1.
Dra. Noemí Sosa Guillén Jefa de Soporte Metabólico y Nutricional Medicina Interna- H.B.V.L.E. – ESSALUD

2.
Síndrome Metabólico <ul><li>Sinónimos </li></ul><ul><li>Síndrome X (Metabólico) </li></ul><ul><li>Síndrome de resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>Síndrome Dismetabólico </li></ul><ul><li>Síndrome metabólico múltiple </li></ul>Gerald M. Reaven MD Univ. Stanford-California

3.
X Resistencia Insulínica Obesidad HTA Dislipidemia <ul><li>Síndrome X </li></ul><ul><li>Riesgo Cardiovascular: </li></ul><ul><li>Infarto Ag Miocardio </li></ul><ul><li>Enf. Arterial Coronaria </li></ul><ul><li>Accidente Vasc. Cerebral </li></ul><ul><li>Y </li></ul><ul><li>Trast. Coagulación </li></ul><ul><li>Trast. Endocrino </li></ul><ul><li>Trast. Inmunológico </li></ul><ul><li>Ovarios Poliquísticos </li></ul><ul><li>Esteatosis Hepática </li></ul><ul><li>Z </li></ul><ul><li>Inflamación </li></ul><ul><li>Cáncer </li></ul><ul><li>Hepatopatía </li></ul>

4.
Definición - Concepto <ul><li>Asociación de problemas de salud que pueden aparecer de forma simultánea o secuencial en un mismo individuo, causados por la combinación de factores genéticos y ambientales asociados al estilo de vida en los que la resistencia a la insulina se considera el componente patogénico fundamental. </li></ul><ul><li>Riesgo elevado de presentar un evento vascular. </li></ul>

5.
Síndrome Metabólico - Prevalencia- <ul><li>OMS: </li></ul><ul><li>1,6 - 15 % dependiendo de la Población estudiada y del rango de edad . </li></ul><ul><li>Edad: </li></ul><ul><li>6,7 % (20-29 años) a 43% (>60 años) </li></ul><ul><li>Con Antec. Familiares de Diabetes : </li></ul><ul><li>50 % </li></ul>

6.
Terceto Clásico <ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>Statist Bull Metropol Life Insur Co. Nov-Dec. 1959 <ul><ul><li>Hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus 2. </li></ul></ul>

7.
Cuarteto Mortal <ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión arterial. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus 2. </li></ul></ul>Kaplan NM: Arch Int Med 149: 1514,1989. Intolerancia a los carbohidratos

8.
Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37:1595-607 SEXTETO HDL bajo

9.
Septeto (Zimmet) <ul><li>Resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>Hiperinsulinemia </li></ul><ul><li>Tolerancia disminuida a la glucosa </li></ul><ul><li>Hipertrigliceridemia </li></ul><ul><li>Colesterol HDL disminuido </li></ul><ul><li>Hipertensión arterial </li></ul><ul><li>Obesidad hemicuerpo superior </li></ul>Zimmet P. Diabetes Care 15: 232,1992.

10.
TDG DM tipo 2 Hiperinsulinemia Insulino resistencia Dislipidemia Obesidad central HTA

11.
Sobrepeso Obesidad Obesidad Central HTA Insulino resistencia Hiperinsulinemia TDG/DM tipo 2 Dislipidemia

12.
Endothelial dysfunction Hypertension Dyslipidemia Inflammation Resistencia a la insulina Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131 . Hypofibrinolysis Reactividad vascular Microalbuminuria Hipertensión Intolerancia a la Glucosa Dislipidemia Cambios procoagulantes Inflamación Hiperandrogenismo Obesidad Centrípeta Aterosclerosis Diabetes Esteatosis Hepática Componentes del Síndrome Metabólico

13.
Arquitectura de tejido adiposo/Obesidad Desequilibrio de Macronutrientes en la Dieta Inactividad Física Dislipidemia Aterogénica Resistencia a la Insulina Tensión Arterial Aumentada Estado Proinflamatorio Estado Protrombótico Susceptibilidad Genética Componentes del Síndrome Metabólico International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003

