CES202001-Cancer de mama

Cáncer de mama (breast cancer)

Mauricio Lema Medina MD
Clínica de Oncología Astorga / Clínica SOMA
Medellín
Inspirado en: Michael Bierut, 2013, Logo para Mohawk Fine Papers

Objetivo
Obtener un conocimiento GENERAL
del enfoque y manejo USUAL de
pacientes con cancer de mama,
desde la sospecha diagnóstica, hasta
las pautas de seguimiento post-
tratamiento, pasando por los
aspectos más relevantes de
tratamientos con intención curativa.

Temario • Epidemiología
• Factores de riesgo
• Patología y subtipos
• Genómica
• Cáncer de mama hereditario
• Prevención
• Tamizaje
• Presentación clínica
• Investigación diagnóstica
• Patrón de diseminación
• TNM y estadío anatómico
• Investigación post-
diagnóstico
• Principios generales de
tratamiento
• Vigilancia post tratamiento
• Pronóstico
• Secuelas

Cancer
epidemiology
(World-
Colombia)
Cancer New cases (World) Deaths (World) New cases (Colombia) Deaths (Colombia)
Breast 2’088.849 (2) 626.679 (5) 13.380 (1) 3.702 (4)
Prostate 1’276.106 (4) 358.989 (8) 12.712 (2) 3.166 (5)
Lung 2’093.876 (1) 1’761.007 (1) 5.856 (5) 5.236 (2)
Stomach 1’033.701 (5) 782.685 (3) 7.419 (4) 5.505 (1)
Colon & rectum 1’849.518 (3) 880.792 (2) 9.140 (3) 4.489 (3)
Lymphoma (NH) 509.990 (10) 248.724 (11) 4.170 (6) 1.676 (10)
Uterine cérvix 569.847 (8) 311.365 (9) 3.853 (7) 1.775 (9)
Leukemia 437.003 (12) 309.006 (10) 3.126 (8) 2.192 (7)
Ovarian 295.414 (17) 184.799 (14) 2.414 (9) 1.252 (11)
Pancreas 458.918 (11) 402.232 (7) 2.311 (10) 2.142 (8)
Liver 841.080 (6) 781.636 (4) 2.279 (11) 2.216 (6)
Multiple mieloma 159.885 (21) 106.105 1323 (14) 806 (14)
Esophagus 572.034 (7) 508.585 (6) 922 (15) 710 (15)
Hodgkin 79.999 (25) 26.167 743 (16) 216
Brain 296.851 (16) 241.037 (12) 1884 (12) 1.176 (12)
Gallbladder 219.420 (19) 165.087 (17) 1657 (13) 1.104 (13)
All 18’078.957 9’555.027 101.893 46.057
http://gco.iarc.fr/today/

Relative frequencies of cancer diagnosis in the
World (left) and Colombia (right)

Relative frequencies of cancer diagnosis in the US
(left) and Colombia (right)

Breast cAncer COLOMBIA
iNCIDENCE MORTALITY

Epidemiología del cáncer
de mama
En el mundo
• 2.1 millones de casos /
600 mil muertes por año
• Segundo en frecuencia
• Quinto en mortalidad
En Colombia
• Incidencia: 13 mil casos (43/100k)
• 3500 muertes por año
• Primero en frecuencia, y en
aumento
• Cuarto en mortalidad
• La incidencia es la mitad de la de
los Estados Unidos, la mortalidad
es similar

What factors
put persons at
higher risk for
breast cancer?
• History of chest radiation (RR 26.0)
• History of breast cancer (RR varies)
• Extremely dense breasts compared with fatty breasts (RR 4.5)
• History biopsy with atypical hyperplasia 3.7
• Two 1st-degree relatives with breast cancer vs none (RR 3.5)
• One 1st-degree relative with breast cancer vs none (RR 2.5)
• Menopause >55 y compared with <45 y (RR 2.0)
• Nulliparity or 1st full-term pregnancy ≥30 y (RR 2.0)
• History benign breast biopsy vs no breast biopsy (RR 1.7)
Continues…
Ann Int Medicine, 2016

What factors
put persons at
higher risk for
breast cancer?
• Menarche before age 12 years compared with >14 y (RR 1.5)
• Postmenopausal obesity vs normal weight (RR 1.5)
• Heterogeneously dense or extremely dense breasts compared with
fatty or fibroglandular breasts (RR 1.3)
• Current use of combination menopausal hormone therapy vs never
users (RR 1.2)
• Moderate alcohol use compared with abstention (RR 1.1)
Ann Int Medicine, 2016

