Manejo de paciente politraumatizado

1. Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Hospital Universitario Jesús María Casal Ramos
Área Cs de la Salud
Medicina
Clínica: Cirugía
IPG: Mariangel Gallardo
Araure – Abril 2013

2. Traumatismo: se considera traumatismo, en general, cualquier agresión que
sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o
mecánicos.
Politraumatismo: asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas
por un mismo accidente y que suponen, aunque sea una de ellas, riesgo vital
para el paciente.
Politraumatizado: es el herido que presenta al mismo tiempo dos o más
lesiones que conllevan a riesgo vital. La gravedad del politraumatizado viene
dado por la sumas de sus lesiones.

3. Reanimación: se entiende por reanimación el restablecimiento de las
funciones vitales del individuo, en este caso, el paciente víctima del trauma.
Criterios de Muerte al llegar
Trauma PenetranteTrauma Cerrado
RCP > 5min
Cabeza, Cuello,
Abdomen,
Miembros.
Tórax
RCP > 15min
Sin Pulso = Declarar
Muerte

4. A. Vía aérea y control de columna cervical.
B. Ventilación.
C. Circulación y control de hemorragia.
D. Déficit neurológico.
E. Exposición y prevención de la hipotermia.
F. Manejo del dolor (Fracturas).

5.  Contacto verbal con el
paciente.
 Inspección.
 Color de piel.
 Mucosa y lechos ungueales.
 Posición de la tráquea.
 Mecánica ventilatoria.

7. • Administración de oxigeno suplementario de 10 a 12
L/min con mascarilla y reservorio.
• Elevación del mentón.
• Subluxación de la mandíbula.
• Eliminación de cuerpos extraños. Manual o mediante
aspiración, la aspiración no debe ser mayor de
300mmHg de presión a nivel laríngeo y la
intratraqueal no debe ser mayor a 100mmHg de
presión.
• Vía aérea orofaríngea o nasofaríngea,
• Dispositivo bolsamáscara (ambu).

10.  Obstrucción de la vía aérea
 Hipoventilación. Apnea
 Hipoxemia severa, resistente a oxigeno, sat. O2 <90%
 Alteración del estado de conciencia ECG ≤ 8 puntos
 Prevención de broncoaspiración
 Paro cardiaco
 Shock hemorrágico severo
 Tx maxilofacial
 Agitación psicomotriz

11.  Estar preparado para realizar una vía quirúrgica en caso de fallar
la orotraqueal.
 Oxigenar con 100% por 5min. (5min de apnea sin hipoxia).
 Administrar Midazolam 0,1mg/kg de peso y Succinilcolina 1 a 2
mg/kg de peso.
 Intubar al paciente una vez relajado
 Insuflar el globo del tubo orotraqueal.
 Verificar posición del tubo.
 Ventilar al paciente.

12. Todo Paciente con trauma cerrado.
Trauma cerrado y alteración del nivel de conciencia.
Paciente con déficit neurológico postraumático.
Paciente con trauma penetrante de cabeza y cuello.
Caída de altura mayor a 6 m.
Paciente electrocutado.
Paciente con estrangulación.

13. La siguiente prioridad es el mantenimiento de una adecuada
ventilación, la cual se traduce en una oxigenación y perfusión tisular
adecuada para garantizar la vida del individuo.

15. PROCEDIMIENTOS BÁSICOS PROCEDIMIENTOS AVANZADOS
Colocación de mascarilla con 10 a 12
L/min O2
Intubación inmediata (orotraqueal o
nasotraqueal) o vía aérea quirúrgica
- Paciente consiente
- Respirando espontáneamente
- ECG > 8
- Sin intoxicación por drogas ni
alcohol
- Sin lesión maxilofacial importante
- Paciente inconsciente
- Respiración dificultosa o sin
respiración espontanea
- ECG < 8
- Intoxicación por drogas o bebidas
alcohólicas
- Trauma maxilofacial severo.

