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  1. 1. Mohamed Amine KHALFAOUI, MD medaminekhalfaoui@gmail.com #FOAMed Unité de Néphrologie-Hémodialyse et Transplantation rénale Réflexion sur le choix de la spécialité en médecine ?
  2. 2. Conflit d’intéret Je suis Néphrologue! “La Néphrologie est une spécialité extraordinaire. J’ai de la chance d’exercer ce métier!”
  3. 3. • La spécialisation médicale existait dans l'Antiquité, en Egypte, à l'époque hellénistique et à Rome • Hérodote a décrit l'Egypte ancienne comme un pays envahi de médecins, certains soignant les maladies des yeux, d'autres les maladies des dents, d'autres encore de la tête, des intestins et même de ce qui est invisible… • Moyen-Age, la distinction entre médecin et chirurgien s'opère clairement, les chirurgiens, qui étaient éduqués comme artisans et rassemblés en confréries de barbiers-chirurgiens étaient alors considérés de rang inférieur • La spécialisation médicale débute vers la fin du 19e siècle suite à l'expansion rapide des connaissances et à l'impossibilité pour une seule personne de connaître tous les domaines de la profession médicale Un peu d’histoire!
  4. 4. La démographie médicale au Maroc
  5. 5. • Du nord au sud de l’Afrique, le constat du manque de médecins est implacable! • Aucun pays ne remplit actuellement l’Objectif du millénaire fixé à 2,28 médecins pour 1 000 habitants • Au Maghreb, le taux est situé entre 0,6 et 1,3 • Le nombre de diplômés en médecine demeure insuffisant pour couvrir les besoins des populations • L’OMS estime que dans les 10 ans à venir il faudra former 90 000 médecins en plus de ceux déjà prévus! Les médecins en Afrique?
  6. 6. Des pôles d’excellence existent sur le continent: 1. La faculté de médecine d’Alger a été fondée en 1879 2. La faculté de médecine de Dakar en 1957 3. La faculté de médecine de Rabat en 1962 4. La faculté de médecine d’Abidjan en 1963 5. La faculté de médecine de Tunis en 1964 Les médecins en Afrique?
  7. 7. • Les prestations des soins de qualité exigent un personnel en quantité et en qualité satisfaisantes • Il est prouvé que le nombre et la valeur du personnel influent de manière positive sur la couverture vaccinale, l’extension des soins de santé primaires ainsi que la survie infanto-juvénile et maternelle • L’OMS a déterminé le seuil de densité des agents de santé en dessous duquel il est très improbable que l’on puisse atteindre une couverture importante pour les interventions essentielles, notamment celles qui sont nécessaires à la réalisation des objectifs du millénaire pour le développement (OMD) • Selon l’OMS, presque tous les pays souffrent d’une mauvaise répartition du personnel de santé caractérisée par une concentration dans les grandes villes et un déficit dans les petites villes et les campagnes Les acteurs de la santé
  8. 8. La Démographie Médicale et paramédicale à l’horizon 2025, MS 2009
  9. 9. Evolution des effectifs des médecins des deux secteurs public et privé entre 1999 et 2007 La Démographie Médicale et paramédicale à l’horizon 2025, MS 2009
  10. 10. Evolution des effectifs des médecins des deux secteurs public et privé entre 1999 et 2007 La Démographie Médicale et paramédicale à l’horizon 2025, MS 2009
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  16. 16. MS carte sanitaire 2019, Maroc Les médecins spécialistes du secteur privé
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  20. 20. Les médecins spécialistes du santé publique MS carte sanitaire 2019, Maroc
  21. 21. - Année (1999) 3024 - Année (2007) 4100 - Année (2019) 8085 - Année (1999) 2878 - Année (2007) 5114 - Année (2019) 9916 Sécteur privé Santé publique Evolution des effectifs des médecins spécialstes des deux secteurs public et privé sur 20 ans au Maroc MS carte sanitaire 2019, Maroc
  22. 22. Malgré tout !
  23. 23. La densité médicale au Maroc • Malgré tous les efforts consentis, le Maroc reste toujours parmi les pays qui souffrent d’un déficit aigu en ressources humaines de santé aussi bien au niveau quantitatif que qualitatif • En 2007, la densité médicale et paramédicale ne dépassait guère 1,64 pour 1000 habitants alors que le seuil critique fixé par l’OMS s’élève à 2,5 personnels soignants pour 1000 habitants La Démographie Médicale et paramédicale à l’horizon 2025, MS 2009
  24. 24. Le besoin est là, mais comment je vais choisir ?
