Se ha denunciado esta presentación.
Se está descargando tu SlideShare. ×

Tumores sólidos (Diplomado UniRemington) Parte 2/6

Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio
Anuncio

Eche un vistazo a continuación

1 de 167 Anuncio
Anuncio

Más Contenido Relacionado

Presentaciones para usted (20)

A los espectadores también les gustó (20)

Anuncio

Similares a Tumores sólidos (Diplomado UniRemington) Parte 2/6 (20)

Más de Mauricio Lema (20)

Anuncio

Más reciente (20)

Tumores sólidos (Diplomado UniRemington) Parte 2/6

  1. 1. Bases de oncología clínica: Diplomado de cuidado paliativo – Uniremington, 2017 Mauricio Lema Medina MD Clínica de Oncología Astorga, Clínica SOMA, Medellín
  2. 2. @onconerd
  3. 3. Patologías oncológicas más prevalentes en Colombia
  4. 4. Cáncer de mama
  5. 5. + El cáncer en Colombia 8686 (35/100.000) 2646 (10/100.000)
  6. 6. Carcinoma invasor de mama en la mujer • Epidemiología en Colombia – 31/100.000 casos por año – 10/100.000 muertes por año – El riesgo en los Estados Unidos de cáncer de mama en la vida es de 1/9. – La frecuencia en hispánicas es la ½ de caucásicas. • Cáncer de mama hereditario – Minoría de los casos (<5%) • BRCA1 • BRCA2 • p53 (Li-Fraumeni) • PTEN
  7. 7. Carcinoma invasor de mama en la mujer Factores de riesgo (Riesgo relativo RR) • Sexo femenino (RR 183), • Edad • Mamá, hermana o hija con cáncer de mama – Premenopáusica (RR 1.7), – Postmenopáusica (RR 1.5), – Bilateral premenopáusica (RR 9). • Enfermedad mamaria proliferativa: – Hiperplasia ductal / adenosis esclerosantes (RR 2), – Hiperplasia ductal atípica o lobular (RR 4), – Carcinoma lobular in-situ (RR 8). • Historia personal de cáncer de mama. • Menarca <11 años (RR 1.5) • menopausia tardía >55 vs <45 (RR 2) • Primogénito después de los 30 años (RR 1.9) • Terapia de remplazo hormonal (RR 1.4) • Dieta alta en grasas, • Alcohol (> 2 tragos / día), • Obesidad con BMI > 30.7 (RR 1.6) • Mamografía densa >75% (RR 5.3)
  8. 8. Carcinoma invasor de mama en la mujer Tamizaje • Recomendaciones de la American Cancer Society – Mamografía anual empezando a los 40 años • National Cancer Institute (Estados Unidos) – Mamografía cada 1-2 años en > 40 años. • USPTF – Mamografía cada 2 años de 50 a 74 años. • Para pacientes con alto riesgo se recomienda iniciar mamografía 5-10 años antes que la edad de la paciente más joven en la familia con cáncer de mama. El tamizaje poblacional reduce la mortalidad por cáncer de mama en aproximadamente 20% (en paises con alto riesgo). No hay evidencia de que haya disminución de la mortalidad global.
  9. 9. Carcinoma invasor de mama en la mujer Clasificación de las lesiones mamográficas (% de malignidad, recomendación) – Bi-Rad I: • Normal (0%, continuar con esquema de tamizaje normal); – Bi-Rad II: • Benigno (0%, continuar con esquema de tamizaje normal); – Bi-Rad III: • Probablemente benigno (2%, se recomienda ecografía mamaria o mamografía con intervalo acortado); – Bi-Rad IV: • Sospechoso de malignidad (20%, se recomienda biopsia); – Bi-Rad V: • Altamente sospechoso de malignidad (90%, Requiere de biopsia)
  10. 10. Sospecha clínica Mamografía Bi-Rads III - V Ecografía mamaria Mamografía tamizaje Biopsia por trucut (ie, guiada por arpón) Lesión sospechosa clínica o por imágenes Tipo histológico (ie, ductal, lobulillar) Infiltrante, In-situ Grado Receptores hormonales de estrógeno y progesterona HER2 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
  11. 11. Presentación Cáncer de Mama • Masa o nódulo mamario • Masa o nódulo axilar • Secreción o retracción del pezón • Edema o eritema de la piel mamaria Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
  12. 12. Masa palpable “Engrosamiento” Dominante Masa palpable Por: Mauricio Lema Medina 15/02/2009 Inicio Persiste* Quiste SólidaQuiste (Alg.) Sospechosa Benigna Mamografía Biopsia Triple Dx. Aspiración * Reexaminar en la fase folicular del ciclo menstrual – si aplica
  13. 13. Masa dominante Sospechosa No sospechosa La técnica del triple diagnóstico Por: Mauricio Lema Medina 15/02/2017Inicio MamografíaBiopsia Mamografía Sospechosa No sospechosaBiopsia Sospechosa No sospechosa BACAF Biopsia Observación
  14. 14. Quiste aspirado Hemorrágico No hemorrágico Manejo de Quistes Mamarios Por: Mauricio Lema Medina 15/02/2009Inicio No masa residual Mamografía & Biopsia Masa residual Reacumulación No Reacumulación Tamizaje Reacumulación No Reacumulación Aspiración Tamizaje Mamografía & Biopsia Mamografía & Biopsia
  15. 15. Carcinoma invasor de mama en la mujer • Diagnóstico Biopsia por citología con aspiración con aguja fina (BACAF), Biopsia por trucut, Biopsia excisional. • Patología – – Carcinoma ductal infiltrante (90%) • Receptores Hormonales (Estrógenos / Progestágenos) – Premenopáusicas positivos: 50-60% – Postmenopáusicas positivos: 60-80% • Her2/neu amplificado: 25% • Patrones de diseminación – Extensión local y regional: Ganglios axilares, Ganglios supraclaviculares. – Metástasis a distancia: Hueso, Hígado, Pulmón Cerebro Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
  16. 16. Subtipos de Cáncer de Mama St. Gallen, 2011. Tipo Receptores hormonales Her2 Grado Frecuencia relativa (%) Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40 Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25 Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ Cualquiera Her2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20 Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15 *ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
  17. 17. Perfiles moleculares en cáncer de mama Sørlie. Proc Natl Acad Sci 2003;100:8418. Luminal Subtype A Luminal Subtype B ERBB2+ Basal Subtype Normal Breast–like HER2 gene cluster Luminal Subtype A Luminal Subtype B ERBB2+ Basal Subtype Normal Breast–like HER2 gene cluster
  18. 18. ¿Qué es la estadificación en oncología? Conjunto de maniobras que nos permiten establecer la extensión de la enfermedad neoplásica en el cuerpo
  19. 19. ¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología? Para obtener una idea del pronóstico Para planear mejor el tratamiento
  20. 20. ¿Por qué se hacen maniobras de estadificación en oncología? Para obtener una idea del pronóstico Para planear mejor el tratamiento Para tener información basal para el seguimiento
  21. 21. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax)
