1. María C
UNIVERSIDAD DE PANAMÁ - Facultad de Medicina
“Pandemia de Covid-19:
Características clínicas y su impacto
en los sistemas de salud a nivel
global”

2. Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
M. CORTÉS

3. Introducción
En diciembre del 2019 es reportado el primer caso de neumonía de origen desconocido en
Wuhan, ciudad capital de la provincia de Hubei. Las autoridades de salud pública en China,
ante este cuadro clínico con características atípicas, comienzan la investigación de este
nuevo y desconocido agente etiológico. Se describe un nuevo patógeno con afinidad por el
sistema respiratorio, denominado oficialmente como Coronavirus 2 del Síndrome
Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV-2). El mismo se transmite con gran rapidez, pronto
diferentes países comienzan a reportar sus primeros casos. El 11 de marzo del 2020, la
hasta en ese entonces llamada epidemia, es caracterizada como pandemia con 118,000
casos de infectados reportados en 114 países y la muerte de 4,291 personas. Pronto solo
se habla sobre distanciamiento social, lavados de manos y uso de mascarillas; medidas de
prevención indispensables para el cuidado personal. No es solo a la histeria colectiva a la
cual hay que enfrentar, el desabastecimiento de los equipos de protección personal a nivel
mundial lleva a los profesionales de salud a buscar maneras de reutilizar mascarillas,
personas de la comunidad apoyan confeccionando dichos equipos con ingenio propio.
Sistemas de salud, ya golpeados por el descuido de los gobiernos al pasar los años, se las
ingenian para enfrentar esta batalla. El accionar tarde de las autoridades en diferentes
países los lleva a enfrentar altos números de contagios y muertes, llevando su sistema de
salud al colapso. Situaciones precarias como ver cadáveres en las calles, personas de la
tercera edad cediendo ventiladores para que otro lo use, se han visto en esta pandemia.
En la actualidad, 17 de mayo de 2020, hay más de cuatro millones de casos confirmados a
nivel mundial y más de trecientas mil muertes confirmados. En Panamá hay 9,449 casos
confirmados y 269 fallecidos.
Hoy en día hay mucha información sobre el SARS-CoV-2, la comunicación a nivel mundial
de la comunidad científica ha permitido realizar una respuesta más rápida al SARS-CoV-2.
El objetivo de hacer una revisión sobre los datos recolectados hasta esta fecha es obtener
respuestas que nos lleven a preguntarnos más, y de esta forma conocer ampliamente al
agente que nos enfrentamos.

4. Marco Teórico
I. Características microbiológicas del virus
Los coronavirus son una amplia familia de virus ARN envuelto. Coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), virus causante de la enfermedad por coronavirus
del 2019 (COVID-19), es clasificado como beta-coronavirus del grupo 2B, además de
pertenecer al subgénero Sarbecovirus dentro de la subfamilia orthocoronavirinae y familia
Coronaviridae.(1) Como bien se menciona anteriormente, este es un virus de ARN
monocatenario, positivo, envuelto y con un diámetro que puede variar entre 60 a 140nm.
Presenta pico bastantes distintivos que le confieren la apariencia de una corona solar,
característico de la familia a la que pertenece.
II. Fisiopatología
El virus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2, por sus
siglas en inglés) para poder entrar en la célula, lo cual sugiere una patogénesis similar al
SARS. Hay órganos que, debido a sus niveles de expresión de receptores ACE2, son más
vulnerables a la infección por SARS-CoV-2 como lo son los pulmones, el corazón, esófago,
riñones, vejigas e ilion. La evidencia de otros coronavirus sugiere que el SARS-CoV-2
puede producir una regulación de baja de los receptores,llevando a una acumulación tóxica
de la angiotensina II la cual induce a un síndrome de distrés respiratorio (SDR) y miocarditis
fulminante.
Se establece que las manifestaciones clínicas son causadas por daño tisular directo de la
patogénesis viral y daño tisular indirecto mediado por la respuesta inmune del hospedero.
(2)
a) Daño tisular directo
El virus usa el receptor ACE2 expresados por los neumocitos en el epitelio alveolar
infectando al hospedero y causando daño alveolar tal como se ha visto en estudios de
biopsias o autopsias de pacientes de COVID-19 con patología pulmonar en fases tanto
tempranas como tardías que mostraron daño alveolar difuso con formación de membranas
hialinas, células mononucleares e infiltración de macrófagos, además de un engrosamiento
de la pared alveolar (3). Los receptores ACE2 son, también, ampliamente expresados en
las células endoteliales. Se ha encontrado evidencia de infección viral directa de células
endoteliales e inflamación difusa del endotelio. El reclutamiento de las células inmunes, ya
sea por infección viral directa en el endotelio o mediado por el sistema inmune, puede

