1.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha ____________________________
Yo, _________________________________________________ identificado con c.c. _________________ de ___________, en calidad de trabajador de la empresa
_________________________ manifiesto que se me ha explicado y que he comprendido totalmente la naturaleza y propósito de la evaluación de los factores de
riesgo psicosocial.
Soy conocedor que la información obtenida será manejada bajo criterios de confidencialidad y que no atenta contra mi derecho de intimidad personal y laboral, que
busca prevenir situaciones que puedan afectar mi salud física, emocional y mental o mi desempeño laboral.
Se me informa además que con base en los resultados de diagnóstico se tomarán acciones que propenderán al cuidado y preservación de mi salud.
Se me explicó que tengo la libertad de participar o no y por tanto:
a. Expreso mi decisión de participar voluntariamente en la misma y doy mi consentimiento para que se me practiquen las pruebas psicotécnicas,
instrumentos de medición de los factores de riesgos psicosocial, encuestas de información sociodemográfica, entrevistas y procedimientos a que haya
lugar, que contribuyan a obtener datos confiables.
b. Expreso mi decisión de no participar por el siguiente motivo:
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Firma ___________________________
Número de cédula _________________
Yo, _____________________ en calidad de Profesional Responsable, manifiesto que he informado al trabajador el objetivo y la información relacionada de la
evaluación de los riesgos psicosociales de la empresa.
Firma Profesional
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