Emesis e hiperemesis gravidica

1. Dr. Marco Vinicio Gálvez Mendoza R1GyO

2.  Las náuseas con o sin vómitos son tan comunes al comienzo del embarazo que
los síntomas leves pueden considerarse parte de la fisiología normal del
primer trimestre.
 Sin embargo, estos síntomas pueden afectar significativamente la calidad de
vida tanto de la mujer embarazada

3.  Las nauseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo
que afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro más grave de esta
situación clínica conocido como hiperemesis gravídica es mucho menos
frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones.
 No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría
de las definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras
patologías que los expliquen con pérdida ponderal importante (superior al 5%
del peso inicial).
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Obstetricia i Neonatologia, Hospital Clínic de Barcelona

4.  Hiperémesis gravídica es desconocida, aunque diferentes causas han sido
propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos, la “masa placentaria”
(las mujeres con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan
con mayor frecuencia sintomatología de nauseas y vómitos), factores
psicológicos y factores.
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5.  El diagnóstico de hiperémesis gravídica es muchas veces un diagnóstico de
exclusión y básicamente clínico:
1. Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas.
Intolerancia total o parcial a la ingesta.
2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea,
no alteraciones neurológicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de
la gestación presentan una hiperémesis
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6. 3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración), Alteraciones
electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis
metabólica), alteración del perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT <
300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteración del perfil tiroideo (aumento de la
T4 y la TSH).
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7.  Casi el 80 % de las gestantes presentan nauseas y vómitos durante el
embarazo.
 La mayor parte de estas gestantes no son tributarias de exploraciones
complementarias.
 Son pacientes que presentan 1 o 2 vómitos al día con tolerancia correcta a la
ingesta, que inician sus síntomas entre la SEMANA 6 Y LA 9 DE GESTACIÓN.
Simplemente se van a beneficiar de tratamiento sintomático
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8.  La hiperémesis gravídica representa el espectro más grave de una situación
clínica que aparece de forma gradual.
 Son pacientes que han ido empeorando clínicamente de forma progresiva
hasta presentar vómitos persistentes con intolerancia parcial o total a la
ingesta y con pérdida ponderal superior al 5%.
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9. Ante paciente que consulta por nauseas y
vómitos hay que:
1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los síntomas,
momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá DE LA SEMANA 9
valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar pérdida ponderal.
2. Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida
ponderal son tributarias de otras exploraciones complementarias:
A. Analítica completa: Hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de
coagulación, perfil tiroideo y equilibrio ácido-base
B. Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica
presentan vómitos con mayor frecuencia.
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10.  Determinar la gravedad de la enfermedad: náuseas solas, vómitos sin
hipovolemia o vómitos con hipovolemia.
 Corregir la hipovolemia, si está presente.
 Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida a través de cambios en la
dieta y el estilo de vida, seguido del inicio del tratamiento con
medicamentos, si es necesario.
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FISOPPKarin A Fox, MD, MEDShannon Clark, MD, MMS

11.  Prevenir complicaciones graves de vómitos persistentes e hipovolemia,
incluidas anormalidades electrolíticas, deficiencias de vitaminas
(Encefalopatía de Wernicke) y pérdida de peso extrema.
 Minimice los efectos fetales del tratamiento de las náuseas y vómitos
maternos.
 La intervención temprana y el tratamiento de mujeres con síntomas leves y
moderados pueden prevenir la progresión a enfermedad grave (p. Ej.,
Hiperemesis gravídica)
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12. Cambios en la dieta
Líquidos
Evitar los desencadenantes
Jengibre
Farmacoterapia
Otras intervenciones
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13.  Las mujeres con náuseas deben comer antes o tan pronto como sientan
hambre para evitar el estómago vacío, lo que puede agravar las náuseas.
Puede ser útil un refrigerio antes de levantarse de la cama por la mañana y
refrigerios durante la noche (por ejemplo, galletas saladas con mantequilla de
maní o queso antes de levantarse para ir al baño por la noche).
 Las comidas y los refrigerios se deben comer lentamente y en pequeñas
cantidades cada una o dos horas para evitar un estómago demasiado lleno, lo
que también puede agravar las náuseas en algunas mujeres. Los alimentos
ricos en azúcar pueden exacerbar los síntomas.