  22. 22. Cáncer de mama <T3 y cN0/1 (<=IIB) NCCN, Ver 3 (2015) T4 o cN2/3 o M1 (>IIB) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama Otros exámenes si síntomas o anormalidades de laboratorio (Gammagrafía ósea, CT abdomen, CT Tórax) Mamografía US mama Fosfatasas alcalinas Pruebas de función hepática Posible RM mama CT Tórax/Abomen +/- Pelvis Gammagrafía ósea Posible FDG-PET-CT
  23. 23. PET-CT en Cáncer de Mama Visión en 2014
  24. 24. TNM AJCC, 2010
  25. 25. TNM AJCC, 2010
  26. 26. TNM AJCC, 2010
  27. 27. TNM AJCC, 2010
  28. 28. TNM AJCC, 2010
  29. 29. TNM AJCC, 2010
  30. 30. TNM AJCC, 2010
  31. 31. Oncotype DX® Clinical Validation: B-14 Results – Distant Recurrence Distant Recurrence for the three distinct cohorts identified 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Years P <0.001 RS <18 n = 338 RS 18-30 n = 149 RS 31 n = 181 Paik et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. ProportionwithoutDistantRecurrence
  32. 32. + Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer Hormonoterapia (sin quimioterapia) T: 1.1-5 cm (0.6-1 cm + Grado intermedio/alto) LN(-) RH(+) Her2(-) RSS 0-10 Tratamiento local/regional Elegible Screen: 10.253 Sparano JA, NEJM, 2015 n: 1626 (15.6%) Resultados El riesgo de recurrencia a distancia @5 años: <1% El riesgo de cualquier recurrencia @5 años: <2% OS @5 años: 98% Conclusion Among patients with hormone-receptor–positive, HER2-negative, axillary node–negative breast cancer who met established guidelines for the recommendation of adjuvant chemotherapy on the basis of clinicopathologic features, those with tumors that had a favorable gene-expression profile had very low rates of recurrence at 5 years with endocrine therapy alone.
  33. 33. Prospective Validation of a 21-Gene Expression Assay in Breast Cancer TAILORx RSS 0-10 Hormonoterapia adyuvante Excelente pronóstico RSS >10 A la espera de los resultados maduros del resto del estudio Sparano JA, NEJM, 2015
  34. 34. + Implicaciones del TAILORx Cáncer de mama temprano (<5 cm) N0 HR+ Her2- Prueba genómica de recurrencia RSS de riesgo bajo Hormonoterapia Se evita la quimioterapia
  35. 35. Señales en cascada Supervivencia Proliferación Motilidad Invasión Extracelular Intracelular EGFR erbB2 Familia HER LemaTeachFiles® 2008
  36. 36. Activacíón de procesos HER2 depentientes Sitio de unión del Trastuzumab Sitio de unión del Lapatinib Receptores HER2 Estrategias anti HER2 LemaTeachFiles® 2008
  37. 37. Carcinoma invasor de mama en la mujer Factores de mal pronóstico Compromiso ganglionar axilar, Tamaño tumoral, Grado histológico, Ausencia de receptores hormonales de estrógeno / progestágeno, Amplificación her2/neu. Presencia de enfermedad metastásica.
  38. 38. CÁNCER DE MAMA Sobrevida a 5 años como una función del número de ganglios linfáticos positivos 0% 20% 40% 60% 80% Sobrevidaa5años 0 1 2 3 4 5 6-10 11-15 16-20 >20 Número de ganglios linfáticos axilares positivos Harris J, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;1557-1616.
  39. 39. Terapia adyuvante • Tratamiento antineoplásico (i.e. quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia) administrado a pacientes luego de la terapia locorregional definitiva (cirugía o radioterapia) cuando hay riesgo alto de micrometástasis residuales pero sin evidencia clínica o radiológica de enfermedad metastásica • Neoadyuvante: Cuando el tratamiento se administra ANTES del tratamiento locorregional definitivo Glosario Oncológico
  40. 40. Principios básicos de tratamiento de cáncer de mama
  41. 41. Elementos para toma de decisiones Edad, comorbilidades, desempeño Estadío Biología Tipo Receptores hormonales Her2 Grado Frecuencia relativa (%) Luminal A ER/PgR+ Her2- 1-2 40 Luminal B / Her2- ER/PgR+ Her2- 3 25 Luminal B / Her2+ ER/PgR+ Her2+ Cualquiera Her2+ (no luminal) ER/PgR- Her2+ Cualquiera 20 Triple negativo ER/PgR- Her2- Cualquiera 15 *ER/PgR: Receptor de Estrógeno / Receptor de Progesterona
  42. 42. Triple-negativo M0 (15%) Dosis densas AC + Paclitaxel +/- Carboplatino Cirugía Mastectomía o cirugía preservadora de mama Vaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados) Radioterapia Cirugía preservadora de mama Ganglios axilares positivos Márgenes estrechos o positivos Tumor de más de 5 cm Her2+ M0 (10-20%) AC + Paclitaxel + Trastuzmab Cirugía Mastectomía o cirugía preservadora de mama Vaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados) Radioterapia Cirugía preservadora de mama Ganglios axilares positivos Márgenes estrechos o positivos Tumor de más de 5 cm Hormonoterapia Si receptores hormonales positivos Por 10 años (Tamoxifén) Por 5 años (Inhibidor de aromatasa) Preferiblemente neoadyuvante Continuar con trastuzumab por 1 año Puede omitir AC adyuvante si T menor de 3 cm, N0 Luminal M0 (65-75%) AC + Paclitaxel Cirugía Mastectomía o cirugía preservadora de mama Vaciamiento ganglionar o ganglio centinela (y proceder según resultados) Radioterapia Cirugía preservadora de mama Ganglios axilares positivos Márgenes estrechos o positivos Tumor de más de 5 cm Puede omitir en mayores de 65-70a Hormonoterapia Por 10 años (Tamoxifén) Por 5 años (Inhibidor de aromatasa) Neoadyuvante si busca cirugía preservadora de mama o tumor localmente avanzado Omitir si Prueba genómica de bajo riesgo, en N0 Preferiblemente, neoadyuvante
  43. 43. LemaTeachFiles® 2008 Mastectomía radical modificada A.Resección de la mama (en rosado) B.Disección de ganglios axilares – Nivel I C.Disección de ganglios axilares – Nivel II D.Disección de ganglios axilares – Nivel III Lumpectomía (cuadrantectomía) – Cirugía preservadora de mama
  44. 44. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  45. 45. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  46. 46. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Terapia adyuvante
  47. 47. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11
  48. 48. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Supervivencia a los 5 años
  49. 49. + Disección ganglionar vs ganglio centinela: Z11  Mejor calidad de vida
  50. 50. + Radioterapia vs Disección Axilar: AMAROS cT1-2N0, <5 cm +SNB ALND Radioterapi a axilar Desenlaces ALND (n=744) Radioterapia (n=681) Recurrencia axilar a los 5 años 0.54% 1.03% DFS 86.9% 82.7% Linfedema 28% 14% Donker M, et al. Lancet Oncology, 2014
  51. 51. Chagpar AB et al. N Engl J Med 2015;373:503-510. Study Design and Margin Designation.
  52. 52. + Afeitar los márgenes cavitarios Cirugía preservadora de mama (BCS) No afeitar Afeitar R Desenlaces No afeitar (n=119) Afeitar (n=116) Márgenes + con BCS (antes de R) 36% 34% Márgenes + (después de R) 19% 34% Tasa de cirugía por márgenes+ 10% 21% Chagpar AB, et al. NEJM, 2015 Los márgenes cavitarios Aleatorización intraoperatoria