16.  Paciente con Glasgow < 8 puntos
 Trauma facial severo con compromiso de huesos nasales y boca
 Secreciones abundantes
 Vómitos
 Tendencia a la somnolencia progresiva
 Saturación de oxigeno < 90 %
 Presencia de tórax inestable

17. Luego del control de la vía aérea, lo mas
importante es reconocer la presencia de
sangrado tanto externo como interno para la
cual debemos actuar con rapidez
Reponer líquidos y hemoderivados
Detener el sangrado

20. Esta valoración debe realizarse precozmente;
si es posible desde la atención
prehospitalaria con la finalidad de obtener
un patrón objetivo de comparación del
estado neurológico del individuo

22. Ocular Verbal Motora
Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza dolor 5
Estimulo
doloroso
2 Palabra
inapropiada
3 Retirada al dolor 4
Ninguna 1 Palabra
incomprensible
2 Flexión al dolor 3
Sin respuestas 1 Extensión al
dolor
2
Sin respuesta 1
Leve: 14 -15
puntos
Moderado: 13 – 9
puntos
Severo: 8 0 menos

23. • Deterioro de conciencia
• Glasgow 15 con perdida de conciencia transit.
• Amnesia post-trauma
• Déficit focal
• Signos de fx Cráneo
• Trauma penetrante
• Cefalea severa

24. La valoración inicial debe realizarse con el
paciente completamente desnudo, para
identificar y describir las lesiones.

25. Diclofenac Dosis: 0,5 – 1 mg/kg/dosis
c/6 – 8 h EV
Ketorolac Dosis: 15 – 30 mg EV
Ketoprofeno Dosis: 100mg EV
Dipirona Dosis: 1gr Ev

26. Morfina 0,1 – 0,15 mg/kg/
cada 3 horas
Meperidina 1 mg/kg
Fentanilo 1 – 4 µgr/kg cada hora
Tramadol 1 mg/kg

27. Traumatismo Craneoencefálico
Cada año ocurren aproximadamente 500.000
 leves
 Moderados
 graves
40% de la mortalidad se debe a trauma SNC

28. ANATOMIA
Cuero cabelludo:
Piel
Tejido conectivo
Aponeurosis o gálea aponeurótica
Tejido areolar laxo
Periostio
Cráneo:
Bóveda craneana (calvarium)
Base
Meninges:
 duramadre
Aracnoides
Piamadre

29. Encéfalo:
 cerebro
 cerebelo
 tallo cerebral
Hemisferio Iz lenguaje
Lóbulo frontal emociones, funciones motoras
Lóbulo parietal funciones sensoriales y la orientación espacial
Lóbulo temporal funciones de la memoria
Lóbulo occipital visión
Coordinación y equilibrio
Mesencéfalo estado de alerta
Protuberancia anular
Bulbo raquídeo centros vitales CP

30. Liquido cefalorraquídeo:
Plexos coroides 20 ml x hora
Tentorio:
Supratentorial fosa anterior y media
Infratentorial fosa posterior
La herniación uncal causa compresión del tracto
corticospinal (piramidal) en el mesencéfalo. Ya que
las vía motora se cruza hacia el otro lado a nivel del
foramen magnum.

31. FISIOLOGIA
a) Presión intracraneana: PIC normal 10mmHg
b) Doctrina de monro-kellie
c) Flujo sanguíneo cerebral: nivel normal en los
adultos es de 50 a 55 ml/ 100g de cerebro/min, a
los 5 años de edad 90ml/100g/min

35. Fosa anterior Fosa media Fosa posterior
 Signo de
mapache
 Rinorraquia
 Otorragia  Signo de Battle

36. 2)Lesiones intracraneales
a) lesiones cerebrales difusas
b) hematomas epidurales raros 0,5% en pac. Con
trauma cerebral 9% estado comatoso
c)hematomas subdurales 30% traumatismos
craneoencefálico graves
d) contusiones y hematomas intracerebrales 20 a
30% lesiones cerebrales graves.