A simplified
view of BC risk
factors
• Lifetime unopposed estrogen exposure
• Age
• Early menarche, late menopause
• Few pregnancies
• Late first pregnancy
• Estrogen replacement therapy
• Obesity…
• Family history of breast, ovarian (metastatic
prostate, pancreatic?) ca
• Accounts for 5% of all BC
• In about 70% of BC there is no clearly
identifiable risk-factor

Patología de cáncer de mama
… Perspectiva del oncólogo clínico

Cánceres EN la
mama (que no
siempre es lo
mismo que
cáncer de
mama)
Carcinomas
Sarcomas
Carcinoma-sarcomas
Linfomas
Phyllodes…

En esta clase nos
vamos a
concentrar en
CARCINOMAS de
mama
Carcinomas – Más del 95%
Sarcomas
Carcinoma-sarcomas
Linfomas
Phyllodes…

Cáncer de mama: patología
• Muchos tipos…
– Carcinomas: diferentes variedades dependiendo el tipo histológico y
si hay infiltración o no de la membrana basal.
• In-situ
• Infiltrantes
• Ductales
• Lobulares

• Muchos tipos…
• Carcinoma ductal in-situ
• Carcinoma lobular (o lobulillar) in-situ
• Carcinoma ductal infiltrante
• Carcinoma lobulillar infiltrante

• Muchos tipos…
• Carcinoma ductal in-situ o DCIS
• Carcinoma lobular (o lobulillar) in-situ o LCIS
• Carcinoma ductal infiltrante o IDC
• Carcinoma lobulillar infiltrante o ILC

• Muchos tipos…
– Carcinomas
• NO penetran la membrana basal (in-situ)
• Carcinoma ductal in-situ o DCIS
• Carcinoma lobular (o lobulillar) in-situ o LCIS
• Penetran la membrana basal (infiltrantes)
• Carcinoma ductal infiltrante o IDC
• Carcinoma lobulillar infiltrante o ILC

Carcinomas de mama in-situ
• Los carcinomas in-situ (DCIS o LCIS) o NO invasores son más
lesiones premalignas que malignas.
• Su peligro radica en que pueden progresar a lesiones malignas
• Señalan una cierta propensión de la paciente a sufrir tumores
de la mama
• … Por razones de tiempo, no vamos a hablar más de ellos

Carcinomas infiltrantes de mama
• Carcinoma ductal infiltrante (IDC)
– El más común
– El más agresivo
• Carcinoma lobulillar infiltrante (ILC)
– Menos frecuente
– Mejor pronóstico

IDC vs ILC
A: Ductos
B: Lóbulos
C: Ducto dilatado
D: Pezón
E: Grasa
F: Músculo P. Mayor
G: Parrilla costal
A: Ductos
B: Infiltración
C: Membrana basal
http://www.breastcancer.org/pictures/types
Carcinoma ductal infiltrante Carcinoma Lobulillar infiltrante

Carcinomas infiltrantes de mama
• Carcinoma ductal infiltrante (IDC)
– El más común
– El más agresivo
– Expresión variable (usualmente +) de E-Cadherina
• Carcinoma lobulillar infiltrante (ILC)
– Menos frecuente
– Expresión AUSENTE de E-Cadherina

Subtipos de cáncer de mama
• Tanto los IDC como los ILC se clasifican según:
– Grado de diferenciación
• I – Bien diferenciados
• II – Moderadamente diferenciados
• III – Pobremente diferenciados
– Bloom-Richardson
• 3-5: Bien diferenciados
• 6-7: Moderadamente diferenciados
• 8-9: Pobremente diferenciados

– Grado de diferenciación
• I – Bien diferenciados: MEJOR PRONÓSTICO
• II – Moderadamente diferenciados
• III – Pobremente diferenciados: PEOR PRONÓSTICO

– Índice de proliferación con la expresión de Ki67 (MIB1):
• Ki67 bajo: menos o igual al 20%
• Ki67 alto: más del20%

– Índice de proliferación con la expresión de Ki67 (MIB1):
• Ki67 bajo: menos o igual al 20%
• Ki67 alto: más del 20%
• A mayor índice de proliferación, mayor agresividad
• Muy pobre reproducibilidad
• Amplia variación entre patólogos y dentro del mismo tumor – RESULTADO
POCO CONFIABLE

– Presencia de receptores HORMONALES de ESTRÓGENO y
PROGESTERONA
• RH+
• RH-

– Presencia de receptores HORMONALES de ESTRÓGENO y
PROGESTERONA
• RH+: MEJOR PRONÓSTICO
• RH-: PEOR PRONÓSTICO
• Los RH no sólo son PRONÓSTICOS, sino PREDICTIVOS de respuesta a terapia
antiestrogénica.

