y conductuales (Sx Neuropsiquiatricos). • Depresión y ansiedad en estadio 1. • Estadio 2 y 3. • Apatía, aislamiento social e irritabilidad. • Alteraciones del comportamiento: agitación, agresión, comportamiento errante y psicosis (alucinaciones, delirios, síndromes de falsa identificación). Markowitsch, Hans J, and Angelica Staniloiu. “Amnesic Disorders.” The Lancet 380, no. 9851 (October 2012): 1429–40. doi:10.1016/S0140-6736(11)61304-4. Agresividad impulsiva
  • 11. b) Otros signos y síntomas. • Apraxia. • Usualmente posterior a las alteraciones de la memoria y lenguaje. • “Muéstreme como usaría un peine”. • Dispraxia desde una tarea compleja multitasking hasta vestirse o comer Respirar. • Alteraciones olfatorias. • Común. • Valor diagnostico o predictivo limitado. • Alteraciones en el patrón del sueño. • Convulsiones. • 9-16% de los pacientes. • Más riesgo en paciente con formas autosómicas dominantes. • Signos Motores. • Usualmente en las primeras etapas la exploración  Normal a excepción de la cognitiva. • Etapas finales o terminales: Signos piramidales y extrapiramidales, mioclonus, convulsiones, reflejos primitivos, incontinencia. Markowitsch, Hans J, and Angelica Staniloiu. “Amnesic Disorders.” The Lancet 380, no. 9851 (October 2012): 1429–40. doi:10.1016/S0140-6736(11)61304-4.
  • 12. c) Presentaciones atípicas. • Atrofia cortical posterior. • Afasia progresiva primaria. • Variante logopénica/fonológica. • Disejecutiva o variante frontal. • Otros. • Síndrome Biparietal del AE. Markowitsch, Hans J, and Angelica Staniloiu. “Amnesic Disorders.” The Lancet 380, no. 9851 (October 2012): 1429–40. doi:10.1016/S0140-6736(11)61304-4. <65 años de edad Sin mutaciones genéticas familiares Dispraxia Bimanual
  • 13. d) Demencias Mixtas. • Comorbilidad • Común y frecuente. • Lesiones Vasculares. • Comorbilidad más frecuente. (EA+CV) • Cuerpos de Lewy • DPL+EA • Alucinaciones, fluctuaciones en el sensorio, Parkinsonismo, caídas. • Parkinson Markowitsch, Hans J, and Angelica Staniloiu. “Amnesic Disorders.” The Lancet 380, no. 9851 (October 2012): 1429–40. doi:10.1016/S0140-6736(11)61304-4.
  • 14. CLASSIFICATION AND STAGING • National Institute on Aging and the Alzheimer Association (2011): 1. Preclinical AD: presymptomatic of AD with early AD-related brain changes as detected by neuroimaging or other biomarker studies. FASE LARGA 2. MCI caused by AD: mild cognitive decline but still able to perform activities of daily living. 3. Dementia caused by AD: cognitive decline is more pronounced and interferes with activities of daily living. McKhann, Guy M., David S. Knopman, Howard Chertkow, Bradley T. Hyman, Clifford R. Jack, Claudia H. Kawas, William E. Klunk, et al. “The Diagnosis of Dementia due to Alzheimer’s Disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association Workgroups on Diagnostic Guidelines for Alzheimer’s Disease.” Alzheimer’s & Dementia 7, no. 3 (May 2011): 263–69. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005.
  • 15. Factores de Riesgo • Multifactorial. • “Aging” Envejecimiento. • Cohorte Framingham 1990 Incidencia se duplica cada 5 años arriba de la edad de 89 años. • Edad. • Historia familiar. • Rare dominantly-inherited mutations in genes that impact amyloid in the brain, and the apolipoprotein E (APOE) epsilon 4 (e4) allele. Bettens K, Sleegers K, Van Broeckhoven C. Current status on Alzheimer disease molecular genetics: from past, to present, to future. Hum Mol Genet 2010; 19:R4.
  • 17. Factores de Riesgo • Factores genéticos. • De inicio temprano. • Herencia autosómica, dominante. • Casi 100% de posibilidad de desarrollarla si se es portador. • APP, Presenilina 1 y 2. • De inicio tardío. • APOE alelo e4 . Bettens K, Sleegers K, Van Broeckhoven C. Current status on Alzheimer disease molecular genetics: from past, to present, to future. Hum Mol Genet 2010; 19:R4.
