Cáncer de mama

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Presentación para Asomenopausia, Medellín

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Cáncer de mama

  1. 1. + Cáncer de mama Mauricio Lema Medina
  2. 2. Mauricio Lema: Conflicto de interés
  3. 3. Mauricio Lema: Conflicto de interés Ninguno para esta presentación
  4. 4. + El cáncer en Colombia 8686 (35/100.000) 2646 (10/100.000)
  5. 5. + Incidencia de cáncer de mama
  6. 6. + Mortalidad de cáncer de mama
  7. 7. + Incidencia/Mortalidad de cáncer de mama Incidencia Mortalidad
  8. 8. + 1. Detección tardía en Colombia Reto
  9. 9. + 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Estadío in situ Estadio temprano Estadio localmente avanzado Estadio metastásico EPS A 45% con enfermedad avanzada Ramírez, Claudia – comunicación personal, 2015
  10. 10. + 0 2 4 6 8 10 12 Estadío in situ Estadio temprano Estadio localmente avanzado Estadio metastásico EPS B 27% con enfermedad avanzada Ramírez, Claudia – comunicación personal, 2015
  11. 11. + Medicina Prepagada Mauricio Lema, 2015 8% con enfermedad avanzada
  12. 12. + Cáncer de mama: Distribución por etapas Clínica de Oncología Astorga, Medellín, 2015
  13. 13. + 2. Mejor estadificación Avance
  14. 14. ¿Qué es la estadificación en oncología? Conjunto de maniobras que nos permiten establecer la extensión de la enfermedad neoplásica en el cuerpo
  15. 15. ¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología? Para obtener una idea del pronóstico Para planear mejor el tratamiento
  16. 16. ¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología? Para obtener una idea del pronóstico Para planear mejor el tratamiento Para tener información basal para el seguimiento
  17. 17. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)
  18. 18. US axilar (AUS) • PPV para pN1+: 81%(1) • NPV para pN1+: 60%(1) • NPV en cT1-2 para pN2-pN3: 97.7%(2) • PPV para pN2-pN3: 28%(3) • NPV para pN2-pN3: 97%(3) • Un AUS negativo no excluye compromiso axilar • Un AUS puede complementar SNB 1. Lee B. AJR Am J Roentgenol (2013) 2. Schipper RJ. Breast (2013) 3. Abe H. AJR Am J Roengenol (2013) PPV: Positive predictive value (Valor predictivo positivo) NPV: Negative predictive value (Valor predictivo negativo) SNB: Sentinel Node Biopsy (Biopsia del ganglio centinela)
  19. 19. Estadificación en cáncer de mama temprano 742 pacientes Cáncer de mama temprano Asintomáticas Estadificación Rayos X de tórax Ultrasonido hepático Gammagrafía ósea Resultados Metástasis a distancia en 1.2% Lesiones sospechosas en 38.6% Metástasis con estudios adicionales en 2%. Riesgo de metástasis en T1N1: 0.77% Debald M. Oncol Res Treat (2014) “Asymptomatic patients with tumor stages ≤ pT1 pN1 do not benefit from staging of primary breast cancer. Suspending stagingexaminations for these patients could reduce cost without restricting oncologic safety..”
  20. 20. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) T4 o cN2/3 o M1 (>IIB) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama CT Tórax/Abomen +/- Pelvis Gammagrafía ósea Posible FDG-PET-CT
  21. 21. Cáncer de Mama en < 40a • Retrospectivo • 134 pacientes con cáncer de mama Estadíos I a IIIC menores de 40a • Resultados – Se encontraron metástasis en 17% de las pacientes con E IIB – Se encontraron metástasis en 31% de las pacientes con E IIIA – Se encontraron metástasis en 50% de las pacientes con E IIIB/IIIC • Conclusión – Se sugiere el uso de PET-CT inicial en mujeres <40 años con cáncer de mama estadíos IIB y III dada la alta frecuencia de metástasis Riedl CC, J Nucl Med. 2014 Oct;55(10):1578-83
  22. 22. Cáncer de Mama Voluminoso (T2+) • Prospectivo • 142 pacientes con cáncer de mama T2+ (E II, III y IV) – Mamografía / US mama / imagen de abdomen / Gammagrafía ósea y PET-CT • Resultados – Incremento en el estadío en 21% • Migración a E II o III a estadío IV en 8% – Disminución en el estadío en 16& • Migración de E IV a estadíos más tempranos en 3% • Conclusión – El PET-CT ofrece mejor información sobre el estadío M en pacientes con cáncer de mama con tumores voluminososCochet A, Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014 Mar;41(3):428-37.