– HER2
• Receptor de membrana de la familia de los HER)
• Actividad tirosina kinasa en el dominio intracelular
• Causa activación de cascadas de señalización intracelular que culminan con
proliferación celular

– HER2
• Amplificado en 1/5 de las pacientes con cáncer de mama

– HER2
• HER2+ confiere más agresividad a la enfermedad

– HER2
• HER2+ confiere más agresividad a la enfermedad
• Es predictivo de respuesta a terapia antiHER2

HER2
• Por inmunohistoquímica (IHC)
–HER2: 0 + – Negativo
–HER2: 1 + - Negativo
–HER2: 2+ - INDETERMINADO
–HER2: 3+ - positivo
IHC: Immune histochemistry

HER2 scoring criteria in breast cancer
Surgical specimen
staining pattern
Biopsy specimen
staining pattern
Score Assessment
No reactivity or
membranous reactivity in
<10% of tumour cells
No reactivity
or no membranous reactivity
in any tumour cell
0 Negative
Faint/barely perceptible
membranous reactivity
in ≥10% of tumour cells;
cells are reactive only in
part of their membrane
Tumour cell cluster with a faint/barely
perceptible membranous reactivity
irrespective of percentage of
tumour cells stained
1+ Negative
Weak to moderate
complete, basolateral or
lateral membranous
reactivity in ≥10% of tumour
cells
Tumour cell cluster with a weak to
moderate complete, basolateral or
lateral membranous reactivity
2+ Equivocal
Strong complete,
basolateral or lateral
membranous reactivity in
≥10% of tumour cells
Tumour cell cluster
with a strong complete, basolateral
or lateral membranous reactivity
3+ Positive
Herceptin EU SmPC: http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/
Herceptin/emea-combined-h278en.pdf.

IHC para HER2
IHC 1+
IHC 0
Images courtesy of F. Penault-Llorca, not to be reproduced without permission
IHC 3+
IHC 2+

HER2

HER2
• Los HER2 indeterminados requieren de FISH
–HER2 NEGATIVOS por FISH
–HER2 POSITIVOS por FISH
FISH: Fluorescent in-situ hibridization

0
FISH
+– HER2 POSITIVO
1+ 2+ 3+
IHC
TEJIDO TUMORAL
Algoritmo para HER2

HER2
–IHC HER2: 0 + – Negativo
–IHC HER2: 1 + - Negativo
–IHC HER2: 2+ - INDETERMINADO
»FISH HER2 Negativo
»FISH HER2 Positivo
–IHC HER2: 3+ - positivo

• Luminal A
– RH+ (Fuertemente positivos)
– Índice de proliferación bajo
– Her2 negativo

• Luminal A
– RH+ (Fuertemente positivos)
– Índice de proliferación bajo (Ki67 bajo)
– Her2 negativo
– Usualmente de bajo grado histológico
– Responden a terapia hormonal

• Luminal B
– RH+ (intensidad variable)
– Índice de proliferación alto (Ki67 alto)
– Her2 negativo (*)

• Luminal B
– RH+ (intensidad variable)
– Índice de proliferación alto
– Her2 negativo (*)
– Algunos Her2+ pertenecen a este grupo cuando se utilizan técnicas
más avanzadas que las rutinarias
– Menor intensidad de respuesta a la hormonoterapia

• HER2
– Her2 POSITIVO

• HER2
– Her2 POSITIVO
– RH+ o RH-
– Usualemente alto grado
– Usualmente alta prolifereción
– Más agresividad biológica
– Predictivo de respuesta a terapia anti HER2

• Triple negativos
– RH- (tanto para receptores de estrógeno como de progesterona)
– Her2 NEGATIVO

Fenotipo triple negativo y subtipos moléculares
Triple negativo
Basal-like
Concordancia: 75%
25% TN sin BL
Baja claudina
25% BL sin TN
Usualmente Her2+

• Triple negativos
– RH- (tanto para receptores de estrógeno como de progesterona)
– Her2 NEGATIVO
– Aglutina varios subtipos identificables por otras técnicas
– Muy mal pronóstico
– Sólo responde a quimioterapia

Frecuencia relativa
Luminal A: 40%
Luminal B: 25%
Her2: 20%
Triple Negativo: 15%

*ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
Tipo R. Estrógeno R. Progesterona Her2 Ki-67
Luminal A +++ +++ - Bajo
Luminal B + - - Cualquiera
Luminal B + + - Alto
Her2+ +/- +/-
+
(3+ por IHC, o FISH+)
Cualquiera
Triple-negativo - - - Cualquiera

