Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 20 años de edad que ingresó al hospital con un diagnóstico de apendicitis aguda. Fue sometido a una apendicetomía y se encuentra en el postoperatorio. La enfermera realizó una visita de enfermería, identificó diagnósticos de riesgo e insomnio, y desarrolló planes de atención para prevenir infecciones, mejorar el sueño del paciente y educarlo sobre el cuidado de la herida quirúrgica.
2. INTRODUCCION
La practica en el Hospital de Talagante con el
paciente D.I.Y.F, 20 años, sexo masculino
Se realizo con el enfoque de valorar según formulario
Dorothea Orem
Proceso de atención de enfermería (PAE) realizando
recogida y selección de datos, planificación,
desarrollando estrategias para prevenir y disminuir
problemas
Se identifico el diagnostico medico haciendo una
investigación de su tratamiento, signos y síntomas.
3. PRESENTACION DEL PACIENTE
Paciente D.I.Y.F, edad 20 años, sexo masculino,
ingresa al servicio el día 3 de octubre del 2014,
llevando 4 días en el servicio de cirugía, motivo de
consulta por fuerte dolor abdominal enfocado en fosa
iliaca derecha con presencia de vómitos,
diagnosticado como apendicitis aguda, tratamiento
indicado apendicetomía y en post operatorio se indica
régimen liquido y reposo absoluto.
4. VISITA DE ENFERMERIA
Hora: 10:30 hrs Fecha: 7 de Octubre 2014
Contextura mesomorfo, fascie tranquila, orientado en
tiempo y espacio, presenta actitud positiva y colaborador,
pensamiento coherente y conversación clara.
Olor corporal y aliento imperceptible, higiene conservada,
piel y mucosa hidratadas y levemente rosadas.
Paciente refiere: “por las noches no duermo y cuando
duermo, duermo pésimo”.
Se encuentra con reposo relativo no tolerado y régimen
liquido tolerado. Diuresis (+) 3 por día y deposiciones (+)
1 vez al día.
6. APENDICITIS AGUDA
Se define como el proceso inflamatorio agudo del
apéndice
La principal causa de apendicitis aguda es la
obstrucción de la luz apendicular
CAUSAS DE OBSTRUCCION:
Parásitos, materiales vegetales, neoplasia,
hiperplasia linfoide
7. FISIPATOLOGIA
• 60% Hiperplasia de los folículos linfoides
• 35% fecalitos
• 4% cuerpos extraños
• 1% estenosis
Obstrucción de la luz del apéndice por una
hiperplasia linfoide, produciendo un aumento
progresivo de la presión intraapendicular,
resultando una trombosis y una oclusión a nivel
capilar, venoso y arterial conduciendo a una
isquemia evolucionando a gangrena, necrosis y
posteriormente a la perforación.
8. ETAPA DEL APENDICITIS
Fase Inicial: Dolor abdominal, tipo
cólico leve , de inicio Difuso
alrededor del ombligo o epigastrio y
fiebre leve
Fase Aguda: Desplazamiento de
dolor y se localiza en FID, aprox.
En 6 hrs, se incrementa al caminar,
toser y movimientos en general.
Puede aparecer anorexia, diarrea o
malestar general.
Fase con Perforación: Dolor
generalizado, cada vez va en
aumento. Al examen físico presenta
rigidez abdominal
11. EXAMENES
RECUENTO DE LEUCOCITOS: Cifras superior a
15.000 por mm3, la probabilidad de apendicitis es
de un 70%
ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Solo se debe recurrir
a este examen en los casos de duda diagnostica
SEDIMENTO URINARIO: éste tiene importancia en
el diagnóstico diferencial con el cólico nefrítico y/o
infección urinaria
12. TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo es quirúrgico
El tratamiento preoperatorio incluye:
Régimen cero
Fluidos Endovenosos
Uso de antibióticos en sospecha de peritonitis u otra
complicación
Manejo del dolor
Analgesia
13. APENDICECTOMIA
• Reacción a medicamentos
• Problemas Respiratorios
Anestesia
• Sangrado e Infección
• Íleo paralitico
Cirugía
• Hospitalización prolongada
• Efecto secundarios a medicamentos.
Otros
14. REQUISITO DE AUTOCUIDADO
UNIVERSAL
Rau Si No Fundamento
Mantenimiento de un aporte
suficiente de aire
x
Mantenimiento de un aporte
suficiente de líquidos
x
Mantenimiento de un aporte
suficiente de alimentos
x
Aseguramiento de los
cuidados de eliminación
x
15. Rau Si No Fundamento
Mantención de un balance
entre la actividad y el
descanso
X Paciente tiene indicación
de reposo relativo y por
voluntad propia hacer
reposo absoluto.
Mantención del equilibrio
entre la
soledad/interacción social
X Se le realiza
apendicetomía
encontrándose
hospitalizado 4 días
Prevención de accidentes
y daño
Promoción de la
Normalidad
X hospitalizado
1
2
3
16. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
Diagnostico
• Insomnio relacionado con factores ambientales manifestado por
falta de energía, paciente refiere “me cuesta mucho permanecer
dormido en las noches”
NOC
• Mejorar insomnio, evidenciado por: aumento de la energía de
paciente y sueño nocturno conservado. Tiempo: dentro del turno
NIC
• Ambiente terapéutico (paisaje terapia, musicoterapia, etc.)
• Posicionar a paciente de manera que facilite la comodidad y
descanso del paciente.
• Evitar factores estresantes como ruidos molestos, corriente de
aire e inadecuada calefacción como también visitas del equipo
médico innecesarias.
17. Ejecucion
• Se cerraron cortinas por la noche para evitar la entrada de
rayos de luz y se pidió al personal hacer intervenciones
sin hacer ruido
• Se utilizo principios de alineación y apoyo de almohadas
• Se cerraron ventanas para que la calefacción sea la
adecuada
Evaluacion
• Paciente mejoro patrón de sueño y actividad durante el
día, paciente refiere “Ahora puedo dormir mejor en las
noches”
18. DIAGNOSTICO DE RIESGO
Diagnostico
• Riesgo de dehiscencia relacionado con actividad física.
NOC
• Prevenir infección de herida quirúrgica a través de
intervenciones de enfermería manifestado por herida color
rosada y sin presencia de cuerpos extraños. Tiempo: durante
el tiempo que este hospitalizado
NIC
• Limpieza de herida
• Inmovilización de la herida
• Educación al paciente sobre curación de heridas quirúrgica
19. Ejecución
• Se limpia la herida Mediante irrigación con suero fisiológico
a presión moderada directamente sobre la herida 1 vez al
día.
• Se fijaran apósito para inmovilizar la herida, favoreciendo la
protección de la herida de agentes y cuerpos extraños
• Se educa al paciente a través de una pequeña charla sobre
los cuidados y como se debe curar una herida.
Evaluación
• Paciente mantiene herida irrigada manifestado ausencia de
cuerpos extraños en el tiempo que estuvo hospitalizado