5. resultar en una amplia disfunción endotelial con apoptosis. La disfunción endotelial es un
principal determinante de la disfunción microvascular ya que altera el equilibrio vascular
tendiendo más hacia la vasocrontricción resultando en isquemia en órganos, inflamación
asociada a edema de los tejidos y a un estado procoagulante (4). Estudios han revelado
que 71,4% de las personas con COVID-19 que no sobrevivieron presentaron coagulación
intravascular diseminada (CID) y mostraron resultados de coagulación anormal durante
estadios tardíos de la enfermedad; aumento de las concentraciones de dímero-d y otros
productos de degradación estuvieron asociados con un pronóstico pobre.(3)
b) Daño tisular indirecto
Existe una diferencia entre los mecanismos adaptativos en los cuadros clínicos leves y los
severos. La respuesta inmune alterada tiene un estadio de inmunosupresión que está
caracterizado por una sostenida y substancial disminución del conteo de los linfocitos
periféricos principalmente células T CD4+ y T CD8+, lo cual aumenta el riesgo de infección
bacteriana secundaria. La linfopenia ha mostrado tener una correlación con la severidad
del COVID-19. El mecanismo es desconocidos pero hay estudios que han mostrado la
presencia de ARN en linfocitos T extraídos de muestras de sangre, bazo, tejido linfoide de
varios órganos, lo que sugiere que el SARS-Co quizás sea capaz de infectar las células T
directamente(3). Posteriormente hay un aumento de linfocitos B y T CD4+,
aproximadamente sietes días después del inicio de los síntomas y al noveno día se
presenta un pico en sus concentraciones periféricas(2). Los cuadros clínicos leves se
caracterizan por una respuesta adaptativa temprana que evita la progresión de la
enfermedad hacia cuadros complicados; también se demostró que existían bajas
concentraciones plasmáticas de citoquinas proinflamatorias.
Por otro lado, en pacientes con cuadro severos o críticos encontraremos una inflamación
incontrolada que resulta de la respuesta inmune; diferentes artículos hacen mención que
estos pacientes cursan con un síndrome de tormenta de citoquinas. La linfohistiocitosis
hemafagocitosis secundaria, que es desencadenado por infecciones virales, ha sido
comparado con la infección por el SARS-CoV-2 ya que ambos cursan con un perfil de
citoquinas parecidos, caracterizado por un aumento de interlucina (IL)- 2, IL-7, factor
estimulante de granulocitos, interferón gamma, proteína quimioatrayente de monocitos-1,
proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa y factor de necrosis tumoral. El ataque directo
en otros órganos por SARS-CoV-2, la patogénesis inmune causada por la tormenta

6. sistémica de citoquinas y la disfunción de la microcoagulación, todas juntas llevan a una
sepsis viral.(3)
III. Características clínicas
A. Transmisión
El contacto persona a persona parece ser la principal forma de transmisión. La evidencia
disponible indica que la transmisiónhumana ocurre por vía de un contactocercano de gotas
respiratorias las cuales se producen cuando la persona estornuda o tose; la misma puede
ser por un contacto directo con la persona infectada o por contacto indirecto a través de
fómites, objetos o superficies contaminadas. Es importante recordar y considerar que el
virus puede sobrevivir en el ambiente y el tiempo de viabilidad del mismo va a depender del
tipo de superficie a la cual se adhiera, por ejemplo: Cartón (<20 horas), plástico (72 horas),
acero inoxidable (48 horas), cobre (16 horas) (2). También hay probabilidades de que haya
transmisión fecal-oral, ya que se ha encontrado una presencia prolongada de ARN viral del
SARS-CoV-2 en muestras de heces de los pacientes.(5)
EL número básico de reproducción (R0) descrita por la OMS es de aproximadamente 2.5,
lo cual nos dice que, cada persona infectada puede contagiar al menos a 2.5 personas. La
transmisibilidad del SARS-CoV-2 es ligeramente similar a la de SARS (R0=2.75) y superior
a la de MERS (R0=0.7).
B. Período de Incubación
El tiempo de incubación se estima está entre 1 y 14 días, con una media de 5 a 7 días.
Aproximadamente el 97,5% de los pacientes desarrollan síntomas en 11.5 días de
infección(1).
C. Síntomas y signos
Los síntomas más comunes en pacientes que padecen COVID-19 son la fiebre (88.7%),
tos seca (67.8%), que en algunos pacientes puede volverse productiva (33.7%); y la disnea
(31,2%).(6) Otros síntomas descritos son la fatiga (38.1%) y la mialgia (14.9%), dolor de
garganta (13.9). Los menos comunes son cefalea (6.5%), mareos (9.4%), Congestión nasal
(4.8%), dolor abdominal (2.2%), diarrea (10.1%), náuseas (10.1%) y vómitos (3.6%).(7)
Aunque el SARS-CoV 2 muestra síntomas similares a los reportados por SARS-CoV y
MERS-Co, presenta la diferencia que el SARS-CoV rara vez muestra signos y síntomas
sobresalientes de la vía aérea superior.