  53. 53. Create-X Toi M, SABCS, 2015 Non-pCR after resection early-stage HR+ BC patients treated with neoadjuvant CT (n=900) R Capecitabine + Hormone-Therapy Hormone-Therapy (no further CT) 5-yr DFS: 74% 5-yr OS: 89% 5-yr DFS: 68% 5-yr OS: 84% Phase 3 trial pCR: complete response. HR+: Hormone receptor positive CT: Chemotherapy DFS: Disease-free survival OS: Overal survival Adjuvant capecitabine (+ hormonal therapy) improves both DFS and OS in non-pCR after neoadjuvnt CT in HR+ BC patients HR for DFS: 0.7 in favor of Capecitabine HR for OS: 0.6 in favor of Capecitabine
  54. 54. Triple-negativo (metastásico) 1L: Taxano monoagente 2L: Antraciclina 3L: Ixabepilona + Capecitabina Her2+ (metastásico) 1L: Docetaxei + Trastuzumab + Pertuzmab 2L: Trastuzumab emtansina Docetaxel x6 Trastuzumab y pertuzumab hasta progresión Si no lo ha recibido 3L: Trastuzmab + algo Algo: puede ser capecitabina, lapatinib u otra quimioterapia. Especialnente si ha progresado rápidamente después de antraciclinas y taxanos. Luminal (metastásico) 1L: Fulvestrant +/- Inhibidor de aromatasa 2L: Exemestano + Everolimus Si crisis visceral, considerar quimioterapia en primera línea (ver triple negativo) 3L: Quimioterapia Considerar taxanos, antraciclinas, capecitabina o ixabepilona. Ablación ovárica en premenopásicas Zolerdonato / Denosumab si metástasis óseas (x24 meses)
  55. 55. 1970s Tamoxifen 20% 26wks38% ORR CBR PFS/TTF 2016 Fulvestrant 46% 71wks78% 2001 Letrozole 30% 41wks49% 2012 Eve + Exe 13% 49wks50% 2009 Weekly paclitaxel 49% 47wks75% 2016 Letrozole (L) 35% 61wks70% Palbociclib + L 42% 103wk85% Hormone-resistant Hormone-naïve Non-HR+ included Gets better with time Unavailable >77 mo in 1st/2nd Line
  56. 56. Cáncer de próstata
  57. 57. Page  59
  58. 58. Presentación clínica
  59. 59. Cáncer de próstata • En las fases iniciales no hay síntomas en la mayoría de los pacientes • Con el tamizaje con PSA y tacto rectal se puede detectar cáncer de próstata temprano • Los síntomas más comunes incluyen: – Dificultad para orinar – Disminución de la fuerza del chorro urinario – Hematuria – Hemospermia – Edema de miembros inferiores – Dolor en región pélvica – Dolores óseos Adicionada por MLM en 2013. Tomado de la Mayo Clinic Test de elección: PSA / Ecografía transrectal de próstata
  60. 60. Enfoque diagnóstico – Cáncer de Próstata Enfoque diagnóstico – cáncer de próstata Síntomas urinarios o PSA anormal Evaluación rectal digital (DRE) / PSA (si falta) DRE: Normal PSA: Normal PSA de 2, o menos PSA de 2+ Velocidad PSA 0.75+/año TRUB Repetir 1-3 años DRE: Anormal o PSA: Anormal TRUB PSA 10, o menos + PSA libre 15% o menos Repetir en 6 meses TRUB: Biopsia transrectal eco-dirigida PSA: Antígeno específico de próstata No Si No PSA 10+
  61. 61. Patología de cáncer de próstata
  62. 62. Gleason 6 www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014
  63. 63. Gleason 7 www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014
  64. 64. Gleason 8 www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014
  65. 65. Gleason 9 www.cancernetwork.com - Cesar A Moran, 07.02.2014
  66. 66. Maniobras de estadificación • Consideraciones – Tumores MUY tempranos pueden no necesitar estudios adicionales para metástasis a distancia • T1c/T2a; PSA de 10, o menos; Gleason 6, o menos. • RM de próstata con antena rectal – para planeación terapia – Tumores MUY avanzados pueden ser investigados con: • Gammagrafía ósea / TAC de tórax, abdomen y pelvis – Tumores POTENCIALMENTE avanzados pueden beneficiarse de: • RM corporal total • El PET-CT es ineficaz en cáncer de próstata – Tumores candidatos a terapia local (Prostatectomía / Braquiterapia) o candidatos a Radioterapia • RM Multiparamétrica de próstata con antena rectal
  67. 67. Carcinoma de Próstata TNM • T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes. T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado. T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado. T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado. • T2 - Tumor confinado a la próstata. T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata. T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata. • T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática. T3a - Extensión extracapsular. T3b - Invade la vesícula seminal. • T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales. • N1 - Ganglios linfáticos comprometidos. • M1 - Metástasis a distancia. M1a - Ganglios linfáticos no regionales. M1b – Huesos. M1c - Otros sitios.
  68. 68. Carcinoma de Próstata Clasificación por etapas • Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0; • Estadío II: T1a de alto grado-T2 N0 M0; • Estadío III: T3 N0 M0; • Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.
  69. 69. Carcinoma de Próstata • Pronóstico (Sobrevida a 5 años) – – Estadío I: 87%, – Estadío II: 79%, – Estadío III: 62%, – Estadío IV: 29% • Intención del tratamiento – Estadíos I-III: Curativo, – Estadío IV: Paliativo.
  70. 70. Carcinoma de Próstata • Diagnóstico Biopsia ecodirigida transrectal de próstata • Patología Adenocarcinoma (95%). La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de diferenciación del componente principal y secundario (Gleason), va de 2 a 10, Gleason menor de 7: Riesgo bajo – bien diferenciado, Gleason de 7: riesgo intermedio. Gleason >7: Alto riesgo - pobremente diferenciado • Patrones de diseminación Extensión local – uretra prostática, etc. Metástasis óseas: osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea, fosfatasas ácidas prostáticas, Metástasis pulmonares.
  71. 71. Position statement: Non metastastic prostate cancer Mauricio Lema - 2014 Watchful waiting and Active Surveillance are NOT without side-effects. Recommendations need to be INDIVIDUALIZED RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or Brachytherapy (BT)* Localized Low-Risk T1c-T2a PSA 10, or less Gleason 6, o less AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression. WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated 65 yo, or less: RT, RP or AS Adverse features PSA velocity 2+/year 50%+ positive findings in biopsy Perineural invasion Adverse features: active treatment (RT, RP or BT) *BT if feasible Low risk Small tumors Adequate anatomy