Mensajes esenciales
• Los IDC y ILC son los tipos más comunes
• Para una adecuada caracterización se debe
establecer:
– El tipo: IDC vs ILC (E-Cadherina)
– El grado histológico: I a III
– La presencia / ausencia de RH
• La intensidad puede ser de ayuda
– La presencia / ausencia de sobre-expresión HER2
– El índice de proliferación (Ki67)
• Entender las limitaciones

Mensajes esenciales
• Los IDC y ILC son los tipos más comunes
• Para una adecuada caracterización se debe
establecer si es:
– Luminal A
– Luminal B
– Her2
– Triple Negativo
• Con estas herramientas MÍNIMAS se establecen
las estrategias de manejo

Summary of Genomics and Proteomics in BC
Genomic Luminal A Luminal B Basal Her2E
PIK3CA +++ ++ + ++
p53 + ++ ++++ +++
PTEN + ++ ++ +
MDM2 + ++ + ++
INPP4B + ++ ++ ++
RB loss +
GATA3 +
PIK3CA/PTEN pathway ++++ ++++ ++++ ++++
Protein expression High estrogen, High
MYB, RPPA reactive
High MYC, FOXM1,
RPPA reactive
High expression of DNA
repair proteins, PTEN,
aKt signature
High expression of
EGFR and HER2

Breast cancer susceptibility genes
Relative Risk / Allele frequency

BRCA1/2
• Part of the Homologous Recombination Repair
(HRR) pathway for double stranded DNA breaks

When to test for germline
BRCA1/2 mutations

Historia personal de cáncer de mama/ovario más historia
familiar conocida de sindrome de cáncer de mama/ovario
hereditario
SíNo
Mutación somática de gen de
susceptibiidad de cáncer mama/ovario
Sí
Cualquiera: ca ovario, páncreas,
próstata metastásico, mama en varón
No
SíNo
SíNo
Ca mama <45, o 46-50 con familiar con ca de mama
o próstata, <60 triple negativo, judía Azhkenazi
SíNo
Investigar mutación germinal BRCA1/2
Criterios para investigación de
mutación germinal BRCA1/2
-- NCCN 2019
No investigar mutación germinal BRCA1/2
Ca próstata Gleason ≥7 con historia
familiar sugestiva*
*Historia de al menos un familiar cercano con:
Cáncer de próstata metastásico,
Cáncer de ovario,
Cáncer de páncreas,
Cáncer de mama <50
Historia de 2 o más familiares la misma línea con
cáncer de mama o próstata.
Judío Azhkenazi
Ver siguiente algoritmo
1/2

Historia personal de cáncer de mama con familiar cercano
(hasta 3G) con:
Cáncer de mama antes de los 50,
Varón con cáncer de mama,
Cáncer de ovario,
Cáncer de páncreas
SíNo
Investigar mutación germinal BRCA1/2
Criterios para investigación de
mutación germinal BRCA1/2
-- NCCN 2019
No investigar mutación germinal BRCA1/2
2/2
Cualquier individuo con familiar de primer o segundo grado
con cualquiera de las siguientes:
Cáncer de mama de 45, o menor;
Cáncer de ovario;
Cáncer de páncreas;
Cáncer de mama en varón;
Más de dos cánceres de mama en un individuo,
2 o más familiares con cáncer de mama con al menos
alguna menor de 50 años al diagnóstico
SíNo

Hereditary Breast and Ovarian
Cancer beyond BRCA1/2,
including other HR-related genes

Historia personal de cáncer de mama/ovario más historia
familiar conocida de sindrome de cáncer de mama/ovario
hereditario
SíNo
Mutación somática de gen de
susceptibiidad de cáncer mama/ovario
Sí
Cualquiera: ca ovario, páncreas,
próstata metastásico, mama en varón
No
SíNo
SíNo
Ca mama <45, triple negativo <60,
múltiples ca de mama (misma persona)
SíNo
0
Ver siguiente
algoritmo
Criterios para investigación de cáncer
de mama/ovario hereditario
-- NCCN 2019
Investigar sindrome ca mama/ovario hereditario
No investigar sindrome ca mama/ovario hereditario
Judío Azhkenazi con ca de mama o
próstata Gleason ≥7
1/3

