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Embarazo y CORONAVIRUS.pptx

  1. EMBARAZO Y CORONAVIRUS CLASE DR. GABRIEL HOYOS VALLEJO
  2. La infección por el nuevo coronavirus es en el momento actual una emergencia de salud publica y fue declarada pandemia por la OMS en marzo del 2020, con un alarmante numero de casos y la infección se ha extendido al resto de países.
  3. MECANISMOS DE
  4. • La infección es originalmente zoonótica. • Actualmente es transmisión de: -Persona a persona por gotas respiratorias después de un contacto cercano con una persona infectada (menor de 2 mts). -Contacto directo con superficies contaminadas por secreciones infectadas. -Algunos procedimientos pueden generar también transmisión: Aerosoles Intubación traqueal Ventilación no invasiva o manual Traqueostomía Resucitación cardiopulmonar Broncoscopia Aspiración de secreciones respiratorias Nebulización Heces contaminadas
  5. TRANSMICIÓN VERTICAL
  6. Parece bajo y poco relevante (1%). Es excepcional el liquido amniótico (29%). Un 70% se debe a transmisión ambiental posnatal. Estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en secreciones vaginales ni tampoco en leche materna.
  7. INFECCIÓN MATERNA
  8. El periodo de incubación habitual es en promedio de 4 a 6 días pero puede variar entre 2 y 14 días. La infección puede ser asintomática hasta en un 75% de gestantes. Cuando aparecen síntomas la infección se clasifica en leve, moderada y severa. Los sintomas más frecuentes en la gestacion son: • Fiebre (40%) • Tos (39%)
  9. Se presentan menos frecuentes: • Las mialgias • Disnea • Anosmia • Expectoración • Cefalea • Diarrea Se encuentran leucopenia a expensa de linfopenia (35% de gestantes). Proteína C reactiva elevada (50% de gestantes).
  10. Hipertransaminasemia y proteinuria. Un 15% de las pacientes evolucionan a las formas graves. El 4% requieren UCI. La gestación se asocia a un mayor riesgo de infección severa comparada con la población no gestante especialmente en el tercer trimestre del embarazo y cuando se asocia a factores de riesgo como edad materna avanzada, obesidad, hipertensión crónica, diabetes pregestacional, enfermedades cardiopulmonares, renales, inmunosupresión.
  11. En las formas graves de infección se presentan neumonía grave, distres respiratorio agudo, enfermedad tromboembólica, alteraciones cardiacas, encefalitis, sepsis. Se consideran marcadores analiticos de severidad y de pronostico la LDH, ferritina, troponina y el dímero-D.
  12. COMPLICACIONE S FETALES Y NEONATALES
  13. Los datos actuales no confirman riesgo de aborto o perdida gestacional precoz en gestantes con COVID 19. Tampoco se han descrito defectos congénitos. La principal complicación perinatal es la prematuridad iatrogénica (17%). En relación a los neonatos de madres con COVID 19, ingresan a la UCI un porcentaje igual a los neonatos hijos de madres no COVID 19.
  14. DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN
  15. En la fase actual de la pandemia se debe considerar caso de infección cualquier embarazada con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda. Es fundamental la detección precoz de casos sospechosos para hacer el diagnostico en estado inicial, indicar el aislamiento inmediato y hacer detección de contacto. El diagnostico de infección aguda se realiza mediante test microbiológicos (PCR de hisopado nasofaríngeo o test rápido de antígeno). Dentro de los primeros 5 días de sintomatología, después pierde sensibilidad.
  16. • En casos con clínica compatible y un test negativo de antígenos se debe confirmar siempre con una PCR. • En casos con elevada sospecha clínica y PCR negativa se debe repetir la PCR nasofaríngea a las 48 horas. • En casos graves con síntomas del tracto respiratorio inferior y PCR nasofaríngea negativa se debe considerar obtener muestra para PCR de esputo, aspirado endotraqueal o lavado bronquealveolar.
  17. MANEJO AMBULATORIO EN GESTANTES SIN CRITERIO DE INGRESO
  18. RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO Reposo en casa, control de temperatura y aislamiento. Hidratación adecuada. Profilaxis con heparina de bajo peso molecular, está indicada en todas las gestantes asintomáticas O con clínica leve durante 10 días. Dar indicaciones claras sobre motivos de consulta a urgencias: - Aparición de dificultad respiratoria y/o fiebre alta resistente antitérmicos (Acetaminofén). Higiene de manos. Aislamiento domiciliario durante 10 días. Programar visitas telefónicas cada 24 o 48 horas.
  19. MANEJO HOSPITALARIO CON CRITERIO DE INGRESO
  20. PACIENTE CON INFECCIÓN MODERADA • Fiebre, neumonía leve, comorbilidades. • El ginecólogo junto con el infectólogo y anestesiólogo valoran la gravedad de la clínica y deciden necesidad de hospitalización.
