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Traumatismo
Craneoencefálico (TEC)
Lesión mecánica, física que compromete la
cabeza y potencialmente al encéfalo
Dpto Clínico EMQ
Facultad de Ciencias de la Salud
Docente:
JTP. Menón Mario
2020
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GCS 14 - 15
TECL (leve)
TCCiugía?
TC?
TC
Anormal Normal
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Cirugía?
Sí No
UCIM
Descartar lesión
asociada
Mejoría?
Control 24
hs?
PIC
UTI
SíNo Alta?
Re-TC ?
Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
PIC?
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intensivismo
TC
Cirugía?
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Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
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 Anisocoria, independiente del GCS. (Craneotomía exploradora? o angiografía?)
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 Síntomas como cefalea intensa, vómitos persistentes
 Pérdida de conocimiento o su equivalencia: amnesia
del episodio.
 Foco (deficitario o irritativo)
 Intoxicación (EJ.: OH; necesidad de sedación)
 Dificultad para la observación: (Ausencia de
familiares, horario nocturno Neira
; acceso hospitalario
dificultoso)
 Cambios conductuales que impidan evaluar el
sensorio.
 Semiología del accidente: # Caída > a 1,50mts.; # Alta
velocidad (> a 80 Km.); # Muerte de 1 acompañante; #
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Motociclista sin casco.
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Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
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Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
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TC?
TC Sí
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Normal
Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
GCS 14 - 15
TECL (leve)
TC?
TC Sí
GCS 9 a 13
TECMC
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Normal
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asociada
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PIC?
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TC
Cirugía?
Hiperventilación
Manitol
TC?
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Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
GCS 14 - 15
TECL (leve)
TC?
TC Sí
GCS 9 a 13
TECMC
(moderado)
AnormalAnormalAnormal
Posibles hallazgos en TC:
Hemorragias (hiperdensas, salvo anemia):
* extradural, * subdural, * subaracnoidea,
*intraparenquimatosa (contusión), * intraventricular.
Efecto de masa: contusiones isquémicas, edema o
Swelling: → obliteración de cisternas, compresión de
ventrículos, desviación de línea media, pérdida de la
interfaz gris – blanca.
Neumoencéfalo (aire = negro)
Hidrocefalia (raro en traumatismos)
Fractura de cráneo en ventana ósea.
Tipo Descripción Mortalidad
I Sin patología visible en TC 9 %
II Cisternas basales presentes. Desviación
línea media menor a 5 mm. Puede haber
lesión densa < 25 cc.; cuerpo extraño o
fragmento óseo
13, 5 %
III Cisternas basales comprimidas. Resto igual
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mm. Resto igual anterior
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Atrás
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Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
GCS 14 - 15
TECL (leve)
TC?
TC Sí
GCS 9 a 13
TECMC
(moderado)
Anormal
Cirugía?
No
Mejoría?
NoRe-TC ?
Indicaciones para retomografiar
• Es necesario tener en cuenta que las lesiones
son procesos dinámicos y que en las TC de
control podemos detectar nuevas lesiones, o
modificaciones que nos puedan hacer cambiar
la terapéutica .
• La persistencia de síntomas sin lesiones
tardías en la/s Tomografía/s (o RMN) constituye
el Sd. posconmocional.
• TECL con TC inicial normal o dudosa en los que persisten los
síntomas. Paciente que consulta (o reitera consulta) por pautas
de alarma y que hayan sido estudiados con una TC temprana
(dentro de las 2 hs. de producido el TEC)
• TECM con TC. inicial normal o dudosa; que no mejora o
deteriora.
• TECG, de rutina dentro de las 1ras. 24 hs. y luego de los 10
días. o ante:
• Deterioro neurológico
• Aumento de PIC inexplicable
• Pacientes sedados con lesión intracraneal no quirúrgica
inicialmente. (6 hs.?)
• En postoperatorios, principalmente aquellos que deterioran, no
mejoran , o mantienen PIC > a 20 torr.
Indicaciones para retomografiar
Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación
GCS 14 - 15
TECL (leve)
TC?
TC Sí
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No
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TC?
TC Sí
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PIC?
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Anisocoria Isocórico
PIC
UTI
Hiperventilación
Manitol
TC?
Cirugía exploradora
Monitoreo de PIC
(Presión intracraneana)
Ubicación de los dispositivos:
Extradural
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Peligro
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infección
Mayor
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6) Tiopental *
6') Craniectomía
descompresiva
Neurointensivismo:Manejo de la PIC en UTI
Menor a 15 mm. Hg. Mayor a 15 mm. Hg.
Terapéutica conservadora
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Protección gástrica
Entre 15 y 20
mm de Hg.