  72. 72. Position statement: Non metastastic prostate cancer Mauricio Lema - 2014 Radiation (RT) + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo+ Mo Locally-Advanced (T3/T4) Localized High- Risk T2c PSA 20+ Gleason 8+ RT + LH-RH/Antiandrogen x4 Mo or RP Localized Intermediate-Risk T2b PSA 10-20 Gleason 7 Antiandrogen for at least 1 Mo Antiandrogen for at least 1 Mo “Would NOT use hormonal therapy in patients with known coronary artery disease, unless benefit clearly outweigh risk” RT + LH-RH/Antiandrogen x6-24 Mo or Radical prostatectomy (RP) Antiandrogen for at least 1 Mo RP or RT or Active Surveillance (AS) or Watchful Waiting (WW), or Brachytherapy Localized Low-Risk T1c-T2a PSA 10, or less Gleason 6, o less AS: Prostate US/PSA q3 Mo; Biopsy if indicated. Treatment if progression. WW: PSA q6 Mo, treatment if indicated
  73. 73. What’s up?
  74. 74. Cáncer de estómago
  75. 75. China Japan Ireland Chile Nurture Natur e 85% Adenocarcinomas -Diffuse -Intestinal type 15% Other tumors -Lymphomas -GIST -Leiomyosarcomas Nitrates
  76. 76. Poorly differentiated (diffuse) Moderately differentiated (intestinal-type) Cell cohesion is absent (loss of E-cadherin), Diffuse thickening of the stomach wall. Linitis plastica. Poor prognosis. 10% of stomach cancers Appear in younger individuals Same incidence all over the world Not related to H. pylori infection. Gland-like structures Ulcerative Antrum and lesser curvature are the preferred sites Long precancerous lesions Association with H. pylori infection (non-proximal) Marked geographic variability Better prognosis 90% of adenocarcinomas (30%, 20%, 40% in distal-, mid- or proximal-stomach) Her-2+ in 10-15% proximal tumors http://www.proteinatlas.org/learn/dictionary/cancer/stomach+cancer+1
  77. 77. Dried, smoked, salted food Nitrates Nitrites Bacteria overgrowth (from partially decayed food) H. Pylori Chronic inflammatory atrophic gastritis Antrectomy Acidity Atrophic gastritis/Pernicious anemia Better refrigeration Intestinal metaplasia Gastric dysplasia Intestinal-type adenocarcinoma Other etiologic associations Ménétrier’s disease Blood group A Germline mutation of E-Cadherin gene (CDH1) for familial diffuse gastric cancer Unclear association: gastric ulcers, gastric polyps, antiacid therapy
  78. 78. Upper abdominal dyscomfort Anorexia Nausea and vomiting Early satietyDysphagiaWeight loss Iron-deficiency anemia
  79. 79. http://www.intechopen.com/books/gastric-carcinoma-new-insights-into-current-management/imaging-findings-of-gastric-carcinoma Direct extension to adjacent structures: liver, pancreas, colon, etc Perigastric lymph nodes Peritoneal carcinomatosis Left supraclavicular metastasis
  80. 80. Abnormal gastric thickening Regional lymph nodes / ascites Krukenberg’s (metastasis to the ovaries) Sister Mary Joseph node Blumer’s shelf Unusual clinical features associated with gastric adenocarcinomas Migratory thrombophlebitis (Trousseau’s sign) Microangiopathic hemolytic anemia Diffuse seborrheic keratosis (Leser-Trélat sign) Acanthosis nigricans
  81. 81. Endoscopic ultrasound (EUS)
  82. 82. D2 dissection Number Description 1 Right paracardial 2 Left paracardial 3 Lesser curvature a Along branches of left gastric artery b Along 2nd branch and distal part of right gastric artery 4 Greater curvature sa Along short gastric vessels sb Along left gastroepiploic vessels d Along 2nd branch and distal part of right gastroepiploic artery 5 Suprapyloric along 1st branch and proximal part of right gastric artery 6 Infrapyloric along 1st branch and proximal part of right gastroepiploic artery 7 Left gastric artery 8 Common hepatic artery a Anterosuperior group p Posterior group 9 Celiac artery 10 Splenic hilum 11 Along splenic artery p Along proximal splenic artery d Along distal splenic artery 12 Hepatoduodenal ligament a Along proper hepatic artery b Along bile duct p Along portal vein 14 Along superior mesenteric vessels v Along superior mesenteric vein a Along superior mesenteric artery Extent of gastrectomy D1 dissection D2 dissection Total gastrectomy 1–7 D1 + 8a, 9p, 11p, 11d, 12a Distal/subtotal gastrectomy 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 D1 + 8a, 9, 11p, 12a Proximal gastrectomy 1,2,3a, 4sa, 4sb, 7 N/A
  83. 83. For proximal tumors Subtotal gastrectomy: for distal tumors D2 dissection
  84. 84. MAGIC trial (Perioperative chemotherapy) Chemo: ECX CLASSIC (Postoperative chemotherapy) Chemo: XELOX INT 01-16: (Postoperative chemoradiation) Chemo: FU + LV CROSS (Preoperative Chemoradiation) Chemo: Carboplatin + Paclitaxel Preferred Well-resected (D2) Unclear quality of resection Proximal (GEJ) tumors
  85. 85. Dismal prognosis: median OS < 12 months (with chemotherapy) Limited, short-lived response to chemotherapy Cisplatin Carboplatin Fluououracil Capecitabine Docetaxel Paclitaxel Irinotecan Ramucirumab (Anti VEGF R2 MOA) Trastuzumab (Anti Her2 MOA) for Her2+ tumors Most patients DO NOT derive benefit from palliative chemotherapy
  86. 86. 5-year survival by Stage Stage 0: 99% Stage IA: 59% Stage IB: 44% Stage II: 29% Stage IIIA: 15% Stage IIIB: 9% Stage IIIC: N/A Stage IV: 3% Median OS in metastatic disease: < 12months 5-year OS for distal tumors after complete resection: 20% 5-year OS for proximal tumors after complete resection: 10%
  87. 87. Cáncer de colon y recto
  88. 88. Second cause of cancer death in the US The incidence has decreased recently (in the US) due to scre Mortality has decreased by about 25% POLYPS Grossly visible protrusion fro the mucosal surface Nonneoplastic hamartoma Hyperplastic mucosal proliferation (hyperplastic polyp) Adenomatous polyps Clearly preneoplastic Only a minority of polyps progress to cancer High prevalence: 30% and 50% in middle-aged and elderly Only 1% become malignant ultistep molecular evolution through cancer on cancer is thought to arise from sequential DNA derrangements in a polyp hese may include: Point mutations in the K-ras (KRAS) oncogene Hypomethylation of DNA loss of a TSG like 5q (APC), 18q (DCC), 17p (p53) Oncogene activation Loss of tumor suppression activity
  89. 89. Multi-stage carcinogenesis in colon cancer Inspired on: Vogelstein B, 1990
  90. 90. MAPK pathway (activating) mutations occur in about 60% CRC KRAS: 40-50% NRAS: 10% BRAF: 8%
  91. 91. POLYPS Pedunculated lat-based: sessileHigher risk of cancer development Tubular Villous Tubulovillous Higher risk of cancer development Small (1.5 cm, or less) Intermediate (1.5-2.5 cm) Substantial (2.5 cm, or more) (2-10% cancer risk) (10% cancer risk or more) The entire bowel should be visualized (1-3 risk of synchronous pol Follow-up with colonoscopies: 30-50% risk of another adenoma Adenomas become cancer in about 5 years Colonoscopy need not be more frequent than every 3 years Once a poly is found
