pediatria hjnc

1. Apendicitis Aguda
Pediatría
Facultad de ciencias de la salud
Universidad de Tarapacá
Carrera de Enfermería
Arica-Chile

2. Introducción
 La apendicitis aguda es una causa frecuente de
dolor abdominal en el niño. En el servicio de
urgencia pediátrica, corresponde a la causa de
intervención quirúrgica más común. La
sintomatología depende de múltiples factores
principalmente de la edad y las horas de
evolución del cuadro.
 Es la patología quirúrgica de urgencia más
frecuente en el niño y constituye un desafío
diagnóstico debido a la superposición de
síntomas con otras patologías especialmente en
los menores de 4 años. El retraso en su
reconocimiento se asocia a un aumento de la
morbilidad, mortalidad y costos médicos.

3. Marco Teórico
 La etiología de la apendicitis no está
completamente definida pues si bien puede
ocurrir por la presencia de un fecalito, agentes
infecciosos y de tumores en la mayoría se
desconoce la causa.
 Tradicionalmente se ha considerado que el
apéndice es solo un tejido vestigial, cuyo único
fin es complicar la vida de una de cada 20
personas, Sin embargo, desde hace algunos
años se ha propuesto que el apéndice no es un
accesorio inútil del sistema digestivo, sino parte
importante del tejido linfoide asociado a mucosas

4.  Por otra parte, se ha observado poblaciones de
células B se trasladan de la medula ósea hasta el
apéndice donde se diferencian a células B y
posteriormente migran a órganos periféricos.
 Se le ha atribuido la capacidad antígena
diferenciando microorganismos benéficos y
patógenos.

5. Epidermiología
 Primera causa de cirugía de urgencia en Pediatría. La
incidencia de apendicitis va aumentando con la edad
hasta llegar a un peak entre los 10-12 años. Es más
frecuente en el sexo masculino.
 Si bien la letalidad es menor a 1/1000, la morbilidad
es 2 a 4 veces mayor si el diagnostico se realiza
cuando el apéndice está ya perforado, lo que ocurre
con mayor frecuencia en niños pequeños y si hay
demora en el diagnóstico.
 El 94-100% de los menores de 2 años presentan
perforación al momento del diagnóstico.
 El 80% de las perforaciones se presentan después de
las 48 hrs. de iniciados los síntomas.

6. Fisiopatología
 El apéndice es la continuación del ciego, bajo la
forma de un verme con lumen. Las paredes
contienen fibras musculares circulares y
longitudinales, como en el ciego, mientras que la
mucosa posee folículos linfoides en su espesor.
La obstrucción produce edema y con ella más
obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos
frecuentemente, el origen de la obstrucción es un
fecalito, parásito o cuerpo extraño.
 La obstrucción del lumen apendicular da origen a
un proceso que se puede dividir en diferentes

7. 1. Edematosa
El apéndice se encuentra edematoso, engrosado y
congestivo
2. Supurativa
Alta congestión, enrojecida, edematosa, exudado

8. 3. Gangrenosa o necrótica
Produce necrosis de la pared y gangrena
4. Perforada
Áreas purpuras, verdes y terrosas

9.  Bacteriología
La flora bacteriana que se encuentra en la
apendicitis es derivada de los organismos que
normalmente habitan el colon del hombre.
 Patógeno encontrado
1. Bacteroides fragilis, bacteria anaeróbica Gram
negativa y que en situaciones normales es uno
de los menos frecuentes.
2. Escherichia coli, bacteria Gram negativa
aeróbica.
3. Una variedad de otras especies aeróbicas y
anaeróbicas se ven con menos frecuencia.

10.  En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de
líquido peritoneal son a menudo estériles. En los
estados flemonosos hay un aumento en los
cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos
son raramente vistos. El porcentaje de
complicaciones infecciosas es bajo.
 La presencia de apéndice gangrenoso coincide
con cambios clínicos y bacteriológicos
dramáticos; el patógeno anaeróbico más
comúnmente encontrado es el Bacteroides
fragilis, que hace su aparición en la flora,
portando un incremento alarmante de
complicaciones infecciosas tipo abscesos
postoperatorios.

11. Clínica
 Los síntomas típicos:
 Dolor Abdominal: Suele ser el primer síntoma
que aparece. Es un dolor típicamente de carácter
continuo aunque en ocasiones puede ser de tipo
cólico, En la mayoría de los casos refieren dolor
abdominal peri umbilical y después se localiza en
fosa iliaca derecha, inicialmente, el dolor no suele
ser muy intenso, aunque si continuo y de curso
progresivo. Hasta 1/3 de los casos el inicio es en
FID y en un 15% puede ser un dolor abdominal
generalizado sin localizar en FID. El dolor
empeora con los movimientos, la tos y al saltar.

12. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego
se localiza en FID.