16.
Tercer reporte del Programa Nacional de Educación en Colesterol Definición de Síndrome Metabólico Tres o más de los siguientes criterios: Obesidad (Perímetro de cintura > 88 mujeres y > 102 cm en hombres ) Hipertrigliceridemia (  150 mg/dl) Colesterol HDL bajo ( < 40 mg/dl en hombres y < 50 en mujeres) Hipertensión arterial (  130/85 mmHg o diagnóstico previo) Diabetes o glucosa anormal de ayuno (  110 mg/dl).

17.
Síndrome metabólico Definición de la Organización Mundial de la Salud Diabetes o intolerancia a la glucosa Resistencia a la insulina Dos o más de los siguientes criterios: 1. Hipertensión arterial (140/90) 2. Hipertrigliceridemia (>150 mg/dl) y/o colesterol HDL < 35 mg/dl en hombres o < 40 en mujeres 3. Microalbuminuria > 20 microgramos/min 4. Obesidad IMC >29.9 kg/m 2 y/o relación cintura/cadera elevada (hombres >0.9, mujeres >0.85) + + ó Diabetic Med 1998;15:539-51 WHO report 1999

18.
Regulación de la Glucemia Tejido adiposo - Insulinorresistencia Lipólisis Movilización de AGL Lipotoxicidad Hiperglucemia Insulinoresistencia Oxidación de AG Utilización de Glucosa Insulinorresistencia Oxidación de AG Gluconeogénesis

19.
Prevalencia del SM según edad International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease & International Atherosclerosis Society 2003

20.
Síndrome Metabólico <ul><li>El ATP III identificó 6 componentes del síndrome metabólico que se relacionan con la ECV. </li></ul><ul><li>Obesidad. </li></ul><ul><li>Presión Arterial Elevada. </li></ul><ul><li>Estado Proinflamatorio. </li></ul><ul><li>Estado Protrombótico. </li></ul><ul><li>Resistencia a la Insulina. </li></ul><ul><li>Dislipidemia. </li></ul>

22.
OBESIDAD

23.
Grasa corporal Energía Ingerida Energía Expendida Mayor tamaño de las porciones Alta densidad energética Bajos costo Ocupacional Transportación Hogar Sedentaria Recreacional ? Factores que contribuyen a la obesidad

24.
Double Cheese Burger = 690 Super Coca cola = 280 Papas Fritas = 570 TOTAL = 1,540 CALORIAS 62 gramos de grasa Alimentos de alta densidad energética siempre disponible a bajo costo Ad in Sports Illustrated 15/06/02

25.
Comer para Vivir! Vivir para comer!

26.
Teléfonos Celulares y el control remoto nos privan de caminar 20 veces al día x 20 m = 400 m Distancia no caminada en un año 400x365 = 146,000 m 146 km = 25 h caminando 1 h caminando = 113-226 kcal Energía salvada =2800-6000 kcal Rössner, 2002  0.4-0.8 kg tejido adiposo

27.
El más importante factor de riesgo ! 61% de los casos nuevos de DM son debidos al sobrepeso y la obesidad. 87 % de los casos nuevos son prevenibles. NEJM 2001, 345:790-797

28.
ESTUDIOS DE PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CORONARIO Y CEREBROVASCULAR EN LAS CIUDADES DE CHICLAYO Y LIMA, 1995 Fuente: Dr. Segundo Seclén. Instituto de Gerontología. UPCH.