Mayor de 20
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1) Descartar nueva lesión focal
2) Relajación muscular
3) Drenaje LCR (DVE)
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5) Manitol 0,5
mg. / Kg. en bolo
Persiste por
encima de 25
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de 15 FRACASO:
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  • 1. Traumatismo Craneoencefálico (TEC) Lesión mecánica, física que compromete la cabeza y potencialmente al encéfalo Dpto Clínico EMQ Facultad de Ciencias de la Salud Docente: JTP. Menón Mario 2020
  • 2. Contenidos • NEUROTRAUMA: Traumatismo encéfalo-craneano. Definición. Clasificación. Epidemiología. Mecanismos habituales. Lesiones Primarias. Lesiones Secundarias. Exámenes Auxiliares. Fase Pre hospitalaria y hospitalaria: Estrategia y Tratamiento. TEC en niños: Particularidades.
  • 3. Escala de Glasgow (GCS) Atrás Adultos Mejor Modificada para lactantes Respuestas Actividad respuesta Actividad Apertura ocular Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia 4 3 2 1 Espontánea Al hablarle Con dolor Ausencia Respuesta verbal Orientado Confuso Palabras inadecuadas Sonidos inespecíficos Ausencia 5 4 3 2 1 Sonrisa oBalbuceo Irritable Llanto con el dolor Quejidos con el dolor Ausencia Mejor respuesta motora Obedece órdenes Localiza dolor Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia 6 5 4 3 2 1 Movimientos espontáneos Retirada al tocar Retirada al dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausencia
  • 4. GCS Menor o igual a 8 TECG (grave) Anisocoria Isocórico GCS 9 a 13 TECMC (moderado) GCS 14 - 15 TECL (leve) TCCiugía? TC? TC Anormal Normal Sí No Cirugía? Sí No UCIM Descartar lesión asociada Mejoría? Control 24 hs? PIC UTI SíNo Alta? Re-TC ? Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación PIC? Replantear Neuro - intensivismo TC Cirugía? Hiperventilación Manitol TC? Cirugía exploradora
  • 5. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC?
  • 6. TEC LEVES (GCS 14 y 15) • Motivo común de consulta en pediatría y en adultos . • Los posibles manifestaciones en éstos pacientes con Riesgo leve de injuria intracraneal son: cefalea, mareos, o lesiones de cuero cabelludo; y por supuesto, no debe haber otros hallazgos !!!. • Hay un subgrupo MINIMO:pacientes con GCS 15, sin pérdida de conocimiento y sin sintomatología posterior . . • Hay pacientes sin pérdida de conocimiento que pueden tener lesiones intracraneanas significativas (NA). Normas de TECL... NOC: Criterios de New Orleans, Canadian Head CT Rule (CHCR 2000)
  • 7. TCIndicaciones:  GCS menor a 14, o Caída sostenida de 2 o más puntos.  Anisocoria, independiente del GCS. (Craneotomía exploradora? o angiografía?)  En TEC leves, considerar la TC ante la existencia de:  Síntomas como cefalea intensa, vómitos persistentes  Pérdida de conocimiento o su equivalencia: amnesia del episodio.  Foco (deficitario o irritativo)  Intoxicación (EJ.: OH; necesidad de sedación)  Dificultad para la observación: (Ausencia de familiares, horario nocturno Neira ; acceso hospitalario dificultoso)  Cambios conductuales que impidan evaluar el sensorio.  Semiología del accidente: # Caída > a 1,50mts.; # Alta velocidad (> a 80 Km.); # Muerte de 1 acompañante; # Despedido del vehículo o Atropellado; # Motociclista sin casco.  Fractura en Rx simple ? o cráneocervical.  Sospecha de hundimiento óseo.  Paciente que consulta (o reitera consulta) por pautas de alarma.
  • 8. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? No Control 24 hs? Alta?
  • 9. Pautas de alarma al alta ... • Cefalea / Vómitos * En niño pequeños, puede manifestarse como irritabilidad o llanto inmotivado. • Somnolencia / Cambio conductual • Convulsiones • En > de 40 años avisar sobre la posibilidad del Hematoma subdural crónico. • Compromiso de otro órgano Atrás La idea es que vuelva a consultar ante la presentación y/o persistencia ...
  • 10. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí
  • 11. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado)
  • 12. TCIndicaciones:  GCS menor a 14, o Caída sostenida de 2 o más puntos.  Anisocoria, independiente del GCS. (Craneotomía exploradora? o angiografía?)  En TEC leves, considerar la TC ante la existencia de:  Síntomas como cefalea intensa, vómitos persistentes  Pérdida de conocimiento o su equivalencia: amnesia del episodio.  Foco (deficitario o irritativo)  Intoxicación (EJ.: OH; necesidad de sedación)  Dificultad para la observación: (Ausencia de familiares, horario nocturno Neira ; acceso hospitalario dificultoso)  Cambios conductuales que impidan evaluar el sensorio.  Semiología del accidente: # Caída > a 1,50mts.; # Alta velocidad (> a 80 Km.); # Muerte de 1 acompañante; # Despedido del vehículo o Atropellado; # Motociclista sin casco.  Fractura en Rx simple ? o cráneocervical.  Sospecha de hundimiento óseo.  Paciente que consulta (o reitera consulta) por pautas de alarma.
