5. The laboratory performs
about 2.800.000
tests/year
60% for out-patient
and 40% for in-patient
400 beds hospital
serving a
population of
150.000 people
Bassano del Grappa Hospital

6. HOSPITAL DE CRUCES

7. 30 Años de Experiencia
5 Delegaciones
19 Profesionales en Plantilla
Servicio Técnico Propio
Acreditados por la AEM para
importación Producto Diagnóstico

8. Patient Kit

9. Currently diagnostic errors are the first reason of lawsuit in the
U.S.A.
(“Errar es humano: retrasar es mortal, IoM, 2009)
“To Err is Human: building a safer health system”,
Institute Of Medicine, 2000

10. Muestra
Incorrecta
Identificación
Incorrecta
Muestra
Insuficiente
Estado
de la
Muestra
Manejo
y Transporte
de la Muestra
Petición
de Ensayo
Inapropiada
Cruce de
muestras, o
interferencias
Mal funcionamiento
Instrumental
Centrifugación
(timempoy/o
velocidad)
Ordenado,
enrutado y
vertido
Alicuotado,
pipeteado y
etiquetado
Fallo no
detectado en
control de
calidad
Excesivo
TAT
Fallo al
reportar o
enviar el
Informe
Entrada
de datos
inapropiada
Error o retraso
al comunicar
valores
críticos
Validación de
datos
analíticos
errónea
Post-Analytical
(12.5%-20%)
Analitica
(7%-13%)
Pre-Analitica
(3.0% – 5.3%)
Pre-Pre-Analitica
(46% – 68.2%)
Error al pedir
consejo
apropiado
Plan de
seguimiento
inadecuado
Comunicación
retrasada o
equivocada al
laboratorio
Post-Post-Analitica
(25%-45.5%)
Incorrecta
interpretación
Plebani M Plebani M Exploring the iceberg of errors in
laboratory medicine. Clin Chim Acta 2009; 404:16-23

11. Todo indica que el peso ponderado de La Pre-Pre-Analítica es
suficientemente importante como para poner en práctica una serie
de medidas de intervención eficaces que reduzcan los errores pre-
analíticos, y mejorar así la seguridad del paciente.
Muestra
Incorrecta
Identificación
Incorrecta
Muestra
Insuficiente
Estado
de la
Muestra
Manejo
y Transporte
de la Muestra
Petición
de Ensayo
Inapropiada
Pre-Pre-Analitica
(46% – 68.2%)

12. Razones para errores de Identificación N° %
Error de Etiquetado en Muestra Primaria 2,691 55.50%
Error en la Petición Inicial 108 22.40%
Error Transcripcion Datos 604 12.40%
Error etiquetado de alícuotas 184 3.80%
Error al dar entrada al resultado 80 1.70%
Otros 205 4.20%
TOTAL 4,852 100.00%
Valenstein PN, et al. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1106-1113

13. 68.20% 18.50%
71.00% 11.00%
Valenstein PN, et al. Arch Pathol Lab Med 2006;130:1106-1113.
M. Plebani, P. Carraro 13.30%
(1997)
Pre-
Post-Analitical
(%)
(%) (%)
M. Astion 18.00%
(2003)
Analitica
Analitica
Errores Pre-analiticos %
Etiquetado de Muestras Primarias 55.50%
Errores en la petición de prueba 22.40%
Transcripción de datos 12.40%
Otros 9.70%

14. Reason J. "Human Error: models and management," BMJ 2000: 320: 768-770
Las rodajas de queso representan las defensas contra los accidentes e incidentes. Los
agujeros en el queso son agujeros en estas defensas.
Algunos agujeros se deben a errores / errores humanos, mientras que otros son
causados por condiciones latentes.
Modelo del Queso Suizo

15. Pre-pre-analytical
systems
Identification
technologies
Modelo del Queso Suizo
Tecnologías de identificación y estaciones de trabajo pre-pre-analíticos representan
dos rebanadas de queso, dos barreras defensivas contra los accidentes e
incidentes.
Identificación y etiquetado tubo del paciente correcto antes de la extracción, son
factores cruciales en la seguridad del paciente.

16. F
e
e
d
b
a
c
k
Es necesario volver a diseñar el sistema de salud mediante:
• Sistemas Automaticos
• Soluciones Logisticas
• Las prácticas de gestión de riesgos
Identificacion de Riesgos
Evaluación de riesgo
Tratamiento del riesgo
ERRORES: COMO RESOLVER EL PROBLEMA

17. 5.4: Procedimientos Pre-examen
5.4.3 La recogida manual de muestra primaria incluirá lo siguiente :
c) Instrucciones para
8) Registrar la Identidad de la persona que recoge la muestra
primaria
9) Registrar la elminación segura de los materiales empleados en
la recogida
ISO 15189

18. 5.4: Procedimientos Pre-examen
5.4.3 La recogida manual de muestra primaria incluirá lo siguiente :
......Registro de los materiales empleados en la extracción de sangre
ISO 15189

19. 5.4: Procedimientos Pre-examen
5.4.5 Las muestras primarias serán trazables, normalmente por
solicitud a un individuo identificado. La carencia de una
identificación apropiada de una muestra primaria no debe ser
aceptada ni procesada por el laboratorio.
Habiendo incertidumbre en la identificación de la muestra
primaria………………………..el laboratorio no podrá entregar
resultados
Es necesario disponer de trazabilidad en
los eventos pre-analíticos
ISO 15189

20. ISO
15189
Seguridad
Paciente
Productivi
dad
KPIs de
Calidad

21. ¿ CÓMO PUEDE AYUDAR Lab.E.L. system ?