Familiar 1er/2ndo grado (1/2G) con
cáncer de mama <50
≥3No
Varón 1/2G con ca mama
<50
Familar 1/2G con ca páncreas/ovario/próstata
metastásico o Gleason ≥7
No
SíNo
No historia personal de cáncer de
mama / ovario
de mama/ovario hereditario
-- NCCN 2019
Investigar sindrome ca mama/ovario hereditario
No investigar sindrome ca mama/ovario hereditario
2/3

Cáncer de colon, cáncer de endometro,
cáncer de tiroides, cáncer de riñón,
anormalidades dermatológicas,
macrocefalia, hamartomas múltiples en
tracto gastrointestinal
Investigar Li-Fraumeni (TP53)
Cáncer de mama, sarcoma, carcinoma
adrenocortical, tumor cerebral o
leucemia
≥3 cánceres al sumar cáncer en 1/2G de
consanguinidad
hereditario
-- NCCN 2019
Investigar Cowden (PTEN)
Cáncer de mama lobulillar o cáncer
gástricodifuso
Investigar E-Cadherina (CDH1)
Cáncer de mama, tumores
gastrointestinales, hamartomas
gastrointestinals, tumores sex-cord de
ovario, cáncer de páncreas, tumores de
células de Sertoli de testículo,
pigmentación de la niñez
Peutz-Jeghers (STK1)
3/3

Breast cancer prevention
Risk-reducing bilateral mastectomy
Indicated for pathogenic mutant BRCA1/2 carriers
No evidence of survival benefit in any other subgroup of patients
Unfortunately, one of the main manifestations of cancer phobia
Chemo-prevention with tamoxifen or aromatase
inhibitor have decreased breast cancer incidence.
In high-risk patients
No overall survival benefit
Side-effects are difficult to manage (ensuing in low compliance)
Poor uptake by patients and physicians, alike

Tamizaje con
mamografía
Disminuye el riesgo de
muerte por CÁNCER
DE MAMA en 20%
No disminuye la
mortalidad general

Cribado:
Cáncer de
mama
Smith, R. A., Andrews, K., Brooks, D., DeSantis, C. E., Fedewa, S. A., Lortet-Tieulent, J., … Wender, R. C. (2016). Cancer screening in the
United States, 2016: A review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA: A Cancer Journal
for Clinicians, 66(2), 95–114. https://doi.org/10.3322/caac.21336
www.minsalud.gov.co
Colombia: “se recomienda la enseñanza del autoexamen como estrategia
de concientización y autoconocimiento.”
TEST CATEGORÍA ACS COLOMBIA
Mamografía Recomendación Anual, entre 45-54 años. A
partir de 55, se puede optar
por mamografía cada 2 años
Cada 2 años,
entre los 50-69
años
Opción Mamografía entre 40 y 44
años
Examen
clínico
Recomendación No se recomienda Cada año, a partir
de los 40
Autoexamen No se recomienda No se recomienda

Presentación
clínica de
cancer de
mama
Mamografía o ecografía sospechosas de malignidad
Masas en mama de crecimiento progresivo (no dolorosas, en
su mayoría)
Inversión reciente del pezón
Cambios en la piel de la mama (piel de naranja)
Masa en la axila, fosa supraclavicular o pared torácica por
debajo de la clavicula
Secreción por el pezón de reciente aparición
Dolores óseos
Síntomas de enfermedad metastásica: tos, disnea, ictericia,
distension abdominal, cambios neurológicos focales,
convulsiones, hipertensión endocraneana…

A new lump or mass. A painless, hard
mass that has irregular edges is more
likely to be cancer, but breast cancers
can be tender, soft, or round. They
can even be painful. For this reason,
it's important to have any new breast
mass, lump, or breast change checked
by an experienced health care
professional.

BC: clinical presentation
Swelling of all or part of a breast (even if no lump is felt)
Skin dimpling (sometimes looking like an orange peel)
Breast or nipple pain
Nipple retraction (turning inward)
Nipple or breast skin that is red, dry, flaking or thickened
Nipple discharge (other than breast milk)
Swollen lymph nodes

FLUJOGRAMA
MASA MAMARIA PALPABLE O SOSPECHA CLINICA
Menor de
40 Años
Mayor de 40
Años
Ecografía Mamografía Mamografía Ecografía
BIOPSIA
(por tru-cut)

Mamografía tamizaje Sospecha clínica
Mamografía Bi-RADS III - V Ecografía mamaria
Lesión sospechosa clínica o por imágenes
Tipo histológico, Infiltrante - In-situ, Grado, Receptores hormonales,
Status HER-2, Ki 67
Biopsia (core-needle/tru-cut) Ecodirigida

