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Enuresis en la infancia

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Enuresis en la infancia

  1. 1. Enuresis en la infanciaEnuresis in childhoodA. Díaz AlfaroRESUMEN ABSTRACT La enuresis es un motivo frecuente de consulta en Enuresis is a frequent reason for consultation inlos centros de atención primaria. Aunque su evolución the primary care centres. Although its naturalnatural es mayoritariamente hacia la resolución espon- evolution in the majority of cases is towardstánea, las consecuencias negativas que puede producir spontaneous resolution, the negative consequencesen la vida del niño y las incomodidades que crea a la that can be occasioned in the life of the child and thefamilia justifican el que intentemos un abordaje de la discomforts that it creates for the family justify ourmisma. interest in dealing with the question. El objetivo es definir el concepto de enuresis y sus Our aim is to define the concept of enuresis and itstipos; aportar un protocolo basado en una anamnesis types; to contribute a protocol based on a carefulcuidadosa y una exploración y analítica básica de orina anamnesis and an exploration and a basic analysis ofque nos permita hacer una primera selección de aque- urine to enable us to make an initial selection of thosellos casos que pueden tener un trasfondo patológico y cases that might have a pathological background andpor tanto ser susceptibles de un estudio más exhausti- thus be susceptible to a more exhaustive study andvo y que en algunos casos necesitarán un tratamiento that in some cases will require a specific treatmentespecífico según la causa. Por otra parte, dar a conocer depending on the cause. On the other hand, we aim touna metodología de trabajo, aplicable en la inmensa present a work methodology that is applicable in themayoría de las enuresis, que además de carecer de los great majority of types of enuresis, and which, besidesefectos indeseables de algunos tratamientos clásicos, being free of the undesirable effects of some classicconsigue un alto porcentaje de éxitos. A su vez preten- treatments, obtains a high percentage of success.de aportar una serie de normas básicas para el correc- Similarly, we aim to contribute a series of basic normsto aprendizaje en el inicio del control de la micción y for a correct apprenticeship in starting to controlque podrían ir inmersas en el propio programa del niño micturition and that could be incorporated in thesano. program of a healthy child. Palabras clave. Enuresis. Diagnóstico. Terapia Key words. Enuresis. Diagnosis. Motivationalmotivacional. Desmopresina. Manejo de esfínteres. therapy. Desmopressin. Sphincter control.ANALES Sis San Navarra 2002; 25 (Supl. 2): 63-72.Pediatra. Centro de Salud. Villava (Navarra) Correspondencia: Alberto Díaz Alfaro Centro de Salud Plaza Miguel Induráin, s/n 31610 Villava (Navarra) Tfno. 948 335022 E-mail: adiazalf@cfnavarra.esANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2 63
  2. 2. A. Díaz AlfaroINTRODUCCIÓN Enuresis secundaria. Es la que acontece tras un período de continencia previo de, al A pesar de que la enuresis es un proble- menos, seis meses de duración. Es en éstama de alta prevalencia en la población donde deberemos poner especial atencióninfantil y, en la mayoría de los casos abor- en investigar una posible causa orgánica odable desde atención primaria, se puede patológica responsable del síntoma.afirmar que existe un vacío al respecto ennuestra formación como especialistas de Enuresis monosintomática. Es un con-pediatría. Por ello cuando los padres nos cepto cada día mas utilizado, siendo deconsultan por este problema en ocasiones por sí suficientemente descriptivo. La enu-no estamos capacitados para intentar un resis nocturna monosintomática presentaabordaje de la misma, limitándonos en la una prevalencia de patología urológicamayoría de los casos a dar mensajes tran- similar a la población general. Este tipoquilizadores, en espera de una resolución debería ser perfectamente asumible desdeespontánea, sin tener en cuenta