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14.  Las mujeres deben determinar qué alimentos toleran mejor y
tratar de comerlos.
 Beber té de menta o chupar caramelos de menta puede reducir las
náuseas posprandiales.
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15.  Las mujeres cuyos síntomas están relacionados con el vaciamiento gástrico
tardío deberían mejorar con una dieta que contenga sólidos y líquidos bajos
en grasa, ya que estos alimentos se vacían más fácilmente por el estómago.
 Sin embargo, no se sabe en qué medida el vaciamiento gástrico y la disfunción
explican los síntomas en mujeres con náuseas y vómitos durante el embarazo.
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16.  Se deben consumir al menos 30 minutos antes o después de los alimentos sólidos
para minimizar el efecto de un estómago lleno.
 Los líquidos se toleran mejor si son fríos, transparentes y carbonatados o agrios.
 Algunas mujeres encuentran que los líquidos aromáticos, como el té de limón o
menta, son más tolerables.
 Si se tolera, se pueden usar pequeños volúmenes de bebidas deportivas de
reemplazo de electrolitos para reemplazar tanto líquidos como electrolitos.
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17.  Los ejemplos de algunos factores desencadenantes incluyen habitaciones
congestionadas, olores, calor, humedad, ruido y movimiento visual o físico (p.
Ej., Luces parpadeantes, conducción).
 Los alimentos sólidos fríos se toleran mejor que los alimentos sólidos calientes
porque tienen menos olor y requieren menos tiempo de preparación.
 Cepillarse los dientes después de una comida, escupir saliva y lavar la boca
con frecuencia también puede ser útil.
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18.  Deben evitarse los suplementos que contienen hierro hasta que los síntomas
desaparezcan, ya que el hierro causa irritación gástrica y puede provocar
náuseas y vómitos.
 También puede ser útil tomar vitaminas prenatales antes de acostarse con un
refrigerio, en lugar de por la mañana o con el estómago vacío.
 Algunas mujeres pueden tolerar mejor las vitaminas prenatales masticables.
Si se suspenden las vitaminas prenatales, se recomienda un suplemento que
contenga ácido fólico (400 a 800 mcg diarios) hasta que las vitaminas
prenatales sean nuevamente toleradas.
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19.  Se sugiere el uso de alimentos que contengan jengibre (p. Ej., Piruletas de
jengibre, té de jengibre, alimentos o bebidas que contengan raíz o jarabe de
jengibre) para mujeres con náuseas.
 En una revisión sistemática y metaanálisis de 2014 de 12 ensayos aleatorios (n
= 1278 mujeres embarazadas), el jengibre mejoró las náuseas en comparación
con el placebo, pero no redujo significativamente los vómitos
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20.  La piridoxina puede mejorar las náuseas, tiene un buen perfil de seguridad
con efectos secundarios mínimos y es fácil de obtener; por lo tanto,
generalmente comenzamos la piridoxina como el tratamiento farmacológico
inicial.
 Como agente único, la dosis recomendada de piridoxina es de 10 a 25 mg por
vía oral cada seis a ocho horas; La dosis máxima de tratamiento sugerida para
mujeres embarazadas es de 200 mg/día . Se ha informado de neuropatía
sensorial con la ingesta crónica de piridoxina a dosis> 500 mg / día
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21.  Succinato de doxilamina y piridoxina- Se Recomienda la combinación de
doxilamina-piridoxina cuando el tratamiento de las náuseas con piridoxina no
mejora los síntomas.
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22.  Acupuntura o acupresión: las pulseras de acupresión P6 no
requieren receta y se han convertido en una intervención
autoadministrada popular
 El uso de marihuana entre las mujeres embarazadas ha
aumentado, y las mujeres cada vez más se autoinforman que
lo usan para aliviar las náuseas y los vómitos del embarazo.
 La psicoterapia puede ser una terapia complementaria útil,
particularmente si se identifican fuentes psicológicas de
ansiedad y se pueden mejorar.
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23. Doxilamina 10 mg +
piridoxina 10 mg : La dosis
habitual es un comprimido
cada 6-8 horas, aunque se
puede ajustar la dosis en
función de la
sintomatología hasta
alcanzar una dosis máxima
de 70 mg/d.
Añadir Dimenhidrinato
50-100 mg/4-6 horas:
La vía de
administración puede
ser oral o rectal. Dosis
máxima 400 mg /d.
Añadir Metoclopramida 5-10
mg/8 horas La vía de
administración es oral en
comprimidos o suspensión. Este
fármaco puede causar
sintomatología extrapiramidal
(espasmos en cara, cuello y
lengua).
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24.  Cuando persiste la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más tratamientos y
la paciente presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante
el espectro más severo de la enfermedad y será necesario un ingreso
hospitalario para rehidratación endovenosa.
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25.  Suero Glucosado 10 % 500 cc/8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero
Fisiológico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electrolítico.
 En pacientes que requieren fluidoterapia y que presentan clínica de vómitos
durante más de 3 semanas se recomienda añadir suplementos de tiamina
(vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 días (Benerva
Roche® 1 vial de 100 mg/d).
 En pacientes que presenten alteración en el ionograma se asociará 10-20 mEq
de ClK en cada suero glucosado durante 24- 48 h o hasta corregir el trastorno
hidroelectrolítico
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26.  Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas IV
 En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios
ingresos, además se puede asociar:
 a. Ondansetrón 8 mg/12 h IV
 b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de:
 Dosis decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas
 (Prednisona vo: 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7
días).
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27. UpToDate: Tratamiento y resultado de náuseas y vómitos del embarazo. AutoresJudith A Smith, PharmD, BCOP, CPHQ, FCCP, FISOPPKarin A Fox, MD, MEDShannon Clark,
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28. UpToDate: Tratamiento y resultado de náuseas y vómitos del embarazo. AutoresJudith A Smith, PharmD, BCOP, CPHQ, FCCP, FISOPPKarin A Fox, MD, MEDShannon Clark,
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29.  Las mujeres deben tratar de tomar conciencia y evitar los desencadenantes
ambientales y los alimentos que pueden provocar náuseas y vómitos.

30.  GUIA CLÍNICA: HIPEREMESIS GRAVÍDICA Servei de Medicina Materno-Fetal.
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Barcelona
 UpToDate: Tratamiento y resultado de náuseas y vómitos del
embarazo.AutoresJudith A Smith, PharmD, BCOP, CPHQ, FCCP, FISOPPKarin A
Fox, MD, MEDShannon Clark, MD, MMS