  92. 92. Risk factors for the development of colorectal cancer Diet: animal fat Hereditary syndrom Inflammatory bowel diseaseStreptococcus bovis bacteremia Upper socioeconomic populations Correlates with per capita consumption of calories, meat protein, dietary fat and oil, high cholesterol, high coronary artery disease Dietary fats change in the microbiome (anaerobes), converting bile-acids into carcinogens High-calorie intake / inactivity cause obesity: insulin resistance, increase in IGF-1, more polyps (and cancer) Fibers and vegetable intake have no been proven to prevent CRC development Up to 25% have a family hist Polyposis coli MYH-associated polyposis Nonpolyposis syndromes (Lynch) More with ulcerative colitis Rare during first 10 years Thereafter: 1%/yr incidence Prophylactic colectomy for long active IBD For unknown reason Consider upper and lower GI endoscopies
  93. 93. Hereditary syndromes Polyposis coli Thousands of adenomatous polyps through the large bowel Autosomal dominant Deletion of 5q Loss of the APC gene (a TSG) Gardner’s syndrome Soft-tissue and bony tumors Congenital hypertrophy of the retinal epithelium Mesenteric desmoid tumors Ampullary carcinomas Polyposis coli Turcot’s syndrome Malignant tumors of the Central Nervous system Polyposis coli Polyps are rare before puberty But are detectable in most by age 25 Cancer will develop in (almost) all by 40 Once multiple polyps develop, total colectomy must be performed Offspring of affected patients have 50% risk of disease Flexible sigmoidoscopy until 35 should be performed Germ-line APC mutation detection should be considered
  94. 94. Hereditary syndromes ereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) - Lynch’s syndrome Three or more relatives with documented colorectal cancer; one who is a first-degree relative of the other two; CRC before 50 in at least one; Spanning at least 2 generations. Autosomal dominant Median-age at CRC diagnosis: less than 50 Screening colonoscopy starting on age 25 (q1 to 2 years), with pelvic US/endometrial biopsy for women Poorly-differentiated Mucinous histologies Right-sided preference BETER PROGNOSIS Association with other malignancies (in the family) Ovarian or endometrial carcinomas in women Gastric, small-bowel, pancreaticobiliary, genitourinary cancers sebaceus skin tumors Lynch’s syndrome is associated with mutations of several genes hMSH2 (chromosome 2) hMLH1 (chromosome 3), and others Unable to repair DNA mismatches (MMR) High frequency of microsatellite instability
  95. 95. Colorectal cancer: presenting symptoms Right-sided colon tumors May be very large without symptoms Iron-deficiency anemia is characteristic Left-sided tumors Abdominal cramping Intestinal obstruction Intestinal perforation Rectosigmoid tumors Hematochezia tenesmus narrowing of the caliber of stool (similar to hemorrhoids) Anemia is rare
  96. 96. CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread Harrison’s, 19th Ed. Predictors of poor outcome following total surgical resection in CRC Tumor spread to regional lymph nodes Number of lymph nodes involved Tumor penetration to through the bowel wall Poorly differentiated histology Perforation Tumor adherence to adjacent organs Venous invasion Preoperative CEA elevation Aneuploidy Specific chromosomal deletion (BRAF mutation, absence of MSI)
  97. 97. CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread Harrison’s, 19th Ed. Adenocarcinoma
  98. 98. CRC: Staging AJCC TNM, 7th Ed, 2010
  99. 99. CRC: Staging AJCC TNM, 7th Ed, 2010
  100. 100. CRC: Staging, prognostic factors, and pattern of spread Harrison’s, 19th Ed. High-risk stage II T4 Perforation Obstruction Lymphovascular invasion non-R0 resection Less than 12 lymph nodes evaluated High-risk recurrence score (in MSS)
  101. 101. CRC: pattern of spread Harrison’s, 19th Ed. Most recurrences occur within 4 years of surgery At least 12 lymph nodes need to be evaluated to establish prognosis TNM/Stage is prognostic Regional lymph nodes Supraclavicular lymph nodes Liver metastases Initial site of spread in 1/3 Involved at death in 2/3 Median survival of metastatic CRC is improving: about 2-3 years (2016)
  102. 102. CRC: Treatment Harrison’s, 19th Ed. Pre-surgical work-up H&P Basic labs, including LFTs, CEA Thorax, abdomen and pelvis contrast-enhanced CT Full-length colonoscopy Surgery Colectomy with regional lymph-node dissection Total mesorectal excision for rectal cancer with regional lymph-node dissection At least 12 lymph-nodes need to be assessed Surgery in symptomatic patients, regardless of metastases Adequate surgical margins needed to avoid recurrence in the anastomotic site
  103. 103. Principios básicos de tratamiento de cáncer de colon y recto
  104. 104. Estadío II – Alto riesgo y III T3/4 N0 M0 Cirugía Colectomía con márgenes libres Fluoropirimidinas x6 meses Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años Estadío II – Bajo riesgo T3/4 N0 M0 Cirugía Colectomía con márgenes libres Inestabilidad microsatelital RSS bajo riesgo No perforación/obstrucción/LVI Más de 12 ganglios resecados Estadío I T1/2 N0 M0 Cirugía Colectomía con márgenes libres. RSS alto Perforado/obstruído/LVI Ganglios positivos (Estadío III) Cáncer de colon
  105. 105. Estadío II -III T3/4 N0 M0 Quimiorradioterapia Preferiblemente neoadyuvante Con fluoropirimidina Estadío I T1/2 N0 M0 Cirugía Considerar resección endoscópica T1. Cáncer de recto Cirugía - TME Excisión Transmesorrectal Preservación de esfínter (si posible): resección anterior baja No preservación de esfínter posible: Miles Resecar al menos 12 ganglios Márgenes negativos. Fluoropirimidinas x6 meses Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años
  106. 106. Stage II / III rectal cancer: Treatment