13.  Cuando se sospecha
apendicitis, antes de iniciar
la palpación del abdomen
se pide al paciente que
tosa e indique con un dedo
el punto más doloroso. Si
el punto más doloroso está
en la fosa ilíaca derecha,
entonces se debe buscar el
signo de Rovsing que
consiste en la aparición de
dolor en FID al comprimir la
fosa ilíaca izquierda. Este
signo indica por sí solo la
presencia de un proceso
inflamatorio en la fosa
ilíaca derecha, aunque no

14.  Más tarde puede aparecer contractura de la
pared abdominal, es decir, defensa involuntaria,
la cual es más intensa cuanta más cerca se
encuentre al proceso inflamatorio de la pared
abdominal anterior.
 En presencia de peritonitis localizada o
generalizada, es posible encontrar dolor de
rebote, es decir, a la descompresión brusca. Este
es el signo de Blumberg que consiste en un
dolor que se produce al retirar rápidamente del
abdomen los dedos que examinan, duele más al
retirar la presión que al ejercerla. Sin embargo,
debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con
que se interpreta en forma equivocada.

15.  Vómitos y Anorexia: Típicamente
aparecen después de comenzar el dolor
abdominal, aunque hasta un 20% pueden
aparecer antes o al mismo tiempo. No suelen ser
en gran número y en ocasiones pueden estar
ausentes.
 Fiebre: Al comienzo del cuadro (sobre todo
las primeras 24 horas) consiste en febrícula de
38° a 38.5°C. Sin embargo, en los pacientes de
edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre
puede estar ausente o incluso puede haber
hipotermia . La fiebre elevada nos tiene que
hacer pensar en la posibilidad de perforación o
complicación.

16.  Otros síntomas: También podemos
encontrarnos con síntomas como diarrea (9-
16%), estreñimiento (5-28%) y disuria. Estos
síntomas nos pueden llevar a un diagnóstico
erróneo.
 La palpación puede descubrir también una masa,
la cual es signo de un plastrón o de un absceso,
es decir, de un proceso localizado.
 Cuando el apéndice se perfora, el paciente
empeora de inmediato. Se torna más febril,
aumentan el pulso y la temperatura y el estado
general desmejora. Si el proceso no se localiza
por epiplón o asas, aparece distensión abdominal
por compromiso difuso del peritoneo: es la
peritonitis generalizada franca.

17. Métodos Diagnósticos
 El diagnóstico es clínico en el 80% de los casos.
 En el examen físico se ha dado mucha
importancia al pulso y temperatura, sin embargo
cualquier cuadro de irritación peritoneal puede
dar un pulso acelerado o bien una discreta
diferencia entre la temperatura axilar y rectal.
 Exploración física
 Habrá que registrar la temperatura (valorar la
diferencia térmica entre la temperatura axilar y
rectal)

18. 1. Inspección. El niño suele permanecer inmóvil,
tumbado en semi flexión hacia el lado derecho.
2. Auscultación abdominal. No es de gran utilidad
ya que podemos encontrar ruidos intestinales
normales, aumentados o disminuidos.
3. Palpación abdominal. Suele haber defensa
involuntaria generalizada a la palpación,
aunque ésta es más probable en los casos
avanzados. En los menos avanzados habrá
dolor localizado en FID, dolor de rebote y dolor
al percutir en esa zona (éste es el signo más
específico)

19.  Signos:
 Signo del psoas: dolor al flexionar o estirar
la pierna derecha
 Signo del obturador: dolor con la flexión y
rotación interna de muslo derecho (en los
apéndices pélvicos que se apoyan sobre el
músculo obturador)
 Signo de Rovsing: dolor en FID al palpar
en FII
 Signo de Blumberg es la descompresión brusca
dolorosa del abdomen
 Dolor al saltar, toser, etc.
 En el 75% de los casos existe la triada de
Cope, que consiste en la secuencia dolor
abdominal (ya descrito), vómitos
alimentarios y febrícula.

20.  Pruebas complementarias
 Hemograma Suele verse leucocitosis con desviación
izquierda. Pero el hemograma es una prueba poco
sensible y específica que sólo tiene valor
interpretando los resultados junto a la historia clínica
y la exploración. Un hemograma normal disminuyen
las posibilidades de tener una AA, pero no la descarta
y en presencia de leucocitosis sin una clínica e
historia típica de AA debemos valorar la posibilidad de
otra patología.
 Proteína C reactiva. También es una prueba poco
específica. En conjunto, el valor de la PCR es más
elevado en los casos de AA con respecto a otras
causas no quirúrgicas de dolor abdominal. Sin
embargo, su valor, por sí mismo, no se debe utilizar
para descartar o posponer una intervención
quirúrgica,
 Análisis de orina. Sirve para descartar una infección
urinaria y la nefrolitiasis, que pueden confundirse con

21.  Pruebas de imagen:
 Las indicaciones de la Rx de tórax
son: Si tenemos dudas de que
pueda tratarse de una neumonía.
 Eco abdominal: Si con la historia
clínica y la exploración física no
podemos descartar ni confirmar la
AA, la eco abdominal es la prueba
de imagen de elección
 TAC abdominal: la TAC abdominal
focalizada (limitada a la zona
apendicular) es una prueba
radiológica de rendimiento superior
a la eco abdominal para el
diagnóstico de AA, sobre todo si se
hace con contraste oral o rectal.

