Conceitos epidemiológicos e discussão de estratégias não farmacológicas para contenção do surto de COVID-19 com análise critica dos seus impactos

1. COVID19: Intervenções não farmacológicas no
controle do surto
Marcio Sommer Bittencourt

2. •Esta aula não é:
•Uma discussão de intervenções farmacológicas
•Um discussão de manejo hospitalar
•Um discussão política
Avisos

3. The most harmful ideas in the
world are not the crazy ones.
They are the sensible ideas that
turn out to be wrong

4. • Identificação 12/ 2019 em Wuhan, China
• Causada pelo novo coronavírus (SARS-COV-2)
• Definida como pandemia em 11/3/20
COVID-19 - Introdução
Fonte: SecomVc

5. Desde 2011: mais de 1.300 Epidemias no mundo

6. 1. Lugar certo

7. 1. Lugar certo

8. 1. Lugar certo

9. 1. Lugar certo

10. 1. Lugar certo

11. 2. Forma certa
Assintomáticos transmitem

12. 3. Intensidade certa
https://informationisbeautiful.net/visualizations/the-microbescope-infectious-diseases-in-context/
Letalidade
Infectividade

13. Conceitos

14. Infectividade:
Número básico de reprodução (R0)
Delamater PL et al. Emerg Infect Dis. 2019;25(1):1-4
• Risco de contaminação
Varia com o tipo de doença e contato
• # contatos/unidade tempo
Depende da rota de transmissão e densidade populacional
• Duração da infectividade (COVID-19: 9 dias)
Constante para doença
Período de incubação
Da exposição ao início dos sintomas
COVID-19: 6 dias
Infecção assintomática
Infecção sem sintomas clínicos
COVID-19: 5 – 50%
R0 = 2 R0 = 5

15. • Validade externa do R0:
• Densidade demográfica
• Sazonalidade
• Comportamento e organização social humana
• Circunstâncias socioeconômicas e ambientais
Variação e limitações do R0
Delamater PL et al. Emerg Infect Dis. 2019;25(1):1-4

16. Com a progressão da epidemia, diminuem o numero de susceptíveis
Número de reprodução efetivo (Re)

17. Virulência
• Propensão de causar doença grave
• Hospitalização
• Infection fatality ratio (IFR) = Óbitos pela doença / Infectados
• Case fatality ratio (CFR) = Óbitos pela doença / Casos da doença
Dorigatti I et al. DOI: https://doi.org/10.25561/77154.
Garske T e al. BMJ 2009; 339 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.b2840

18. Virulência
Ferguson NM e tal. DOI: https://doi.org/10.25561/77482
Estimativas atuais da gravidade dos casos. As estimativas de IFR de Verity et al.12 foram ajustadas para levar em conta uma taxa de ataque não
uniforme, resultando em uma IFR geral de 0,9% (intervalo credível de 95% de 0,4% a 1,4%). As estimativas de hospitalização de Verity et al.12
também foram ajustadas dessa maneira e escalonadas para corresponder às taxas esperadas na faixa etária mais antiga (mais de 80 anos) em
um contexto de GB/ UA. Essas estimativas serão atualizadas à medida que mais dados forem acumulados.

19. Superdisseminadores (superspreaders)
• Biológicos: pessoas mais infectantes
• Sociais / comportamentais: hábitos mais infectantes
• Ambientais: locais mais infectantes
• Cenários oportunistas: combinação (igreja com
pessoas cantando, cruzeiros,
encontros com muitas pessoas, vida noturna)

20. Parâmetro de dispersão da transmissão

21. Dispersão e extinção da infecção
Hartfield, PLOS pathogens, 2013

22. Imunidade de rebanho (“herd immunity”)

23. Quando acontece imunidade rebanho?

24. Imunidade rebanho ainda mais variável
Gabriela Gomes, et al, Preprint maio/2020

25. Imunidade rebanho ainda mais variável
Britton, preprint 8/5/2020
Populacao Rebanho
Teorico
60%
Rebanho
teórico
66.7%
Rebanho
teórico
50%
Homogenea 60 66.7 50
Idade variada 55.8 62 46
Atividade variada 46.3 52 38
Idade e atividade
variada
43 49 35