  25. 25. • 14 spécialités sont dédiées à la discipline chirurgicale • 29 spécialités relèvent de la discipline médicale • La biologie médicale étant l’unique spécialité de la discipline biologique 44 SPÉCIALITÉS MÉDICALES Les disciplines médicales : Allergologie - Anatomie et cytologie pathologique - Anesthésie-réanimation - Cardiologie – Dermatologie - Endocrinologie-nutrition – Génétique – Hématologie - Hépato-gastro-entérologie - Maladies infectieuses et tropicales - Médecine du travail - Médecine interne - Médecine nucléaire - Médecine physique et réadaptation – Néphrologie – Neurologie- Ooncologie - Pédiatrie- Pneumologie – Psychiatrie – Radiologie - Réanimation médicale – Rhumatologie - Santé publique - Urgentiste Les disciplines chirurgicales : Chirurgie esthétique-réparatrice - Chirurgie maxillo-facial-stomatologie - Chirurgie pédiatrique - Chirurgie vasculaire - Chirurgie viscérale et digestive - Gynécologie obstétrique - Médecine légale et expertise – Neurochirurgie – Ophtalmologiste – ORL et chirurgie cervico- faciale – Orthopédie - Urologie
  26. 26. N’oublions pas que la medecine est n’est qu’un métier avant tout !
  27. 27. Question Commentaire 1- Quels sont vos domaines d'intérêt scientifique / clinique? Quel système d'organe ou groupe de maladies trouvez-vous le plus excitant? Quelles questions cliniques trouvez-vous les plus intrigantes? 2- Préférez-vous une spécialité chirurgicale, médicale ou mixte Préférez-vous une spécialité davantage axée sur la procédure ou une spécialité qui met l'accent sur le reraisonnement clinique? 3- Dans quels types d'activités souhaitez-vous vous engager? Choisissez une spécialité qui vous permettra de poursuivre vos intérêts non médicaux, comme la recherche, l'enseignement ou le travail politique! 4- Quel niveau de contact et de continuité avec les patients préférez-vous? Aimez-vous parler aux patients et nouer des relations avec eux? Quel type d'interaction physique souhaitez-vous avec vos patients? 5- Avec quel type de population de patients aimeriez-vous servir? Regardez les populations de patients typiques dans chaque spécialité que vous envisagez. Quel type de relation médecin-patient souhaitez-vous? 6- Quelle est l'importance de l'équilibre travail / vie privée? Quel genre d'heures voulez-vous travailler? Préférez-vous travailler la nuit ou les des week-ends? Combien d'appels êtes-vous prêt à prendre? 7- Quelle est l'importance du potentiel de gain? Compte tenu du coût élevé de la formation médicale, le remboursement financier est un facteur important pour de nombreux internes en médecine
  28. 28. 1- Quels sont vos domaines d'intérêt scientifique / clinique?
  29. 29. Typologies des internes 1. Je fais avancer la science Einstein 2. Les gens peuvent se confier à moi et ça leur fait du bien Confesseur 3. J’améliore le quotidien des gens Ikea 4. J’essaie d’éduquer au mieux mes patients Parent 5. Je m’efforce de diminuer la souffrance autour de moi Mère Teresa 6. J’encourage les gens à bien faire en fonction de leurs moyens Coach 7. Je sais prendre la bonne décision au moment décisif Superman 8. Je souhaite penser à moi dans mon travail Omer Simpson 9. Je souhaite avoir plaisir à exercer mon art Salvador Dali 10. Je souhaite faire évoluer l’idée de la santé, la santé publique Allo! Allo! 11. Je voudrais pouvoir avoir accès à une progression professionnelle et sociale 12. Autre: définissez …………………………………….
