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Síndrome de ocupación pleural

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Síndrome de ocupación pleural

  1. 1. SÍNDROME DE OCUPACION PLEURALVela Rivera Marcos Vera Ramblas Agustín
  2. 2. Definición: Es el proceso patológico que implica la ocupación del espacio pleural con líquido, o aire que proviene del exterior o del interior. wikipedia
  3. 3. Anatomía de la cavidad pleural: Cavidades pulmonares: compartimentos bilaterales, que contienen los pulmones y las pleuras. PLEURAS: Cada pulmón está revestido y rodeado por un saco pleural seroso que consta de dos membranas continuas: la pleura visceral, que cubre los pulmones formando su brillante superficie externa, y la pleura parietal que reviste las cavidades pulmonares. La cavidad pleural es el potencial espacio entre las hojas de la pleura contiene una lámina capilar de líquido seroso pleural, que lubrica las superficies pleurales y permite a las hojas de la pleura deslizarse suavemente una sobre otra durante la respiración.
  4. 4. La pleura visceral cubre íntimamente al pulmón y se adhiere a todas sus superficies. La pleura parietal reviste las cavidades pulmonares, adhiriéndose de ese modo a la pared torácica, el mediastino y el diafragma.
  5. 5. Cuando los pulmones se expanden y se contraen durante la respiración normal se deslizan en el interior de la cavidad pleural. Para facilitar este movimiento hay una delgada capa de líquido mucoide entre las pleuras parietal y visceral. Fisiología de la cavidad pleural
  6. 6. La membrana pleural es una membrana serosa mesenquimatosa porosa a través de la cual trasudan continuamente pequeñas cantidades de líquido intersticial hacia el espacio pleural. Estos líquidos arrastran con ellos proteínas tisulares, lo que da al líquido pleural una característica mucoide, que es lo que permite el deslizamiento muy fácil de los pulmones en movimiento. Las concentraciones pleurales de glucosa son similares a las del plasma y es considerablemente menor la de las proteínas.
  7. 7. Lo normal son de 1-10 ml de liquido pleural
  8. 8. Presión negativa en el líquido pleural La causa básica de esta presión negativa es el bombeo de líquidos desde el espacio pleural por los linfáticos. Como la tendencia al colapso normal de los pulmones es de aproximadamente –4 mmHg, la presión del líquido pleural siempre debe ser al menos tan negativa como –4 mmHg para mantener expandidos los pulmones. Las mediciones reales han mostrado que la presión habitualmente es de aproximadamente –7 mmHg.
  9. 9. Volumen 1-10 ml Proteínas totales 1- 2 g/dl Albúmina 60- 75% Globulina 20- 35% Glucosa = plasma
  10. 10. Hidrotórax • La acumulación de una cantidad significativa de líquido en la cavidad pleural puede ser consecuencia de un derrame pleural. Quilotórax • Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. Clasificación:
  11. 11. Piotorax • acumulación de pus en la cavidad pleural. Hemotórax • En una herida del tórax, la sangre también puede entrar en la cavidad pleural. El hemotórax se produce más a menudo por una lesión de un vaso intercostal importante o torácico interno que por la laceración de un pulmón.
  12. 12. Factores que aumentan el liquido pleural. Aumento del gradiente presión hidrostática intravascular/espacio pl. Aumento de presión intrapleural Disminución presión oncótica Aumento permeabilidad de capilares de la pleura Llegada de liq. desde espacio peritoneal Ruptura de conducto torácico o vasos sanguíneos. Hidrotórax Fisiopatología
  13. 13. Factores que disminuyen la absorción del líquido pleural Obstrucción linfática de pleura parietal o ganglios intratoráxicos (mediastínicos) uno de los principales mecanismos de la persistencia de derrame en la pleura.
  14. 14. Trasudados. Insuficiencia cardiaca congestiva 2. Cirrosis 3. Embolia pulmonar 4. Síndrome nefrótico 5. Diálisis peritoneal 6. Obstrucción de la vena cava superior 7. Mixedema 8. Urinotórax
  15. 15. Exudados: Las causas de diversos orígenes: Pulmonar: inflamación, carcinoma, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía, embola pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones 1. Enfermedades neoplásicas 2. Enfermedades infecciosas 3. Embolia pulmonar 4. Enfermedad gastrointestinal: Perforación esofágica, Abscesos intraabdominales, Hernia diafragmática, Tras la cirugía abdominal, trasplante de hígado 5. Enfermedades del colágeno vascular
  16. 16. Piotorax o Empiema pleural y fisiopatología El empiema pleural es causado por una infección que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se acumula, ejerciendo una presión en los pulmones que origina dolor y dificultad para respirar. Otras causas: ruptura de absceso pulmonar, bronquiectasias, infarto pulmonar, neumotórax espontáneo con fístula broncopleural persistente, quiste hidatídico, TB pulmonar
  17. 17. Quilotórax y fisiopatología •El quilotórax es una acumulación de linfa en la cavidad pleural. •Es la causa más frecuente de derrame pleural en el período neonatal. •Se distinguen 2 grandes grupos etiológicos: el quilotórax congénito y el quilotórax adquirido.
