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Enfermedad por reflujo
Gastroesofágico
Maria Fernanda Ochoa Ariza
Es el flujo retrógrado del contenido
gástrico al esófago a través del esfínter
esofágico inferior
DEFINICIÓN
Fisiológicamente: pueden existir
episodios ocasionales de reflujo
Patológico
 Cuando los episodios son muy
frecuentes
 Producen esofagitis y/o síntomas
esofágicos
 Cuando aparecen alteraciones
respiratorias (otitis, sinusitis, etc)
1. Factores que determinan las manifestaciones esofágicas:
 Duración de la exposición esofágica
 Causticidad del producto refluido
 Susceptibilidad del esófago al daño
2. Factores que aumentan la frecuencia de los episodios
 Hipotonía EEI
 Relajaciones transitorias del EEI
 Anatomía defectuosa del EEI
 Aumento presión gástrica
 Aumento del volumen gástrico o disminución vaciamiento gástrico
(defecto de gravedad, deglución deficiente, defecto salivación)
FISIOPATOLOGÍA
3. Factores que empeoran el reflujo
 Disfunción esofágica peristáltica
 Disminución del tono EEI
 Acortamiento inflamatorio del esófago induce a hernia
hiatal
Relajación transitoria del EEI:
Mecanismo principal que provoca el
reflujo
Cada episodio
 Aparece independiente de la deglución
 Disminución presión del EEI (O-2mmHg)
 Dura >10sg
Normalmente regulados por mecanismos aferentes del
estómago proximal, tallo cerebral y vías aferentes del EEI
Su principal estímulo es la distensión gástrica.
4. Factores que favorecen el reflujo
 Estiramiento
 Aumento movilidad
 Obesidad
 Comidas copiosas
 Aumento esfuerzo respiratorio
Potencial dañino del
Reflujo gastroesofágico
 Ácido
 Pepsina
 Ácidos Biliares
 Tripsina
El reflujo en niños se hace manifiesto en
los primeros meses de vida.
Punto máximo 4 meses (fisiológico) y se
resuelve a los 12 meses
Niños mayores los síntomas tienden a
cronificarse
Genética (q13 y q14): Hernia hiatal,
Esófago de Barret y Adenocarcinoma
EPIDEMIOLOGÍA
 Síntomas de reflujo: 7% niños en edad escolar 8% en
adolescentes.
 Más frecuente en el periodo postprandial
 Incidencia: 8%.
 0,1%-0,3%: síntomas significativos.
 18-24 meses: 60% asintomático.
 84%: <6 meses.
 0-3 meses: 50% reflujo visible.
 10-12 meses: 5%.
 RN: monitoreo pH, 20% regurgitación visible.
EPIDEMIOLOGÍA
CLÍNICA
1. Regurgitación postprandial
2. Signos de esofagitis
• Irritación
• Nauseas
• Asfixia
• Aversión a la comida
• Crecimiento retardado (tendencia de peso horizontal)
3. Dolor abdominal y torácico
4. Síndrome de Sandifer: Retuerce el cuello (arqueamiento o giro
de la cabeza) Niños mayores
Otras manifestaciones
asociadas
• Apnea obstructiva
• Estridor
• Laringomalacia
• Displasia broncopulmonar
• Otitis media
• Sinusitis
• Edema laríngeo
• Nódulos en cuerdas vocales
• Laringitis
• Asma
Niños pequeños
Niños mayores
Se piensa en las anteriores
enfermedades cuando:
• Cuadros repetitivos
• Difícil manejo (refractario)
• Cuadros crónicos
DIAGNÓSTICO
1. Historia clínica: Uso de cuestionarios estandarizados
Cuestionario de síntomas gastrointestinales de ERGE
Síntomas Puntos
1. Vomitaste o regresaste alimentos en la última semana? 3
2. Sentiste nauseas o ganas de vomitar en la última semana? 2
3. Tuviste sensación de dolor o ardor en el pecho en la última semana? 2
4. Tuviste dolor de estómago en la última semana? 0
5. Tuviste dolor de estómago arriba del ombligo en la última semana? 0
6. Tuviste sabor amargo en la boca o sensación de vómito en la boca en
la última semana?