Patrón de diseminación de cancer de mama
Ganglios axilares, supraclaviculares, mamaria interna (N)
Hueso (M)
Pulmón (M)
Hígado (M)
Cerebro (M)

T of the TNM
T Size Descriptor
T1a 0.1-0.5 cm
T1b >0.5-1 cm
T1c >1-2 cm
T2 >2-5 cm
T3 >5 cm
T4 Any size Chest wall – T4a, skin (nodules or
ulceration) - T4b, both – T4c, or
inflammatory – T4d

N of the TNM
N Pathology Clinical
N0 0 None
N1 1-3, axillary Movable axillary
N2 4-9, axillary Fixed axillary
N2 Internal mammary only Internal mammary, only
N3 ≥10, axillary
N3 Axillary + Internal mammary Axillary + Internal mammary
N3 Supraclavicular, infraclavicular Supraclavicular, infraclavicular

N0 N1 N2 N3 M1
T0 Tis IIa IIIa IIIc IV
T1 Ia IIa IIIa IIIc IV
T2 IIa IIb IIIa IIIc IV
T3 IIb IIIa IIIa IIIc IV
T4 IIIb IIIb IIIb IIIc IV

Stage distribution at diagnosis – (US)

Dissemination
pattern in
breast cancer
Regional lymph nodes
• Axillary
• Internal mammary
• Supraclavicular
• Infraclavicular
Bone
Liver
Lungs
Brain

Post BC
diagnosis
work-up
History and physical examination
Bone pain/cough, or any other symptom that may
be related to metastasis
Detailed family history (focus on breast, ovarian,
metastatic prostate and pancreatic cancer)
CBC, LFTs, creatinine
Consider LVEF ascertainment if chemo a potential
option

Post-
diagnostic
work-up
Clinically early-BC, about to undergo
upfront surgery (stages I-IIIa)
Clinically early-BC, about to undergo
upfront systemic therapy (stages I-IIIa)
Locally-advanced breast cancer, about to
undergo upfront systemic therapy (stages
IIIb, IIIc, N2-stage IIIa)
Clinical evidence of metastatic disease

Post-
diagnostic
work-up
Clinically early-BC, about to
undergo upfront surgery (stages
I-IIIa)
Pre-op imaging based
on clinical suspicion,
only
Clinically early-BC, about to
undergo upfront systemic therapy
(stages I-IIIa)
Consider Chest-
abdomen CT. Bone-
scan if bone pain or
high Alk Phosphatase.
Locally-advanced breast cancer,
about to undergo upfront
systemic therapy (stages IIIb, IIIc,
N2-stage IIIa)
As previous. Consider
PET-CT (Upstages
stage III to IV in about
40%, especially in
young women)
Clinical evidence of metastatic
disease
As required. Low
threshold for brain
MRI

BC: Stages I-IIb https://www.nccn.org
Workup – Stages I-IIB Comments
H&P
Diagnostic bilateral mammogram
Breast ultrasound
Pathologic review
Determination ER / PR
Determination Her2
Genetic counseling High risk for hereditary cancer
Breast MRI Optional
Counseling for fertility In premenopausal; pregnancy test
Further workup as needed Complete blodd count, liver function tests
Bone scan if symptoms or high alk-phosphatase
Abdomen CT in high alk-phosphatase or symptoms
Chest CT if pulmonary symptoms

Choosing wisely:
Don’t perform PET, CT,
and radionuclide
bone scans in the
staging of early breast
cancer at low risk for
metastasis.
Imaging with PET, CT, or radionuclide bone
scans can be useful in the staging of specific
cancer types. However, these tests are often
used in the staging evaluation of low-risk
cancers, despite a lack of evidence suggesting
they improve detection of metastatic disease or
survival.
In breast cancer, for example, there is a lack of
evidence demonstrating a benefit for the use of
PET, CT, or radionuclide bone scans in
asymptomatic individuals with newly identified
ductal carcinoma in situ (DCIS), or clinical stage
I or II disease.
Unnecessary imaging can lead to harm through
unnecessary invasive procedures, over-
treatment, unnecessary radiation exposure,
and misdiagnosis.
http://www.choosingwisely.org/

https://www.nccn.org
Workup – Prior to preoperative
systemic therapy
Comments
H&P
Breast ultrasound
Pathologic review
Axillary assessment Physical exam, ultrasound or other imaging as
necessary, and percutaneous biopsy of suspicious
nodes
Determination Her2
Breast MRI Optional
Further workup as needed Complete blodd count, liver function tests
Bone scan if symptoms or high alk-phosphatase
Abdomen CT in high alk-phosphatase or symptoms
Chest CT if pulmonary symptoms