  18. 18. Quilotórax y fisiopatología •El quilotórax adquirido se presenta como complicación de cualquier tipo de cirugía torácica. •También se relaciona con la formación de trombos en el territorio de la vena cava superior y al aumento de la presión venosa central por disfunción miocárdica. • La mayor parte de los quilotórax congénitos son idiopáticos
  19. 19. Quilotórax y fisiopatología Se produce un quilotórax cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. La causa más frecuente es un traumatismo, pero también puede deberse a tumores en el mediastino. El traumático suele deberse a heridas penetrantes del cuello o el tórax que lesionan el conducto torácico, a veces es una complicación de la cirugía cardiaca.
  20. 20. Hemotórax: sangre en líquido pleural. Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax. Mínimo < 600 ml, sin repercusión hemodinámica. Tto – médico Mediano +- 750 ml, síndrome de derrame pleural. Rx evidente. Tto médico o toracomía, pleurostomía. Gran Hemotórax shock hipovolémico, compromiso hemodinámico. Tto- toracostomía urgente.
  21. 21. Hemotórax Traumático: secundario a traumatismo penetrante o no penetrante, la sangre en espacio pleural se coagula rápido. Hay riesgo de loculaciones o tabicamientos Dx.- Rx primeras horas – normal Rx repetir a las 24 horas
  22. 22. Hemotorax: No traumático Metástasis pleural Embolia pulmonar Ruptura aneurisma aorta Desórdenes de la coagulación (hemofilia, trombocitopenia) Secuestro broncopulmonar Neumotórax complicado Hematopoyesis extramedular intratorácica
  23. 23. Hemotórax Yatrogénico: se descubre posterior a su ingreso Causas : •Perforación de vena central o arteria por catéter •Punción o biopsia pleural •Punción pulmonar percutánea •Biopsia transbronquial •Terapia endoscopica por varices esofágicas
  24. 24. Neumotórax Acumulación de aire en el espacio pleural, con colapso pulmonar. Causas: 1. Perforación de la pleura visceral desde el pulmón 2. Perforación pared torácica, diafragma, mediastino, esófago 3. Gas generado por microorganismos en un empiema HTTP://WWW.CENETEC.SALUD.GOB.MX/CONTENIDOS/GPC/CATALOGOMAEST ROGPC.HTML
  25. 25. Neumotórax Neumotórax espontáneo primario • Suele deberse a la rotura de bulas pleurales apicales, espacios quísticos pequeños que se encuentran dentro o inmediatamente debajo de la pleura visceral. • El neumotórax espontáneo primario es casi exclusivo en fumadores, lo que indica que esos pacientes tienen una enfermedad pulmonar subclínica.
  26. 26. Neumotórax secundario • Se deben a enfermedad pulmonar obstructiva, pero se han reportado con casi todas las enfermedades pulmonares. • El neumotórax en pacientes con neumopatía representa un riesgo mayor para la vida que en individuos normales, por efecto de la falta de reserva pulmonar de los primeros. Neumotórax
  27. 27. Traumático o yatrogénico: • Abierto (herida penetrante) • Cerrado (politraumatismo) • Los neumotórax traumáticos deben tratarse con toracostomía de drenaje, excepto cuando sean muy pequeños. Neumotórax
  28. 28. Neumotórax a tensión • Este trastorno suele originarse durante la ventilación mecánica o con los esfuerzos de reanimación. • La presión pleural positiva es un riesgo para la vida, ya que la ventilación está gravemente dañada y la presión positiva se transmite al mediastino, dando lugar a un descenso del retorno venoso al corazón y un gasto cardiaco reducido. Neumotórax
  29. 29. CUADRO CLÍNICO Basado en la historia clínica: antecedentes y padecimiento actual. El motivo de consulta, por lo general, son los síntomas propios de la enfermedad subyacente Ocasionalmente se presenta dolor pleurítico debido a inflamación de la pleura parietal.
  30. 30. I. Anamnesis  Motivo de consulta y anamnesis actual.  Antecedentes remotos: a. Edad b. Sexo c. Exposición a contaminantes d. Enfermedades respiratorias crónicas e. Enfermedades sistémicas CUADRO CLÍNICO
  31. 31. CUADRO CLÍNICO Manifestaciones Clínicas % Fiebre 80% Tos 70% Dolor torácico 67% Expectoración 61% Disnea 60%
  32. 32. CUADRO CLÍNICO El síntoma principal es el dolor en el tórax. El dolor ocurre cuando se inhala o exhala profundamente o cuando tose La respiración profunda, la tos y el movimiento del pecho hacen que el dolor empeore. Puede causar tos, dificultad para respirar y respiración rápida
  33. 33. CUADRO CLÍNICO – Inspección De acuerdo a la evolución habrá angustia, palidez, diaforesis, cianosis, obnubilación, disnea, polipnea, etc Otros aspectos: Insuficiencia respiratoria. Tiros. Sitio de lesión o no.