  • 18. Factores de Riesgo • Factores adquiridos. • LDL-C y CT. • Enf. Cerebrovascular. • Hipertensión arterial sistémica. • Diabetes Mellitus tipo 2. • Arteriosclerosis periférica. • Estilo de vida sedentario. • Obesidad. • TCE. • Medicamentos. • Benzodiacepinas. • Anticolinérgicos. • Inhibidores de la bomba de protones. RJ, Dueck AC, Locke DE, et al. Cerebrovascular risk factors and preclinical memory decline in healthy APOE ε4 homozygotes. Neurology 2011; 76:1078.
  • 19. Factores de Riesgo • Factores ambientales. • Tabaquismo (activo o pasivo). • Contaminación ambiental. • Pesticidas. • Factores Protectores. • Nivel educacional. • Medio estimulante. • Estilos de vida saludables. • Alimentación. • Control de comorbilidades. Evans DA, Bennett DA, Wilson RS, et al. Incidence of Alzheimer disease in a biracial urban community: relation to apolipoprotein E allele status. Arch Neurol 2003; 60:185.
  • 20. Patología • ANATOMÍA PATOLÓGICA • Afectación cortical con respeto de estructuras subcorticales. • Atrofia global, bilateral y simétrica de ambos hemisferios, con circunvoluciones atrofiadas y surcos aumentados. • Mayor afectación fronto temporo parietal (áreas de asociación), respetando relativamente las áreas sensoriomotoras primarias y lóbulo paracentral. • Cara medial del lóbulo temporal. • Se observa un aumento del volumen de los ventrículos. Montine TJ, Phelps CH, Beach TG, et al. National Institute on Aging-Alzheimer's Association guidelines for the neuropathologic assessment of Alzheimer's disease: a practical approach. Acta Neuropathol 2012; 123:1.
  • 21. Patología • Las dos lesiones típicas que definen la EA son: • Placas seniles/amiloide. • Ovillos Neurofibrilares ( proteínas tau). Montine TJ, Phelps CH, Beach TG, et al. National Institute on Aging-Alzheimer's Association guidelines for the neuropathologic assessment of Alzheimer's disease: a practical approach. Acta Neuropathol 2012; 123:1.
  • 25. Curso de la enfermedad. • La enfermedad progresa inevitablemente: • The Mini-Mental State Examination (MMSE). • The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) • The Clinical Dementia Rating Scale. • Algunos estudios han sugerido que disminuyen los paciente aprox. de 3 a 3.5 puntos del MME c/año. • <10% tiene un progreso más rápido de 5 a 6 puntos por año. • Un inicio de la EA >80 años se ha asociado a una progresión más lenta de la enfermedad en comparación con paciente más jóvenes.
  • 26. Curso de la enfermedad. • Síntomas neuropsiquiatricos como la psicosis, agitación, agresión han sido asociados a un mayor progreso. • La media de supervivencia reportada para la EA varia de los 3 a los 20 años después de que el diagnóstico es realizado, con un promedio de esperanza de vida de 8 a 10 años • En relación a la rapidez del progreso y de los síntomas al ingreso. • Los pacientes generalmente se complican conforme aumenta la debilidad, deshidratación, malnutrición y las infecciones.
  • 28. Evaluación clínica • Debe ser detallada, S y E limitadas. • Los criterios clínicos se basan en: • Inicio insidioso y curso progresivo • Exclusión de otras etiologías • Documentación de alteraciones cognitivas en 1 o más dominios. • Examen neurológico general y cognitivo es indispensable. • Documentar la presencia y progresión de demencia: • MoCA: > S para disfunción ejecutiva y de lenguaje • MMSE (S 76.1% - E 88.6%) McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2011; 7:263.
  • 29. Pruebas neuropsicológicas • Útil en la evaluación de déficit cognitivo y demencia. • Establece un estado basal para seguimiento. • Diferencia entre diferentes formas de demencias neurodegenerativas y otras etiologías de déficit cognitivo. • Evaluar las competencias y guiar las recomendaciones (conducir, finanzas y supervisión)
  • 30. Neuroimagen • Ante sospecha RM cráneo para descartar otras etiologías • Hallazgos: atrofia focal y generalizada, así como lesiones en la sustancia blanca (no específicos) • Característica más importante: reducción del volumen hipocampal o atrofia del lóbulo temporal • Regiones de bajo metabolismo (PET) e hipoperfusión( SPECT, RM funcional), en el hipocampo, precuña, corteza parietal lateral y temporal posterior. • PET con trazadores de amiloide – evaluación cualitativa de la densidad de placas BA (negativo: disminuye la probabilidad, positivo: indica la presencia) Van de Pol LA, Hensel A, Barkhof F, et al. Hippocampal atrophy in Alzheimer disease: age matters. Neurology 2006; 66:236.