7. Es de tomar en consideración que, los pacientes con cuadro severo, son personas mayores
de 60 años y/o presentan comorbilidades como lo son la hipertensión, diabetes y
enfermedades cardiovasculares. Algunos estudios sugieren que, pacientes admitidos a
unidades de cuidados intensivos (UCI).
IV. Pruebas diagnóstica
Las pruebas moleculares son requeridas para confirmarel diagnóstico. Hoy en día la prueba
principalmente utilizada para el diagnóstico es la reacción en cadena polimerasa con
transcriptasa reversa en tiempo real (RT-PCR, por sus siglas en inglés) en pacientes con
sospecha de infección. Se toma la muestra del tracto respiratorio superior, realizando un
hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo. También se puede tomar del tracto respiratorio
inferior por medio de lavado broncoalveolar, aspiración endotraqueal o esputo. Este último
no se utiliza por el alto riesgo de aerosoles cuando se toman las muestras.
Diferentes estudios evalúan el uso de pruebas serológicas para la detección temprana de
la infección por SARS-CoV-2, aunque aún no se ha establecido, la técnica de ensayo por
inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) y el Western blot son las que muestran
resultados más alentadores. Datos tempranos indican concentraciones elevadas continuas
de inmunoglobulina M (IgM) durante fases tempranas/agudas de la infección.
En rayos x de tórax se observa infiltrado pulmonar unilateral en 25% de los pacientes e
infiltrado pulmonar bilateral en 75% de los pacientes.(1)
La tomografía axial computada (TAC) de alta resolución es el estudio de imagen estándar
de oro para la evaluación de la neumonía por COVID-19. Hallazgos anormales se han
reportado en un 97% de los pacientes con COVID-19 en un meta-análisis de 50,466
pacientes hospitalizados, aunque la ausencia de hallazgos no descarta la enfermedad. Los
hallazgos típicos son consolidación o patrón de vidrio esmerilado lobular bilateral,
usualmente con una distribución periférica o posterior, principalmente en los lóbulos
inferiores.
Ultrasonido pulmonar, ha surgido evidencia de que este estudio de imagen puede ser de
utilidad para el diagnóstico de COVID-19 por su alta sensibilidad para detectar el
engrosamiento de la pleura y consolidación subpleural. Aun así, el ultrasonido tiene sus
limitaciones y puede que sea necesario el uso de otras modalidades de imagen.

8. Otras pruebas que se realizan para la evaluación del paciente son por ejemplo la oximetría
de pulso, hay pacientes con COVID-19 que pueden desarrollar “hipoxia silente”, su
saturación de oxígeno cae a niveles bajos y precipita a una falla respiratoria aguda sin la
presencia de síntomas respiratorios obvios.(1)
V. Tratamiento
Hoy en día aún no se cuenta con un tratamiento para el COVID-19. Aunque existen más de
300 estudios clínicos sobre posibles tratamientos que se están realizando, no hay evidencia
por parte de estudios clínicos randomizados de una terapia potencial que mejore los
resultados en pacientes con sospechade la infección o que ya esté confirmado con COVID-
19. Tampoco hay evidencia que apoye una terapia profiláctica.
Cloroquina e hidroxicloroquina, ambas bloquean la entrada del virus al inhibir la glicosilación
de los receptores del hospedero, el proceso proteolítico y la acidificación endosomal.
Adicional, tienen efecto inmunomodulador a través de la inhibición de la producción de
citoquinas (8). Ambos agentes pueden producir efectos secundarios severos como
prolongación QT,hipoglicemia, efectos neuropsiquiátricos y retinopatía. No se ha reportado
efectos significativos con las dosis y el tiempo de tratamiento propuesto para el COVID-19.
Estudios en china han reportado que la adición de azitromicina a hidroxicloroquina
resultaron en una disminución en la proliferación del virus, comparando con la monoterapia
de hidroxicloroquina; aunque hay estudios que muestran lo contrario. La Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Panamá recomienda el uso, tanto de la hidroxicloroquina
como la cloroquina, en pacientes leves, moderados y severos; tomando siempre en
consideración sus efectos adversos y recomendando evitar la triple terapia con
Lopinavir/Ritonavir + Hidroxicloroquina + azitromicina, ya que sus riesgos e interacciones
medicamentosas superan los beneficios que no se han probado hasta la fecha (9).
Lopinavir-Ritonavir, utilizado para el tratamiento de VIH, demostró actividad contra otros
coronavirus. Son inhibidores de proteasas. La administración debe ser durante el pico
temprano de la fase de replicación (primeros 7-10 días) ya que, al parecer, el inicio tardío
de la terapia no presenta efectos en los resultados clínicos (8). Sus efectos adversos
incluyen manifestaciones gastrointestinales como náuseas, diarreas y hepatotoxicidad.
Remdesivir, es un inhibidor de la ARN polimerasa. Por ahora, remdesivir es una terapia
potencial para el SARS-CoV-2, la más prometedora (8). Su primer uso clínico fue como
tratamiento del Ébola; sin embargo, se han reportado casos exitosos con el uso de