24. Tratamiento
Apendicetomía: El tratamiento es
quirúrgico en cuanto se realiza el diagnostico. La
apendicetomía se puede realizar con técnica
abierta o laparoscopia, la técnica Laparoscópica
es una vía de abordaje, especialmente útil en
casos dudosos y paciente obesos, siempre haya
disponibilidad de equipo de laparoscopia,
instrumental adecuado y experticia del equipo
quirúrgico.
 Los pacientes que presenten plastrón
apendicular (más de 5 días de evolución con
masa palpable) tienen indicaciones de iniciar
tratamiento antibiótico triasociado por 7-14 días.
Sí a respuesta al tratamiento es positiva, se

25.  En los pacientes que presentan absceso
apendicular se recomienda drenaje quirúrgico o
dirigido por imágenes, más tratamiento antibiótico
triasociado. La apendicetomía se realiza en
forma diferida.
 En toda las peritonitis se recomienda realizar
laparotomía suficientemente amplia para hacer
un bien aseo peritoneal; en escolares y
preescolares laparotomía vertical amplia
transversa en los lactantes.
 La pieza operatoria siempre se debe enviar a
estudio anatomopatológico.

26. Indicaciones preoperatorias:
 Régimen cero
 Exámenes: TTPK, protrombina, grupo y Rh
 Hidratación parenteral. Febloclicis S. Ringer lactato o
Solución fisiológica
 Protección gástrica: Ranitidina 5mg/kg/día, cada 8
horas, durante ayuno
 Tratamiento antibiótico:
En apendicitis, iniciarlos 30 minutos antes de
comenzar la intervención quirúrgica en caso de
atraso de la cirugía por más de 2 horas de
administrado el antibiótico repetir otra dosis durante
la intervención.
 En peritonitis la administración debe ser administrada
en el momento del diagnostico

27.  Aminoglucosido: a elección Gentamicina
5mg/kg/día dividido en 3 dosis, Dosis máxima 80
mg por dosis; Gentamicina 7-8 mg/kg/día en 1
dosis diaria, Sin tope; Amikacina 15mg/kg/día en
1 dosis.
 Metronidazol 30mg/kg/día dividido en 3 dosis.
Dosis máxima 500mg por dosis
 En peritonitis y apéndice perforado se agrega:
ampicilina 100-200 mg /kg/día dividido en 4
dosis. Dosis máxima 1 gramo por dosis.

28. Caso clínico
Benjamin Andrade Magnan
15-09-2014
Paciente de 9 años 2 meses, sin
antecedentes mórbidos consulta en el servicio de
urgencia tras 3 días con dolor abdominal y nauseas
sin vomito.
 Al ingreso destaca:
 Temperatura Axilar: 36,9 °C
 Frecuencia Cardiaca: 115 Latidos por minuto
 Frecuencia Respiratoria: 98 Respiraciones por
minuto
 Eva: 9 en FID

29.  Presenta:
 Dolor abdominal sensible al tacto
 Depresión sensible en Fosa Iliaca Derecha
 Exámenes complementarios:
 Hemograma
 Prueba de coagulación
 Observaciones y Tratamiento inicial:
• Vía venosa #22 + llave +SF 0,9% 100cc + Viadil cada
una hora
 Diagnóstico:
 Apendicitis aguda
 Se deriva al cirujano infantil

30. Proceso Atención de
Enfermería
 Dolor agudo relacionado con proceso
inflamatorio a nivel abdominal manifestado por
Eva 9 en fosa iliaca derecha, Frecuencia
cardiaca 115 latidos por minutos y frecuencia
respiratoria 26 respiraciones por minuto.
 Objetivo: Reducir el dolor del paciente durante su
estadía hospitalaria, con un EVA menor a 4.
 Intervenciones:
- Ubicar en posición antiálgica según comodidad del
paciente
- Administración de analgésicos según prescripción
medica
- Valoración de la intensidad del dolor mediante
Escala EVA, pre-analgesia
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos
regulares después de cada administración.
- Vigilancia sobre posibles efectos adversos:

31. Conclusión
 La apendicitis aguda en el niño es una patología
frecuente que se puede presentar a cualquier edad,
siendo más frecuente alrededor de los 11 años. La
sintomatología depende fundamentalmente de la
edad del paciente, de las horas de evolución, y de la
ubicación del apéndice. Constituye un desafío
diagnóstico, ya que es necesario realizar el
diagnóstico diferencial con otras patologías médicas
o quirúrgicas que se presentan con sintomatología
similar. La anamnesis, el examen físico, los
exámenes complementarios y la observación activa,
permitirá al médico evitar operaciones innecesarias y