  30. 30. • Les données de 2 millions et demi d’Albertiens (canada) ont été analysées: • 29 comorbidités retenues dans l’analyse, 9 marqueurs de complexité (le nombre de comorbidités, le nombre de médicaments, la présence d’un désordre psychologique (alcoolisme, dépression, ou schizophrénie), le nombre de spécialités suivant le patient, le nombre de médecins suivant le patient, le nombre de jours d’hospitalisation, le nombre de visites aux urgences, le risque de placement en long séjour et le risque de mortalité • 13 spécialités médicales étudiées • L’objectif :quelle spécialité voit les patients les plus complexes (Ce classement peut paraître futile mais il est très important en terme de formation et d’évaluation de la charge de travail du praticien) • Est ce que les praticiens qui verront les patients les plus complexes ne devraient pas être ceux qui devraient avoir le temps de formation le plus long?
  31. 31. Qui voit les malades les plus compliqués?
  32. 32. Qui voit les malades les plus compliqués?
  33. 33. 2- Préférez-vous une spécialité chirurgicale, médicale ou mixte
  34. 34. • Étude prospective sur les cohortes de 4732 médecins résidents américains • Les participants ont été invités à répondre à 2 questionnaires - Un pendant la 4 éme année de la faculté de médecine (janvier-mars 2014) - L'autre pendant la 2 éme année du résidanat (printemps 2016)
  35. 35. Je regrette d’avoir choisi cette spécialité …!
  36. 36. Je regrette d’avoir choisi cette spécialité …!
  37. 37. Je regrette d’avoir choisi cette spécialité …!
  38. 38. • Evaluer les niveaux de traits de personnalité de la «triade noire» exprimés par des personnes travaillant dans différentes spécialités de soins de santé par rapport à la population générale • Etude prospective et transversale dans plusieurs départements d'un CHU britannique • 248 professionnels de la santé y ont participé et 159 membres de la population générale ont été recrutés comme groupe de comparaison • Évalaution de 3 traits de personnalité : narcissisme, machiavélisme et psychopathie à travers les questionnaires Narcissistic Personality Inventory (NPI), MACH-IV and the Leven l'échelle de psychopathie d'auto-évaluation (LSRP) Les traits des personnaités par spécialités Vittoria.B & al. 2019 , CMAJ
  39. 39. Vittoria.B & al. 2019 , CMAJ
  40. 40. Vittoria.B & al. 2019 , CMAJ
  41. 41. • Les professionnels de la santé ont obtenu des scores significativement plus bas pour le narcissisme, le machiavélisme et la psychopathie (scores moyens 12,0, 53,0 et 44,7, respectivement) que la population générale (p <0,001) • Les professionnels infirmiers présentaient un niveau de psychopathie secondaire significativement plus élevé que les professionnels médicaux (p = 0,04, score LSRP moyen 20,3) • Au sein de la cohorte de professionnels de la santé, les chirurgiens ont exprimé des niveaux de narcissisme significativement plus élevés (p = 0,03, score NPI moyen 15,0) Les traits des personnaités par spécialités Vittoria.B & al. 2019 , CMAJ
  42. 42. • Les professionnels de la santé ont exprimé de faibles niveaux de traits de personnalité de la triade noire • La suggestion selon laquelle les professionnels de la santé sont avares et indignes de confiance peut être réfutée, même pour les chirurgiens! Les traits de personnaités par spécialités Vittoria.B & al. 2019 , CMAJ
  43. 43. 3- Dans quels types d'activités souhaitez-vous vous engager?
  44. 44. Typologies de carrière • MILITANT : critique à l’égard d’une profession qu’il espère transformer Le travail pour les autres • ARTISAN : valorise l’activité professionnelle et ses compétences Le travail pour le métier • CARRIERISTE: recherche prestige, richesse, reconnaissance sociale Le travail pour moi • EGOISTE : l’important est de satisfaire sa vie personnelle Le travail au minimum
  45. 45. 4- Quel niveau de contact et de continuité avec les patients préférez-vous?
  46. 46. Typologies de conatact avec les malades • Longue durée : Maladies chroniques • One shoot : Urgentologie • L’innocence : Pédiatrie, Néonatalogie • Que des femmes : Gynécologie • Plus d’homme : Urologie • Des clients ( à l’entreprise) : Chirurgie esthétique • Que leurs liquides biologiques et leurs tissus : Biologie, Anatomo- Pathologie • Leurs statistique : Epidémiologiste • Fais divers : Médecin légiste
  47. 47. L’extreme! Oui ça existe !
  48. 48. 5- Avec quel type de population de patients aimeriez-vous servir?
  49. 49. La population de patients aimeriez-vous servir?