las reper- las consultas de atención primaria.cusiones que la enuresis puede tener para Enuresis polisintomática o síndromeel niño o la familia. En ocasiones cuando la enurético. Es la que se acompaña de sínto-presión familiar lo exigía nos limitábamos al mas miccionales diurnos tales como pola-envío a otras especialidades como urología quiuria, urgencia miccional, retencionis-o psiquiatría. mo... El síndrome enurético requerirá un estudio diagnóstico distinto y un trata- Quizás esa falta de formación venía miento específico según su etiología.motivada porque, hasta hace unos años,era fundamentalmente la psiquiatría la quetrataba a estos niños, dando especial rele- ETIOLOGÍAvancia a implicaciones psicológicas, emo- Habría que distinguir dos grandes gru-cionales e incluso psicopatológicas como pos de causas como origen de la enuresis:generadoras del problema. Si bien no se – No patológicas o funcionales.pueden negar dichas implicaciones enalgunos casos muy concretos de enuresis, – Patológicas.la mayoría tienen una explicación biológi-ca y dichos problemas son más bien una No patológicasconsecuencia de la misma. Por tanto pode- La enuresis primaria nocturna mono-mos concluir diciendo que la enuresis es sintomática (ENPM) representa más delun asunto esencialmente pediátrico. 90% de los casos. En su génesis se valoran las siguientes posibles causas:DEFINICIÓN Y TIPOS Vejiga pequeña. Un gran número de niños enuréticos presentan una vejiga Es importante unificar criterios defini- pequeña, con incapacidad de almacenartorios sobre el concepto de enuresis y sus toda la orina producida por la noche. Sue-tipos, ya que sólo de esta forma podremos len ser niños con micciones diurnas fre-valorar y comparar diferentes estudios cuentes y que en ocasiones mojan la camaepidemiológicos, hipótesis etiológicas y más de una vez en la misma noche.analizar diferentes tipos de terapias frenteal mismo tipo de enuresis. Incapacidad para retrasar la mic- ción urgente. Hay una incapacidad para En la actualidad el concepto más uni- inhibir la contracción del detrusor tras elversalmente aceptado como enuresis se impulso inicial de orinar. Si a una vejigarefiere a “una micción funcionalmente nor- pequeña se suma la dificultad para retra-mal que ocurre involuntariamente durante sar la micción, no da tiempo suficienteel sueño, al menos cuatro veces al mes en para despertarse una vez se produzca elniños que han cumplido los cinco años”. llenado vesical. Enuresis primaria. Es la que ha ocurri- Sueño profundo. Aunque se hado siempre, sin período de continencia demostrado que los enuréticos tienen unprevio. patrón EEG igual al de los no enuréticos64 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2
  3. 3. ENURESIS EN LA INFANCIAdurante el sueño, muchos de ellos tienen En ellas, en general, el motivo del diag-un sueño muy profundo con un elevado nóstico es habitualmente más elocuenteumbral para el despertar ante un estímulo que una enuresis monosintomática.miccional nocturno. La enuresis puede producirse también Deficiencia nocturna de hormona como consecuencia de episodios queantidiurética (ADH). A diferencia de lo supongan un estrés emocional en la vidaque ocurre en niños que no presentan el del niño: el nacimiento de un hermano, elproblema, los enuréticos no incrementan comienzo de la actividad escolar o conflic-la secreción de ADH durante el sueño lo tos familiares más importantes (separa-que implicaría un aumento de la produc- ción de los padres...). Parece como si elción de orina por la noche y, consecuente- niño presentase síntomas regresivos enmente, el episodio enurético. demanda de mayor atención. Herencia. Ya se sospechaba que juga- En las causas patológicas se requerirába un papel transcendental si nos atene- la actuación multidisciplinar de: pediatras,mos al importante porcentaje de antece- urólogos, psicólogos, psiquiatras, trabaja-dentes familiares existentes en este tipo de dor social, según los casos. Es evidenteenuresis. Cuando los dos padres presenta- que si sospechamos una vejiga neurógena,ron el problema, la posibilidad en los