26. Evolução da Pandemia
• Casos importados
• Transmissão local
• Transmissão comunitária
1. Fase de transmissão localizada
2. Fase de aceleração descontrolada
3. Fase de desaceleração
4. Fase de controle
Meses
https://www.cdc.gov/csels/dsepd/ss1978/lesson1/section11.html
1 2 3 4

27. Modelos matemáticos
George Edward Pelham Box
18/10/1919 – 28/3/2013
"Essencialmente, todos os
modelos estão errados,
mas alguns são úteis."
Modelos são simplificações da realidade

28. Modelos Dinâmicos
Estratégias de redução
Modificar distanciamento,
quarentena, leitos de hospital, etc
Fatores de exacerbação
Saíde precoce de quarentena,
ausência de avaliação de
assintomáticos, etc

29. Modelos com estratégias diferentes

30. Variabilidade dos modelos

31. “Achatando a curva”

32. Um exemplo da pandemia de influenza de 1918
Efeito de distanciamento sobre o R0
Hatchett RJ et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2007;104(18):7582-7.
748 óbitos /
100.000
358 óbitos /
100.000

38. Estratégias epidemiológicas
• Distanciamento Físico
• Fechar escolas e locais de trabalho
• Cancelar eventos de grande porte
• Restrições de viagem
• Redução de contato físico
(manter distância)
• Sequestro de proteção
• Medidas de bloqueio de transmissão
• Lavar as mãos
• Álcool gel
• Máscaras
• Etiqueta da tosse
• Evitar tocar olhos e rosto
• Limpar e desinfectar superfícies
• Identificação e isolamento de casos
• Manter casos em isolamento
INDIVIDUAL para evitar contágio
• Cordon sanitaire: isolar cidade inteira,
locais de tratamento, cemitérios
• Quarentena de contatos
• Restringir movimentação dos expostos
a doença
• Observar evolução para casos
• Evitar contágio assintomático
• Preparar sistema de saúde
R ~ risco de contaminação; # contatos/tempo; duração da infectividade

39. Distanciamento não é sim / não
Dehning, Science: 15/5/2020

40. Quarentena Central é melhor
Lancet 29/04/2020

41. Incidência diária de infecções por COVID-19 até
23/01/2020 (sem intervenção)
R=3.88 R=3.87

42. Incidência diária 23/01 a 01/02 lockdown e
quarentena em casa
R=1.25

43. Somente isolamento leva a plato

44. R=3.88 R=0.32
R=1.25
2/2/2020 – Medidas adicionais, busca de
casos e contatos, quarentena central
Lau, preprint acesso 25/5

45. Test positive
Mobile Cabin Hospitals
(converted from stadiums or
conference centers )
(Mild/moderate cases)
If progressed
to be severe
Transported to
regular hospitals,
e.g., ICU
Close contacts with
confirmed or
suspected cases
Group 1 Group 2 Group 3 Group 4
Suspected cases
(cases with symptoms)
Have Fever
Centrally
quarantined in
designated hotels
Centrally
quarantined in
designated hotels
Centrally
quarantined in
designated hotels
or university dorms
If confirmed case
If confirmed case
If confirmed case
Quarentena central

46. Estimativa de casos não confirmados

47. Profissionais da Saúde

48. Proteção adequada
• Profissionais da saúde tratando COVID-91 ficaram em hotéis para reduzir risco de transmissão familiar
• Profissionais da saúde com EPI completo

49. Redução da gravidade
Período
Risco Relativo
caso grave
Período 1 Ref.
Período 2 0.48 (0.40 - 0.58)
Período 3 0.25 (0.21- 0.30)
Período 4 0.15 (0.12- 0.18)
45
65
78
77
40
30
20
1314
5 3 2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3 Periodo 4
Gravidade
Leve / Mod Grave Critico

50. Estratégia da Coreia

51. Estratégia da Coréia
• App para casos confirmados
• Check in obrigatório frequente
• Mapeamento de lugares visitados
• Informação pública do local dos
infectados, instituições que trataram
e condição clínica de contatos
Park, Choi, Ko, JAMA 2020

