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ENFERMEDAD HEMOLÍTICA <br />
EPIDEMIOLOGÍA<br />Afecta el 5 % de los matrimonios<br />1-10 % sensibilización 1er embarazo<br />30 %  2do embarazo<br />...
EPIDEMIOLOGÍA<br />Prevalencia 1-6 /1.000<br />Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.<br />CaVero Ll.  X cur...
TIPOS DE SANGRE<br />(+)<br />86%<br />40 %<br />34 %<br />9 %<br />7 %<br />6 %<br />(-)<br />14%<br />3 %<br />2 %<br />...
ETIOLOGÍA<br /><ul><li> 66%         incompatibilidad ABO
 33%         incompatibilidad Rh
  2%          incompatibilidad otros ag</li></ul>CaVero Ll.  X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Gui...
Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA<br />
SINÓNIMOS<br />Eritroblastosis Neonatal<br />Anemia Hemolítica del Recién Nacido<br />Anemia Congénita del Recién Nacido<b...
DEFINICIÓN<br /><ul><li>Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por i...
Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia me...
La sensibilidad depende de:<br />La cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales.<br />coexistencia de incompatib...
RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br /><ul><li>La Respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac...
Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3). </li></...
RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br />Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá ant...
RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br />Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño e...
FISIOPATOLOGÍA<br /><ul><li>Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)</li></ul>NO SENSIBILIZACIÓN <b...
Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos. <br />
Eritropoyesis exagerada<br />Eritroblastemia<br />Lesión hepática<br />Hipoproteinemia<br />Hidrops<br />
INCOMPATIBILIDAD  Rh<br />MADRE-Rh(-)<br />SENSIBILIZADA<br />FETO-Rh(+)<br />Ig G<br />PLACENTA<br />
FACTORES INFLUYENTES<br />Presencia concomitante de incompatibilid ABO<br />1/3 de población Rh (-) está genéticamente det...
BX de vellosidades coriales
Amniocentesis, Cordocentesis
Drogadicción
Placenta previa
Desprendimiento placentario
Versión externa
Operación cesárea
Alumbramiento manual
Aborto</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
BASES DEL DIAGNÓSTICO<br /><ul><li>Detección pacientes riesgo de Isoinmunización  RH</li></ul>-   Madre Rh ( - ) Padre Rh ...
PRIMER CONTROL PRE NATAL<br /><ul><li>IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO DE ISOINMUNIZACION: INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNE...
GENOTIPO DEL CÓNYUGE
ANTECEDENTES MATERNOS
EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES
DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS
GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos circulantes anti Rh D
valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica                                                             </...
PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)<br /><ul><li>DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgGen el suero de la embarazada
(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN
INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAME...
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Incompatibilidad de grupo ABO y RH

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Incompatibilidad de grupo ABO y RH

  1. 1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA <br />
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA<br />Afecta el 5 % de los matrimonios<br />1-10 % sensibilización 1er embarazo<br />30 % 2do embarazo<br />50 % 3er embarazo<br />2 % pos aborto y 4 % provocado<br />85 % es Rh negativo<br />CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.<br />
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA<br />Prevalencia 1-6 /1.000<br />Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.<br />CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.<br />
  4. 4. TIPOS DE SANGRE<br />(+)<br />86%<br />40 %<br />34 %<br />9 %<br />7 %<br />6 %<br />(-)<br />14%<br />3 %<br />2 %<br />1 %<br />
  5. 5. ETIOLOGÍA<br /><ul><li> 66% incompatibilidad ABO
  6. 6. 33% incompatibilidad Rh
  7. 7. 2% incompatibilidad otros ag</li></ul>CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.<br />
  8. 8. Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA<br />
  9. 9.
  10. 10. SINÓNIMOS<br />Eritroblastosis Neonatal<br />Anemia Hemolítica del Recién Nacido<br />Anemia Congénita del Recién Nacido<br />Eritroblastosis Fetal<br />Icterus Gravis Neonatorum<br />Incompatibilidad Rh<br />CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.<br />
  11. 11. DEFINICIÓN<br /><ul><li>Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
  12. 12. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal </li></ul>Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre<br />Producción de Anticuerpos en la madre<br />Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67. <br />
  13. 13. La sensibilidad depende de:<br />La cantidad del inoculo o paso de glóbulos rojos fetales.<br />coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido.<br />cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.<br />FACTORES<br />Destrucción de gr fetales en la circulación materna<br />Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos<br />CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.<br />
  14. 14. RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br /><ul><li>La Respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac iníciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta.