hijos tengamos que solicitar la intervención deles del 77%; si uno sólo de los padres fue el urólogo para un correcto diagnóstico uro-afectado, el porcentaje en los hijos dismi- dinámico y el correspondiente tratamientonuye al 45% y si no hay antecedentes fami- específico. Si lo que se sospecha es un con-liares la incidencia es inferior al 15%. flicto familiar de suficiente entidad como Recientemente, Eiberg ha descubierto causa generadora de enuresis requerire-que el gen responsable de la ENPM está mos la ayuda del psiquiatra-psicólogo ylocalizado en el cromosoma 13 (13q). El trabajador social.tipo de herencia es autosómica dominante.Este gen sería el responsable de los recep- DIAGNÓSTICOtores vesicales implicados en la micción ydel bajo nivel de ADH nocturna. El diagnóstico se basa en los tres pila- res clásicos de la medicina: anamnesis, Así pues, la hipótesis etiopatogénica exploración y exámenes complementariosmás admitida es la que bajo una evidente (Anexo 1).influencia genética determina una bajasecreción nocturna de ADH; ésta, da lugara un aumento en la producción de orina Anamnesisdurante la noche, lo cual produce un Es el elemento clave para llegar a unasobrellenado vesical que da lugar al episo- sospecha diagnóstica. Recogeremos losdio enurético. siguientes datos: – Datos socio-familiares: estudios de losCausas patológicas padres, nivel socioeconómico. Estabili- Existen diversos procesos que además dad de la pareja. Composición familiar;de poder producir sintomatología específi- número de hermanos, lugar que ocupa.ca pueden dar lugar a la aparición de una Cambios en la estructura familiar.enuresis. – Antecedentes familiares: padres, herma- Se podrían destacar: nos. – Infecciones de orina. – Tipo de enuresis: primaria o secunda- – Uréter ectópico. ria; monosintomática o polisintomáti- ca. – Diabetes insípida y mellitus. – Regularidad de la enuresis y número de – Obstrucción uretral. episodios durante la misma noche. – Encopresis (estreñimiento). – Tendencia evolutiva, ¿ha mejorado con – Vejiga neurógena o inestable. el paso del tiempo?ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2 65
  4. 4. A. Díaz Alfaro– Enuresis diurna asociada: puede alertar Como es lógico pensar, en la práctica sobre una vejiga inestable. totalidad de las ENPM encontraremos un– Características del chorro miccional: examen físico normal. débil, intermitente. Puede indicar disi- nergia del esfínter del detrusor o, en Pruebas complementarias varones, una válvula de uretra poste- A todos los niños se les practicará un rior. análisis básico de orina que incluya uro-– Frecuencia miccional diurna: urgencia cultivo. miccional: una excesiva frecuencia Sólo en los casos de sospecha de pato- sugiere escasa capacidad vesical. Una logía orgánica se remitirá al niño para valo- micción muy infrecuente, por el contra- ración por el urólogo, quien procederá a la rio, hará pensar en una disfunción mic- realización de los exámenes oportunos: cional adquirida. ecografía, cistografía, estudio urodinámi-– Otros síntomas urinarios: polaquiuria, co, etc. disuria, etc.En enuresis secundaria: TRATAMIENTO– Edad: de control y edad de aparición, Justificación circunstancias que rodearon a esa re- caída. Es obvio que una enuresis con base patológica requerirá de un tratamiento– Hábito intestinal: estreñimiento, enco- específico, pero ¿es necesario actuar en presis. los casos de ENPM cuando es un problema– Consultas previas: por su problema. que tiende a una resolución espontánea? Tratamientos previos y resultado. Además de ser un problema que tiene– Exámenes complementarios realizados: una alta prevalencia en la población infan- tipo y resultados. til (mas del 10% de niños mayores de 5– Actitudes inadecuadas hacia el niño: años), una de las justificaciones para culpabilizadoras, reproches, castigos, intentar un tratamiento con estos niños etc. son las consecuencias que puede tener tanto para él como para la familia.