  107. 107. Estadío IVb T3/4 N0 M1b 1L – FOLFIRI + Bevacizumab Otras opciones: FOLFOX + Bevacizumab FOLFOXIRI + Bevacizumab Fluoropirimidina + Bevacizumab Colon izquierdo + RAS nativo: Considerar QT + anti EGFR 2L – FOLFOX + Bevacizumab Otras opciones: FOLFOX + Bevacizumab Colon izquierdo + RAS nativo: Considerar QT + anti EGFR IVa convertible T1-4 N0-2b M1a Cirugía (colon y metástasis) Colectomíta con márgenes libres. Resección R0 Metástasis confinada a un órgano, potencialmente resecable si hay reducción del tamaño. IVa resecable T1-4 N0-2b M1a Cirugía (colon y metástasis) Colectomía con márgenes libres. Resección R0 de metástasis. Establecer objetivos: Fit con alta carga tumoral Fit con moderada carga tumoral Un-fit Cáncer de colon Fluoropirimidinas x6 meses Adicionar oxaliplatino (ie, FOLFOX o XELOX), especialmente si estadío III, menores de 70-80 años FOLFOX/FOLFIRI +/- Anti EGFR Anti EGFR en colon izquierdo con RAS nativo
  108. 108. CRC: Follow-up Harrison’s, 19th Ed. Post-treatment follow-up 3-5% life-time risk of a second CRC, 15% risk of polyps 5-year follow-up H&P q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5 Triennial colonoscopy CEA q12w x2-3 years. Thereafter, semi-annually until year 5 Contrast-enhanced thorax, abdomen and pelvis CT q1yr until year 3
  109. 109. CRC: Prognosis
  110. 110. Cáncer de pulmón
  111. 111. Solitary pulmonary nodule (SPN) and “Ground Glass” opacities (GGO)
  112. 112. Variable Low risk Intermediate risk High risk Diameter 1.5 1.5-2.2 2.3+ Age cut-off 45 60 Smoking status Never Current 1pack/d Current 1+ pack/d Smoking cessatin Quit 7+ yrs ago Quit 7- yrs ago Never quit Nodule characteristics Smooth Scalloped Corona radiata or spiculated Solitary pulmonary nodule Radiologic features likely to be benign Stability over 2+ yrs. Benign calcification: central nidus, multiple punctate, “bulls-eye” and popcorn SPN/GGO Stable over 2 yrs Benign calcification Less than 4 mm in diameter Stop High-risk of cancer Tissue biopsy Less than 8 mm Repeat CT in 3 mo 8+mm/Low-Intermediate risk of cancer PET-CT
  113. 113. Lung cancer
  114. 114. Lung Cancer: Incidence and Mortality  New cases in 2013: 228,190 - 40% with stage IV disease at presentation (~ 90,000)  ~ 160,000 deaths in 2012, comparable to prostate, pancreas, breast, and colon cancer combined  5-yr relative survival rate: 3.7% for patients with distant-stage disease NCI. Non-small-cell lung cancer treatment (PDQ®). ACS. Cancer facts & figures: 2012. CDC. Lung cancer rates by race and ethnicity. Howlader N, et al. SEER cancer statistics review. Estimated Cancer Deaths by Site, 2012 Other Cancers Lung Cancer 180,000 160,000 140,000 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 Lung cancer Prostate Pancreas Breast Colon
  115. 115. Risk Factors for Lung Cancer  Smoking – Current: 2000% – Former: 900% – ETS: 30% – 1 new mutation per 15 cigarettes smoked  Lung cancer deaths due to smoking – ~ 91% males and 80% females[1]  Environmental factors[2] – Second-hand smoke 3% to 5% – Radon 3% to 5% – Industrial pollution 0% to 5%  Radiation exposure Rare – Asbestos, radon, radiation, silicosis, and berylliosis, nickel, chromium, mustard gas, Polycyclic Aromatic Hydrocarbons, bischloromethyl ether – Arsenic exposure, talc, obesity, genetic factors 1. CDC. Lung Cancer. 2011. 2. American Cancer Society. Lung Cancer. 2011.
  116. 116. Smoking cessation and lung cancer risk over time
  117. 117. Alquitrán Oncogenes TSG ras myc telomerasa her2/neu FHIT RB p53 p16 3p-EGFR Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
  118. 118. ras myc telomerasa her2/neu FHIT RB p53 p16 3p- Hiperplasia Ca in-situ Carcinoma Invasor
  119. 119. 55-74 yo, 30 ppy, current or former smokers (up to 15 years) Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening NLST. N Engl J Med 2011; 365:395-409 R LDCT qy x3 CXR qy x3 LDCT: Low-Dose CT every year x3 CXR: Chest X Rays PA and Lateral every year x3 Enrollment: 8/2002-4/2004 Lung cancer deaths until: 12/2009 n=53.454 n=26.722 n=26.732 Variable LDCT CXR Rate ratio + Screening 24.2% 6.9% False positive 96.4% 94.5% LC detection* 645 (n=1060) 572 (n=941) 1.13 (1.03-1.23, ) LC Mortality* 247 309 LC: Lung cancer; * per 100.000 person/years LDCT decreases lung cancer mortality by 20% (95%CI: 6.8-26.7, p=0.004) in High-Risk patients
  120. 120. Lung cancer screening Comments LD CT 15-20% reduction of lung cancer mortality (about 3/1000 screened) Yearly, 55-74, in heavy smokers (30ç ppy) High incidence of incidental findings Radiation exposure CXR Ineffective Harrison’s, 19th Ed, 2015
  121. 121. Lung cancer: clinical presentation Cough: 8-75% Dyspnea (3-60%) Thoracic pain: 20-49% Weight loss: 0-68% Hemoptysis: 6-35% Fever: 0-20% Fatigue: 0-68% Dysphagia: 0-2% Bone pain: 6-25% Stridor: 2% SVCS: 2-4%. Clubbing: 0-20% Cardiac tamponade Hoarseness
  122. 122. Lung cancer: clinical presentation Cough: 8-75% Dyspnea (3-60%) Weight loss: 0-68% Hemoptysis: 6-35% Fever: 0-20% Fatigue: 0-68% Dysphagia: 0-2% Bone pain: 6-25% Stridor: 2% SVCS: 2-4%. Clubbing: 0-20% Cardiac tamponade Hoarseness Thoracic pain: 20-49% Adrenal gland Lungs Liver Brain Pleura
  123. 123. Clinical findings suggestive of metastatic disease History Weight loss Skeletal focal pain Headaches, syncope, seizures, extremity weakness, recent changes in mental status Signs Lymphadenopathy Hoarseness Bone tenderness Hepatomegaly Focal neurologic signs Papilledema Soft tissue mass Routine labs Anemia Elevated LFTs
  124. 124. • Sindromes paraneoplásicos – Osteoartropatía pulmonar hipertrófica – Hipercalcemia (Escamocelular) – Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética – Sindrome de Cushing – Sistema nervioso • Presentation with symptoms related to a paraneoplastic • Encefalomielitis • Neuropatía sensoria subaguda • Opsoclonus • Mioclonus • Neuropatía sensorial • Encefalopatía límbica • Sindrome de Eaton-Lambert • Sistémicos – Anorexia – Pérdida de peso – Debilidad – Fatiga – Hipercoagulabilidad – Dermatomiositis
  125. 125. Lung cancer: diagnosis
  126. 126. Complexities of Lung Cancer Pathogenesis Result in Diverse Histologic Subtypes SCC (~ 25%) SCLC (~ 15%) LPA (formerly BAC) (~ 5% to 10%) Adenocarcinoma(~ 45%) Large Cell (~ 5% to 10%) NOS (~ 10% to 30%) Reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Sun S, et al. Nat Rev Cancer. 2007; 7:778-790. Travis WD, et al. J Clin Oncol. 2013;[Epub ahead of print].
  127. 127. Lung adenocarcinomas subtypes Adenocarcinoma Lepidic Papillar Acinar Micropapillar Solid Lepidic (adenocarcinoma in-situ) Lepidic (minimally invasive adenocarcinomas)
  128. 128. Lung cancer: IHC  Squamous - p40 or p63 - CK+ - Ck 5/6+ - Ck 7 unusual  Adenocarcinoma - CK+ - Ck7+ - TTF1+ - Napsin-A - Neuroendocrine (–)  Large-cell - CK+ - TTF1 unusual - Neuroendocrine (–)  Large-cell neuroendocrine - CK+ - TTF1+ - CD56+ - Chromogranin+ - Synaptophysin+  Small-cell lung cancer - CK+ - TTF1+ - CD56+ - Chromogranin+ - Synaptophysin+