52. Taiwan
Wang, Ng, Brook, JAMA, 2020

53. • Controle de fronteira
• Distanciamento (lockdown)
inicial
• Isolamento
• Quarentena
• Teste e tracing

54. https://www.businessinsider.com/how-sweden-and-norway-handled-coronavirus-differently-2020-4

55. Clusters

56. Clusters e surtos
• 318 surtos, 1245 pessoas
• 129 familiares
• 133 família + contatos próximos
• 29 contatos sociais
• 24 sem contatos sociais
• Pico pós feriado de ano novo
• 1 no ambiente externo
• 254 em casa
• 108 transporte
• 14 restaurante / bar
• 7 shopping center
• 26 múltiplos locais
Qian, preprint acessado 25/5

57. Coeficiente de dispersão e surto

58. Quantos testes precisamos fazer?
www.ourworldindata.org

59. Quantos testes precisamos fazer?
www.ourworldindata.org
Minas Gerais

60. Exames

61. Quanto tempo transmite
Wolfel, Nature, 4/2020
Bullard, CID, 5/2020

62. Quanto tempo transmite?

63. Situação atual

64. Situação atual - Brasil
worldometers; COVID.saúde.br

65. Situação atual - Brasil
Imperial College 25/05/2020

66. Progressão em SP
Bittencourt, Generoso, arquivo pessoal, 25/5

67. Ocupação hospitalar - SP
Bittencourt, Generoso, arquivo pessoal 25/5

68. Rt Maringá
Bittencourt, Generoso, arquivo pessoal 25/5

69. Prevalência de anticorpos
2.8 – 7.2%

70. Prevalência de anticorpos

71. Prevalência - BR
• 6 distritos de SP
• 3 mais casos (269-705/100mil)
• 3 mais óbitos (40-46/100mil)
• 5.2% sorologia +
• Sugere 92% dos casos não
diagnosticados

72. Qual a estratégia?
• Distanciamento agressivo
INICIAL
• Planejar o restante
• Isolar INDIVIDUALMENTE os
casos (suspeitos e confirmados)
• Quarentena de contatos
• Contact tracing
• Testes
• Isolamento 10 dias dos sintomas
• Quarentena 10 dias dos
sintomas
• Proteger profissionais da saúde
• Cuidar e ser agressivo com
clusters

73. Epidemiologia de longo prazo – Novas ondas?

75. • R(t) passou de 0.7 para 1.0 e
voltou a 0.75, voltou a 0.93
• Reforço de medidas para manter
abertura
• Acompanhamento detalhado

76. • Fechou a cidade inteira
(700.000)
• Província em atenção (27 mi)
• Testes, isolamento e contact
tracing em larga escala

77. • Caso esteve em casas noturnas
(Homem 29 anos)
• Mapeou por celular e cartão de
crédito os contatos (77 mil)
• Convocou todos, já testou grande
parte
• 105 positivos
• Fechou todos os bares e casas
noturnas
• Isolou casos, quarentena de contato

78. Reabertura
Boletim 24/5

79. Australia

80. NYC - Reabertura

81. NYC - Reabertura
Progressão
Estrutura
Teste / Trace

82. Modelo RS

83. Conclusões I
• R0 é variável
• Coeficiente de dispersão faz diferença
• O nível para imunidade rebanho depende de múltiplos fatores
• A evolução da pandemia é assimétrica e subida é mais rápida que a
descida
• O achatamento da curva:
• Atrasa o pico do surto
• Reduz o número TOTAL de casos
• Reduz a gravidade dos casos, letalidade e mortalidade
• Facilita o manejo hospitalar da demanda

84. Conclusões II
• Distanciamento social é insuficiente para controle do surto
• Distanciamento agressivo é o primeiro passo
• Isolamento de casos e seguimento de contatos é necessário
• Pode ser feito sem a confirmação dos casos
• Isolamento e quarentena central ou isolamento individual em casa
• Grupos de risco necessitam de atenção especial
• Estratégia de monitoramento e controle de surto são necessárias
• Flexibilização de distanciamento deve ser feito APÓS implementação de
isolamento de casos, seguimento de contatos, quarentena e controle de
surtos (outbreaks)