  23. 23. PET-CT en Cáncer de Mama Visión en 2014
  24. 24. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama Kramer J. Eur Radiol (2015) >=T2 o N+ Rayos X de tórax Ecografía abdominal Gammagrafía ósea PET-CT <T2 y cN0 Rayos X de tórax Ecografía abdominal Gammagrafía ósea SNB+ PET-CT Cambio de estadío por PET-CT/Rx (n=10) (n=91)
  25. 25. Estadificación con PET-CT en cáncer de mama Kramer J. Eur Radiol (2015) >=T2 o N+<T2 y cN0 SNB+ Cambio de estadío por PET-CT/Rx (n=10) (n=91) ↑ Estadío N/M: 19% Cambio de tratamiento: 11% “PET/CT has a relevant impact on initial staging and treatment of breast cancer when compared to conventional modalities”
  26. 26. + 3. Menor invasión Avance
  27. 27. + 2500 años A.C. – Papiro Smith
  28. 28. WS Halsted 1874 – 1922 Johns Hopkins, Baltimore (1890 – 1922) Mastectomía radical
  29. 29. Paradigma Halstediano (1) El cáncer se disemina en forma ordenada desdes el primario hacia afuera Primario Finalmente, metástasis lejanas Luego, metástasis “cercanas” Luego, avanza a ganglios regionales Primero crece en el sitio primario Luego, avanza a ganglios del primario
  30. 30. + Mastectomía radical Cortesía del Dr. Fernando Herazo
  31. 31. Cortesía del Dr. Fernando Herazo
  32. 32. + Cirugía preservadora de la mama (BCS)  Apta para:  Tumores más pequeños monocéntricos  Edad joven  Realizada por cirujanos con experiencia  Requiere de factores físicos adecuados  Localización tumoral adecuada  Debe ser complementada por radioterapia  Contraindicada en:  Enfermedad localmente avanzada  Multicentricidad  Calcificaciones malignas difusas  Mutación del BRCA1/2  Historia de irradiación torácica previa  I o II trimestre del embarazo
  33. 33. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  34. 34. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  35. 35. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  36. 36. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Terapia adyuvante
  37. 37. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  38. 38. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Supervivencia a los 5 años
  39. 39. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Mejor calidad de vida
  40. 40. + Radioterapia vs Disección Axilar: AMAROS cT1-2N0, <5 cm +SNB ALND Radioterapi a axilar Desenlaces ALND (n=744) Radioterapia (n=681) Recurrencia axilar a los 5 años 0.54% 1.03% DFS 86.9% 82.7% Linfedema 28% 14% Donker M, et al. Lancet Oncology, 2014
  41. 41. Chagpar AB et al. N Engl J Med 2015;373:503-510. Study Design and Margin Designation.