  50. 50. Le degré de satisfaction des médecins selon la population traitée
  51. 51. Degré de satisfaction des médecins selon la population traitée
  52. 52. 6- Quelle est l'importance de l'équilibre travail / vie privée?
  53. 53. Quelques constats : • 1/3 Soignants fera un burn-out dans sa vie • 39% soignants en Oncologie en BO / 10% population générale • 1/3 médecins intensivistes à risque de burn-out ( Ferdinande et al. 2011) • 1/4 infirmiers en risque de burn-out en Europe (RN4CAST- Study) • 3 soignants sur 10 (28 %) ressentent la plupart du temps ou toujours du stress au travail (hommes = femmes) • 2,5 x plus de suicides parmi les médecins que dans la population générale, (1/10 en lien avec un burn out (Berhar) ) La qualité des relations professionnelles et de la communication entre soignants est associée à un taux de Burn out plus faible
  54. 54. Stress des soignants, facteurs principaux: • Confrontation à la mort et à la morbidité • Préparation insuffisante à la pratique de la relation d’aide avec les patients, et leurs proches • Manque de soutien • Incertitude des traitements • Dilemmes moraux, éthiques • + Conflits et manque de reconnaissance • Notion de « qualité empêchée »
  55. 55. 7- Quelle est l'importance du potentiel de gain
  56. 56. Ex: Principales causes de décès aux États-Unis 1900  Pneumonie et grippe  Tuberculose  Diarrhée  Maladie du cœur  Accident vasculaire cérébral (AVC)  Maladies rénales  Blessures non intentionnelles  Cancer  Sénilité (Alzheimer?)  Diphtérie 1998  Maladie du cœur  Cancer  Accident vasculaire cérébral  Maladies chroniques des voies respiratoires inférieures  Blessures non intentionnelles  Pneumonie et grippe  Diabète  Suicide  Maladies rénales  Insuffisance hépatique chronique CDC. Leading Causes of Death, 1900–1998 http://www.cdc.gov/nchs/data/dvs/lead1900_98.pdf Transition épidémiologique et changement social
  57. 57. Attention! D’autres facteurs peuvent changer la donne
  58. 58. L’outsider !
  59. 59. Le médecin artificiel : Un médecin plus humain qu’un humain ? • Redéfinition du role de médecin • Moins de technique • Plus d’humain, d’empathie • Jusqu’a quand ? 1. Robots humanoides 2. Imitaion des émotions humaines
  60. 60. BioMind bat des radiologues Lors d’une compétition de diagnostics en juillet 2018 15 médecins radiologues experts 66% de diagnostics corrects Prédiction correcte de complication : 63% Une intelligence artificielle Entrainée sur les archives de l’hôpital de Beijing Tiantan 87% de diagnostics corrects Prédiction correcte de complication : 83% 225 cas Xinhuant,2018/c-1379251
  61. 61. Iintelligence artificielle & médecine • Quelles spécilaités sont menacées? o A 5/10 ans ? Le diagnostic - Radiologues - Anatomopathologistes o A plus long terme ? - Tous les médecins ?
  62. 62. La carte sanitaire
  63. 63. PRINCIPALES JUSTIFICATIONS DE LA CARTE SANITAIRE • Des Disparités dans l’état de santé, mesuré sur la base des écarts dans les niveaux: - de mortalité et de morbidité - des facteurs de risque de santé - des déterminants sociaux de la santé • Des Inégalités dans la Couverture Sanitaire: - Mesurée à travers des traceurs des niveaux d’utilisation des soins préventifs, curatifs et de réhabilitation • Des Déficits patents dans l’Offre de Soins: - Mesurée à travers les niveaux des ratios d’infrastructure et de ressources disponibles • Des Mutations Importantes: - La dynamique de population : transition démographique et épidémiologique - Environnement politique, économique et/ou social
  64. 64. La politique sanitaire: la loi-cadre 06-22 La loi-cadre 06-22
  65. 65. L’Expérience locale ?