  15. 15. Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3). </li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  16. 16. RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br />Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta. <br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  17. 17. RESPUESTA INMUNOLÓGICA<br />Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto. <br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  18. 18. FISIOPATOLOGÍA<br /><ul><li>Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
  19. 19. El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)</li></ul>NO SENSIBILIZACIÓN <br />PREVIA<br />IgM<br />pm: no pasan barrera placentaria <br />Dependen dosis transf desde el feto<br />FETO NO AFECTADO<br />1 EMBARAZO<br />(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)<br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  20. 20. Esta fotografía muestra GR normales, GR lesionados y GR inmaduros que aún contienen sus núcleos. <br />
  21. 21.
  22. 22. Eritropoyesis exagerada<br />Eritroblastemia<br />Lesión hepática<br />Hipoproteinemia<br />Hidrops<br />
  23. 23. INCOMPATIBILIDAD Rh<br />MADRE-Rh(-)<br />SENSIBILIZADA<br />FETO-Rh(+)<br />Ig G<br />PLACENTA<br />
  24. 24. FACTORES INFLUYENTES<br />Presencia concomitante de incompatibilid ABO<br />1/3 de población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.<br /><ul><li>Embarazo extrauterino
  25. 25. BX de vellosidades coriales
  26. 26. Amniocentesis, Cordocentesis
  27. 27. Drogadicción
  28. 28. Placenta previa
  29. 29. Desprendimiento placentario
  30. 30. Versión externa
  31. 31. Operación cesárea
  32. 32. Alumbramiento manual
  33. 33. Aborto</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  34. 34. BASES DEL DIAGNÓSTICO<br /><ul><li>Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH</li></ul>- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )<br /><ul><li>Detección pacientes Isoinmunizados</li></ul>- Antecedentes Obstétricos<br /> - Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh<br /> membrana eritrocitica fetal <br /><ul><li>Detección severidad de Isoinmunización Rh</li></ul>- Grado de anemia perinatal y sus complicaciones<br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  35. 35. PRIMER CONTROL PRE NATAL<br /><ul><li>IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES CON RIESGO DE ISOINMUNIZACION: INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL MATRIMONIO
  36. 36. GENOTIPO DEL CÓNYUGE
  37. 37. ANTECEDENTES MATERNOS
  38. 38. EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES
  39. 39. DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL, ICTERICIA, TTOS
  40. 40. GAMAGLOBULINA EN PARTOS ANTERIORES
  41. 41. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES
  42. 42. COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos circulantes anti Rh D
  43. 43. valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica </li></ul>Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155 <br />
  44. 44. PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)<br /><ul><li>DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgGen el suero de la embarazada
  45. 45. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN
  46. 46. INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  47. 47. PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)<br /><ul><li>El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14
  48. 48. Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  49. 49. PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)<br /><ul><li>DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgGFIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN
  50. 50. 1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS
  51. 51. (+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOS</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  52. 52. PRUEBA DE LILEY<br /><ul><li>TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16
  53. 53. ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP
  54. 54. ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS
  55. 55. PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL
  56. 56. MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  57. 57. PRUEBA DE LILEY<br />MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA<br />SE TOMAN 10 ML DE LA<br />CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN<br />LECTURA RANGO ESPECTROFOTOMETRICO<br />GRAFICACIÓN LOGARITMICA<br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  58. 58. PRUEBA DE LILEY<br />3<br />2<br />1<br />
  59. 59. PRUEBA DE LILEY<br />CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  60. 60. DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh<br /><ul><li>Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzymelikeantiglobulintechnique)
  61. 61. Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización
  62. 62. ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada
  63. 63. ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave
  64. 64. ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.</li></ul>Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33<br />
  65. 65. Espectrofotometría liquido amniótico para determinación pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal <br />Puede realizarse técnicamente a partir de la semana 16 de gestación en las madres que:<br />AMNIOCENTESIS<br />Indicaciones :<br /><ul><li>Tituloscoombs indirectos > nivel critico
  66. 66. Ecografia revele signos de compromiso fetal
  67. 67. Antecedente de feto muerto o hidropico</li></ul>Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe <br />Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51 <br />