  42. 42. + Afeitar los márgenes cavitarios Cirugía preservadora de mama (BCS) No afeitar Afeitar R Desenlaces No afeitar (n=119) Afeitar (n=116) Márgenes + con BCS (antes de R) 36% 34% Márgenes + (después de R) 19% 34% Tasa de cirugía por márgenes+ 10% 21% Chagpar AB, et al. NEJM, 2015 Los márgenes cavitarios Aleatorización intraoperatoria
  43. 43. + 4. Perfiles genómicos: para cáncer de mama temprano con receptores hormonales positivos Avance
  44. 44. Subtipos de Cáncer de Mama St. Gallen, 2011. Tipo Receptores hormonales Her2 Grado Frecuencia relativa (%) Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40 Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25 Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ Cualquiera Her2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20 Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15 *ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
  45. 45. Perfiles moleculares en cáncer de mama Sørlie. Proc Natl Acad Sci 2003;100:8418. Luminal Subtype A Luminal Subtype B ERBB2+ Basal Subtype Normal Breast–like HER2 gene cluster Luminal Subtype A Luminal Subtype B ERBB2+ Basal Subtype Normal Breast–like HER2 gene cluster
  46. 46. Oncotype DX®: Unmet Clinical Need for Better Markers Biopsy or Resection Optimize chemotherapy + local therapy + hormonal therapy Optimize local therapy and hormonal therapy Robust markers High risk/ Large chemo benefit Low risk/ Little chemo benefit
  47. 47. Oncotype DX® 21-Gene Recurrence Score (RS) Assay PROLIFERATION Ki-67 STK15 Survivin Cyclin B1 MYBL2 ESTROGEN ER PR Bcl2 SCUBE2 INVASION Stromelysin 3 Cathepsin L2 HER2 GRB7 HER2 BAG1GSTM1 REFERENCE Beta-actin GAPDH RPLPO GUS TFRC CD68 16 Cancer and 5 Reference Genes From 3 Studies Category RS (0 -100) Low risk RS <18 Int risk RS 18 - 30 High risk RS ≥ 31 Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. RS = + 0.47 x HER2 Group Score - 0.34 x ER Group Score + 1.04 x Proliferation Group Score + 0.10 x Invasion Group Score + 0.05 x CD68 - 0.08 x GSTM1 - 0.07 x BAG1
  48. 48. Objective: Prospectively validate RS as predictor of distant recurrence in N–, ER+ patients Design  Multicenter study with prespecified 21-gene assay, algorithm, endpoints, analysis plan Oncotype DX® Clinical Validation: Genomic Health – NSABP B-14 Randomized Registered Placebo—not eligible Tamoxifen—eligible Tamoxifen—eligible Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
  49. 49. Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant Recurrence Distant Recurrence Over Time – All 668 Patients Proportion Without Distant Recurrence at 10 years = 85% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. ProportionwithoutDistantRecurrence
  50. 50. Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant Recurrence Distant Recurrence for the three distinct cohorts identified 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years P <0.001 RS <18 n = 338 RS 18-30 n = 149 RS 31 n = 181 Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. ProportionwithoutDistantRecurrence
  51. 51. Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant Recurrence Risk Group % of 10-yr Rate of Patients Recurrence 95% CI Low (RS <18) 51% 6.8% 4.0%, 9.6% Intermediate (RS 18-31) 22% 14.3% 8.3%, 20.3% High (RS ≥31) 27% 30.5% 23.6%, 37.4% Test for the 10-year Distant Recurrence comparison between the low-and high-risk groups: P <0.001 Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826.
  52. 52. + Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer Hormonoterapia (sin quimioterapia) T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto) LN(-) RH(+) Her2(-) RSS 0-10 Tratamiento local/regional Elegible Sparano JA, NEJM, 2015 Desenlaces -STEEP DFS: Recurrencia local + recurrencia a distancia Análisis multivariados de: Edad (<50, 50-60, >60) T (<2, 2-5) Grado (Bajo, intermedio, alto) Tipo de cirugía (preservadora, mastectomía)
  53. 53. + Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer Hormonoterapia (sin quimioterapia) T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto) LN(-) RH(+) Her2(-) RSS 0-10 Tratamiento local/regional Elegible Screen: 10.253 Sparano JA, NEJM, 2015 n: 1626 (15.6%) Desenlaces -STEEP DFS: Recurrencia local + recurrencia a distancia Resultados El riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1% El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2% OS @5 años: 98% Hormonoteraia Inhibidor de aromatasa: 59% Tamoxifén: 34% Switch: 1% Análisis multivariado Ni la Edad, ni el T, ni el grado histológico, ni el tipo de cirugía mostraron asociación estadísticamente discernible sobre los
  54. 54. + Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer Hormonoterapia (sin quimioterapia) T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto) LN(-) RH(+) Her2(-) RSS 0-10 Tratamiento local/regional Elegible Screen: 10.253 Sparano JA, NEJM, 2015 n: 1626 (15.6%) Resultados El riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1% El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2% OS @5 años: 98% Conclusion Among patients with hormone-receptor–positive, HER2-negative, axillary node–negative breast cancer who met established guidelines for the recommendation of adjuvant chemotherapy on the basis of clinicopathologic features, those with tumors that had a favorable gene-expression profile had very low rates of recurrence at 5 years with endocrine therapy alone.