– Grado de preocupación familiar. El niño con frecuencia se ve sometido a– Grado de preocupación en el niño. ¿Está reproches, incomprensiones, burlas por más contento los días secos? parte de los hermanos y ocasionalmente a– Patrón de sueño. castigos. Todo ello crea en él inseguridad, malestar, se siente diferente a los demás– Situación del niño con el entorno escolar con lo que desarrolla una idea negativa de y familiar. sí mismo “pierde la autoestima”. Esta ima-– Patología asociada. Medicaciones que gen junto a la tensión familiar repercutirá toma de forma regular. en el desarrollo de su futuro comporta- miento. Son niños que pueden presentar una falta de motivación escolar, timidez,Exploración física aislamiento social, etc. Aunque con la historia clínica ya tenga-mos una clara orientación etiopatogénica, También a los padres y hermanos eles importante realizar una exploración problema crea ciertas incomodidades; hayrutinaria que incluya examen abdominal y que lavar la ropa, acondicionar una cama,genital, posible observación del chorro secar el colchón y limita ciertas activida-miccional y una sencilla evaluación neuro- des como campamentos, vacaciones, etc.lógica: reflejos periféricos, sensibilidad Evidentemente el grado de afectaciónperineal, tono del esfínter anal, etc. sobre difiere mucho de unos niños a otros, entodo en los casos que se asocien con enu- ello va a jugar un papel trascendental laresis diurna y encopresis. actitud de la familia.66 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2
  5. 5. ENURESIS EN LA INFANCIARECUERDO HISTÓRICO historia pediátrica existe un apartado que Enuresis proviene del término griego hace referencia al control de esfínteres y“enourein” que significa vaciar la orina. que nos servirá de estimable ayuda paraDebía ser un problema que suscitaba una dicha captación.gran preocupación social a tenor de las • Entrevista con los padres: una vez cap-múltiples soluciones que se le ha intenta- tado el niño enurético, realizaremos la pri-do dar a lo largo de la historia y que han mera entrevista con los padres. Ésta debequedado reflejados en la literatura. Oracio- ser duradera para que se lleve en un climanes, rituales diversos, terapias terroríficas, de relajo suficiente y de esta forma ganarnospunitivas, avergonzantes, dietas especia- la confianza de la familia; ello implica habili-les, soluciones farmacológicas diversas, tar un tiempo fuera de las consultas espon-punciones raquídeas, terapias quirúrgicas, táneas habituales de nuestro trabajo diario.alarmas peligrosas, etc. Algunos eran tra- En un principio, es mejor que el niño notamientos realmente crueles, otros peligro- esté presente porque pueden salir a la luzsos y la mayoría absolutamente ineficaces. conductas inadecuadas de los padres hacia el hijo y éste tomar una actitud deTerapia actual reproche. Ante un problema de resolución espon- En primer lugar explicaremos minucio-tánea aplicaremos el principio clásico de samente en qué consiste la enuresis y los“primun non nocere “. Nos referiremos fun- trastornos que rodean a la misma, nos ayu-damentalmente al tratamiento de la enure- daremos de diferentes técnicas en virtudsis monosintomática, ya que la que ocurre del nivel cultural de los padres. Puntuali-en el contexto de una causa patológica zaremos la no relación entre el problemarequerirá, como hemos dicho, de un diag- del niño y su nivel de inteligencia. Sorpre-nóstico y un tratamiento específico. sivamente, se ha comprobado cómo algu- Hablaremos fundamentalmente de las nos padres piensan que sus hijos puedensiguientes soluciones, métodos que de nin- estar menos capacitados. Por supuesto,guna manera son excluyentes y que en evitaremos siempre la palabra “enferme-ocasiones vendrá bien combinarlos: dad“ sustituyéndola por la de “problema“.