39. 1. Fx lineales o deprimidas
de cráneo
2. Posición de la línea media
de la glándula pineal
3. Niveles hidroaerios de los
senos
4. Neumoencefalo
5. Fx faciales
6. Cuerpos extraños

42. Causas de hipotensión:
Lesión de la medula espinal (shock neurogenico)
Contusión cardiaca
Taponamiento
Neumotórax a tensión
El LPD o ultrasonido debe ser utilizado en pac. Comatosos e
hipotenso.
Muerte cerebral:
Criterios de Dx
1. Puntaje escala de la coma de glasgow = 3
2. Pupilas no reactivas
3. Reflejos mesencefalicos ausentes
4. Sin esfuerzo ventilatorio espontaneo
5. Electroencefalograma sin actividad
6. Estudios de flujo sanguíneo cerebral
7. PIC
8. ECG

43. Trauma Maxilofacial
ETIOLOGÍA
Glándula o conducto parotideos
Nervio facial
lesión nasolagrimal con interrupción del saco o conducto
nasolagrimal
Perdida moderada de tejidos blandos
Desgarros extensos
Fracturas:
 fx maxilar inferior
 fx de la orbita
 fx maxilar superior
 fx de la nariz

44.  Fractura Orbitarias
Representan el 37% de los traumatismos maxilofaciales, e involucran aquellas Fx.
Que afectan los huesos que forman la orbita y la región nasoetmoidal; pueden
extenderse al cráneo: al hueso frontal y/o a la base del cráneo.
 Fractura Orbitomaxilomalares
 Fractura Orbitonasoetmoidales
Piso Orbitario
Reborde Orbitario Inferior
Hueso Malar
Seno Maxilar

45. • Fractura de LeFort I
• Fractura de LeFort III
• Fractura de LeFort II
La clasificación de las fracturas del maxilar superior, descritas por el cirujano
francés René LeFort en 1890 han ido perdiendo vigencia dado el mecanismo de
trauma y las características de los agentes traumáticos son muy diferentes que los
de fines de siglo XIX, aun hoy se siguen usando

47. Diagnostico
1. Clínica
2. Hallazgo del examen físico
3. Rx
 PA, Lat. y oblicuas
 Waters
 TAC
Tratamiento
Fijación rígida interna
mediante placas y tornillos
Estudio de la radiografía:
Dimensiones comparadas de los antros
Discontinuidad de la pared antral
Enturbiamiento de uno o ambos antros, indicando fx con hemorragia
Irregularidad del suelo de la orbita
Irregularidad del reborde orbitario
Diferencia en la distancia entre coronoides y huesos maxilares
Fx del arco cigomático
Separación de la línea de sutura frontomalar

48. Traumatismo Cervical
25% de los pac. Con traumatismo craneoencefálico
presentan lesiones de la columna de las cuales 55%
ocurren en región cervical, 15% torácica, 15% en la
unión toracolumbar y 15% lumbosacra.

50. Trauma Cerrado de Cuello
Suelen ser causados por accidentes de transito.
 Lesiones esqueléticas o musculares
 Lesiones de la intima de la arteria carótida.
 Lesiones de las raíces nerviosas o del plexo braquial.
 Lesión contusa en el cuello.
 Arma blanca o punzante.
 Arma de fuego.
 Lesiones iatrogénicas.
Heridas Penetrantes

51. Categorización de las lesiones del Cuello
Trauma Cerrado
GRUPO 1: Hematoma o laceración laringo - traqueal, sin fractura.
Compromiso respiratorio mínimos
GRUPO 2: Edema, hematoma, laceración, de la mucosa con exposición del
cartílago y con leve o moderada dificultad respiratoria.
GRUPO 3: Edema difuso, gran laceración de la mucosa y explosión del
cartílago con posible fractura (desplazada o no) inmovilidad de las cuerdas
vocales y compromiso grave de las vías aéreas.
GRUPO 4: Lesión grave con disrupción laringotraqueal, es una urgencia
prehospitalaria con mortalidad elevada

52. Categorización de las lesiones del Cuello
GRADO 1 (menores): Herida penetrante del cuello que no compromete las
estructuras profundas; son las que no sobrepasan el platisma del cuello.
Por lo general no requieren ser exploradas.
GRADO 2 (moderadas): Herida penetrante que sobrepasan el platisma del
cuello afectando las estructuras vecinas pero sin signos y síntomas de
lesión vascular o de la vía aérea. Requieren cirugía después de la
evaluación secundaria los complementarios correspondientes.
GRADO 3 (graves): Heridas con afectación de las estructuras profundas con
lesión vascular o de las vías aéreas, con o sin signos neurológicos. Realizar
cirugía urgente.
GRADO 4 (críticos): Herida en cuello con hemorragia asfixia inminente.
Estos lesionados por lo general fallecen en el sitio del accidente.

