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4.10 Investigación
imagenológica de la ictericia
Las causas de la ictericia se pueden
dividir en dos amplias categorías:
 Obstrucción mecánica al flujo
biliar
 Estasis biliar intrahepática,
también conocida como ictericia
hepatocelular o no obstructiva
Basándonos en los hallazgos
clínicos, como el dolor en el
cuadrante superior derecho, los
estigmas de enfermedad hepática y
más los análisis de laboratorio, la
distinción entre ambas categorías se
puede realizar fácilmente en la
mayoría de los pacientes. La
imagenología no tiene un rol
significativo en la investigación de la
ictericia hepatocelular, considerando
como excepción al ultra sonido que
sirve como guía durante la biopsia
hepática.
La obstrucción mecánica al flujo
biliar puede ocurrir a cualquier nivel
entre el hígado y el duodeno. Las
causas incluyen a los cálculos en los
conductos biliares, carcinoma
pancreático, colangiocarcinoma,
carcinoma de la ampolla de Vater o
del duodeno, estrechamiento
iatrogénico de los conductos biliares,
pancreatitis crónica, masas
hepáticas y colangitis esclerosante.
Los roles de la imagenología son
determinar la presencia, a qué nivel
y la causa de la obstrucción biliar.
4.10.1 Ultrasonido
El ultrasonido es el estudio de
imagen de elección en el paciente
ictérico. Las mediciones del diámetro
del conducto hepático común se
clasifican de la siguiente manera:
normal <6 mm; sospechoso 6-8 mm;
dilatado> 8 mm (Figura 4.42). El sitio
y la causa de la obstrucción se
detectan en el ultrasonido en solo el
25% de los casos, ya que el gas
duodenal suprayacente a menudo
oscurece el extremo inferior del
conducto hepático común (Fig. 4.43).
La dilatación asociada del conducto
pancreático principal sugiere una
obstrucción a nivel de la cabeza del
páncreas o la ampolla de Vater.
Dependiendo de los resultados del
ultrasonido, una investigación
adicional puede ser dirigida de la
siguiente manera:
 Conductos biliares no dilatados:
se considera ictericia
hepatocelular y se indica la
biopsia hepática.
 Conductos biliares dilatados por
cálculos:
colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE)
y esfinterotomía o cirugía.
 Conductos biliares dilatados
debido a una masa blanda:
tomografía computarizada para
una caracterización más
completa.
 Conductos biliares dilatados sin
causa específica: La tomografía
computarizada puede realizarse
ya que tiene una mayor tasa de
diagnóstico para detectar la
causa de obstrucción biliar en
comparación con el ultrasonido.
(Figura. 4.44)
Dependiendo de los hallazgos
obtenidos en el ultrasonido y la
tomografía computarizada, el
estudio de las vías biliares puede ser
seguido por estudios de imagen más
definitivos como una
colangiopancreatografía por
resonancia magnética (CPRM),
colangiografía por tomografía
computarizada, ultrasonido
endoscópico (USE), CPRE o
colangiografía transhepática
percutánea (CTP).
4.10.2
Colangiopancreatografía por
Resonancia Magnética
La colangiopancreatografía por
resonancia magnética es un
procedimiento no invasivo, no usa
radiación ionizante, y no requiere el
uso de contraste intravenoso. La
colangiopancreatografía por
resonancia magnética utiliza
imágenes en la secuencia T2 que
muestran fluidos estacionarios como
la bilis con una señal alta, y fluidos
en movimiento y sólidos con señal
baja. De este modo, los conductos
biliares y la vesícula biliar se ven
como estructuras brillantes sobre un
fondo oscuro (figura 4.45). La
colangiopancreatografía por
resonancia magnética no se ve
afectada por los niveles de bilirrubina
y puede combinarse con otras
secuencias para proporcionar
imágenes más completas del hígado
y el páncreas.
La colangiopancreatografía por
resonancia magnética ha
reemplazado en gran medida a la
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica como el estudio de
elección para obtener imágenes del
sistema biliar, incluida la evaluación
de pacientes con ictericia con
conductos biliares dilatados en el
ultrasonido. La
colangiopancreatografía por
resonancia magnética se usa
comúnmente antes de la
colecistectomía laparoscópica para
diagnosticar cálculos de conductos
biliares y variantes del conducto
biliar, y para evitar la exploración
intraoperatoria del conducto biliar
común.
Limitaciones de la
colangiopancreatografía por
resonancia magnética:
 Pacientes inadmisibles para el
estudio: pacientes con
marcapasos, claustrofóbicos.
 Resolución espacial limitada, por
lo tanto, dificultad para visualizar
cálculos de menos de 3 mm,
estenosis biliar estrecha,
pequeños conductos biliares
periféricos y pequeñas ramas
laterales del conducto
pancreático.
 No tiene aplicaciones
terapéuticas, por lo que no es
computarizada incluyen la
exposición a la radiación, la alergia al
material de contraste y la falta de
visualización de los conductos
biliares en pacientes con bilirrubina
alta.
posible realizar esfinterotomías,
insertar stents, etc.