85. Conclusões III
• Situação atual do Brasil
• Ainda em aceleração da curva
• Heterogêneo no pais
• Distanciamento em momento adequado
• Falta plano para:
• Manutenção do distanciamento social pós flexibilização
• Isolamento de casos (suspeitos ou confirmados
• Seguimentos de contatos (com ou sem testes)
• Estratégia para controle de surtos localizados
• Testagem
• Insuficiente de casos
• Inexistente de contatos
• Demora no resultados inutilizam seu uso para isolamento e busca de contatos
• Falta clareza sobre como usar os testes

86. Conclusão Final
O Brasil precisa, urgente, de uma estratégia de enfrentamento do surto
Distanciamento social atual é insuficiente e insustentável
Precisamos fazer mais
Precisamos fazer melhor
“Hoping for the best, prepared for the worst, and unsurprised by
anything in between.”
Maya Angelou
“O preço da Liberdade é a eterna vigilância”
(John Philpot Curran, atribuída a Thomas Jefferson)

87. Agradecimentos
• Dr. João Cavalcante – Minneapolis,
EUA
• Dr. Venk Murthy – Michigan, EUA
• Dr. Erique Peixoto Miranda – SP, BR
• Dr. Giuliano Generoso – SP, BR
• Dr. Juliano Lara Fernandes – SP, BR
• Leandro Tessler – SP, BR
• Cristian Dal Pont – SC, BR
• Grupos de Whattsapp (+10)
• Dr. Murilo Foppa – RS, BR
• Dr. Fabio Jung – RS, BR
• Dr. Fabricio Furtado – PR, BR
• Dra. Glaucia Fylyk – Australia
• Paulo Lotufo – SP, BR
• Dra. Driele Peixoto Bittencourt – SP,
BR

90. Impacto da COVID-19

91. Impactos da COVID-19
BMJ, 27/04/2020

92. Segunda Onda (condições urgentes não COVID-19)
• Atraso de demanda de procedimentos urgentes
• Complicações de não atendimento de outras urgências durante o surto
• Possível sobrecarga pós-surto
NEJM 8/5/2020 (NY) - NEJM 28/4/2020 (Italia)

93. Wong, NEJM 5/2020

94. Terceira Onda (complicação de doenças crônicas)
• Minimizar o risco de infecção e complicações por COVID-19
• Telemedicina
• Orientação geral, TV, e-mail, mídia social
• Plantão de dúvidas (WhattApp, telefone)
• Orientações sobre quando procurar hospital
• Adiar consultas e procedimentos não urgentes
• Manutenção do tratamento crônico
• Governo autorizou aumento de validade de receita
• Prescrição digital
• Contato para aumento de aderência
• Perda de convênio / seguro saúde
• Preparar atendimento de urgência / consultas extras
https://www.cebm.net/covid-19/supporting-people-with-long-term-conditions-ltcs-during-national-emergencies/
GRUPOS DE RISCO
• Socio econômico vulnerável
• Doenças complexas
• Morando sozinho
• Idosos
• HAS e DM descompensam

96. Quarta Onda (econômico e psiquiátrico)

97. Impacto Econômico da Pandemia
Correia, Luck, Verner, 2020

98. Impacto Econômico da Pandemia
Correia, Luck, Verner, 2020

99. As pessoas ficam em casa

100. Quarta Onda (econômico e psiquiátrico)

101. Impacto no PIB

102. • Proteger capital humano
• Preservar cadeia
• Consumidor
• Fornecedor
• Proteger o caixa e capital de giro
• Pensar na imagem e reputação
• Reavaliar modelo de negócios
• Reconsiderar mudanças estruturais

104. NYC - Reabertura

105. NYC - Reabertura
Progressão
Estrutura
Teste / Trace

106. NYC - Reabertura

107. NYC - Reabertura

108. Modelo RS

109. Modelo RS

110. Modelo RS

111. Modelo RS

112. Reabrir não é tão simples

113. Vida pós surto
• Controle de aeroporto
• Hotéis quarentena
• Checagem de temperatura
• Medidas de distanciamento
• Abertura escalonada
• Redução de clientes
• Higienização
• Ao ar livre