  68. 68. ULTRASONIDO<br />Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )<br />Valoración de bienestar fetal<br />Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis)<br />Determinar grado de anemia indirectamente<br />Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310<br />
  69. 69. ULTRASONIDO<br /><ul><li>método fiable para dXde Hidrops Fetal
  70. 70. Poca utilidad para el dXy manejo de anemia fetal</li></ul>Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310<br />
  71. 71. HYDROPS FETALIS<br />
  72. 72. ULTRASONIDO<br />Placentomegalia<br />Hidrotorax<br />Ascitis<br />Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310<br />
  73. 73. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA<br />Medición de velocidad máxima de ACM <br />feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja. <br />METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM<br />- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos<br />- Madre debe estar en apnea<br />- Visualización polígono de Willis con doppler color<br />- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM <br /> debe ser visualizada completamente<br />- El ángulo de insonación cercano a 0 grados<br />- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS<br />- La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones<br />Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9<br />
  74. 74. VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM<br />Aumento de la velocidad del flujo en la ACM<br />Concentración de hB fetal<br />La correlación entre el flujo en la ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10<br />ReemplazÓ la determinación de bB en La<br />Reduce en numero de procedimientos invasivos<br />Sensibilidad del 100 %<br />Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9<br />
  75. 75. cordoscentésis<br />Indicaciones:<br /><ul><li>Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley
  76. 76. Entra en la zona " transfusión intrauterina”
  77. 77. Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional
  78. 78. Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU </li></ul>Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006<br />
  79. 79. cordoscentésis<br />Utilidad:<br /> - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO<br /> - Recuento de reticulocitos - Coombs directo <br />Manos expertas <br />Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24 <br /> 5 % previo a semana 24<br />Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 % <br /> Feto inmaduro<br />Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546 <br />
  80. 80. INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE<br />Aborto<br />Embarazo molar<br />Embarazo ectopico roto<br />Test de KleihauerBetke:<br />Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE<br />0,2 ML/5LT<br />Biopsia de vellosidad corinica<br />Amniocentesis , Cordocentesis<br />Regla de bowman:<br />(edad gestacional -20) x10<br />Muerte de un gemelo<br />Versión externa, Trauma abdominal<br />Cesárea<br />Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL )<br />Desprendimiento prematuro de placenta<br />Placenta previa<br />Partos traumáticos<br />Partos Instrumentados<br />Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34 <br />
  81. 81.
  82. 82. OBJETIVOS DEL MANEJO<br /><ul><li>disminuir título de Acs maternos
  83. 83. mejorar la anemia fetal
  84. 84. evitar complicaciones de EHP (hídrops)
  85. 85. alcanzar madurez fetal para inducir el parto</li></ul>CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.<br />
  86. 86. PROFILAXIS<br /><ul><li>La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)
  87. 87. INDICACIONES</li></ul>1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto.<br />2. Si el esposo es Rh (+)<br />A las 28 semanas de gestación,<br />y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.<br />3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto.<br />4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).<br />
  88. 88. PROFILAXIS<br />EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE:<br />5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.<br />6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.<br />7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo<br /> La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%.<br /> SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.<br />
  89. 89.
  90. 90. FRACASO EN LA PROFILAXIS<br />Aplicación Tardía<br />Dosis Inadecuada<br />Sensibilización durante el embarazo<br />Madre erróneamente clasificada<br />No envío de muestras de sangre de cordón<br />Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino<br />Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes<br />
  91. 91. <ul><li>Insuficiente evidencia para recomendar la inmunoglobulina IV para la ictericia hemolítica isoinmune en recién nacidos.</li></ul>Referencia - revisión sistemática lastupdated Mar 2002 27 (Cochrane Library 2002, número 3:CD003313) <br /><ul><li>Altas dosis de terapia de inmunoglobulina intravenosa asociada con un mayor riesgo de enterocolitis necrotizante (NEC) en recién nacidos con ictericia severa hemolítica isoinmune.</li></ul>Referencia - Pediatrics 2010 Jan;125(1):139.<br /><ul><li>Transfusión intrauterina en casos leves-moderados y graves de la anemia fetal asociado con similares resultados neonatales y de desarrollo.</li></ul>  Referencia - Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009 May;94(3):F201<br />Medicina basada en evidencia<br />

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