Farmacología: Angina e Hipertensión Arterial

1. Tratamiento de la angina e
hipertensión arterial

2. EL MIOCARDIO
La operación de revascularización coronaria y las intervenciones por vía percutánea como la angioplastia y la
colocación de una endoprotesis en ese vaso, complementan el tratamiento farmacológico

3. NITRATOS ORGÁNICOS
• son profarmacos que generaran oxido nitrico (NO)
• activara la guanililciclasa, aumenta la concentración intracelulares de GMP ciclico
(GMP, guanosine monophosphate), ello induce la desfosforilacion de la cadena
ligera de miosina y la reducción del calcio citológico que relajación de célula del
musculo liso en varios tejidos.
• A nivel vascular, origina vasodilatación
• la activación de la guanililciclasa mediada por NO inhibe la agregación plaquetaria
y relaja el musculo liso en bronquios y tubo
• La sintesis endogena de dicha sustancia en los humanos es catalizada por una
familia de sintasas de NO que oxidan al aminoacido l-arginina hasta formar acido
nitrico y ademas, como producto secundario, l-citrulina.
• Se conocen tres isoformas distintas de sintasa de NO en mamiferos, denominadas
nNOS, eNOS e iNOS

4. PROPIEDADES QUIMICAS
• Los nitratos orgánicos son esteres de poliol del acido nítrico, en tanto
que los nitritos orgánicos son esteres del acido nitroso.
• Por lo comentado, el trinitrato de glicerilo no es un compuesto nitro,
y se le ha denominado erróneamente nitroglicerina
• la nitroglicerina es explosiva.
• El NO gaseoso también puede ser administrado en forma directa por
inhalación.
• Se debe incluir el nitroprusiato de sodio.

6. Efectos hemodinámicos en el aparato
cardiovascular.
• inducen la relajación del musculo liso vascular.
• dilatan en forma preferente las venas en grado mayor que las arteriolas y dicha
venodilatacion disminuye el retorno de sangre venosa.
• La presión arterial sistémica puede disminuir un poco y no cambiar la frecuencia del latido.
• Disminuyen levemente la resistencia vascular pulmonar y el gasto cardiaco.
• alteran la presión arterial sistémica lentamente aun así pueden producir dilatacion arteriolar
de la cara y el cuello con lo cual hay hiperemia facial, o dilatacion de vasos arteriales
meningeos, lo cual origina cefalea
• Las dosis mayores de nitratos producen venodilatacion disminuyen la resistencia arteriolar
con lo cual aminoran las tensiones sistólica y diastólica y el gasto cardiaco, y ello causa
palidez, debilidad, mareos y activación de los reflejos simpáticos compensadores.
• El flujo coronario puede aumentar transitoriamente como consecuencia de la vasodilatación
coronaria, pero puede disminuir mas adelante si se reducen en grado suficiente el gasto
cardiaco y la presión arterial.

7. • Efectos en el torrente sanguíneo coronario total y regional.
• los nitratos organicos tienden a restaurar la corriente sanguinea en
dichas regiones a niveles normales.
• Efectos en las cantidades de oxígeno necesarias para el miocardio.
• Los nitratos organicos, por sus efectos en la circulación general,
tambien pueden disminuir la demanda de oxigeno por el miocardio
• Mecanismo de alivio de los síntomas de la angina de pecho
• Es poca la capacidad de los nitratos para dilatar las arterias coronarias
epicardicas el mayor efecto es la disminución del trabajo del
miocardio y en consecuencia, de la demanda de oxigeno por el
miocardio, como el efecto primario en la angina crónica estable.

8. Otros efectos
• Produce relajación bronquial
• Produce relajación de la musculatura de la via biliar.
• Relaja la musculatura digestiva especialmente el esófago.
• relajan el musculo liso de ureteres y utero
De ahí alguna aplicaciones poco usuales.

9. Absorción, destino y excreción.
• Su absorción es buena por vía transdermica, oral y parenteral
• Se metabolizan por el hígado muestra hidrolisis por la reductasa de
nitrato organico-glutation asi como la enzima aldehído deshidrogenasa
mitocondrial en la biotransformación de la nitroglicerina

10. Presentaciones farmacologicas
• Nitroglicerina. En los humanos, en termino de cuatro minutos de
aplicacion sublingual aparecen concentraciones máximas de
nitroglicerina en plasma; el fármaco tiene una semivida de 1 a 3 min.
• Dinitrato de isosorbida. La via metabolica principal es la desnitracion
enzimática, a la que sigue conjugación con glucuronido.
• la administración sublingual se obtienen concentraciones plasmáticas
máximas en termino de seis minutos y también es rápida la
disminución de la concentración (semivida aproximada de 45
minutos). Los primeros metabolitos que son el 2-mononitrato y el 5-
mononitrato de isosorbida tienen semividas mas largas (3 a 6 h).

