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  1. 1. METABOLISMO DEL SODIO Dra.Sonia Indacochea Cáceda Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins UNIVERSIDAD RICARDO PALMA
  2. 2. SODIO • Principal Ion extracelular el cual se encuentra en concentraciones de 135- 145 mEq / L de plasma • Determinante de osmolaridad • Regulador de distribución de agua → Muere sodio y detras se va el agua. Es su alma gemela Osm normal: 280-295 mOsm/L
  3. 3. • El sodio se distribuye en el espacio que está el agua corporal total. En el volumen corporal total. En el volumen de agua corporal total ese es el volumen de instrucción de sodio • ¿Cual es el volumen de distribución de sodio de una persona que pesa 60 kilos? Es el 70% de 60 kilos que son 40 Litros • El sodio se distribuye, la mayor cantidad (145 mEq/L) en el extracelular y en el intracelular (10 mEq/L) • En el extracelular está el 50% del sodio corporal total y en el intracelular está el 7% del sodio corporal total • La suma del sodio extracelular + el sodio intracelular = 2310 mEq/L. Entonces, eso significa la suma de 2030 (extracelular) + 280 (intracelular). Pero realmente tenemos 4060 mEq de sodio. El sodio se esconde en el sodio óseo. El sodio óseo es el 43% del sodio corporal total • Entonces el volumen de distribución de sodio es el agua corporal pero no es el sodio total del organismo. Hay un depósito importante en el hueso
  4. 4. Rutas de pérdida de sodio •100 a 150 mEq/dia Ingesta diaria de sodio ■ Riñón < 1 – 150 mEq / 24 h ■ Tracto digestivo <1 – 10 mEq/24 h (no pierde mucho Na) ■ Sudor <15 –70 mEq/Lt de pérdida de fluído
  5. 5. • El sodio sal igual que el agua debe estar en equilibrio • La ingesta de sodio diaria es entre 100 - 150 mEq eso equivale mas o menos a 10g y 12g de sal (cloruro de sodio) por día. Dependiendo de la cultura • El sudor es variable se puede perder entre 5 -70 mEq/l • EL QUE REGULA EL SODIO ES EL RIÑÓN • Si nos falta sodio el riñón va a ahorrar, pero si nos sobra sodio y el riñón está sano, va a perder es sodio para poder regularlo
  6. 6. Un caso clinico Mujer de 67 años, mujer con antecedentes de HTA, refiere cefalea y mareos de 2 semanas de evolución. Recientemente había sido cambiado su tratamiento antihipertensivo agregándole hidroclorotiazida al irbesartán (hiponatremia en personas mayores porque hace perder sodio en personas mayores). Se la hospitalizada para estudiar el cuadro de náuseas. Se le encontró Ecografía con cálculos vesiculares y un pólipo y Na: 110 mEq/Lt. Cuáles serían las causas probables? 1) Uso de diuréticos 2) Probable Síndrome de secreción Inapropiada HAD Persona que absorbe agua y diluye el sodio
  7. 7. HIPONATREMIA • 15 a 20% de las admisiones hospitalarias • Síntomas SNC : letargia, cefalea, convulsiones y coma (>> en casos agudos) • Examen : buscar ortostatismo u otros signos de hipovolemia Los ancianos suelen tener hiponatremia crónica que suele ser hallazgos y asintomaticos. Mientras más aguda es la hiponatremia más síntomas produce Se debe buscar la hipovolemia porque muchas veces con frecuencia la hiponatremia va perdida de agua con perdida de sodio, o muchas veces van juntas y cuando se pierde más agua que sodio va a haber una deshidratación con hipernatremia. Cuando se pierden ambas juntas pero más sodio que agua, hay una deshidratación hiponatrémica. Hay que buscar hipovolemia para saber que hay pérdida de agua y sodio juntas
  8. 8. Definicion: NA serico < 135mmol/l SEVERIDAD BIOQUIMICA LEVE: 130-135 mmol/L MODERADA: 125- 129mmol/L PROFUNDA: <125mmol/L TIEMPO DE DESARROLLO AGUDA: <48 H CRONICA: >48 H SINTOMAS MODERADAMENTE SINTOMATICO SEVERAMENTE SINTOMATICO