  55. 55. + Validación prospectiva de prueba genómica de 21 genes: TAILORx Cáncer de mama 0.6-5 cm N0 RH+ Her2- HormonoRx No quimio Sparano JA, et al. NEJM, 2015 RSS <11 RSS <=10 (n=1626) RSS 11-25 (n=6897)
  56. 56. + Validación prospectiva de prueba genómica de 21 genes: TAILORx Cáncer de mama 0.6-5 cm N0 RH+ Her2- HormonoRx No quimio Desenlaces RSS<11 (n=1626) DFS a 5 años 93.8% Libre de metástasis a distancia 99.3% Libre de recaída local 98.7% Supervivencia a 5 años 98.0% Sparano JA, et al. NEJM, 2015 RSS <11
  57. 57. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer TAILORx RSS 0-10 Hormonoterapia adyuvante Excelente pronóstico RSS >10 A la espera de los resultados maduros del resto del estudio Sparano JA, NEJM, 2015
  58. 58. + Implicaciones del TAILORx Cáncer de mama temprano (<5 cm) N0 HR+ Her2- Prueba genómica de recurrencia RSS de riesgo bajo Hormonoterapia Se evita la quimioterapia
  59. 59. + 5. Menos quimioterapia… Avance
  60. 60. + Paclitaxel + Trastuzumab adyuvante en cáncer de mama Her2+ temprano Cáncer de mama <=3 cm N0 Her2+ Paclitaxel + Trastuzumab Desenlaces Pac + T DFS a 3 años 98.7% Metástasis a distancia (n) 2 Sparano JA, et al. NEJM, 2015 n=406
  61. 61. + Implicaciones Cáncer de mama temprano (<=3 cm) N0 Her2+ Paclitaxel + Trastuzumab Se evita las antraciclinas
  62. 62. NSABP B-36: AC vs FEC-100 in Node-Negative Breast Cancer  Primary endpoint: DFS  Secondary endpoints: OS, AEs, symptoms, QoL Jacobs SA, et al. SABCS 2014. Abstract S3-02. Patients with node-negative breast cancer (N = 2722) Doxorubicin 60 mg/m2 + Cyclophosphamide 600 mg/m2 q3w x 4 (n = 1361) 5-FU 500 mg/m2 + Epirubicin 100 mg/m2 + Cyclophosphamide 500 mg/m2 q3w x 6 (n = 1361)  Treatment after chemotherapy - ER/PgR+: endocrine - HER2+: trastuzumab Stratified by ER/PgR status and type of surgery
  63. 63. AC vs FEC-100 in Node-Negative Breast Cancer (NSABP B-36): DFS and OS Jacobs SA, et al. SABCS 2014. Abstract S3-02. Yrs Since Randomization DFS(%) AC FEC N 1361 1361 Events 198 202 HR 1.03 P Value .74 8 Yr DFS 82.3% 82.1% Yrs Since Randomization AC FEC N 1361 1361 Deaths 100 92 HR 0.94 P Value .65 8 Yr DFS 91.2% 92.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 10 100 80 60 40 20 0 8 9 OS(%) 0 1 2 3 4 5 6 7 100 80 60 40 20 0 8 9
  64. 64. + 6. Identificación de BRCA1/2 Avance y reto
  65. 65. + Qué tan hereditario es el cáncer de mama? Hereditario 5%–10% Agrupación familiar 15% 20% Esporádico 70-80%
  66. 66. Hereditary Cancer 10%Others 90% Breast and ovarian cancers BRCA1 52%BRCA2 32% Other 16% Breast Cancer Families BRCA1 81% BRCA2 14% Other 5% Breast and Ovarian Cancer Families King, Rowell, Love, 1993; Ford, Easton, Stratton, et al, 1998 Contribution of BRCA1/2 to hereditary breast /ovarian cancer families:
  67. 67. + Criterios para investigación genética en cáncer de mama: paciente  Mutación identificada en la familia  Cácer de mama triple negativo en <=60  Dos cánceres de mama primarios en la misma persona  >= 1 familiar cercano con cáncer de mama <=50  >= 1 familiar cercano con cáncer de ovario  >= 2 familiares cercanos con cáncer de mama y pancreático  >=3 familiares con otras neoplasias… (Varias)  Cáncer de ovario  Cáncer de mama en varones NCCN, 2015