29.
Prevalencia de Obesidad según Nivel socio-económico

30.
Prevalencia de HTA por Edad MINSA: OGE. 2005 <ul><li>Presión Arterial Elevada </li></ul><ul><li>Asocia fuertemente a obesidad y comúnmente en personas insulino- resistentes. </li></ul>

31.
Prevalencia de HTA por Nivel Socio Económico La prevalencia de HTA fue de 22.3% (IC95% 19.0 - 25.7), Esta prevalencia muestra diferencias significativas según estratos de pobreza (p<.0.004), observándose una relación inversa entre HTA y niveles de pobreza

32.
Prevalencia de Hipertensión según Región Natural y Altitud p<0.0001, Chi cuadrado Soc. Peruana de Cardiología – May 2005 27.3 18.8 22.1 22.7 0 5 10 15 20 25 30 Costa Sierra ( < 3000 msnm ) Sierra ( > 3000 msnm ) Selva Prevalencia (%)

33.
Estado Proinflamatorio <ul><li>Dado el exceso de tejido adiposo, lleva a la liberación de citoquinas inflamatorias (IL-6) que pueden provocar niveles más altos de PCR. </li></ul><ul><li>Estado Protrombótico </li></ul><ul><li>Caracterizado por aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y del fibrinógeno (FGN). FGN reactante de fase aguda como PCR, aumentan en respuesta a altos niveles de citoquinas . </li></ul>

34.
Estado protrombótico <ul><li>• Este factor de riesgo se caracteriza por elevaciones del Fibrinógeno, PAI1 y posiblemente otros factores de la coagulación. </li></ul><ul><li>• El plasminógeno es la globulina que inicia la fibrinólisis, por tanto, un incremento en la concentración de su principal inhibidor (PAI) aumentará el riesgo de enfermedad cardiovascular de origen trombótico. El tejido humano, especialmete la grasa visceral, contribuye de manera importante a la elevación de los niveles plasmáticos de dicho factor. </li></ul>

35.
Estado proinflamatorio <ul><li>• La obesidad parece estar relacionada a un estado inflamatorio de bajo grado, probablemente consecuencia de la secreción de citoquinas proinflamatorias por los adipositos. </li></ul><ul><li>• Estas citoquinas pueden ser la base de varios de los componentes del Síndrome de RI, de disfunción endotelial y potencialmente, de riesgo cardiovacular. </li></ul><ul><li>• Las principales son: </li></ul><ul><li>• Proteína C Reactiva (PCR) FNTα IL6 </li></ul>

36.
Insulino resistencia y Riesgo C.V Aumento AGL AUMENTO PRODUCCION DE GLUCOSA AMBIENTE Genes Visceral Obesity Aterosclerosis INSULINO RESISTENCIA Hiperinsulinemia Type 2 Diabetes Inflammation (CRP) Alteración endotelio Hypertension Dyslipidemia (  HDL,  sdLDL,  TG)

37.
Dislipidemia del SM <ul><li>Las alteraciones lipídicas han sido implicadas, como factores contribuyentes, en el desarrollo y mantenimiento de la resistencia a la insulina. </li></ul><ul><li>Las personas con resistencia a la insulina exhiben una tríada en el perfil lipídico caracterizada por: triglicéridos elevados, disminución de HDLc y LDL pequeñas y densas. </li></ul>

38.
Prevalencia de HDL por Grupo de Edades MINSA: OGE. 2005

39.
Oxidación LDL y Formación de Células Espumosas <ul><li>LDL pequeñas y densas se oxidan y glican más fácilmente y son captadas con menor avidez por el hígado a través del receptor de LDL. </li></ul><ul><li>La LDL oxidada (LDL-ox) es captada por los macrófagos, a través de receptores específicos e induce formación de células espumosas. </li></ul>

40.
Dislipidemia del SM <ul><li>La mayor liberación de ácidos grasos desde el tejido adiposo visceral determina un aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos (TG). </li></ul><ul><li>Junto con la menor actividad de LPL, responsable de la disminución de la depuración de triglicéridos postprandiales, provocan la hipertrigliceridemia característica del SM. </li></ul>

41.
Acción de PPARs en Dislipidemia <ul><li>La familia de receptores nucleares PPAR esta implicada en el metabolismo lipidico. </li></ul><ul><li>Se han descrito 3 tipos, los cuales son inhibidos en la obesidad aumentando el riesgo de aterogénesis y enfermedad cardiovascular. </li></ul>