  • 31. Philip Scheltens, Imaging in Alzheimer's disease, Dialogues Clin Neurosci. 2009 Jun; 11(2): 191–199.
  • 32. Jack CR Jr, Lowe VJ, Senjem ML, et al. 11C PiB and structural MRI provide complementary information in imaging of Alzheimer's disease and amnestic mild cognitive impairment. Brain 2008; 131:665.
  • 33. Voxel-based analysis of FDG-PET of an AD patient compared with normal controls. In red are the areas that are showing a lower metabolism in the patient: posterior cingulate cortex and bilateral parietal lobes as well as the temporal lobes
  • 34. Pickut BA, Saerens J, Mariën P, et al. Discriminative use of SPECT in frontal lobe-type dementia versus (senile) dementia of the Alzheimer's type. J Nucl Med 1997; 38:929.
  • 35. Biomarcadores • No se recomiendan de rutina, están en investigación. • Demencia de inicio temprano y presentaciones atípicas. • Biomarcadores moleculares de depósitos de proteína BA: • LCR AB42 • PET de amiloide positivo • Biomarcadores de depósitos de tau incluyen: • Incremento del total de tau y fosfo-tau en LCR • Evidencia de tau cerebral utilizando un PET especifico para tau (en desarrollo) Los biomarcadores topográficos son menos específicos que los moleculares pero se correlacionan mejor con los síntomas clínicos (solo en investigación). Disminución de la apolipoproteína E, otras proteínas séricas y en LCR se han evaluado como valores predictivos de Alzheimer. Bateman RJ, Xiong C, Benzinger TL, et al. Clinical and biomarker changes in dominantly inherited Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012; 367:795.
  • 36. Estudios de laboratorio • No se utilizan test de laboratorio para Dg, son para descartar otras causas. • Evaluar hipotiroidismo y def de vit B12. • Evaluar enfermedades infecciosas (sífilis, IVH) Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56:1143.
  • 37. Pruebas genéticas • No se recomienda de rutina • Genotipo APOE añade un valor predictivo de criterio clínico para Alzheimer (falsos positivos y negativos) • Evaluación genética de mutaciones en la proteína precursora de amiloide (APP), presenilina-1 (PSEN1) y presenilina-2 (PSEN2) Historia familiar + para una distribución AD de inicio temprano Petersen RC, Smith GE, Ivnik RJ, et al. Apolipoprotein E status as a predictor of the development of Alzheimer's disease in memory-impaired individuals. JAMA 1995; 273:1274.
  • 39. • Dg definitivo = examen histopatológico. • Criterios clínicos • Sospechar en cualquier adulto mayor con inicio insidioso, y déficit progresivo en la memoria y en al menos otro dominio cognitivo que produzca déficit del funcionamiento. • Estudios de laboratorio e imagen para excluir otros dg. • Evaluación neuropsicológica es confirmatoria y para manejo del paciente. • Los biomarcadores se utilizan casos de presentaciones atípicas y apoyan el dg. • Considerar FR (efectos adversos medicamentos, depresión, trastornos metabólicos y deficiencias).
  • 40. G.M. McKhann et al. / Alzheimer’s & Dementia 7 (2011) 263–269
  • 41. G.M. McKhann et al. / Alzheimer’s & Dementia 7 (2011) 263–269
  • 42. Demencia a EA posible (NIA-AA 2011) • Curso atípico: cumple con los criterios con respecto a la naturaleza de los déficit cognitivos, pero de inicio súbito o no esta bien documentado el declive. • Presentación etiológicamente mixta: cumple con los criterios EA con evidencia de: a. Enfermedad cerebro vascular b. Características de la demencia cuerpos Lewy c. Otra enfermedad neurológica, no neurológica o medicación con efecto en la cognición. McKhann GM, Knopman DS, Chertkow H, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2011; 7:263.
  • 43. Deterioro cognitivo leve amnésico • Estado de alteración de la memoria anterógrada a largo plazo con una cognición general y funcionamiento social conservado. • Representa un estadio temprano del Alzheimer. • Tasa de conversión 10 a 15% por año. • Puede ser el pródromo de muchas demencias, o condiciones no neurodegenerativas (depresión, efectos del medicamento) • La designación de que es debida a EA se utiliza cuando un biomarcador asociado, estudio de imagen, genotipo APOE es consistente con EA. • Individuos con deterioro cognitivo y biomarcadores amiloideos y lesiones neuronales tienen 60% de tasa de conversión a Demencia de Alzheimer en 3 años. Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging- Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement 2011; 7:270.