  21. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS PACIENTE HOSPITALIZADA • Radiografía de tórax si no se ha realizado previamente. • En caso de indicación, (según resultado de radiografía de tórax), se podrá realizar un TAC de tórax con protección fetal. • Muestra de sangre para hemograma. • Pruebas de coagulación. • Dímero-D. • Ferritina (tener en cuenta que el dímero-D puede estar incrementado en 2 o 3 veces por la propia gestación). • VIH + VHB.
  22. TRATAMIENTO PACIENTE HOSPITALIZADA • El abordaje del soporte respiratorio debe ser escalonado según las necesidades clínicas de la paciente. • Profilaxis anticoagulante con heparina de bajo peso molecular. Está indicada en todos los casos durante el ingreso hospitalario, alta, la duración del tratamiento dependerá del numero de factores de riesgo trombótico y de la severidad de la infección. • No existe en la actualidad una pauta de tratamiento bien establecida para COVID 19 en la población gestante. • En algunos casos de infección leve con criterio de ingreso por comorbilidades o neumonía leve, LDH, ferritina normal y PCR<o=7 mg/dl puede realizarse un tratamiento sintomático y vigilancia.
  23. • Actualmente en adultos no gestantes con infección moderada o grave incluyen el uso de rendesivir, tocilizumab o corticoides. • No existen datos sobre los efectos del rendesivir durante la gestación únicamente reporte de escasos casos que no reportaron efectos adversos maternos ni fetales. • El uso de plasma de convalecentes deberá ser valorado de forma individual. • El uso de rendesivir y tocilizumab puede considerarse compasivo (previa autorización por escrito de paciente o familiar), trasvaloración del balance riesgo beneficio.
  24. • Dosis de rendesivir: 200 mg cada 24 horas endovenoso primer día y continuar con 100 mg cada 24 horas endovenoso por 4 días más.
  25. • Dosis de corticoides (metilprednisolona): 40 mg cada 24 horas endovenoso durante 10 días según evolución, indicado en gestantes con más de 7 días de síntomas, infiltrado pulmonar bilateral, con necesidad de oxigenoterapia, con PCR > 7 mg/dl, linfocitos < 1.000 células/ml, ferritina > 400 ng /ml y LDH >300 u/l.
  26. • En caso de requerir maduración fetal se puede colocar dexametasona 6 mg cada 12 horas e intravenoso durante 48 horas y luego pasar a metilprednisolona 40 mg cada 24 horas endovenoso si la paciente sigue en embarazo, si está en puerperio continua con dexametasona 6 mg cada 24 horas endovenoso hasta completar 10 días.
  27. • Dosis del tocilizumab (como alternativa al tratamiento con corticoides): dosis única de 600 mg o 400 mg endovenosos si la paciente pesa menos de 75 kilos. Especialmente si hay inicio de clínica entre 6 y 10 días.
  28. • Tratamiento antibiótico: en caso de infiltrado alveolar, leucocitosis con neutrofilia iniciar ceftriaxona 1 a 2 gr cada 24 horas endovenoso o ceftarolina 600 mg cada 8 o 12 horas.
  29. • Maduración pulmonar y finalización de la gestación: en caso de deterioro materno grave y si se toma la decisión de desembarazar la paciente entre las 26 y 34 semanas se realiza maduración pulmonar fetal con dexametasona 6 mg cada 12 horas endovenoso durante 48 horas, si la paciente va a continuar recibiendo tratamiento con la dexametasona, en caso contrario se utilizará la betametasona 12 mg cada 24 horas 2 dosis intramuscular.
  30. PACIENTE CON INDICACIÓN DE INGRESO POR CAUSA OBSTÉTRICA
  31. • Trabajo de parto • Ruptura prematura de membranas • Amenaza de parto prematuro
  32. RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO Se recomienda realizar frotis PCR si no trae el frotis realizado por consulta externa. El frotis se realizará en el mismo momento que se reciba a la paciente con las medidas de aislamiento y procedimientos diagnósticos para el COVID 19. No será necesario realizar un frotis PCR en aquellas pacientes que ya hayan presentado una PCR positiva en los últimos 3 meses.
  33. RECOMENDACIONES DE AISLAMIENTO La paciente permanecerá en régimen de aislamiento de contacto y con tapabocas hasta que se pueda descartar el caso.
  34. CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
  35. CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA Temperatura menor de 37,3 grados centígrados (2 tomas separadas 8 horas). Frecuencia respiratoria menor de 22 respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto. Presión arterial sistólica mayor de 92 mmHg. SaO2 basal mayor o igual a 94%. No alteración del estado mental. Capacidad para la ingesta oral. Recuento linfocitario normal o en aumento. PCR, ferritina y LDH normales o en descenso.
  36. ATENCIÓN AL PARTO Y OTROS PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS
  37. En las gestantes con infección COVID 19 sin criterios de gravedad con inicio espontaneo de trabajo de parto o con indicación de finalizar la gestación por causas obstétricas (RPM), gestación prolongada, profilaxis de perdida de bienestar fetal, etc, la vía del parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado fetal.
  38. El proceso de parto se realizará en una única sala de parto establecida en el protocolo vigente. En caso de situación materna de gravedad la vía de parto de elección será la cesárea.