WORKUP – FOR MOST STAGE III COMMENTS
H&P
Breast ultrasound
Pathologic review
Determination Her2
Breast MRI Optional
Complete blood count
Liver function tests, alk-phosphatase
Chest / abdomen +/- pelvis CT
Bone scan
PET-CT Consider, especially in young women (less than 40)
https://www.nccn.org

Principles of
breast cancer
therapy

Clinical suspicion
Suspicious
mammogram
Breast skin
changes
Nipple
abnormalities
Core-needle biopsy (ie US-guided)
Breast mass
TNM/Stage/Biology
Stage I Stage II
Resectable stage
III
Unresectable
stage III
Metastatic

Modalidades
Cirugía Radioterapia
Quimioterapia
citotóxica
Hormonoterapia
Anti-Her2 Anti cdk4/6
iPARP Inmunoterapia

Modalidades –
intención
curativa
• Cirugía
• Indicada en estadíos I-III (y en algunos IV)
• Mastectomía
• Cirugía preservadora de mama (cuadrantectomía)
• Radioterapia
• Adyuvante indicada en estadíos III, T3, N+, R1
• Quimioterapia citotóxica
• Adyuvante indicada en Triple negativo, Her2+,
Luminales estadío III, N+, genómica alto riesgo
• Hormonoterapia
• Adyuvante indicada en Luminales y Her2+ con
receptores hormonales positivos
• Anti-Her2
• Indicada en Her2+

Genomic testing
in early-breast
cancer
Gene-expression profile is
a powerful prognostic and
predictive tool for
LUMINAL early breast
cancer.
There are several
commercially available
genomic-based assays for
early breast cancer
We will discuss only one

≤50 years-old
21-gene recurrence score assay
(OncoTypeDx)
Luminal A or B (Her2-)
>1-5 cm in size (T1c/2) or >0.5 cm Grade 2 or 3
N0M0
>50 years-old
RSS 0-15 (LR)
Adjuvant hormonal
therapy (no CT)
RSS 16-25
Adjuvant hormonal therapy, CT if
RSS ≥20 or high clinical risk*
RSS >25 (HR)
Adjuvant CT and
hormonal therapy
*High clinical risk is defined as: Tumor >2 cm;
or 1-2 cm, grade 2 or 3; or less ≤1 cm grade 3
RSS: Recurrence score (0-100)
CT: Chemotherapy
EBC: Early-Breast cancer

≤50 years-old
21-gene recurrence score assay
(OncoTypeDx)
Luminal A or B (Her2-)
>1-5 cm in size (T1c/2) or >0.5 cm Grade 2 or 3
N0M0
>50 years-old
RSS 0-15 (LR)
Adjuvant hormonal
therapy (no CT)
RSS 16-25
Adjuvant hormonal therapy, CT if
RSS ≥20 or high clinical risk*
RSS >25 (HR)
Adjuvant CT and
hormonal therapy
RSS: Recurrence score (0-100)
CT: Chemotherapy
EBC: Early-Breast cancer
*High clinical risk is defined as: Tumor >2 cm;
or 1-2 cm, grade 2 or 3; or less ≤1 cm grade 3
80% of EBC patients

Surgery
Mastecto.
SNB (-)
RSS-LR
BCS: Breast conserving surgery, ALND: axillary lymph-node dissection, SNB: sentinel node biopsy; RSS-LR: Oncotype LF; RSS-HR: Oncotype HR; QT: Chemotherapy; TC:
Docetaxel + Cyclophosphamide, AC: Doxorubicin + Cyclophosphamide, T: Paclitaxel; APT: Trastuzumab + Paclitaxel. RT: Radiotherapy; AI: Aromatase inhibitor
65 years-old
cT1cN0cM0
Luminal A
AI
65 years-old
pT1pN0(sn)cM0
Luminal A
No CT No RT

Surgery RT
Mastecto
my
SNB (+)
50 years-old
cT1cN0cM0
Luminal A
Tamoxifen
50 years-old
pT1pN1(sn)cM0
Luminal A
CT AC-T
ALND

Surgery CT RT
Mastecto
my
BCS
ALND
SNB
TC
AC-T
APT
Doce +
Trastu +
Pertuzumab
RSS-LR
RSS-HR
BCS: Breast conserving surgery, ALND: axillary lymph-node dissection, SNB: sentinel node biopsy; RSS-LR: Oncotype LF; RSS-HR: Oncotype HR; CT: Chemotherapy; TC:
50 years-old
cT1cN0cM0
Luminal A
Tamoxifen
AI