11. • 5-mononitrato de isosorbida.
• En comprimidos. No experimenta el metabolismo de primer paso y
por ello su biodisponibilidad es excelente.
• La semivida del mononitrato es mas larga que la del dinitrato.
• Óxido nítrico inhalado. Al parecer el NO gaseoso que se administra
por inhalación ejerce gran parte de sus efectos terapéuticos en los
vasos pulmonares, al ser inactivado rápidamente por la hemoglobina
en la sangre
• LA TOLERANCIA
• La tolerancia puede ser consecuencia de la menor capacidad del
musculo liso en vasos para transformar la nitroglicerina en NO, lo que
constituye la tolerancia vascular verdadera, PERO NO ES UNIVERSAL

12. Efectos tóxicos y respuestas adversas
• La cefalea es frecuente y a veces intensa
• Pueden aparecer episodios transitorios de mareos, debilidad y otras
manifestaciones que son producto de la hipotensión postural.
• En ocasiones todos los nitratos orgánicos originan erupción
medicamentosa.
• Interacción de los nitratos con los inhibidores de 5-fosfodiesterasa
• (PDE5). La disfunción eréctil es un problema frecuente en los
pacientes con arteriopatia coronaria.
• Pueden potenciar el efecto del sildenafil.

13. Usos terapéuticos
• Angina.
• Pero será mejor conservarlas en recipientes de vidrio y protegerlas de la
humedad, la luz y las temperaturas extremas.
• Administración sublingual. La nitroglicerina, por su acción rápida, eficacia
bien establecida y bajo costo. la nitroglicerina suele aliviar el dolor en
termino de tres minutos.
• Administración oral. Dosis mayores de dinitrato de isosorbida (como 20
mg o mas ingeridos cada 4 h) o las presentaciones de nitroglicerina de
liberación sostenida.
• Nitroglicerina transmucosa o vestibular. Los efectos hemodinamicos se
manifiestan en termino de 2 a 5 min, razon por la cual el producto es util
para la profilaxia por tiempo breve

14. • Insuficiencia cardiaca congestiva. La utilidad de los nitrovasodilatadores es para
mitigar la congestión pulmonar y mejorar el gasto cardiaco.
• Angina de pecho inestable e infarto del miocardio sin elevación del segmento
ST. aminoran el consumo de oxigeno por el miocardio al disminuir la precarga
ventricular (nitratos) o la frecuencia cardiaca y la contractilidad ventricular
(empleo de antagonistas de receptor adrenergico β) son eficaces.
• Clasicamente la terapia antiinfarto incluye:
• antiplaquetarios que incluyen acido acetilsalicilico y las tienopiridinas como el
clopidogrel o el prasugrel
• antitrombinicos como la heparina
• tromboliticosterapias antiintegrina que inhiben de modo directo la agregacion
plaquetaria mediada por glucoproteina (GP)IId/IIIa
• estrategias mecanicas-farmacologicas con la colocacion percutanea de
endoprotesis intracoronarias
• revascularizacion coronaria quirurgica para pacientes selectos

15. • Infarto agudo del miocardio Por lo comun se administra nitroglicerina
para mitigar el dolor isquemico en sujetos cuyo cuadro inicial es de
MI, pero son escasas las pruebas de que los nitratos mejoren la cifra
de mortalidad en el MI.
• Disminuyen la precarga ventricular por medio de vasodilatacion,
dichos farmacos son eficaces para aliviar la congestion pulmonar.
• Angina variante (de Prinzmetal). angina variante la constriccion
coronaria ocasiona disminucion del flujo sanguineo y la aparicion de
dolor por isquemia.
• los nitratos de larga accion a veces son eficaces para anular episodios
de angina variante, pero por lo comun se necesita agregar la terapia a
base de antagonistas del calcio

16. ANTAGONISTAS DEL CALCIO
• Los antagonistas del calcio llamados también bloqueantes de la entrada
de calcio, inhiben la función de los conductos del calcio. En el musculo
liso vascular, lo anterior permite su relajación, particularmente en lechos
arteriales
• Los antagonistas del calcio utilizados en seres humanos incluyen:
• Compuestos fenilalquilaminico: verapamilo
• Compuesto benzotiazepina: el diltiazem
• Compuestos dihidropiridinicos: nifedipina, amlodipina, felodipina,
isradipina, nicardipina, nisoldipina y nimodipina

18. Efectos farmacologicos
• Efectos cardiovasculares. Acciones en tejido vascular Todos los
antagonistas del calcio relajan el musculo liso de arterias, pero hay un
efecto menos intenso en casi todos los lechos venosos.
• Acciones en células cardiacas. los antagonistas del calcio generan un
efecto inotropico negativo.
• Asi mismo produce vasodilatacion periferica que aparece con los
dihidropiridinicos se acompaña del incremento del tono simpatico mediado
por barorreceptores, suficiente para superar el efecto inotropico negativo.
• El diltiazem tambien puede inhibir el intercambio de sodio-calcio en la
mitocondria
• la nifedipina no modifica la conduccion a traves del nodulo AV. A diferencia
de ello, el verapamilo y diltiazem.