  • 44. Criterios clínicos formales (NIA-AA) 1. Preocupación por la cognición reportada por el paciente/informante u observada por el clínico. 2. Evidencia objetiva de alteración en uno o más dominios cognitivos que no se expliquen por la edad o educación 3. Preservación de independencia de habilidades funcionales 4. Ausencia de demencia Petersen RC, Smith GE, Waring SC, et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56:303.
  • 45. Enfermedad de Alzheimer Preclínica • Estadio en el que la patología molecular de Alzheimer está presente en el cerebro pero aún no clínicamente expresado. • Asintomáticos y cognitivamente normales. • Se utiliza en investigación Morris JC, Blennow K, Froelich L, et al. Harmonized diagnostic criteria for Alzheimer's disease: recommendations. J Intern Med 2014; 275:204.
  • 48. CARACTERÍSTICAS DEMENCIA ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY DEMENCIA FRONTO- TEMPORAL Causa/Hallazgos Depósito proteína BA y ovillos neurofibrilares EVC isquémico o hemorrágico Acúmulos de cuerpos de Lewy Degeneración focal de los lóbulos frontales y temporales Síntoma inicial • Alteración memoria • Déficit función • Marcha preservada • Perdida introspección • Signos neurológicos focales • Conciencia de enfermedad • Alteraciones de la marcha • Alucinaciones visuales • Parkinsonismo • Fluctuaciones cognitivas • Disautonomía • Trastornos del sueño • Alteración temprana de la personalidad/ conducta. • Alt. Funciones ejecutivas. Instauración Insidiosa Súbita Insidiosa o súbita Insidiosa Progresión Gradual y progresivo Escalonado y fluctuante Fluctuante y rápida Gradual Tipo Cortical Subcortical Cortical Cortical
  • 50. • El principal manejo aún es sintomático: • Tratamiento de alteraciones conductuales • Apoyo medioambiental • Apoyo en relación a problemas de seguridad • Importante definir el diagnóstico • Esencial apoyo del cuidador • Disminución de la habilidad de toma de decisiones, para adherirse al plan de tratamiento y reportar efectos adversos
  • 51. Inhibidores de la colinesterasa • Reducción cerebral de acetil-colina transferasa disminución en la síntesis de acetil-colina alteración en la función colinérgica cortical. • Inh. de la colinesterasa incrementan la transmisión colinérgica inhibiendo la colinesterasa en la brecha sináptica. • Aprobados por la FDA: tacrina (en desuso por toxicidad hepática y efectos GI), donepezil, rivastigmina, galantamina. Leve- moderada
  • 52. Memantina • Antagonista receptor NMDA, involucrado en aprendizaje y memoria. • Mecanismo de acción distinto a los colinérgicos, se propone que es neuroprotector. • Estimulación excesiva de NMDA puede ser inducida por isquemia y llevan a excitotoxicidad. • Modestos beneficios en Alzheimer moderado a severo • Menos efectos secundarios que los agentes colinérgicos. • Mareo es el efecto secundario más común. Confusión y alucinaciones se han reportado con baja frecuencia. Incremento agitación y delirios. Moderada - severa Matsunaga S1, Kishi T1, Iwata N; Memantine monotherapy for Alzheimer's disease: a systematic reviewand meta-analysis, PLoS One. 2015 Apr 10;10(4):e0123289
  • 53. Memantina + Inhibidores de la colinesterasa • Mejores resultados que placebo con inhibidores de la colinesterasa. • Se utiliza en pacientes con enfermedad avanzada. • Debido a que puede ser modificador de la enfermedad, se continua memantina aunque no existe mejoría clínica. Moderada - severa Howard R, McShane R, Lindesay J, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease. N Engl J Med 2012; 366:893.
  • 54. Otros medicamentos • Terapia antioxidante: Vitamina E (2000UI/día), Selegilina (inh MAO), resultados mixtos, EA leve a moderado • Terapia de remplazo estrogénico: No hay evidencia • Anti-inflamatorios: AINES: no hay evidencia, mas efectos adversos • Ginkgo biloba: hallazgos inconsistentes y no convincentes • Estatinas: no hay un rol establecido • Suplementos dietéticos: Vitamina B (no efecto benéfico), Ácidos grasos omega-3 (no hay diferencias significativas en la cognición) Firuzi O, Praticò D. Coxibs and Alzheimer's disease: should they stay or should they go? Ann Neurol 2006; 59:219.