  129. 129. Lung cancer: “relevant” subgroups NSCLC SCLC NSCLC with “Driver” NSCLC withoud “Driver” 10% 15% 75% NSCLC (without “driver”) Squamous 25% NSCLC (without “driver”) Non-squamous 50% 90% EGFR: 10% ALK/EML4: 4% ROS1: 1% Mostly, adenocarcinoma Adenocarcinoma Squamous Large-cell
  130. 130. Kris MG, et al. ASCO 2011. CRA7506. Johnson BE, et al. IASLC WCLC 2011. Abstract O16.01 Lung Cancer Molecular Consortium Analysis in Lung Adenocarcinomas No Mutation Detected KRAS 22% EGFR 17%EML4-AKL 7% Double Mutants 3% BRAF 2% PIK3CA 2% HER2 MET AMP MEK1 NRAS AKT1 Erlotinib Gefitinib Afatinib Selumetinib Crizotinib
  131. 131. How to handle small tissue samples in lung cancer p63 and TTF1 H&E SCC Adeno Genomics SCLC NeuroEndocrine EGFR ALK/EML4 ROS1 BRAF Her2 p63+ TTF1+
  132. 132. Lung cancer: anatomic staging PET-CT +/- Brain MRI NSCLC
  133. 133. TNM: Lung cancer AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
  134. 134. TNM: Lung cancer AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
  135. 135. TNM: Lung cancer AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
  136. 136. TNM: Lung cancer AJCC TNM Staging System, 7th Ed. (2010)
  137. 137. Lung cancer: anatomic staging PET-CT +/- Brain MRI Potentially resectable Nonresectable/metastatic Extrathoracic metastases SVCS Vocal cord / phrenic nerve paralysis Malignant pleural effusion Cardiac tamponade Tumor within 2 cm of the carina Contralateral lung metastases Supraclavicular metastases Contralateral mediastinal LN involvement Pulmonary artery involvement Mediastinal LN assessment ie, Mediastinoscopy NSCLC N2/N3 diseaseN0/N1 disease Unresectable stage III Stage IVPhysiologic staging Surgery +/- CT Definitive Chemo-RT
  138. 138. Physiologic staging  Appropriate FEV1 - Greater than 2L for pneumonectomy - Greater than 1.5L for lobectomy  VOmax greater than 15 mL/(kg.min)  Surgery contraindicated in: - AMI within the last 3 months - AMI within the last 6 months (relative) - Uncontrolled arrhythmias - FEV1 less than 1L - DLCO less than 40% - Severe pulmonary hypertension - pCO2 greater than 45 mmHg
  139. 139. NSCLC no metastásico: tratamiento CIRUGÍA EN NSCLC  Se recomienda cirugía para T resecables (T1-T3), sin compromiso mediastinal (N0-N1) - Lobectomía o pneumonectomía (+ disección ganglionar mediastinal). - Considerar SBRT en casos selectos. - Se recomienda quimioterapia adyuvante a estadíos II y III  No se recomienda cirugía para pacientes con T4, N2 o N3 - Si no hay metástasis, proceder con quimiorradioterapia (Cisplatino + Etopósido) RADIOTERAPIA EN NSCLC  Estadíos I, II, IIIA no quirúrgicos  Considerar SBRT  Como parte de terapia multimodal en estadío IIIB (con quimioterapia).  Control de síntomas presentes o potenciales en estadío IV - Intratorácico - Cerebral y Sistema Nervioso Central - Hueso QUMIOTERAPIA ADYUVANTE - Estadíos II-III (algunos incluyen Ib) - Dupletas basadas en cisplatino x4 meses
  140. 140. The many faces of stage III NSCLC  Post surgical N2/N3+ disease - Adjuvant CT - Consider adjuvant RT  Known N2/N3+ disease - Definitive chemo RT with platin-based chemotherapy - Consider chemo RT with platin-based chemotherapy followed by surgery (if lobectomy is sufficient) in non-bulky N2 disease.  Superior sulcus tumors - Arise in the apex of the lungs - Invade the 2nd and 3rd ribs, brachial plexus, subclavian vessels, stallate ganglion and vertebral body - Pancoast syndrome: pain in the shoulder or chest wall or radiate to the neck and ulnar aspect of the upper limbs. - Horner’s syndrome - Neoadjuvant Chemo-RT followed by surgery (if not N2/N3 disease) - Excellent LT OS: 50+%
  141. 141. Stage IV - NSCLC – PS 0-1 NSCLC without “Driver” NSCLC Squamous* NSCLC Non-squamous CT with Platinum + Pemetrexed or Paclitaxel + Bevacizumab CT with Platinum+ Gemcitabine or Paclitaxel *Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding *Pemetrexed is ineffective in squamous histology
  142. 142. Stage IV - NSCLC – PS 0-1 NSCLC with “Driver” NSCLC without “Driver” NSCLC Squamous* NSCLC Non-squamousmEGFT mALK/RO S1 TKIs anti EGFR (Erlotinib o Gefitinib o Afatinib) TKIs anti ALK/ROS1 (Crizotinib) CT with Platinum + Pemetrexed or Paclitaxel + Bevacizumab CT with Platinum+ Gemcitabine or Paclitaxel *Bevacizumab is contraindicated due to fatal bleeding *Pemetrexed is ineffective in squamous histology
  143. 143. Cáncer de pulmón de células pequeñas - SCLC
  144. 144. SCLC
  145. 145. Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)  Generalidades - Menos común que el NSCLC (1/6, aprox.) - Mayor asociación con tabaquismo - Diseminación a distancia mucho más precoz en la historia natural - El espectro más agresivo de neoplasias neuroendocrinas
  146. 146. Carcinoma broncogénico de células pequeñas (SCLC)  Patología – - Carcinoma de células pequeñas (SCLC) - Célula pequeña, redonda y azul. - Tiñe positivo para cromogranina y sinaptofisina (marcadores neuroendocrinos)  Patrones de diseminación - Masa central con extenso compromiso hiliar y mediastinal. - Metástasis al: - Hueso, - Hígado, - Cerebro, - Pulmón, - Adrenales.
  147. 147. SCLC  Estadificación - ESTADÍO LIMITADO: - T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0: - Usualmente se puede cubrir en un campo de radioterapia. - ESTADÍO EXTENDIDO: - Estadío IV: M1, y estadío III con derrame pleural. - Supervivencia a 5 años - Estadío I: - Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de cirugía y quimioterapia). - Estadío Limitado: - Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento, - Supervivencia mediana 17 meses - Curación en el 5-10%. - Estadío Extendido: - Supervivencia mediana 2-4 meses sin tratamiento. - Se incrementa a 8-10 meses con terapia actual - Aproximadamente 3% se curan
  148. 148. Small-Cell Lung Cancer: work-up and management CT-Chest/Abdomen + Brain MRI +/- Bone Scan SCLC Stage I All others PET-CT + Brain MRI Confirmed Stage I Surgery + EP Limited-Stage Extended-stage EP + RT + PCI EP +/- PCI EP: Etoposide + Cisplatin x4 months 70% LT survival Median OS: 20 months Median OS: 9 months
  149. 149. Cáncer de cérvix
  150. 150. Carcinoma de cérvix uterino Epidemiología en Colombia – Incidencia 21.5/100.000 – Mortalidad 10/100.000 – La edad mediana es 47 años – 47% ocurre en menores de 35 años – 10% en mayores de 65 años. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