4.10.3 Colangiografía por
Tomografía Computarizada
La colangiografía por tomografía
computarizada implica una infusión
intravenosa lenta de un agente que
contiene yodo (Biliscopin®) para
opacificar los conductos biliares,
seguido de una tomografía
computarizada (Fig. 4.46). La
colangiografía por tomografía
computarizada es un método
razonablemente confiable para
obtener imágenes del sistema biliar
donde la colangiopancreatografía
por resonancia magnética y los otros
métodos más invasivos que se
detallan a continuación están
contraindicados o no están
disponibles. Las desventajas de la
colangiografía por tomografía
4.10.4 Ultrasonido
endoscópico
Como su nombre indica, el
ultrasonido endoscópico (USE)
combina una pequeña sonda de
ultrasonido con un endoscopio. El
ultrasonido endoscópico es muy
sensible en la detección de
pequeños tumores biliares y
pancreáticos. Puede usarse para
guiar la biopsia de masas pequeñas
o aspiración de quistes. Limitaciones
del ultrasonido endoscópico incluyen
disponibilidad limitada, dificultad de
interpretación luego de la colocación
de un stent biliar o esfinterotomía, y
dificultades técnicas luego de la
cirugía gástrica.
4.10.5
Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
Para la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE), la
ampolla de váter se identifica
endoscópicamente y se pasa una
pequeña cánula bajo visualización
endoscópica directa. El material de
contraste se inyecta en los
conductos biliares y pancreáticos y
las imágenes adquiridas (Fig. 4.47).
Cuando la colangiopancreatografía
por resonancia magnética no está
disponible, la CPRE se usa para
evaluar la obstrucción biliar
diagnosticada en el ultrasonido o la
tomografía computarizada. La CPRE
es la investigación de elección para
la sospecha de obstrucción biliar
distal que puede requerir
intervenciones tales como
esfinterotomía, recuperación de
canastas de cálculos, biopsia biliar o
colocación de stent biliar. Las
desventajas de la CPRE incluyen:
 Complicaciones que incluyen
pancreatitis (relativamente poco
comunes, aunque pueden ser
devastadoras cuando ocurren)
 Falla técnica en hasta un 10 por
ciento
4.10.6 Colangiografía
transhepática percutánea
La colangiografía transhepática
percutánea (CTP) está indicada para
la evaluación de la obstrucción biliar
alta a nivel de la porta y donde la
obstrucción biliar no se puede
delinear mediante
colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica debido a una cirugía de
derivación biliar previa. La CTP se
realiza bajo fluoroscopía con una
aguja fina que pasa a un conducto
biliar periférico en el hígado y se
inyecta material de contraste para
delinear el sistema biliar. La CTP a
menudo va acompañada de la
colocación de un stent biliar para
aliviar la obstrucción biliar. La
preparación del paciente para CTP
debe incluir estudios de coagulación
y cobertura antibiótica para prevenir
la septicemia debido a la liberación
de bilis infectada.

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Investigación Imagenológica de la Ictericia

  • 1. 4.10 Investigación imagenológica de la ictericia Las causas de la ictericia se pueden dividir en dos amplias categorías:  Obstrucción mecánica al flujo biliar  Estasis biliar intrahepática, también conocida como ictericia hepatocelular o no obstructiva Basándonos en los hallazgos clínicos, como el dolor en el cuadrante superior derecho, los estigmas de enfermedad hepática y más los análisis de laboratorio, la distinción entre ambas categorías se puede realizar fácilmente en la mayoría de los pacientes. La imagenología no tiene un rol significativo en la investigación de la ictericia hepatocelular, considerando como excepción al ultra sonido que sirve como guía durante la biopsia hepática. La obstrucción mecánica al flujo biliar puede ocurrir a cualquier nivel entre el hígado y el duodeno. Las causas incluyen a los cálculos en los conductos biliares, carcinoma pancreático, colangiocarcinoma, carcinoma de la ampolla de Vater o del duodeno, estrechamiento iatrogénico de los conductos biliares, pancreatitis crónica, masas hepáticas y colangitis esclerosante. Los roles de la imagenología son determinar la presencia, a qué nivel y la causa de la obstrucción biliar. 4.10.1 Ultrasonido El ultrasonido es el estudio de imagen de elección en el paciente ictérico. Las mediciones del diámetro del conducto hepático común se clasifican de la siguiente manera: normal <6 mm; sospechoso 6-8 mm; dilatado> 8 mm (Figura 4.42). El sitio y la causa de la obstrucción se detectan en el ultrasonido en solo el 25% de los casos, ya que el gas duodenal suprayacente a menudo oscurece el extremo inferior del conducto hepático común (Fig. 4.43). La dilatación asociada del conducto pancreático principal sugiere una obstrucción a nivel de la cabeza del páncreas o la ampolla de Vater. Dependiendo de los resultados del ultrasonido, una investigación adicional puede ser dirigida de la siguiente manera:  Conductos biliares no dilatados: se considera ictericia hepatocelular y se indica la biopsia hepática.  Conductos biliares dilatados por cálculos: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y esfinterotomía o cirugía.  Conductos biliares dilatados debido a una masa blanda: tomografía computarizada para una caracterización más completa.  Conductos biliares dilatados sin causa específica: La tomografía computarizada puede realizarse ya que tiene una mayor tasa de diagnóstico para detectar la causa de obstrucción biliar en