9. remdesivir para el COVID-19. Incluye efectos secundarios comola elevación de las enzimas
transaminasas, un efecto que es reversible; y lesión renal. Aunque, no hay que hacer
ajustes de dosis en enfermedades hepáticas y renales, no es recomendado iniciar el
tratamiento con una filtración glomerular por debajo de 30mL/min.
Tocilizumab, anticuerpo monoclonal que es antagonista del receptor de IL-6 (8). En teoría,
al actuar a este nivel, reduce la tormenta de citoquinas. Aprobado por la FDA para el
tratamiento de artritis reumatoide. Tocilizumab ha sido utilizado en una pequeña serie de
casos severos de COVID-19 con reportes de éxito en el tratamiento.
Favipiravir, es un inhibidor de la ARN polimerasa. La mayor parte de los datos preclínicos
que se tienen provienen de su actividad en Influenza y Ébola; sin embargo, ha demostrado
una amplia actividad contra otros virus ARN(8). Aunque en algunos estudios ha demostrado
ser efectivo en pacientes con infecciones moderadas, no hay suficiente experiencia clínica
reportada que apoye el uso de favipiravir en COVID-19.
Plasma convaleciente de pacientes que se han recuperado de la infección viral se ha
utilizado como tratamiento en brotes de virus como el SARS, Influenza aviar e infección por
el virus Ébola. Un estudio de 10 pacientes con manifestaciones clínicas severas en China
mostró una mejoría sintomática a los 3 días de utilizar plasma convaleciente. No se ha
reportado reacciones adversas severas. La transfusión con plasma convaleciente promete
ser una estrategia de tratamiento. En Estados Unidos seestá facilitando el accesoa plasma
convaleciente de pacientes COVID-19 para que sean utilizados en aquellos pacientes con
la infección, que estén seriamente comprometidos. Actualmente, en Panamá, la Sociedad
Panameña de Hematología trabaja en el protocolo para su uso. La Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Panamá recomienda que se utilice, de estar disponible, en
pacientes con criterios de Síndrome de Distrés Respiratorio, Falla Multiorgánica o Shock
Séptico(9).
Dentro de la terapia adyuvante, están los corticoesteroides. El objetivo de su uso es
disminuir la respuesta inflamatoria en los pulmones; sin embargo, este beneficio se ve
opacado por sus efectos adversos, incluyendo el retraso en la eliminación del virus y el
riesgo aumentado de infección secundaria. La evidencia directa de corticoesteroides en
COVID-19 es limitada. Su uso es aún controvertido.

10. Conclusión
La pandemia del COVID-19 ha sido un golpe fuerte, no solo para el sistema de salud, sino
también a nivel económico y social. La alta transmisibilidad del patógeno nos recuerda, una
vez más, la importancia de la protección personal como lo son el distanciamiento social, el
adecuado lavado de manos constante y el uso de las mascarillas. Es de vital importancia
educar apropiadamente a la población, de manera que ayuden a romper el ciclo de
transmisión. El 80% de los casos son leves, los cuales pueden ser asintomáticos y sin el
cuidado pertinente pueden transmitir libremente el virus. Las manifestaciones clínicas
pueden ser amplias, pero principalmente se presenta con cuadros clínicos respiratorios,
que debemos conocer bien para hacer un adecuado diagnóstico diferencial con otros
agentes virales endémicos en nuestro país, que también se presentan con cuadros
respiratorios. El tener un conocimiento cercanode la fisiopatología ayuda no solo a conocer
la evolución de la enfermedad, además da un punto de partida para el desarrollo de
tratamientos. Aun no hay un tratamiento para el COVID-19 pero se han establecido
recomendaciones de manejo que ayudan, en la mayoría de los casos, a una recuperación
sintomática exitosas. El diagnóstico temprano es clave, ayuda al control inmediato de la
situación para evitar que haya una mayor propagación. Así que, ante un caso sospechoso
es importante realizar el hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo de manera adecuada,
obteniendo la muestra necesaria y protegiéndonos del contagio. Aún no hay vacuna, pero
es alentador ver lo rápido que se han desarrollado y que están en fases algo avanzadas.
Se espera que la vacuna marque un antes y un después.

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