– Terapia motivacional. Posteriormente, rellenaremos un pro- tocolo con todos los aspectos relaciona-– Utilización del pipi-stop. dos anteriormente en la anamnesis y que– Utilización de la desmopresina nos permitirán seleccionar los casos que requieren de la intervención de otros pro- Terapia motivacional y pipi-stop fesionales: psicólogo, urólogo, etc. La terapia motivacional tiene por obje- Después de realizar el protocolo dare-to suprimir la ansiedad, eliminar las altera- mos algunos consejos básicos:ciones emocionales y de conducta, recu- – Liberalizar el consumo de agua. Estáperando la autoestima, favorecer la demostrado que la restricción sistemá-relación familiar y sobre todo hacer al niño tica de líquidos en los niños les provo-participar activamente en el programa de ca ansiedad; es posible que los prime-tratamiento responsabilizándolo de su ros días beban de una maneraaprendizaje y por tanto de su curación. compulsiva, situación que se normaliza Captación precozmente. Lo primero será la captación del niño – Eliminar los pañales si no lo habíanenurético. Es evidente que algunos padres hecho.nos manifestaran el problema de unamanera espontánea, pero también es cier- – Evitar conductas sobreprotectoras.to que un porcentaje estimable de los mis- – Implicar al niño en su autolimpieza,mos no consultan en espera de la resolu- haciéndole ver que no se trata de unción espontánea, sin tener en cuenta las castigo sino de una participación en suposibles repercusiones en el niño. En la problema que le ayudará a resolverlo.ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2 67
  6. 6. A. Díaz Alfaro Por último explicaremos la metodolo- Aunque existen multitud de variantes, estegía de trabajo que vamos a seguir con el sistema es más participativo para el niño.niño. Al final de la semana sumará la puntua- Acabaremos mandando una analítica ción obtenida, comprobando si ha conse-básica de orina que incluya urocultivo y guido la meta marcada. La primera semanacitando para la próxima entrevista con el (o semana de prueba) no pondremos unaniño, a la que deberán venir provistos de meta concreta ya que la puntuación inicialun cuaderno, unas pegatinas y el pipi-stop. obtenida suele diferir bastante de unos niños a otros; además nos servirá para par- Puede resultarnos más operativo hacer tir de una base, plantear las dificultades queel primer día ambas entrevistas; ello impli- han surgido y resolver dudas. Es bastanteca, que mientras estamos con los padres, común que cuando el niño consigue unael niño esperara fuera de la consulta. Cual- puntuación alta en la semana de prueba, suquier solución ingeniosa suele ser útil para optimismo le lleve a ponerse una metaque al niño se le haga agradable dicha demasiado ambiciosa en la siguiente; elloespera. puede resultar peligroso porque caso de no • Entrevista con el niño y sus padres: conseguirla su decepción será importante.debe ser especialmente delicada, cuidare- Por ello, nosotros deberemos aconsejarle almos el más mínimo detalle. Hablaremos principio hacia objetivos menos ambicio-con toda naturalidad de su problema, de la sos. Es preferible una marcha lenta perofrecuencia con que se presenta, e incluso progresiva. En el hipotético caso de quees conveniente manifestarle que nosotros una semana no supere la meta se manten-también la padecimos a su edad, ello pro- drá la misma en la siguiente.bablemente le tranquilice. Aseguraremos b) El pipi-stop: es un aparato que cons-la confidencialidad mutua (establecemos ta de un pequeño sensor, una placa decomo un secreto), ello implica que si esta- baquelita con un circuito eléctrico impre-mos ausentes en alguno de los controles, so y un timbre que suena cuando el sensorel niño deberá volver otro día. detecta la humedad. Existen diferentes modelos. El sensor se colocará encima del Al comenzar las explicaciones diremos calzoncillo o braguita. Mediante este arti-al niño que si algo no entiende que no esté lugio sonoro, el niño tiene conciencia de lopreocupado, los papas resolverán las posi- que está haciendo y corrige su comporta-bles dudas. De esta manera el niño está más miento.tranquilo y receptivo. No obstante, seremossencillos y gráficos en los contenidos, adap- Los primeros días, los padres deberántándonos a las diferentes edades. estar atentos al sonido y despertar al niño caso de que éste no lo haya oído. Como es El contenido de la entrevista lo dividi- lógico la puntuación con ayuda es inferiorremos en: el manejo del cuaderno, la utili- a sin ella como ya hemos referido.zación