  68. 68. + Criterios para investigación genética en cáncer de mama: no paciente  Individuo SIN historia personal de cáncer de mama  Mutación identificada en la familia  Dos cánceres de mama primarios en la misma persona  >= 2 familiar cercano con cáncer de mama <=50  >= 1 familiar cercano con cáncer de ovario  Familiar de primero o segundo grado con cácer de mama <=45 años  >=3 familiares con otras neoplasias… (Varias)  Cáncer de mama en varones NCCN, 2015
  69. 69. Hernández JE, Llacuachaqui M, Palacio GV, Figueroa JD, Madrid J, Lema M, Royer R, Li S, Larson G, Weitzel JN, Narod SA. Prevalence of BRCA1 and BRCA2 mutations in unselected breast cancer patients from medellín, Colombia. Hered Cancer Clin Pract. 12(1):11-22, 2014. n= 280 patients 1.2%
  70. 70. + Implicaciones de la detección de cáncer de mama hereditario (BRCA1/BRCA2)  Tamizaje con RM (no con mamografía)  Edad de inicio de tamizaje en la 3ra década  Mastectomía profiláctica bilateral en la 5ta década  Ooforectomia profiláctica en la 5ta década  Manejo específico con agentes dirigidos a la anormalidad (inhibidores de PARP, platino, etc).
  71. 71. + 7. Incremento en las mastectomías profilácticas contralaterales Reto
  72. 72. + Extirpar la mama contralateral (sin evidencia de enfermedad) en mujeres con cáncer de mama unilateral. Mastectomía profiláctica contralateral (CPM)
  73. 73. + Indicación de mastectomía profiláctica contralateral  Mutación del BRCA1/2  “Fuerte” historia familiar de cáncer de mama  Obesidad  Dificultad para el seguimiento con imágenes en la mama contralateral Burke EE, Portschy PR, Tuttle T. J Surg Oncol, 2015
  74. 74. + Tuttle T M et al. JCO 2007;25:5203-5209 ©2007 by American Society of Clinical Oncology Tendencia de CPM por estadío (US)
  75. 75. + Habermann E B et al. JCO 2010;28:3437-3441 ©2010 by American Society of Clinical Oncology Mastectomía T Conservador Tendencia Mastectomía vs BCS (US)
  76. 76. + Habermann E B et al. JCO 2010;28:3437-3441 ©2010 by American Society of Clinical Oncology Mastectomía unilateral Mastectomía Profiláctica Contralateral Mastectomía Tendencia Mastectomía unilateral y CPM (US)
  77. 77. Uso y mortalidad después de mastectomía bilateral comparada con otros tratamientos quirúrgicos en cáncer de mama en California, 1998-2011 JAMA. 2014;312(9):902-914. doi:10.1001/jama.2014.10707 Joinpoint Analysis (análisis estadistico de regresión) Cambios en la tendencia a través de sucesivos períodos de tiempo de la realización de mastectomía bilateral, cirugía conservadora y mastectomía unilateral, discriminada según edad al diagnóstico
  78. 78. + Nichols H B et al. JCO 2011;29:1564-1569 ©2011 by American Society of Clinical Oncology La recurrencia contralateral ha disminuido
  79. 79. + Riesgos de la CPM  Necrosis areolar superficial  Dehiscencia de herida  Infecciones  Exposición del implante Burke EE, Portschy PR, Tuttle T. J Surg Oncol, 2015
  80. 80. + Conclusiones  El cáncer de mama es un problema importante en Colombia  El cáncer de mama está en aumento  La detección precoz del cáncer de mama en Colombia puede mejorar.  Hay maneras más eficientes de estadificación del cáncer de mama, según el riesgo.  La cirugía cada vez menos invasiva es una opción para cada vez más pacientes con cáncer de mama  Algunas pacientes con cáncer de mama temprano pueden evitar quimioterapia adyuvante, o recibir una menos tóxica, sin detrimento de sus desenlaces.  Las mutaciones BRCA1/2 en Medellín no son frecuentes.  La mastectomía contralateral profiláctica tiene indicaciones específicas, y tiene complicaciones que no deben ser desestimadas.

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