  9. 9. PSEUDOHIPONATREMIA A.- HIPONATREMIA/ISOOSMOLARIDAD • Hiperlipidemia primaria o secundaria. • Lípidos plasmáticos 4.6 gr/l 1 mEq/l Na+. B.- HIPONATREMIA/HIPEROSMOLARIDAD • Hiperglicemia: 100 gr glucosa 1.6 mEq/l Na+. Hiponatremia asociado a la hiperglicemia. Esto es importante porque cuando sube la glucosa puede haber artificialmente hiponatremia
  10. 10. HIPONATREMIA HIPOTONICA �Hemorragias �Vómitos �Diarreas �Diuréticos �Tercer espacio HIPOVOLEMICAS ■ Intox. Agua ■ Alt. Centro sed ■ SIHAD ■ Panhipopitui- tarismo ■ drogas ■ Insuf. Card. ■ Insuf. Renal ■ Hipoalbum ■ Sind. Nefrót. Hay edemas ISOVOLEMICA HIPERVOLEMICAS Pérdida de sodio y agua simultáneamente. Pérdida mayor de sodio Síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética. Trabaja en exceso. Exceso de hormona antidiurética (HAD). Sodio se diluye → personas psiquiatricas Hiponatremia dentro del vaso sanguíneo o plasma. Pero realmente hay una hipervolemia en el intersticio No se debe dar sal a una insuficiencia cardiaca DESHIDRATACIÓN HIPONATREMIA Se debe reponer agua y sodio. El sodio va diluido en agua NO HAY EDEMA O DESHIDRATACIÓN. Persona aparentemente normal puede que tenga trastorno del sensorio Se restringe el agua
  11. 11. ● Si la osmolaridad de orina está disminuida, por ejemplo en una polidipsia psicógena, estoy tomando agua en exceso y tengo una orina clara. Pero si la osmolaridad de la orina está aumentada más de 100 mlosm/L hay varias posibilidades ● Líquido extracelular disminuido corresponde a que se pierde agua, deshidratación y hay pérdida de sodio (HIPOVOLÉMICA) entonces se debe de conocer por donde se está perdiendo el sodio ○ Si es más de 20 mEq/L de sodio por orina → pérdida de agua y sodio por orina ○ Menos de 20 mEq/L de sodio por orina → persona pierde sodio por otra vía que no es la orina
  12. 12. Depleción sodio • Riñón : Diuréticos, diuresis osmótica, nefritis perdedora de sal (patología renal en la que el riñón pierde la capacidad de retener sodio) • Digestivo : diarrea, ileostomia, fístula ID, ingestión crónica de laxantes, vómitos, SNG • Piel : sudoración
  13. 13. CLÍNICAS DE HIPONATREMIA GRAVE MODERADO LEVES Estupor Coma Convulsiones Distress respiratorio Náuseas Vómitos Bradipsiquia Desorientación Somnolencia Confusión Cefalea Déficit de atención Alteraciones de la memoria Alteraciones de la marcha Depresión Anciano que se cae se le debe buscar sodio porque puede estar hiponatrémico Sintomas moderados / graves generalmente: Sodio < 120 mmol/L Síntomas leves/moderados generalmente: Sodio >= 129 mmol/L
  14. 14. CUADRO CLINICO: DEPENDE DEL GRADO DE HIPONATREMIA NO HAY EDEMAS CRITERIOS DE SIHAD ● Función renal, hepática y cardíaca normales ● Volumen intravascular normal ● Función tiroidea y adrenal normales ● Hiponatremia ● Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/Lt. ● Na orina> 20 mEq/Lt Paciente que no tiene edemas, deshidratación, función rennal, cardiaca y todo está normal. Sin embargo tienen hiponatremia Puede ocurrir en 2 condicione: - Alteración del sistema nervioso y se produce más secreción de hormona antidiurética (ADH) → Secreción inapropiada: Hemorragia cerebral, meningitis - Neoplasia que produce sustancias semejantes bioquimicamente a la hormona antidiurética como el cáncer de pulmón (microcitico) - Patología de pulmón: neumonia - Dolor: Aumentar hormona ADH. Hipotiroidismo - Fármacos estimula o simula la ADH (neoplasicos o antidepresivos)