  39. La paciente deberá utilizar mascarilla quirúrgica durante todo el proceso. Minimizar al máximo el personal implicado en el parto. Los profesionales utilizarán los equipos de protección personal según protocolo establecido por medicina preventiva y de prevención de riesgos laborales.
  40. Los equipos de protección se colocarán siempre afuera del quirófano o de la sala de parto en un lugar previamente acondicionado. La analgesia regional no está contraindicada en pacientes con COVID 19. El mayor riesgo de exposición de los profesionales al virus está relacionado con exposición y contacto directo con gotas provenientes de la vía aérea de la paciente durante la intubación y la extubación.
  41. Durante el parto es aconsejable realizar monitoria fetal continua por riesgo aumentado de perdida de bienestar fetal en cuyo caso se necesitaría una cesárea. Control de temperatura, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno cada hora. Se minimizarán los tactos vaginales y las amniotomias.
  42. Considerar abreviar el expulsivo (vacuum o forceps). Los pujos pueden verse dificultados por la necesidad de utilizar mascarilla por la paciente. Las pruebas se tomarán en la misma sala de parto para grupo sanguíneo y RH, análisis de COVID 19.
  43. Los cuidados del recién nacido se realizarán en la misma sala de parto o en el mismo quirófano donde se atiende el parto.
  44. Según la información disponible en la actualidad se aconseja el pinzamiento del cordón (a los 60 segundos del nacimiento). Se explica a la gestante los beneficios y riesgos potenciales de contacto piel con piel en estos casos según la información actualizada. Asegurar en todo momento las medidas preventivas de contagio respiratorio y por gotas con uso de mascarilla e higiene de manos y piel.
  45. INDICACIONES DE CESÁREA
  46. Indicación obstétrica habitual Indicación materna: en caso de situación clínica materna grave o crítica o si la situación materna empeora durante el trabajo de parto. La muestra de los tejidos, placenta de las pacientes con infección confirmada o probable deberán ser consideradas infecciosas.
  47. MANEJO POSPARTO
  48. La recuperación posparto y posanestésica tras la cesárea se realizan en las mismas condiciones de aislamiento en el mismo lugar del parto o del quirófano por el mismo personal de enfermería que atendió el parto o la cesárea y ahora con supervisión de anestesiólogo y obstetra. Está indicado el tratamiento con HBPM con heparina de bajo peso molecular a dosis ampliada durante la hospitalización en pacientes con infección moderada o grave y dar dosis profiláctica al dar de alta a la paciente hasta completar 6 semanas.
  49. CONTROL NEONATAL La evidencia actual indica que el riesgo de transmisión vertical a través de la lactancia materna es muy poco probable y los casos de infección neonatal parecen provenir en su gran mayoría de transmisión horizontal.
  50. A pesar de esto en todos los casos de infección periparto se deben tomar muestras virológicas y también una muestra nasofaríngea del recién nacido a las 24 y 48 horas del nacimiento en madres con infección.
  51. LACTANCIA MATERNA Por recomendaciones de sociedades científicas, se recomienda si el estado materno y del recién nacido lo permite, promover la lactancia materna aún durante el periodo de riesgo infeccioso con medidas estrictas de aislamiento (uso de mascarilla quirúrgica, lavado correcto de manos antes y después del contacto, limpieza de la piel a nivel mamario y de las superficies cercanas).
  52. Una alternativa seria la extracción de leche con un extractor de uso individual con estrictas medidas de higiene, el cual se debe desinfectar luego de cada uso. La leche materna sería administrada al recién nacido preferiblemente por un familiar no considerado contacto o por el personal de enfermería. Esta ultima opción se puede tener en cuenta hasta que la paciente se recupere y sea negativa para COVID 19.
  53. SEGUIMIENTO DE LAS GESTANTES TRAS LA RESOLUCIÓN DEL COVID 19
  54. Si es necesario clínicamente un seguimiento durante el periodo de contagiosidad, la consulta y examen se realizarán en el consultorio adecuado por el profesional responsable del caso con las adecuadas medidas de protección. Debido a la escasas evidencias de los efectos de la infección COVID 19 sobre el embarazo se recomienda un seguimiento fetal regular para control del bienestar y crecimiento del feto en el tercer trimestre del embarazo con periodicidad mensual. Se realizará ecocardiografía al menos 4 semanas después de la infección materna y a las 36 o 38 semanas de embarazo.
  55. VACUNACIÓN COVID 19
  56. No obstante debido a la composición de las vacunas mRNA que se están utilizando y las de adenovirus en curso de aprobación y debido a que ninguna de las dos contiene componentes de virus vivos, la mayoría de sociedades científicas consideran que se podrían utilizar en gestantes con alto riesgo de contraer la infección (con comorbilidades cardiopulmonares, renales, pacientes trasplantadas inmunodeprimidas, oncológicas) mediante autorización voluntaria de la paciente de preferencia a partir del segundo trimestre del embarazo.
  57. GRACIAS
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