53. Trauma vascular del cuello
Venas Yugular externa e interna
Arterias carótidas primitivas, externas e internas
Arteria braquiocefálicas subclavia y sus ramas

54. Arterias Carotidas
Diagnostico
 Hematoma de uno de los triángulos superiores del cuello
 Síndrome de Horner (paralisis del nervio simpático)
 Crisis isquémica transitoria
Monoplejia o hemiplejia en plena conciencia
Tratamiento
Ligadura
Resección del área dañada
Re anastomosis

55. Arterias Subclavias
Esternotomía o ligadura N. frénico
N. neumogástrico
Arterias vertebrales
Diagnostico
 Déficit neurológico (tallo cerebral, cerebelo,
VIII par)
 Hemorragia masiva por Fx. de apófisis
transversa de vertebra cervical
tratamiento
 Ligadura (riego de infarto al
troco cerebral o cerebelo)
 Embolizacion angiografíca

56. Lesiones de faringe y esófago
Dolor
 Disfagia
Salida de saliva o alimentos por la herida
Crepitación subcutánea
Rx: enfisema cervico mediastinico,
hidroneumotorax
Dx:
Esofagograma
Esofagoscopia
Tto:
Antibióticos
Supresión de alimentos VO
Complicaciones post-operatoria
Celulitis
Absceso cervical
Mediastinitis
Fistula esofagocutanea
Estenosis esofágica

57. Lesiones de Laringe y Tráquea
Disfonía
Estridor
Hemoptisis
Disnea
Cianosis
Apnea
Enfisema subcutáneo
Desviación de
tráquea
Crepitación laríngea
Tto:
Traqueotomía
Punción quirúrgica
TAC
Laringoscopia

58. Traumatismo Torácico
DEFINICIÓN
Es el cuadro agudo provocado por una causa externa y
súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o
ambos.

59. CLASIFICACIÓN
• Abierto
• Cerrado
• Penetrante
• No Penetrante
• Perforado
 Torácico Puro
 Torácoabdominal
 Cervicotorácico

60. Etiología
 Accidentes de transito
 Caídas de altura
 Aplastamientos o derrumbes
 Golpes y otros
 Armas de fuego
 Armas blanca

61. Patología
Lesiones
Frecuentes
Frecuencia
Intermedia
Poco
frecuentes
 Neumotórax y
hemoneumotórax
 Lesiones pulmonares
 Fracturas costales.
 Enfisema Subcutáneo
 Lesiones cardiopericárdicas
 Lesiones pericárdicas
 Lesiones cardiacas
 Neumotórax Puro
 Hernia Diafragmática
 Fractura de Clavícula
 Heridas traqueobronquiales
 Heridas de grandes vasos
 Lesiones del Esófago

62. Tórax Inestable: ocurre cuando se fracturan 3 o mas costillas en dos
mas sitios. El movimiento de este segmento de la pared del tórax que
flota libremente, compromete la mecánica de ventilación.
Neumotórax Abierto: presencia de aire en el espacio pleural, que se
comunica con el ambiente a través de una solución de continuidad en
la pared torácica.
Hemotorax: presencia de sangre en el espacio pleural que puede
deberse a un traumatismo cerrado o penetrante.
Traumatismo Torácico

63. Tratamiento
 Manejo del dolor
 Indicaciones quirúrgicas
- Procedimientos quirúrgicos
menores
- Procedimientos quirúrgicos
mayores
 Toracotomía:
1. Taponamiento Cardiaco 2. Hemotórax
masivo 3. Herida por harma Blanca a nivel
cardiaco 4. Herida por HAF 5. Neumotórax
hipertensivo 6.Herida de aorta o vena cava 7.
Otras lesiones intratoracicas.