22. • Etiquetado centralizado
• Distintos puntos de chequeo
del paciente y sus datos
• Actualización de datos via
Tablet o sistemas wifi
• Kit del Paciente

23. Lab.E.L. System: Modelos1008 y 1016
Carga de Tubos de Vacío. Hasta 8
o 16 columnas por un total de
400/800 tubos ( 13 or 16 mm)
Gestión del proceso y
trazabilidad de los tubos
Ensamblaje del
Patient Kit
Etiquetaje de tubos y de
etiquetas auxiliares
Entrega del Patient Kit
200 pacientes/hora

24. Buffer de
salida de
15
bandejas
• 3 Impresoras
y 2 Cámaras

25. • Manejo opcional del mismo
tubo en varias columnas
• Órden de Impresión por
diversos modelos
• FIFO
• Por Bloques de Pacientes
• A demanda

26. Etiquetado de los Tubos
• Hora y Fecha del etiquetaje
• Numero del lote de los tubos
de vacío
• Fecha de caducidad del lote
de tubos
• Personalización de etiqueta
• Secuencia de Flebotomía
acorde a la Joint Comission
COLOCACIÓN PERFECTA DE LA ETIQUETA

27. ¿ CÓMO PUEDE AYUDAR Patient-Kit ?

28. BANDEJA INDIVIDUALIZADA Y TRAZABLE
Notas Importantes
Nº Total de piezas en el interior
Número de caja (1/1 …1/2…etc)
Presencia de etiquetas auxiliares
Centro de Extracción, fecha
y hora de producción del Kit
Nombre del Paciente, Apellidos y
otros datos opcionales
Código de Barras del
Paciente para Identific.
Nombre de la Organización y/o otra
información requerida en cabecera

29. PORTADOR SEGURO HASTA EL BOX
Bandeja / Holder resellable,
empleable para desperdicios
Etiquetas auxiliares para muestras que
traiga en mano el paciente, o tubos
que tenga que entregar el Centro.
Tubos etiquetados con códigos de
barras. Tipo de tubo, numero de lote y
fecha de caducidad trazables.

30. PORTADOR SEGURO HASTA EL BOX

31. ETIQUETA PERSONALIZABLE
P.ej. Dos códigos de barras
• Paciente y Procedimiento
• Dos Extracciones distintas
en el día para el mismo
paciente

32. ETIQUETA PERSONALIZABLE
Puede Incluir Nombre
del Facultativo
o Nombre del Análisis
Sala del Hospital
Urgencia o NO

33. Mensajes, Alarmas o
Indicaciones sobre el proceso
• Para el Paciente
“Dirijase a Sala Extracción 2”
• Para las enfermeras del Box
ETIQUETA PERSONALIZABLE

34. Anuncios de Patrocinadores
que puedan colaborar para
amortizar máquina o fungible
ETIQUETA PERSONALIZABLE

35. En Caso de Error Interno en
etiquetaje
1. Producción automática de
un Patient-kit con mensaje
ERROR
2. y generación automática de
un nuevo Patient Kit
EVITA ERRORES
ERROR

36. ¿ CÓMO ayudamos con Sistemas de Control?

37. 336327
336327
336327
Identificación Positiva del Paciente y Cruzada

39. TRAZABILIDAD
• Facultativo y Servicio que solicitó la analítica
• Tipo de Tubos, lote y fecha de caducidad
• Fecha y Hora de la extracción
• Cruces Positivos de Identificación pero también “Casi Fallos”
• Eventos durante extracción

40. EDICIÓN DE EVENTOS
La extracción es un evento más dentro
del Workflow Analítico
La enfermera puede editar la extracción
para informar desde Dispositivo Manual
• Tubo roto
• Incidencia. Imposible Extracción
• Falta algún tubo

41. PUNTOS
DE USO
EN EL
HOSPITAL

42. HOSPITAL DE DÍA
• Pocas Enfermeras
• Mucho paciente en poco
tiempo
• Todos c/ Cita Previa
SOLUCIÓN
Patient Kit pre-preparados
día antes

43. EXTRACCIÓN EN PLANTA
• Extracciones
descentralizadas, más
proclives a fallo
• Paciente estático y bien
ubicado
SOLUCIÓN
• Patient Kit bajo demanda
• Patient Kit pre-impresos
día anterior

44. ENTRADA AL HOSPITAL: Extracciones
• Porcentaje Alto de Cita
Previa
• Mucho tráfico de
personas
• Embudo en las
enfermeras del box
SOLUCIÓN
• Patient Kit bajo demanda
• Patient Kit pre-impresos

45. RESUMEN DE VENTAJAS

46. PRODUCTIVIDAD SEGURIDAD PACIENTE ISO 15189
• Enfermeras liberadas
para otras tareas
• Sin errores de pegado
de etitquetas
• Menor tiempo espera
pacientes
• Identificación Positiva
de Pacientes.
• Identificación Gráfica y
Visual
• Control de los tubos
empleados
• Identificación del
operario que extrae
• Trazabilidad total

47. ¿ ALGUNA PREGUNTA ?

48. MUCHAS GRACIAS