del pipi-stop y consejos. c) Consejos: dirigidos fundamental- a) Manejo del cuaderno: el niño utiliza- mente a enseñar la práctica de ejerciciosrá un cuaderno de hojas amplias donde vesicales; mantener tiempos progresiva-anotará; en una columna los días de la mente mayores sin hacer pis una vez quesemana, en otra la puntuación obtenida aparece el reflejo miccional con el fin decada día y al margen hará un análisis de lo aumentar la capacidad vesical. Ello benefi-ocurrido ese día. Si el niño moja la cama ciará sobre todo a los niños que visitanpondrá 0 puntos, si moja menos de lo habi- con mucha frecuencia el water y que sueletual 1 punto. Dos puntos si ha salido seco ser reflejo de esa escasa capacidad de lapero ha necesitado la ayuda familiar y 3 si vejiga.ha salido seco sin ayuda. Cuando el niñono domine las cifras utilizará pegatinas de Recordaremos la importancia de sucolores. Cada día repasará la puntuación autolimpieza.obtenida con sus padres, los cuales adop- • Entrevistas posteriores: en las entre-tarán actitudes afectivas motivadoras. vistas posteriores comentaremos lo acon-68 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2
  7. 7. ENURESIS EN LA INFANCIAtecido durante la semana, acordaremos la Una de las principales ventajas de estemeta para la siguiente y reforzaremos preparado es la rapidez de acción, obser-algunos consejos. vando los efectos beneficiosos al poco Si el niño es mayor no es necesario que tiempo de iniciado el tratamiento. Entreacudan los padres, aunque mantendremos sus principales inconvenientes están elcontactos con ellos para asegurarnos que importante número de recaídas al abando-no existen problemas. Estas entrevistas son narlo, situación que disminuye de manerade corta duración y deben hacerse en hora- ostensible cuando la medicación se sus-rios que no alteren la asistencia escolar. pende de manera lenta y gradual. Hoy la mayoría de los autores prefieren iniciar Cuando el niño ha conseguido la meta con dosis altas, máximo 40 µg al día,final (21 puntos o pegatinas, de manera durante los 2 ó 3 primeros meses pararegular) los padres le harán entrega de un luego rebajar la dosis a razón de una insu-regalo previamente acordado al principio flación o medio comprimido al mes hastadel tratamiento, deberá ser un regalo ase- la dosis mínima eficaz en cada niño.quible y a ser posible práctico, ya que esimportante no acostumbrar a nuestros Cuando elijamos este tratamiento nohijos a los estímulos materiales y nunca deberemos olvidar restringir el aporte deéstos deben sustituir a los afectivos. Será líquidos, al menos una hora antes de admi-el momento de ir eliminando progresiva- nistrar el preparado, con ello evitaremos elmente el pipi-stop. Al principio lo hacemos efecto indeseable de intoxicación hídrica ea días alternos dejando libertad al niño hiponatremia.para ponerlo algún día que por cualquiercircunstancia tenga inseguridad. Una vez CONSEJOS PARA EL CONTROL DEconseguido el dominio a días alternos, se ESFÍNTERESeliminará de forma total. La experienciaenseña que algunos niños, al pasar al pipi- Cuándo, dónde y cómo enseñar a losstop a días alternos y comprobar que niños el control de la micción son interro-igualmente salen secos los días sin él, deci- gantes que se plantean con frecuencia enden su eliminación total, decisión que las consultas de pediatría y para los que endebe ser respetada. ocasiones no tenemos una respuesta pre- cisa. Con frecuencia nos limitamos a dar Poco a poco iremos distanciando las una edad aproximada y/o plantear ense-entrevistas 15 días, 1 mes, 2 meses, etc., ñanzas rígidas, uniformes y frecuentemen-pero siempre dejando una puerta abierta te precipitadas.ante cualquier problema que pueda plan-tear el niño o la familia. Cuando aconsejamos a los padres sobre estos aspectos, suele resultar bas- Desmopresina tante práctico recurrir a comparaciones con otras facetas del desarrollo psicomo- Es una sustancia análoga a la vasopresi- tor (ej. la deambulación) más fácilmentena, con un potente y duradero efecto anti- comprensibles para ellos.diurético pero con un mínimo