  66. 66. Les facteurs influençant le choix de spécialité chez Thèse N° : 104 /16 les médecins au CHU Hassan II de Fès Mlle. AQIL Niema 43 Q12. Si vous êtes interne citez 3 spécialités vous intéressant le plus : (par ordre décroissant) Q12Spécialité désirée : ………..………………………………………………………… Q13.Si vous êtes résident citez les 3 spécialités qui vous intéressaient avant le choix définitif : (par ordre décroissant) Q13Spécialité désirée : ………..………………………………………………………… II. Choix de la spécialité : A quel point les facteurs suivants vous influencent positivement pour choisir la spécialité ? Veuillez encercler une réponse pour chaque facteur (4 : Très fortement, 3 : Fortement, 2 : Faiblement, 1 : Pas du tout) A-Expériences vécues au cours et avant le cycle d’internat : Q14.Programme et contenu des cours……………………………………………………………4 3 2 1 Q15.Qualité de l’enseignement……………………………………………………………………….4 3 2 1 Q16.Stages hospitaliers parcourus au cours de l’externat……………………………….4 3 2 1 Q17.Stages hospitaliers parcourus au cours de l’internat ou internés.……………..4 3 2 1 Q18.Conférences assistées……………………………………………………………………………...4 3 2 1 B-Caractéristiques de la spécialité : Q19.l’intérêt pour l’organe de la spécialité……………………………………………………….4 3 2 1 Q20.L’intérêt pour la population ciblée (Ex : pédiatrique, adulte)…………………….4 3 2 1 Q21.L’intérêt pour l’aspect scientifique ou de recherche…………………………………..4 3 2 1 Q22.Intéressé par les procédures ou techniques chirurgicales……………….………..4 3 2 1 Q23.La maîtrise de la spécialité…………………………………………………….…………........4 3 2 1 Q24.La réputation de la spécialité…………………………………………………………….......4 3 2 1 Q25.Prestige et statut…………………………………………………………………………………4 3 2 1 Q26.Programme de spécialité (durée de formation, horaire du travail)………….4 3 2 1 C-Ambiance au département de spécialité : Q27.Structure du service…………………………………………………………………………….4 3 2 1 Q28.Chef du service………………………………………………………………………………….....4 3 2 1 Q29.Personnel médical………………………………………………………………………………..4 3 2 1 Q30.Personnel paramédical………………………………………………………………………...4 3 2 1 Q31.Charge du travail………………………………………………………………………...……....4 3 2 1 Q32.Rythme des gardes………………………………………………………………………………4 3 2 1 Q33.Effort physiqueexcessif…………………………………………………………………...........4 3 2 1 Q34.Contact restreint avec les malades……………………………………………………….4 3 2 1 D-Terrain du travail après l’affectation : Q35.Disponibilité d’emploi………………………………………………………………………….4 3 2 1 Q36.Facilité de pratique en privé……………………………………………………………......4 3 2 1 Q37.Lieu d’affectation…………………………………………………………………………….....4 3 2 1 Q38.Aspect monétaire (gains)…………………………………………………………….……...4 3 2 1 E-Facteurs personnels ou intrinsèques : Q39.Votre niveau socio-économique…………………………………………………………...4 3 2 1 Q40.Votre intérêt personnel……………………………………………………………………....4 3 2 1 Q41.Influence d’un parent médecin dans votre famille……………………………….4 3 2 1 NA** Q42.Carrière et emplacement de votre conjoint………………………………………...4 3 2 1 NA** Q43.Votre affinité vis-à-vis d’une spécialité particulière………………………………4 3 2 1 F- Autre facteur, décrire svp : Q44.…………………………………………………………………………………………………………………… * : questions destinées aux résidents. **NA : non appliqué veut dire si vous n’avez pas de parent médecin et si vous n’avez pas de conjoint. Je vous remercie