  15. 15. HIPONATREMIA EUVOLEMICA: SIHAD •Alteraciones del SNC (infecciones, tumores, psicosis) •Infecciones pulmonares •Producción ectópica por tumores como : células pequeñas neuroblastoma •Cirugia •drogas : carbamazepina, CFA, fluoxetina, haloperidol CAUSAS ALTERACIÓN DEL RESET OSMOLAR = USO CRÓNICO DE DIURÉTICOS Y EMBARAZO, ANCIANOS, HIPOTIROIDISMO, INSUFICIENCIA ADRENAL
  16. 16. Hiponatremia hipovolémica: cálculo del déficit de sodio Deficit de sodio = (140-Na pac) x 0.6 x peso Ejemplo : W : 70 Kg Na pac : 127 mEq/Lt Deficit = (137-127) x 0.60 x 70 = 420 mEq Cuidado con la corrección en casos agudos : no más de 8 a 12 mEq/Lt en las primeras 24 h. Volumen de distribución
  17. 17. HIPERNATREMIA : Na >145 Meq/Lt • Yatrogénica : aporte de sustancias hipertónicas (muchos solutos y poca agua) • Disfunción hipotalámica • Inhabilidad para ingerir agua ( coma ) • Ingesta de sal • Exceso de mineralocorticoides • Pérdida de agua y sodio (> agua) : renales, digestivas y piel • Diabetes insípida (perdida de agua y el sodio esta cocentrado)
  18. 18. HIPERNATREMIA Pérdidas renales: -Diuresis osmótica -Diuréticos -Postobstrucción -Insuficiencia renal Pérdidas extrarrenales: -Diarreas -Laxantes -Vómitos -Fistulas -Quemados Pérdidas renales: -Diabetes insipida -Hipodipsia Pérdidas extrarrenales: -Fiebre -Hiperventilación -Ventilación mecánica Ganancia de sodio: -Iatrogénica -Hiperaldosteronismo -Sindrome de Cushing HIPOVOLEMI A NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA Sodio > 20 Sodio < 20 (hipernatremia: poco sodio en orina) y hay pérdida de agua en exceso Sodio < 20 variable falla de reabsorción de agua por déficit de la hormona antidiurética o resistencia del riñón Sodio > 20
  19. 19. HIPERNATREMIA EUVOLEMICA DIABETES INSÍPIDA •TEC •TUMORES •ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS •HISTIOCITOSIS •SICKLE CELL •HEMORRAGIA CEREBRAL •MENINGITIS •IDIOPATICA •FAMILIAR •ENF. RENAL : UPO, DISPLASIA RENAL, ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR, NEFROPATIA POR REFLUJO. •ENF. SISTEMICA : SICKLE CELL, SARCOIDOSIS, AMILOIDOSIS •DROGAS : ANFOTERICIN, FENITOINA, LITIO, CAUSAS RENALES CAUSAS SNC ● No hay producción de la hormona antidiurética. Se pierde el 20-15% de agua que se reabsorbe a nivel del tubo colector ● Hay hormona antidiurética pero que el riñón sea resistente a su acción
  20. 20. Hipernatremia : síntomas • Típico paciente anciano con demencia y fiebre que está en asilo y no toma agua • debilidad • letargia • convulsiones • coma ● Depende del grado de hipernatremia ● Depende si la hipernatremia es aguda (da más síntomas) o crónica
  21. 21. CORRECCION HIPERNATREMIA • En 48 a 72 horas (corrección rápida puede causar edema cerebral), no más de 0.5 mEq/h. Ejercicio: Paciente varón de 70 kg. Na actual: 160. Cuánta agua le falta? • 0.6 × peso (kg) × (Na medido/Na normal) – 1 0.6 x 70 x (1.14) – 1 = 6 Lt. La hipernatremia se corrige dando agua, diluyendo el sodio. Especialmente en la hipernatremia hipovolémica
  22. 22. PUNTOS CLAVES Los puntos claves de la hipernatremia es siempre buscar hipovolemia A estos pacientes se le debe dar líquidos hipotónicos (líquidos con menos sodio que el sodio plasmático) Cloruro de sodio 9*1000 es isotónico con el plasma Solucione hipovolémica: Más agua que sodio Hipovolemia: disminución del consumo oral de agua secundario a enfermedad o alteración del estado mental; aumento de la pérdida de agua como por diuresis, vómito, diarrea, hiperaldosteronisma Hipovolemia: administración de líquido hipertónico,consumo excesivo de sal, síndrome de Cushing, síndrome de Conn Isovolemia: diabetes insípida, pérdidas cutáneas.

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