efecto vaso-presor. Teniendo en cuenta la hipótesisetiopatogénica actual en la génesis de la CuándoENPM, se podría considerar a la desmopre- La micción es, en las primeras etapas desina como un tratamiento de primera línea. la vida, un acto reflejo automático. Su con-Hoy es la principal arma farmacológica. trol depende de la maduración del S.N.C. y A la clásica forma de presentación para de la capacidad vesical. La adquisición deinhalación nasal, se ha incorporado recien- este control es variable de unos niños atemente la presentación oral en comprimi- otros, si bien la edad más frecuente sueledos, lo que facilita la administración a ser los dos años y medio para el diurno yniños con rinitis o problemas nasales que algo más tarde para el nocturno. Por tanto,imposibilitarían la absorción correcta de la la primera conclusión que hemos de sacarpresentación nasal (1 insuflación = 10 µg; 1 es que un entrenamiento adecuado no hacomprimido = 20 µg). de ser de ningún modo precipitado y debe-ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2 69
  8. 8. A. Díaz Alfarorá ser variable de unos niños a otros. En BIBLIOGRAFÍAgeneral, existen signos que nos anunciarán 1. MIGUÉLEZ C, MARTÍN E, GARCÍA N, GARCÍA M,el momento oportuno para cada niño: man- GALIANO E. Quién es y quién no es enurético.tener los pañales secos durante 2-3 horas, Urol Integr Invest 1996; 1: 3-6.salir seco después de la siesta, anuncio del 2. FOYMAN B, BURCIAGA RR, BROOK RH. Enuresispipí en el momento de mojar el pañal, etc. infantil, prevalencia, importancia que seEste último signo es frecuentemente mal atribuye a tratamientos prescritos.interpretado por los padres: indica que el Pediatrics 1986; 21: 222-231.niño va siendo consciente de que algo está 3. DEL POZO J. Incidencia de la enuresiscambiando en su cuerpo, aunque en un nocturna en España. Drug Farma, S.L. 1998.principio sea incapaz de adelantarse al 4. FERGUSON DM, HORWOOD LJ, SHANNON FT.reflejo miccional. Factores relacionados con la edad de abstención del control vesical nocturno. Pediatrics 1986; 22: 331-341.Dónde 5. Sánchez M, Sánchez A. La enuresis en Puede ser diferente según costumbres nuestro medio. Urol Integr Invest 1996; 1: 11-sociales; en nuestro medio se utiliza habi- 15.tualmente el orinal. Es aconsejable que los 6. EIBERG H, BERNDT Y, MOHR Y. Assignment ofpadres lo compren un tiempo antes de pro- dominant intherited nocturnal enuresis toceder a la enseñanza con el fin de ir familia- chromosome 13q. Nature Genetic 1995; 10:rizando al niño con el objeto, de esta forma 354-356.evitaremos el paso brusco de la calidez del 7. MIGUÉLEZ C, GARCÍA M, GALIANO E. Costumbres,pañal a un elemento que puede resultar remedios y tratamientos de la enuresis a loextraño y frío. Hay niños que posiblemente largo de la historia. Serie monográfica. Drugpor imitación muestren preferencias por el Farma S.L., 1998.water, lo cual debe ser respetado. 8. TORO J. Enuresis causas y tratamiento. Ed. Martínez Roca S.A. Barcelona, 1992.Cómo 9. SANTONJA V, ZOMEÑO C. Tratamiento de la enuresis, un enfoque global. Urol Integr Una vez decidido el momento y el lugar, Invest 1996; 1: 66-73.crearemos un clima de entrenamiento rela- 10. LUNA MJ, TORO J. Trastornosjado y agradable, incluso recurriremos a psicopatológicos asociados a la enuresis.situaciones de juego. No suele ser aconse- Urol Integr Invest 1996; 1: 53-56.jable empeñarnos en mantener al niño 11. LOVERING JS, TALLET SE, MACKENDRY JBJ.tiempos excesivamente prolongados, con Oxibutinina en el tratamiento de la enuresis.ello lo único que conseguiremos es que el Pediatrics 1988; 26: 26-27.niño muestre rechazo a las enseñanzas. 