  151. 151. Carcinoma de cérvix uterino Factores de riesgo – Coitarquia temprana • < 16 años: Riesgo Relativo (RR) 16 • <1 año después de la menarquia: RR 26, – Múltiples compañeros sexuales: • > 4: RR 3.6, • >1 antes de los 20 años: RR 7, – Infección por HIV – Condilomas genitales: RR 3.2 – Clase socioeconómica baja, – Tabaquismo (>5 cigarrilos / día x 20 años): RR 4 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
  152. 152. Carcinoma de cérvix uterino Tamizaje - Citología cervicouterina – Recomendación de la American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): • Anual empezando a los 18 años de edad en toda mujer sexualmente activa. • Si hay 3 citologías consecutivas normales, se puede espaciar la citología vaginal a cada 3 años. – Recomendaciones de la American Cancer Society (ACS): • Anual empezando a los 3 años de iniciada la vida sexual y no después de los 21 años de edad. • Se puede descontinuar tamizaje en mujeres > 70 años con 3 o más citologías consecutivas normales y sin anormalidades citológicas en los últimos 10 años. • La ACS también integra el uso de citología basada en líquido y serología con HPV – Recomendaciones de la ACOSOG Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2012
  153. 153. Carcinoma de cérvix uterino Sospecha diagnóstica Sangrado intermenstrual Sangrado menstrual aumentado Dispareunia Flujo vaginal fétido Sinusorragia Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
  154. 154. Carcinoma de cérvix uterino Diagnóstico Biopsia guiada por colposcopia Patología Escamocelular (80%), Adenocarcinoma (20%) Patrones de diseminación Extensión local: Compromiso de parametrio, vagina, fondo de saco de Douglas, vejiga, recto, hidronefrosis. Metástasis a distancia: Pulmones y otros. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
  155. 155. Carcinoma de cérvix uterino Maniobras de estadificación (Sin embargo la estadificación es CLÍNICA) Se recomiendan: Rayos X de tórax, urografía excretora, rectosigmoidoscopia. Otros exámenes: Creatinina (con depuración), Hemograma completo. En enfermedad localmente avanzada potencialmente resecable: RM de pelvis contrastada, Tomografía computada abdóminopélvica, Cistoscopia y Enema baritado, Rayos X de tórax para tumores estadíos > Ib. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
  156. 156. ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE CÉRVIX UTERINO – FIGO (FEDERACIÓN INTERNACIONAL DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA) ESTADÍO DESCRIPCIÓN SOBREVIDA MEDIANA 5 AÑOS 0 Carcinoma in-situ (no invasor) I Confinado estrictamente al cérvix 85-92% Ia Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud. 92% Ib Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm. 85% II Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma 60-80% IIa No compromiso del parametrio clínicamente aparente 83% IIb Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes 62% III Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo 40-56% IIIa No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina. 56% IIIb Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional 40% IV Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto 4-5% IVa Extensión del crecimiento a órganos adyacentes 5% Ivb Extensión a órganos distantes 4% Referencia: International Federation of Gynecology and Obstetrics. Staging announcement, FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer 1995;5:319 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2002
  157. 157. Carcinoma de cérvix uterino Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años) Estadío I - Confinado estrictamente al cérvix (85-92%): Ia: Tumor identificado en forma microscópica, exclusivamente. Ia1 cuando la invasión estromal no es mayor de 3 mm en profundidad y 7 mm en longitud; Ia2 cuando la invasión estromal es de 3-5 mm en profundidad y mayor de 7 mm en longitud (92%); Ib: Lesiones clínicas confinadas al cérvix o lesiones que se pueden identificar sin microscopía. Ib1 cuando las lesiones son menores de 4 cm de tamaño. Ib2 cuando las lesiones son mayores de 4 cm (85%). Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
  158. 158. Carcinoma de cérvix uterino Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años) Estadío II: Se extiende más allá del cuello pero no se ha extendido a la pared pélvica; compromete la vagina pero no hasta el 1/3 inferior de la misma (60-80%): IIa: No compromiso del parametrio clínicamente aparente (83%), IIb: Con compromiso de los parametrios clínicamente aparentes (62%). Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2006
  159. 159. Carcinoma de cérvix uterino Estadificación y pronóstico (% sobrevida a 5 años) Estadío III: Se extiende a la pared pélvica; en el examen rectal no hay separación del tumor a la pared pélvica; extensión al 1/3 inferior de la vagina; todos las pacientes con hidronefrosis o riñón no funcional deben ser incluidas en este grupo (40-56%). IIIa: No extensión a la pared pélvica pero si hay compromiso del tercio inferior de la vagina (56%). IIIb: Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional (40%). Estadío IV: Se extiende más allá de la pelvis verdadera o con invasión clínica de la vejiga o recto (4-5%): IVa: Extensión del crecimiento a órganos adyacentes (5%); IVb: Extensión a órganos distantes (4%). Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
  160. 160. Carcinoma de cérvix uterino Temprano: Estadío 1a Alto riesgo: Estadíos 1b-4a Localmente avanzado potencialmente quirúrgico Estadíos Ib, 2A y 2B (menores de 7 cm) Loclamente avanzado no quirúrgico: Estadíos Ib (> 7 cm), 2 (>7 cm), 3a, 3b, 4a Metastásico: Estadío 4b, Recaida Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
  161. 161. Principios básicos de tratamiento de cáncer de cérvix uterino
  162. 162. Estadío Ib1 a IIa1 Histerectomía radical + PLND Estadío Ia1 a Ia2 Histerectomía radical + PLND Alternativas Radioterapia + braquiterapia Estadío Ia1 – LVSI(-) Conización (R0) Alternativas Quimiorradioterapia (+Cisplatino) + Braquiterapia Cáncer de cérvix uterino Estadío Ib12 a IIa1 Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia Alternativas Histerectomía radical + PLND Quimiorradioterapia (+Cisplatino) + seguido por histerectomía Estadío Iib, IIIa, IIIb, IVa Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia Estadío IVb, recurrente 1L: Carboplatino + Paclitaxel + Bevacizumab N+ pélvicoN+ pélvico Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia Quimiorradioterapia (con cisplatino) + braquiterapia
  163. 163. Page  166 @onconerd
  164. 164. Page  167

×