  • 2. comparación con el ultrasonido. (Figura. 4.44) Dependiendo de los hallazgos obtenidos en el ultrasonido y la tomografía computarizada, el estudio de las vías biliares puede ser seguido por estudios de imagen más definitivos como una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), colangiografía por tomografía computarizada, ultrasonido endoscópico (USE), CPRE o colangiografía transhepática percutánea (CTP). 4.10.2 Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética La colangiopancreatografía por resonancia magnética es un procedimiento no invasivo, no usa radiación ionizante, y no requiere el uso de contraste intravenoso. La colangiopancreatografía por resonancia magnética utiliza imágenes en la secuencia T2 que muestran fluidos estacionarios como la bilis con una señal alta, y fluidos en movimiento y sólidos con señal baja. De este modo, los conductos biliares y la vesícula biliar se ven como estructuras brillantes sobre un fondo oscuro (figura 4.45). La colangiopancreatografía por resonancia magnética no se ve afectada por los niveles de bilirrubina y puede combinarse con otras secuencias para proporcionar imágenes más completas del hígado y el páncreas. La colangiopancreatografía por resonancia magnética ha reemplazado en gran medida a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como el estudio de elección para obtener imágenes del sistema biliar, incluida la evaluación de pacientes con ictericia con conductos biliares dilatados en el ultrasonido. La colangiopancreatografía por resonancia magnética se usa comúnmente antes de la colecistectomía laparoscópica para diagnosticar cálculos de conductos
  • 3. biliares y variantes del conducto biliar, y para evitar la exploración intraoperatoria del conducto biliar común. Limitaciones de la colangiopancreatografía por resonancia magnética:  Pacientes inadmisibles para el estudio: pacientes con marcapasos, claustrofóbicos.  Resolución espacial limitada, por lo tanto, dificultad para visualizar cálculos de menos de 3 mm, estenosis biliar estrecha, pequeños conductos biliares periféricos y pequeñas ramas laterales del conducto pancreático.  No tiene aplicaciones terapéuticas, por lo que no es
  • 4. computarizada incluyen la exposición a la radiación, la alergia al material de contraste y la falta de visualización de los conductos biliares en pacientes con bilirrubina alta. posible realizar esfinterotomías, insertar stents, etc. 4.10.3 Colangiografía por Tomografía Computarizada La colangiografía por tomografía computarizada implica una infusión intravenosa lenta de un agente que contiene yodo (Biliscopin®) para opacificar los conductos biliares, seguido de una tomografía computarizada (Fig. 4.46). La colangiografía por tomografía computarizada es un método razonablemente confiable para obtener imágenes del sistema biliar donde la colangiopancreatografía por resonancia magnética y los otros métodos más invasivos que se detallan a continuación están contraindicados o no están disponibles. Las desventajas de la colangiografía por tomografía 4.10.4 Ultrasonido endoscópico Como su nombre indica, el ultrasonido endoscópico (USE) combina una pequeña sonda de ultrasonido con un endoscopio. El ultrasonido endoscópico es muy sensible en la detección de pequeños tumores biliares y pancreáticos. Puede usarse para guiar la biopsia de masas pequeñas o aspiración de quistes. Limitaciones del ultrasonido endoscópico incluyen disponibilidad limitada, dificultad de interpretación luego de la colocación de un stent biliar o esfinterotomía, y dificultades técnicas luego de la cirugía gástrica. 4.10.5 Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), la ampolla de váter se identifica endoscópicamente y se pasa una pequeña cánula bajo visualización endoscópica directa. El material de contraste se inyecta en los conductos biliares y pancreáticos y las imágenes adquiridas (Fig. 4.47). Cuando la colangiopancreatografía por resonancia magnética no está disponible, la CPRE se usa para evaluar la obstrucción biliar diagnosticada en el ultrasonido o la tomografía computarizada. La CPRE es la investigación de elección para la sospecha de obstrucción biliar distal que puede requerir intervenciones tales como esfinterotomía, recuperación de canastas de cálculos, biopsia biliar o
  • 5. colocación de stent biliar. Las desventajas de la CPRE incluyen:  Complicaciones que incluyen pancreatitis (relativamente poco comunes, aunque pueden ser devastadoras cuando ocurren)  Falla técnica en hasta un 10 por ciento 4.10.6 Colangiografía transhepática percutánea La colangiografía transhepática percutánea (CTP) está indicada para la evaluación de la obstrucción biliar alta a nivel de la porta y donde la obstrucción biliar no se puede delinear mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica debido a una cirugía de derivación biliar previa. La CTP se realiza bajo fluoroscopía con una aguja fina que pasa a un conducto biliar periférico en el hígado y se inyecta material de contraste para delinear el sistema biliar. La CTP a menudo va acompañada de la colocación de un stent biliar para aliviar la obstrucción biliar. La preparación del paciente para CTP debe incluir estudios de coagulación y cobertura antibiótica para prevenir la septicemia debido a la liberación de bilis infectada.