  • 55. MANEJO GENERAL DEL PACIENTE • Tratamiento de síntomas conductuales y neuropsiquiátricos • Nutrición (disminución del olfato) • Rehabilitación: • Rehabilitación cognitiva (estadíos tempranos para compensar) – programas de estimulación cognitiva • Programas de ejercicio: funcionamiento físico no cognitivo • Terapia ocupacional: Compensa déficits funcionales. • Manejo multidisciplinario • Control de los factores de riesgo: enfermedad cardiovascular (disminuye la incidencia y enlentece la progresión) • Consumo de alcohol (pierden la cuenta) • Seguridad social (finanzas, conducir, vivir solo) • Supervivencia (3-9 años) Forbes D, Forbes SC, Blake CM, et al. Exercise programs for people with dementia. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD006489.
  • 56. MANEJO DE SÍNTOMAS NEUROPSIQUIÁTRICOS o 61-92% o Incrementan con la severidad o Sundowning 2/3 o Mayor disfuncionalidad o Asilamiento o Delirios persecución 30% (severo), alucinaciones 7% = no fármacos si no son problemáticos. Scarmeas N, Brandt J, Albert M, et al. Delusions and hallucinations are associated with worse outcome in Alzheimer disease. Arch Neurol 2005; 62:1601.
  • 57. Evaluar nuevos síntomas o el empeoramiento de otros • Evaluación regular, evaluar desgaste del cuidador. • Búsqueda de la causa SÍNTOMA CAUSA/RECOMENDACIÓN Delirium • Infección • Toxicidad medicamento (bzd, efect anticolinérgicos) Dolor • Analgésico (severo confiar en cuidador u observación) • Empezar dosis bajas, ir despacio pero usar lo suficiente. Miedo, confusión • Psicosis (antipsicóticos si no se puede controlar con medidas no farmacológicas) Alteraciones sueño • Privación de luz • Sundowning - melatonina Irritabilidad, agitación o agresión • Psicosis (antipsicótico) • Depresión o ansiedad (antidepresivo) • Dolor (analgésicos)
  • 58. Agitación o Agresión • Identificar la causa • Tratamiento no farmacológico: implementación de actividades, musicoterapia, intervenciones sensoriales (masajes), aromaterapia, ejercicio, terapia con mascotas. • Síntomas refractarios y severos: • Antipsicóticos (incrementa la mortalidad, no aprobados, riesgo/beneficio) • Intentar suspender a los 4 meses (APA) • Atípicos modesta eficacia – incremento de riesgo de infarto y mortalidad (BLACK BOX 2008 FDA) • > riesgo: olanzapina (2.5-10mg) y risperidona (no > 1mg/día) • < riesgo: quetiapina (25-150mg/día) Atypical antipsychotics in the elderly. Med Lett Drugs Ther 2005; 47:61.
  • 59. Medicamentos a evitar • Benzodiacepinas (empeora la marcha, agitación paradójica, dependencia física) • Antihistamínicos: alta tasa de efectos secundarios • Evitar polifarmacia Kuehn BM. FDA warns antipsychotic drugs may be risky for elderly. JAMA 2005; 293:2462.

Notas del editor

  1. De inicio temprao o tardío. 15% de la población tiene APOE Mientra que el 40% de las personas con EA tiene APOE. (transporte del conlesterol).
  2. A concomitant medical illness, medication toxicity, and other causes of delirium should be considered whenever new behavioral disturbances arise, especially if acute or subacute.
  3. Los síntomas iniciales de la enfermedad de Alzheimer (EA) comprometen típicamente a la memoria episódica (por ej., deterioro cognitivo leve amnésico) seguidos por diferentes combinaciones de déficits en dominios de atención, función ejecutiva, lenguaje/habla, función visuospacial y visuoperceptual que reflejan la extensión de los cambios patológicos desde la región temporal medial a otras áreas neocorticales. Sin embargo, aproximadamente en el 30% de los pacientes con EA los síntomas iniciales son atípicos y afectan dominios cognitivos no relacionados con la memoria (lenguaje/ habla, función visuospacial y visuoperceptual).
  4. pueden observarse también cuerpos de Lewy y de Hirano, degeneración granulovacuolar y depósitos amiloides en la pared de los vasos intracraneales Estas lesiones suelen aparecer inicialmente en el territorio entorrinal (estadios I/II); posteriormente se suman las lesiones en hipocampo y amígdala (estadios III/IV), y por último se afectan las grandes áreas asociativas del neocórtex (estadios V/VI) (Braak y Braak, 1996). depositos amiloides ovillos neurofibrilares, placa amiloide