42.
Estrés oxidativo y síndrome metabólico <ul><li>El aporte calórico excesivo y el sedentarismo causan </li></ul><ul><li>aumento intracelular de la </li></ul><ul><li>glucosa y de los ácidos </li></ul><ul><li>grasos libres. Esto aumenta </li></ul><ul><li>la producción de radicales </li></ul><ul><li>libres y producen el estrés </li></ul><ul><li>oxidativo. </li></ul><ul><li>ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA) </li></ul><ul><li>RL (RADICALES LIBRES) </li></ul><ul><li>Estrés oxidativo y síndrome metabólico </li></ul><ul><li>Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8. </li></ul>

43.
Estrés oxidativo y síndrome metabólico <ul><li>El estrés oxidativo induce </li></ul><ul><li>la disfunción endotelial, </li></ul><ul><li>aumenta la resistencia a </li></ul><ul><li>la insulina y afecta la </li></ul><ul><li>secreción de insulina por </li></ul><ul><li>lesión de las células beta. </li></ul><ul><li>La alteración de la </li></ul><ul><li>secreción de insulina </li></ul><ul><li>produce disminución de </li></ul><ul><li>la tolerancia a la glucosa </li></ul><ul><li>y diabetes. </li></ul><ul><li>ATG (ALTERACION EN LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA) </li></ul><ul><li>RL (RADICALES LIBRES) </li></ul><ul><li>Estrés oxidativo y síndrome metabólico </li></ul><ul><li>Ceriello A,Motz E. Thromb Vasc Biol 2004; 24: 1-8. </li></ul>

44.
<ul><li>RESISTENCIA AL DEPÓSITO DE GLUCOSA </li></ul><ul><li>ESTIMULADO POR INSULINA. </li></ul><ul><li>INTOLERANCIA A LA GLUCOSA. </li></ul><ul><li>DIATETES TIPO 2. </li></ul><ul><li>HIPERINSULINEMIA. </li></ul><ul><li>AUMENTO DE VLDL TRIGLICÉRIDOS. </li></ul><ul><li>DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL HDL. </li></ul><ul><li>HIPERTENSIÓN ARTERIAL. </li></ul><ul><li>OBESIDAD CENTRAL. </li></ul><ul><li>ATEROSCLEROSIS ACELERADA. </li></ul><ul><li>DISFUNCIÓN ENDOTELIAL </li></ul><ul><li>HIPERREACCIÓN DE FASE AGUDA. </li></ul><ul><ul><li>MICRO Y MACROALBUMINURIA. </li></ul></ul><ul><ul><li>PROTEÍNA - C - REACTIVA. </li></ul></ul><ul><ul><li>FRACCIÓN C3 DEL COMPLEMENTO. </li></ul></ul><ul><ul><li>TNF  - TNFR2. </li></ul></ul><ul><ul><li>HÍPER AMILOIDE SÉRICO. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPER CORTISOL. </li></ul></ul><ul><ul><li>ÁCIDO SIÁLICO. </li></ul></ul><ul><ul><li>GLICOPROTEÍNA  -1 ACIDA. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERFIBRINOGENEMIA. </li></ul></ul><ul><ul><li>IL 6. </li></ul></ul><ul><ul><li>PAI 1. </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPERREACCIÓN DE FASE AGUDA. </li></ul></ul><ul><li>MENOR PESO AL NACER. </li></ul><ul><li>HIPERURICEMIA. </li></ul><ul><li>FERRITINA SÉRICA. </li></ul><ul><li>AUMENTO DEL PAI 1. </li></ul><ul><li>ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA. </li></ul><ul><li>HIPERHOMOCISTEINEMIA? </li></ul><ul><li>DISENDOCRINIA. </li></ul><ul><li>Y... </li></ul>Sindrome X 2004