19. • El verapamilo y el diltiazem disminuyen la velocidad del nodulo sinusal y
lentifican la conduccion AV; este ultimo efecto constituye la base de su
empleo en el tratamiento de las taquiarritmias supraventriculares.
• Efectos hemodinámicos. Todos los antagonistas del calcio disminuyen la
resistencia vascular coronaria y pueden hacer que aumente el flujo de
sangre por tales vasos.
• Las dihidropiridinas son vasodilatadores mas potentes in vivo e in vitro en
comparacion con el verapamilo, que es mas potente que el diltiazem.
• La disminución de la presion arterial desencadena reflejos simpaticos, y
como resultado, taquicardia e inotropismo positivo.
• disminuyen la resistencia arteriolar y la presion arterial, mejoran la
contractilidad y la funcion ventricular segmentaria y aumentan un poco la
frecuencia y el gasto cardiaco.
• El verapamilo intravenoso hace que disminuya la presion arterial, producto
de la disminucion de la resistencia vascular, pero disminuye o anula la
taquicardia refleja, a causa del efecto cronotropico negativo directo del
farmaco.
• La administracion oral del verapamilo disminuye la resistencia vascular
periferica y la presion arterial, a menudo con cambios minimos en la
frecuencia cardiaca

20. Absorción, destino y excreción
• Se absorben bien por via oral, con buena biodisponibilidad, sufren
poco el fenómeno de primer paso hepático.
• Los efectos de los farmacos en cuestion se manifiestan en termino de
30 a 60 minutos de una dosis ingerida.
• se unen extensamente a las proteinas plasmaticas (70 a 98%); sus
semividas de eliminacion varian mucho y van de 1.3 a 64 h.
• Todos se metabolizan en el higado, Un metabolito importante del
diltiazem es el desacetildiltiazem, que tiene la mitad de potencia del
diltiazem como vasodilatador.
• El verapamilo origina la produccion del norverapamilo,

21. Toxicidad y reacciones adversas.
• Las personas que reciben capsulas de nifedipina de liberacion inmediata terminan por mostrar
cefalea, congestion facial, mareos y edema periferico.
• las presentaciones de acción corta del fármaco no son adecuadas en el tratamiento a largo
plazo de la angina o la hipertensión.
• Puede aparecer edema periférico. No se relaciona a la retencion de agua.
• Inhibe la contracción del esfinter esofagico inferior estos medicamentos causan o agravan el
reflujo gastroesofagico.
• El estreñimiento es un efecto adverso frecuente del verapamilo y de todos los calcio
antagonistas.
• Entre los efectos adversos poco comunes estan las erupciones y el incremento del nivel de
enzimas hepáticas.
• Con nifedipina se ha observado empeoramiento de la isquemia del miocardio.
• La bradicardia, la asistolia transitoria y la exacerbacion de la insuficiencia cardiaca han sido
señaladas con el uso de verapamilo.
• Las personas con disfunción ventricular, perturbaciones de la conduccion de los nodulos SA o
AV y tensiones sistólicas menores de 90 mmHg no deben recibir verapamilo ni diltiazem.
• esta contraindicado el uso de verapamilo para tratar efectos toxicos por digitalicos

22. Usos terapéuticos
• Angina variante. Son de primera eleccion.
• Angina de esfuerzo. Los antagonistas del calcio tambien son eficaces en el
tratamiento de la angina de esfuerzo o inducida por ejercicio.
• Su utilidad puede ser consecuencia de un aumento en el flujo sanguineo a causa
de la dilatacion de arterias coronarias, y disminucion de la demanda de oxigeno
por el miocardio.
• Angina inestable. La terapia medica de la angina inestable comprende la
administracion de acido acetilsalicilico; nitratos, bloqueantes del receptor
adrenergico β y heparina.
• no hay pruebas suficientes para valorar si el tratamiento de ese tipo disminuye la
mortalidad
• Infarto del miocardio. No existen pruebas de que los antagonistas del calcio sean
beneficiosos en el tratamiento temprano o la prevencion secundaria del MI
agudo

23. Otros usos.
• Como antiarritmicos
• En el tto de la hipertension arterial
• tratamiento de la insuficiencia cardiaca
• El verapamilo mejora la obstruccion y los sintomas del flujo de salida ventricular
izquierdo en individuos con miocardiopatia hipertrofica.
• profilaxia de migraña
• nimodipina en sujetos con deficit neurologicos consecuencia de vasoespasmo
cerebral. despues de la rotura de un aneurisma intracraneal congenito.
• Nifedipina, diltiazem, amlodipina y felodipina al parecer alivian los sintomas de la
enfermedad de Raynaud.
• Los antagonistas del calcio relajan el miometrio in vitro y pueden ser utiles para
bloquear las contracciones uterina pretermino en el trabajo de parto prematuro a
termino