  67. 67. Les Facteurs Le nombre de participant (et %) jugeant ce facteur : Sans aucune importance Important Nombre % Nombre % .Programme et contenu des cours 163 47.2 % 182 52.8 % . ualité de l’enseignement 123 35.7 % 222 64.3 % .Stages hospitaliers parcourus au cours de l’externat 168 48.7 % 177 51.3% .Stages hospitaliers parcourus au cours de l’internat ou internés 99 28.7 % 246 71.3% .Conférences assistées 219 62.1 % 128 37.1 % .L’intérêt pour l’organe de la spécialité 120 34.8 % 225 65.2 % .L’intérêt pour la population ciblée (Ex : pédiatrique, adulte) 145 42 % 200 58 % .L’intérêt pour l’aspect scientifique ou de recherche 82 23.8 % 263 76.2 % .Intéressé par les procédures ou techniques chirurgicales 150 43.5 % 195 56.5 % .La maîtrise de la spécialité 61 17.7 % 284 82.3 % .La réputation de la spécialité 61 17.7 % 284 82.3 % .Prestige et statut 104 30.1 % 241 69.9 % .Programme de spécialité (durée de formation, horaire du travail) 118 34.2 % 227 65.8 % .Structure du service 79 22.9% 266 77.1 % .Chef du service 105 30.4 % 240 69.6 % .Personnel médical 115 33.3 % 230 66.7 % .Personnel paramédical 181 52.5 % 154 47.5 % .Charge du travail 158 45.8 % 187 54.2 % .Rythme des gardes 153 44.3 % 192 55.7 % .Effort physique excessif 175 50.7 % 170 49.3 % . Contact restreint avec les malades 197 57.1 % 148 42.9 % .Disponibilité d’emploi 62 18 % 283 82 % .Facilité de pratique en privé 94 27.2 % 251 72.8 % .Lieu d’affectation 149 43.2 % 196 56.8 % .Aspect monétaire (gains) 109 31.6 % 236 68.4 % .Niveau socio-économique 178 51.6 % 167 48.4 % .Intérêt personnel 66 19.1 % 279 80.9 % .Influence d’un parent médecin dans votre famille 128 37.1% 80 23.2% 137 39.7% NA* .Carrière et emplacement de votre conjoint 66 19.1% 80 23.2% 199 57.7% .Affinité vis-à-vis d’une spécialité particulière 71 20.6 % 274 79.4%
  68. 68. Les Facteurs Le nombre de participant (et %) jugeant ce facteur : Sans aucune importance Important Nombre % Nombre % .Programme et contenu des cours 163 47.2 % 182 52.8 % . ualité de l’enseignement 123 35.7 % 222 64.3 % .Stages hospitaliers parcourus au cours de l’externat 168 48.7 % 177 51.3% .Stages hospitaliers parcourus au cours de l’internat ou internés 99 28.7 % 246 71.3% .Conférences assistées 219 62.1 % 128 37.1 % .L’intérêt pour l’organe de la spécialité 120 34.8 % 225 65.2 % .L’intérêt pour la population ciblée (Ex : pédiatrique, adulte) 145 42 % 200 58 % .L’intérêt pour l’aspect scientifique ou de recherche 82 23.8 % 263 76.2 % .Intéressé par les procédures ou techniques chirurgicales 150 43.5 % 195 56.5 % .La maîtrise de la spécialité 61 17.7 % 284 82.3 % .La réputation de la spécialité 61 17.7 % 284 82.3 % .Prestige et statut 104 30.1 % 241 69.9 % .Programme de spécialité (durée de formation, horaire du travail) 118 34.2 % 227 65.8 % .Structure du service 79 22.9% 266 77.1 % .Chef du service 105 30.4 % 240 69.6 % .Personnel médical 115 33.3 % 230 66.7 % .Personnel paramédical 181 52.5 % 154 47.5 % .Charge du travail 158 45.8 % 187 54.2 % .Rythme des gardes 153 44.3 % 192 55.7 % .Effort physique excessif 175 50.7 % 170 49.3 % . Contact restreint avec les malades 197 57.1 % 148 42.9 % .Disponibilité d’emploi 62 18 % 283 82 % .Facilité de pratique en privé 94 27.2 % 251 72.8 % .Lieu d’affectation 149 43.2 % 196 56.8 % .Aspect monétaire (gains) 109 31.6 % 236 68.4 % .Niveau socio-économique 178 51.6 % 167 48.4 % .Intérêt personnel 66 19.1 % 279 80.9 % .Influence d’un parent médecin dans votre famille 128 37.1% 80 23.2% 137 39.7% NA* .Carrière et emplacement de votre conjoint 66 19.1% 80 23.2% 199 57.7% .Affinité vis-à-vis d’une spécialité particulière 71 20.6 % 274 79.4%
  69. 69. Malgré tout, ce que je dois retenir ?
  70. 70. Conclusion 7 clés pour faire le bon choix de carrière: 1. Bien se connaître. ... 2. Tenir compte de ses capacités. ... 3. Choisir un domaine plutôt qu'une profession. ... 4. Rester flexible. ... 5. Se faire confiance. ... 6. Avoir un plan B ... 7. Rester branché sur ses besoins. ...
  71. 71. Le seul mauvais choix est l'absence de

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