45.
<ul><li>Tratamiento </li></ul><ul><li>Síndrome Metabólico </li></ul>

46.
Principios Básicos del tratamiento <ul><li>Como primera medida debería apuntarse a conseguir modificaciones en el estilo de vida: </li></ul><ul><li>- disminución de peso </li></ul><ul><li>- dietoterapia </li></ul><ul><li>- actividad física </li></ul><ul><li>Solamente añadir medicamentos cuando las medidas anteriores son insuficientes. </li></ul>

47.
Tratamiento <ul><li>El músculo esquelético es el tejido más insulina-sensible en el cuerpo por consiguiente blanco primario en el impacto de la resistencia a la insulina. </li></ul><ul><li>El deporte ha demostrado reducir los niveles de lípidos en el músculo esquelético y en la resistencia a la insulina y además reduce el IMC. </li></ul>Ejercicio

48.
RECOMENDACIÓN DE NUTRIENTES Componente Recomendación Calorías Según Estado Nutricional Carbohidratos 50-60 % de las Calorías Proteínas 15 % de las Calorías Lípidos 25-35 % de las Calorías Colesterol < 200 g diarios Grasas Poliinsaturadas Hasta 10 % de las Calorías Grasas Monoinsaturadas Hasta 20 % de las Calorías Fibra 30-50 g diarios

49.
Dieta <ul><li>La pérdida de peso ayuda de todas formas al control del síndrome metabólico. </li></ul>FIBRA DIETETICA <ul><li>Se recomienda de 30-50 g/día. (evidencia nivel 2) </li></ul><ul><li>Se encuentra en vegetales, frutas, cereales y leguminosas </li></ul><ul><li>Cifras mayores, vigilar la absorción de Calcio, Zinc, y otros </li></ul>

50.
FIBRA DIETÉTICA ABSORCIÓN FUENTE DE INOSITOL HORMONAS GASTROINTESTINALES SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO GLUCEMIA LIPEMIA PRODUCCIÓN DE INSULINA NECESIDADES DE INSULINA FIBRA SOLUBLE POLIFENOLES INSOLUBLES POSIBILIDADES DE LA FIBRA EN EL CONTROL DE LA DM TIPO-2

51.
Farmacoterapia <ul><li>Para pacientes cuyos factores de riesgo no están adecuadamente reducidos por los cambios del estilo de vida, la intervención farmacológica es indicada para controlar su presión arterial y los niveles de lípidos. </li></ul><ul><li>Biguanidinas. </li></ul><ul><li>Estatinas. </li></ul><ul><li>Derivados del Ácido Fíbrico. </li></ul><ul><li>Tiazolidinadionas. </li></ul>

52.
Biguanidinas (Metformina) <ul><li>Como un sensibilizador de insulina, la metformina actúa predominantemente en el hígado dónde suprime la liberación de glucosa. </li></ul>

53.
Estatinas <ul><li>Estatinas: potentes agentes reductores LDL colesterol con significante, pero menor, efectividad en la reducción de TG. </li></ul><ul><li>El mecanismo principal por que las estatinas reducen el colesterol es a través de la inhibición de la síntesis de colesterol a partir del hidroximetilglutaril coenzima A reductasa . </li></ul>

54.
Derivados del Ácido Fíbrico <ul><li>Son agonistas de PPARα. </li></ul><ul><li>Ellos regulan la dislipidemia aumentando la depuración de VLDL, y LDL colesterol, y aumentando la producción de HDLc. </li></ul>

55.
Tiazolidinadionas <ul><li>Agonistas muy potentes de PPARγ. </li></ul><ul><li>Aumentan la captación celular de glucosa en el músculo esquelético. </li></ul><ul><li>Disminuyen la producción de glucosa hepática y prolongan la función de la célula β pancreática previniendo la apoptosis de esta . </li></ul>

56.
Tiazonilinedionas <ul><li>1. Disminuyen la resistencia a la insulina </li></ul><ul><li>2. Se unen a receptores intracelulares .Receptor del activador de la proliferación peroxisomal de tipo gamma (PPAR- g) </li></ul><ul><li>Induce la activación de RNAm para la síntesis de GLUT. </li></ul><ul><li>• Rosiglitazona </li></ul><ul><li>• Pioglitazona </li></ul><ul><li>• (Troglitazona) -> toxicidad hepática </li></ul><ul><li>3. Evaluar con Transaminasas . Suspender con elevación de 2.5 veces el límite superior normal. </li></ul>