  • 13. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) Normal
  • 14. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) Normal UCIM Descartar lesión asociada Mejoría? Control 24 hs? Sí Alta?Siempre... PAUTAS de ALARMA
  • 15. GCS Menor o igual a 8 TECG (grave) Anisocoria Isocórico GCS 9 a 13 TECM (moderado) GCS 14 - 15 TECL (leve) TCCiugía? TC? TC Anormal Normal Sí No Cirugía? Sí No UCIM Descartar lesión asociada Mejoría? Control 24 hs? PIC UTI SíNo Alta? Re-TC ? Interconsulta con Neurocirugía PIC? Replantear Neuro - intensivismo TC Cirugía? Hiperventilación Manitol TC? Cirugía exploradora
  • 16. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) AnormalAnormalAnormal
  • 17. Posibles hallazgos en TC: Hemorragias (hiperdensas, salvo anemia): * extradural, * subdural, * subaracnoidea, *intraparenquimatosa (contusión), * intraventricular. Efecto de masa: contusiones isquémicas, edema o Swelling: → obliteración de cisternas, compresión de ventrículos, desviación de línea media, pérdida de la interfaz gris – blanca. Neumoencéfalo (aire = negro) Hidrocefalia (raro en traumatismos) Fractura de cráneo en ventana ósea.
  • 18. Tipo Descripción Mortalidad I Sin patología visible en TC 9 % II Cisternas basales presentes. Desviación línea media menor a 5 mm. Puede haber lesión densa < 25 cc.; cuerpo extraño o fragmento óseo 13, 5 % III Cisternas basales comprimidas. Resto igual al anterior 34 % IV Desplazamiento línea media mayor de 5 mm. Resto igual anterior 56 % 5 Lesión focal evacuada 38 % 6 Lesión focal no evacuada mayor a 25 cc. 52 % 7 Lesión de tronco. 66 % Clasificación de Marshall Atrás * * *
  • 19. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) Anormal Cirugía? No Mejoría? NoRe-TC ?
  • 20. Indicaciones para retomografiar • Es necesario tener en cuenta que las lesiones son procesos dinámicos y que en las TC de control podemos detectar nuevas lesiones, o modificaciones que nos puedan hacer cambiar la terapéutica . • La persistencia de síntomas sin lesiones tardías en la/s Tomografía/s (o RMN) constituye el Sd. posconmocional.
  • 21. • TECL con TC inicial normal o dudosa en los que persisten los síntomas. Paciente que consulta (o reitera consulta) por pautas de alarma y que hayan sido estudiados con una TC temprana (dentro de las 2 hs. de producido el TEC) • TECM con TC. inicial normal o dudosa; que no mejora o deteriora. • TECG, de rutina dentro de las 1ras. 24 hs. y luego de los 10 días. o ante: • Deterioro neurológico • Aumento de PIC inexplicable • Pacientes sedados con lesión intracraneal no quirúrgica inicialmente. (6 hs.?) • En postoperatorios, principalmente aquellos que deterioran, no mejoran , o mantienen PIC > a 20 torr. Indicaciones para retomografiar
  • 22. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) Anormal Cirugía? No Mejoría? NoRe-TC ? PIC?
  • 23. Manejo del TEC según GCS, luego de ABC de reanimación GCS 14 - 15 TECL (leve) TC? TC Sí GCS 9 a 13 TECMC (moderado) Anormal Cirugía? No Mejoría? NoRe-TC ? PIC? GCS Menor o igual a 8 TECG (grave) Anisocoria Isocórico PIC UTI Hiperventilación Manitol TC? Cirugía exploradora
  • 24. Monitoreo de PIC (Presión intracraneana) Ubicación de los dispositivos: Extradural Subdural Intraparenquimatoso Intraventricular Peligro de infección Mayor Efectividad El sistema más fidedigno es la columna de líquido
  • 25. 6) Tiopental * 6') Craniectomía descompresiva Neurointensivismo:Manejo de la PIC en UTI Menor a 15 mm. Hg. Mayor a 15 mm. Hg. Terapéutica conservadora Cabecera a 30º ARM: PaCO2: 32 mm Hg. PPC > 70 mm. Hg. Control x GCS Alimentación precoz Protección gástrica Entre 15 y 20 mm de Hg. Mayor de 20 mm de Hg. 1) Descartar nueva lesión focal 2) Relajación muscular 3) Drenaje LCR (DVE) 4) PaCO2 28 mm Hg. ? 5) Manitol 0,5 mg. / Kg. en bolo Persiste por encima de 25 Disminuye de 20 Manitol c/ 4- 6 hs. Disminuye de 15 FRACASO:
  • 26. Complicaciones: Neurológicas: • Agudas: Hipertensión endocraneana / herniaciones • Crónicas Secuelas deficitarias / epilepsia Extraneurológicas: (asociada a su postración) Neumopatías Tromboembolismo Escaras Otras infecciones: meningitis, Infección urinaria, sepsis, asociada a vías, etc.