  34. 34. CUADRO CLÍNICO – Palpación: Disminución o ausencia de transmisión de la voz. Disminución importante de la amplexión y amplexación
  35. 35. CUADRO CLÍNICO – Palpación: Liquido •Vibraciones vocales disminuidas Aire •Vibraciones vocales disminuidas Solido •Vibraciones vocales normales o aumentadas
  36. 36. CUADRO CLÍNICO – Percusión: La percusión ayuda a establecer si los tejidos subyacentes están llenos de aire ruido resonante, llenos de líquido ruido submate o son sólidos ruido mate. El conocimiento de la anatomía normal, sobre todo de la proyección de los pulmones y de los lugares cubiertos por hueso y los músculos asociados permitirá al examinador saber dónde debería encontrar sonidos claros o mates
  37. 37. CUADRO CLÍNICO – Percusión: Liquido •Mate Aire •Resonante-Hiperresonante Solido •Mate
  38. 38. CUADRO CLÍNICO – Auscultación: La auscultación evalúa el flujo de aire a través del árbol traqueobronquial en los lóbulos del pulmón. Podemos encontrar disminución o ausencia de murmullo vesicular.
  39. 39. Exámenes complementarios Radiografía de tórax AP y lateral Ecografía torácica TAC Toracocentesis y estudio del líquido Biopsia pleural con aguja Biopsia pleural quirúrgica Estudios de rutina y complementarios
  40. 40. A pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como: Biometría hemática Química sanguínea Pruebas de funcionamiento hepático Pruebas de coagulación
  41. 41. Radiografía De Tórax  Primer examen complementario que debe solicitarse.  Permite aproximación al tipo de contenido y posible etiología.  Dos proyecciones AP y lateral. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  42. 42. Derrame Pleural  Se requieren 175- 525 ml de líquido para borrar fondo de saco costo frénico.  Clasificación (bipedestación) a. Leve: Velamiento del fondo de saco costo-frénico b. Moderado: Velado de mitad de campo pulmonar. c. Severo: Velamiento del campo pulmonar. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  43. 43. Ecografía Torácica  En casos de duda sobre el tipo de ocupación o antes de toraconcentesis para localizar la zona minimizando riesgos.  Tiene 2 desventajas; 1. Es operador entrenado dependiente. 2. Aporta pobre información sobre parénquima y mediastino en comparación con la TAC. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS • Detecta acumulaciones pequeñas de líquido 10- 15 mL
  44. 44. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS Tipo Características Ecográficas Transudado •Anacogénico •Grosor pleural normal •Ausencia de tabiques •Límite pleural parietal y visceral Exudado •Ecogénico homogéneo •Complejo (heterogéneo con imágenes en su interior libres) •Septado o no septado •Engrosamiento pleural •Lesión Pulmonar Empiema •Igual a exudado •Peel pleural exogénico heterogéneo de bordes mal definidos Hemotórax •Ecogénico hemogéneo
  45. 45. TAC  100% sensibilidad para el diagnóstico de ocupación pleural  Gran información sobre parénquima, mediastino, posición de tubos de drenaje, permite punción guiada.  Desventajas: Necesidad de traslado y costos.  A pesar de su $ su uso es cada vez más frecuente. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  46. 46. Toracocentesis Procedimiento invasivo utilizado para obtener una muestra o drenar líquido desde la cavidad pleural. Contraindicaciones: Alteraciones severas de la coagulación, infecciones de la piel, enfermedad bulosa, hernia diafragmática o hipertensión pulmonar. Complicaciones: Sangrado intrapleural, hemoptisis, neumotórax, infección del espacio pleural, hipotensión y bradicardia AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  47. 47. B: Material necesario B1. En todos los casos: 1. Almohada-rodete 2. Guantes estériles, gorro y mascarilla quirúrgicas 3. Antiséptico local (povidona yodada o similar) 4. Gasas y compresas estériles 5. Jeringas estériles de 5, 10 y 20 ml 6. Agujas de 22 y 24 G 7. Anestésico local: lidocaína 1% o bupivacaína 0,25% 8. Llave de 3 pasos 9. Sistema de fijación: porta, seda, tijeras y esparadrapo 10. *Conexión tipo Hemlich (especialmente útil en emergencias) 11. *Sistema de drenaje y sellado, tipo: a) Sello de agua b) Sistema de succión de doble botella c) Sistemas desechables tipo Pleur-evac® 12. *Sistema de succión para generar presión negativa de 20-30 cm de H2O
  48. 48. B2. Material específico: a) Toracocentesis: Aguja hueca, cánula plástica o catéter sobre aguja (Abbocath®, Angiocath®) de calibres 14-18 G b) Toracostomía: 1. Tubo torácico de calibre adecuado (tabla 5) 2. Según la técnica a aplicar: – Equipo de toracostomía quirúrgica (bisturí, pinzas, tipo fórceps, curvas y rectas, mosquitos, pinza para drenajes) – Equipo de Seldinger (aguja, guía metálica flexible, dilatadores y tubo torácico) – Equipo de tubo con trocar (de 12 a 36 French) * Será necesario según la indicación de la técnica.