Surgery RT
BCS
SNB (-)
RSS-LR
50 years-old
cT1cN0cM0
Luminal A
Tamoxifen
50 years-old
pT1pN0(sn)cM0
Luminal A
No CT

Surgery
Mastecto.
SNB (-)
RSS-LR
50 years-old
cT1cN0cM0
Luminal A
Tamoxifen
50 years-old
pT1pN0(sn)cM0
Luminal A
No CT No RT

Breast cancer pattern of care
Luminal Her2+ TNBC
Stage I LRT (RT if BCS)
Genomic (Chemo if HR)
Hormonal
LRT (RT if BCS)
Paclitaxel + Trastuzumab
Hormonal if HR+
LRT (RT if BCS)
Adjuvant chemotherapy
Stage II LRT (RT if BCS)
Genomic in N0 (Chemo if HR)
Hormonal
Neoadjuvant Her2 directed chemo
LRT (RT if BCS or LN+)
Complete 1-year anti Her2 therapy (T-DM1 if non-PCR)
Hormonal if HR+
LRT (RT if BCS)
Adjuvant chemotherapy
RT if LN+
Stage III Neoadjuvant AC-Paclitaxel
Surgery – RT
Hormonal
Neoadjuvant Her2 directed chemo
LRT (RT if BCS or LN+)
Complete 1-year anti Her2 therapy (T-DM1 if non-PCR)
Hormonal if HR+
Neoadjuvant AC-Paclitaxel
+/- Carboplatin
Surgery – RT
If not-pCR: Capecitabine
Low-Risk
Metastatic (Bone and
soft tissue metastases, only)
Ovarian ablation (premenopausal) +
AI + cdk4/6 inhibitor + Zoledronic acid
(denosumab if renal dysfunction)
CLEOPATRA: Docetaxel + Trastuzumab + Pertuzumab +
Zoledronic acid (Denoxumab if renal dysfunction)
Single-agent paclitaxel +/-
Atezolizumab for PD-L1 CPS+
Visceral crises Single/combined chemo, followed by
hormone
CLEOPATRA Single/combined chemo
LRT: Loco-regional therapy (ie, surgery +/- radiation); RT: radiation therapy; BCS: breast-conserving surgery, HR: Estrogen or progesteron receptor positive, AC: Doxorubicin +
Cyclophosphamide; LN+: positive regional lymph-nodes; pCR: pathologic complete response, T-DM1: Trastuzumab emtansine; AI: Aromatase inhibitor

Surveillance after curative-intent therapy in
breast cancer
1-4 visits a year
• Look for signs or symptoms of
metastatic disease
• Bone pain
• Cough
• Weight-loss
Yearly, after 5 years
Breast imaging as per
screening guidelines
No need to imagine
unavailable breast
Further imaging
based on clinical
suspicion
It is recommended NOT to
perform further routine
imaging or tumor markers
in asymptomatic BC
patients

Choosing wisely:
Don’t perform
surveillance testing
(biomarkers) or
imaging (PET, CT, and
radionuclide bone
scans) for
asymptomatic
individuals who have
been treated for
breast cancer with
curative intent.
Surveillance testing with serum tumor
markers or imaging has been shown to have
clinical value for certain cancers (e.g.,
colorectal).
However for breast cancer that has been
treated with curative intent, several studies
have shown there is no benefit from routine
imaging or serial measurement of serum
tumor markers in asymptomatic patients. •
False-positive tests can lead to harm
through unnecessary invasive procedures,
over-treatment, unnecessary radiation
exposure, and misdiagnosis.
http://www.choosingwisely.org/

85
StageI
Low-risk
StageI
high-risk
Or
TNBC
StageIIB
( n2)
StageIIIC ALL
comers
Long-term survival

Survivorship
issues
• Even if cured, BC poses significant challenges to everyone
• Changes in the body-image
• Upper-limb rehabilitation
• Risk of lymphedema
• Breast reconstruction
• Neuropathy
• Fertility concerns
• Sexuality concerns
• High-risk for separation/divorce
• Late toxicities of chemotherapy and radiation therapy
• Bone-health
• Risk of short-term and long-term cognitive dysfunction
• Late relapse
• Frequent un-needed tests, and their consequences
• Cancer phobia
• Fear of hereditary BC…
Beyond the scope of this class, but…

I still have NOT found a
breast cancer patient
who is truly over it
Don’t abandon them

@onconerd
Curso de Oncología para estudiantes de medicina
Mauricio Lema Medina MD
2020

CES202001-Cancer de mama

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