12. MARTÍN E, MIGUÉLEZ C. Tratamiento de la enuresis monosintomática con Cuando ocasionalmente el niño consi- desmopresina. Estudio randomizado a doblega el pis en el orinal, utilizaremos estímu- ciego frente a placebo. Urol Integr Investlos afectivos: una sonrisa, una palabra 1996; 1: 119-124.cariñosa,… suele ser lo más adecuado; 13. PEDRERO J, PECO B, BARAJAS D, BRAVO B, DEdesaconsejamos los estímulos materiales. DIEGO P et al. Estudio preliminar de laHay que tener en cuenta que el niño acupuntura como tratamiento de la enuresisentiende la calidez de la palabra más que nocturna primaria monosintomática delel contenido de los mensajes. niño. Urol Integr Invest 1996; 1: 103-106. Tendremos en cuenta que en las fases 14. LOUCES C. Control de esfínteres, consejos.iniciales de la enseñanza el niño tendrá Glosa pediatría nº 410, 1989.numerosos fallos, al igual que un niño que 15. TORO J. Aspectos psicológicos del niñoempieza a caminar da dos pasos bien y enurético, entorno social. Serie monográficatres mal. Drug Farma S.L., 1999. 16. KNUDSEN UB, RITTING S, NOORGAD JP. Cuando consiga progresos deberemos Tratamiento a largo plazo de la enuresisrespetar su autonomía, ello implica poner- nocturna con desmopresina. Urol Res 1991;le ropa adecuada. 48: 589.70 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2
  9. 9. ENURESIS EN LA INFANCIAAnexo 1. Protocolo de enuresisNOMBRE _________________________________________________________ SEXO ________ EDAD _______DOMICILIO __________________________________________________________________Tlfno. ______________Datos Sociofamiliares - Estudios: Madre __________________ Padre ________________ - Nivel socioeconómico Alto ____ Medio____ Bajo____ - Estabilidad de la pareja - Composición familiar: Nº de hermanos ______ Lugar que ocupa ______ - Cambios en la estructura familiar : NO SÍ ______________________________________Antecedentes familiares: NO SÍ Padre ____ Madre _____ Hermanos __________ Otros _____Tipo de Enuresis: Primaria_______ Secundaria________ Monosintomática_________Polisintomática_________________________________________Regularidad de la enuresis ____________________ Nº de episodios en la misma noche ____________Enuresis diurna asociada: NO SÍ Características_________________Características del chorro miccional. Normal ____ Débil, intermitente_______________________Frecuencia miccional diurna: Normal _________ Muy frecuente ___________ InfrecuenteOtros síntomas urinarios: Polaquiuria, disuria............En enuresis secundaria: Edad de control_________Edad de aparición____________ Circunstancias que rodearon a esa recaída: Nacimiento de un hermano Comienzo de actividad escolar Otras_______________________Habito intestinal: Estreñimiento, EncopresisConsultas previas: NO SÍ Tipo de profesional: Pediatra ____ Urólogo ___ Psicólogo ___ Otros ___Tratamientos previos: NO SÍ Tipo y resultadoExámenes complementarios realizados. Tipo y resultado Análisis de orina_______ Ecografía ______ Cistografía _______ Pruebas urodinámicas ____________Actitudes inadecuadas hacia el niño:Reproches, castigos....Nunca __ Ocasionalmente ___ Con frecuenciaGrado de preocupación familiar: Alto_____Medio_____Nulo_____Grado de preocupación en el niño: Alto____Medio_____Nulo_____Patrón de sueño__________________Miedos para levantarse_______________Situación del niño con entorno escolar___________________________________________________Situación del niño con entorno familiar__________________________________________________Patología asociada_____________________________Medicamentos de forma regular______________ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2 71
  10. 10. A. Díaz AlfaroObservacionesExploración clínica (incluido chorro miccional): Normal______Patológica______Analítica de orina: - Anormales y sedimento - UrocultivoOtras pruebas: ( Ecografía, Cistografía , P. Urodinámicas ) NO SÍ _____________________ TRATAMIENTOFecha de inicio__________Tipo de terapia inicial: - Terapia motivacional____ - Utilización de pipí-stop____ - Desmopresina ( Anotar tipo y dosis )____Evolución Semanas Meta Resultado Semanas Meta Resultado Prueba 11ª 1ª semana 12ª 2ª 13ª 3ª 14ª 4ª 15ª 5ª 16ª 6ª 17ª 7ª 18ª 8ª 19ª 9ª 20ª 10ª 21ªNº de semanas hasta alcanzar objetivo de manera estable______Tiempo de uso de pipí-stop continuo______alterno____Elimin. Espontánea No SíObservaciones sobre la evolución :Recaída : NO_____SÍ_____Otros tratamientos: Tipo y resultado72 ANALES Sis San Navarra 2002, Vol. 25, Suplemento 2

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