57.
REDUCCIÓN DE PESO Farmacoterapia <ul><li>ORLISTAT </li></ul><ul><li>• SIBUTRAMINA </li></ul><ul><li>• INSULINOSENSIBILIZADORES </li></ul>

58.
La verdad acerca de la Cirugía <ul><li>La Cirugía puede ser exitosa, pero no es perfecta. </li></ul><ul><li>– Requiere rigurosa elección de paciente </li></ul><ul><li>– Requiere consentimiento y fuerte orientación. </li></ul><ul><li>– Requiere acceso efectivo a un programa </li></ul><ul><li> multidisciplinario </li></ul><ul><li>A veces requiere reoperación o ser revertida. </li></ul><ul><li>– Por complicaciones médicas </li></ul><ul><li>– Por complicaciones psicológicas. </li></ul><ul><li>– Por complicaciones sociales </li></ul><ul><li>Sin embargo, la mayoría de los pacientes estan </li></ul><ul><li> satisfechos y saludables. </li></ul>

60.
Criterios de Selección de la Cirugía Bariátrica [ Consenso NIH 1991] <ul><li>• Edad: 15-65 años. </li></ul><ul><li>• IMC: ≥ 40 kg/m2 o ≥ 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de mejorar tras la pérdida ponderal. </li></ul><ul><li>• Que la obesidad mórbida esté establecida al menos 5 años. (No aceptar cirugía como primera terapia inicial). </li></ul><ul><li>• Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados.Dificil de acreditar. </li></ul><ul><li>• Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida. </li></ul><ul><li>• Estabilidad psicológica: </li></ul><ul><li>- Ausencia de abuso de alcohol o drogas. </li></ul><ul><li>- Ausencia de alteraciones psiquiátricas mayores (esquizofrenia, psicosis), retraso mental, trastornos del comportamiento alimentario (bulimia nerviosa). </li></ul>

61.
CIRUGIA BARIATRICA <ul><li>– Hipertensión se cura en 65% y mejora en el </li></ul><ul><li>90% de los casos. </li></ul><ul><li>– Diabetes cura en el 90% y mejora en el </li></ul><ul><li>100%. </li></ul><ul><li>– Dislipidemias curan en el 65% y mejoran en </li></ul><ul><li>el 90% </li></ul><ul><li>– Mejorías significativas en asma, osteoartritis , </li></ul><ul><li>reflujo GE, apnea del sueño ,etc. </li></ul>

62.
Sd. Metabólico - Tratamiento <ul><li>Estrategia intervención primaria: Cambio estilo vida </li></ul><ul><ul><li>Pérdida de peso: IMC<25 kg/m2 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Control médico estricto (reducción paulatina =/+10%) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apoyo farmacéutico (Sibutramina y/o Orlistat) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Aumento actividad física: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Meta: 30-60 min moderada intensidad 4 o 5 días/sem </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preferible actividades de tipo aeróbico-cardiovascular </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cambios hábitos de alimentación: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reducción consumo de grasas saturadas, trans o alto contenido colesterol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Incremento consumo grasas monoinsaturadas (aceites de oliva o canola, maní, nueces, otras semillas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sustituir consumo de azúcares simples por alimentos con CHO complejos (camote, ayote, entre otros) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eliminar consumo OH </li></ul></ul></ul>

63.
Unidad de obesidad mórbida ATENCIÓN 1ª ENDOCRINO NUTRICION CIRUGÍA INTERVENCIÓN ANESTESIA NEUMOLOGÍA CARDIOLOGÍA CIRUGÍA PLASTICA SALUD MENTAL UCE

64.
“ Caminemos Juntos por un País Saludable” Gracias….