  49. 49. A. Material para la recolección de muestras de líquido pleura 1. Jeringa de gases 2. Cultivo aeróbico y anaeróbico 3. Tubo de cultivo para micobacterias y hongos 4. Tubo de citología 5. Tubo para hematología 6. Tubo para bioquímica 7. Tubo sin aditivos de reserva (recomendable
  50. 50. Se realiza con el paciente sentado, brazos en actitud de abrazo y a nivel del 7° espacio intercostal línea escapular. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  51. 51.  Líquido obtenido se realiza: − Estudio bioquímico (LDH, proteínas, glucosa, colesterol, amilasa y lipasas en ciertos casos) − Estudio celular (Eritrocitos, leucocitos y fórmula leucocitaria) − PH pleural − ADA − GRAM − Cultivo AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  52. 52. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  53. 53. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  54. 54. AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  55. 55. Criterios Diagnósticos De Exudado Pleural Criterios de Light Positivo si presenta 1 o más criterios LDH pleural >2/3 del valor normal de LDH sérica LDH pleural / sérica >0.6 Proteínas pleural / sérica >0.5 AGUSTÍN VERA RAMBLÁS Otras características Colesterol pleural >45 mg/dL Colesterol pleural / sérico >0.3 Bilirrubina pleural /sérica >0.6
  56. 56. Biopsia Pleural Permite analizar muestras de pleural parietal en busca de cambios histológicos. Indicada en estudio de exudados pleurales de etiología no precisada y en casos en que estudio citológico ha demostrado células neoplásicas (tipo histológico). Se puede realizar con aguja de COPE (sensibilidad 50%) o por videotoracoscopia (Sensibilidad y especificidad >95%). AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  57. 57. BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  58. 58. Diagnostico AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  59. 59. Para dar un diagnostico se necesita integrar los siguiente I. Anamnesis  Motivo de consulta y anamnesis actual  Antecedentes remotos: a. Edad b. Sexo c. Exposición a contaminantes d. Enfermedades respiratorias crónicas e. Enfermedades sistémicas AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  60. 60. Manifestaciones Clínicas % Fiebre 80% Tos 70% Dolor torácico 67% Expectoración 61% Disnea 60% AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  61. 61. II. Examen Físico AGUSTÍN VERA RAMBLÁS Excursión respiratoria Palpación Percusión torácica Auscultación Líquido intrapleural Disminuida VV disminuidas Mate MP disminuido Aire intrapleural Disminuida VV disminuidas Timpánico MP disminuido Condensación pulmonar Disminuida VV aumentadas Mate MP disminuido Crépitos Sólido intrapleural Disminuida VV normales o aumentadas Mate MP disminuido
  62. 62. DIAGNOSTIO DIFERENCIAL: Insuficiencia respiratoria Embolia pulmonar AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  63. 63. Tratamiento AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  64. 64. Empiema Antibioticoterapia Drenaje de tórax: −Toracocentesis seriadas. −Drenaje con tubo de tórax convencional (a ciegas) −Drenaje con tubo de tórax guiado por imagen (ecografía o tomografía) −Drenaje + fibrinolíticos −Videotoracoscopía −Toracotomía - Desbridamiento pleural AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  65. 65. Quilotórax Drenaje sonda pleural Ligadura quirúrgica conducto toráxico Nutrición parenteral Derrame Pleural Neoplásico Paliativo Quimioterapia  Pleurectomía Pleurodesis (sellado del espacio pleural con agentes que provocan la adherencia permanente de las pleuras) AGUSTÍN VERA RAMBLÁS
  66. 66. Bibliografía: Harrison principios de medicina interna 18°ed. Vol 2. 2012; Editorial Mc Graw Hill Guyton y hall tratado de fisiología medica 12° ed. 2011; Editorial Elsevier Moore Anatomía con orientación clínica 7° ed. 2013; Editorial Wolters Kluwey http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC. html http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/431_ GPC__Neumotorax_espontaneo/GER_Neumotxrax_espontaneo.pdf https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001371.htm

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