1
7. Te dolió o molesto el pasar alimentos o bebidas en la última semana? 2
TOTAL 10
Puntaje ponderado al sumar la columna derecha: un puntaje < o =3 se consideró positivo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN
PACIENTES CON VÓMITOS
CRÓNICOS
1. Alergia alimentaria o láctea
2. Estenosis pilórica
3. Obstrucción intestinal
4. Enfermedad inflamatoria no esofágica
5. Rumiación
6. Hidronefrosis
7. Bulimia
8. Hipertensión intracraneana
DIAGNÓSTICO
2. Radiología con contraste (Bario): Del esófago y
parte superior del tracto gastrointestinal.
Útil cuando se sospeche de malformación
anatómica: Disfagia, problemas de succión-
deglución.
Principal utilidad es evaluar la anatomía de las vías
digestivas superiores
Útil para descartar: Acalasia, Estenosis esofágica,
Hernia hiatal, Obstrucción intestina
DIAGNÓSTICO
3. Monitorización del pH esofágico distal
Útil para evaluar el reflujo ácido (pH normal >4)
No es necesario par el Diagnóstico
Indicaciones
• Valorar eficacia del tratamiento con supresión
ácida
• Valoración de episodios de apnea
• Evaluación de presentaciones atípicas del
ERGE (estridor, asma, tos crónica)
• Pacientes que vayan a tener tratamiento
quirúrgico
• Pacientes con RGE refractario a cirugía
• Diagnóstico dudoso
La monitorización del pH esofágico
puede variar dependiendo de
• Frecuencia de la alimentación
• La acidez gástrica
• Las características de los alimentos
• La posición del paciente
• Tiempo dormido
• Duración total del monitoreo
DIAGNÓSTICO
4. Endoscopia
Cuando se sospeche de esofagitis
Permite hacer diagnóstico: esofagitis erosiva y esófago de Barret
DIAGNÓSTICO
5. Gammagrafía: Estudio de vaciamiento
gástrico, cuando se va a hacer cirugía. Se
hace si se sospecha de aspiración y
vaciamiento gástrico retardado
6. Laringotraqueobroncoscopia: en caso
de disfonía crónica o estridor.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales
• Cambios en hábitos de vida: Evitar comidas ácidas y bebidas irritantes
(café), bajar de peso (si es obeso), eliminar exposición al humo de tabaco
• Medidas de posicionamiento: En lactantes adoptar posición supina, con
cuna inclinada a 30°. En niños mayores adoptar posición en prono
(lateral derecho) para minimizar el reflujo.
TRATAMIENTO
2. Farmacoterapia: Disminuye la acidez del contenido gástrico o evita el
movimiento retrógrado
Agonistas de Receptores
de Histamina H2
•Mejorías en casos de
esofagitis por RGE leve a
moderado
•Inhiben selectivamente
los receptores de
histamina localizados en
las células parietales del
estómago
•Excelente tolerancia: 1
línea
•Ranitidina, Cimetidina,
Nizatidina, Famotidina
Inhibidores de la
Bomba de protones
•Efecto antirreflejo más
potente
•Bloquean canales ATP
asa H+ K+
•Mejor efecto que los anti
H2 en el tratamiento de
la esofagitis grave y
erosiva
•Omeprazol 0.7 -3.3
mg/kg/día, Lansoprazol,
Esomeprazol,
Pantoprazol
Procinéticos
•Aumento de presión del
EEI
•No afecta las relaciones
transitorias del EEI
•Insuficiente indicación
en niños
•Metoclopramida,
Betanecol, Eritromicina,
Alizaprida,
Domperidona
Antiácidos
•Rápida mejoría
transitoria de las
manifestaciones clínicas
•Neutralizan acidez
gástrica y mejoran
presión del EEI
•No por largo tiempo=EA
•Magnesio y Aluminio.
TRATAMIENTO
3. Cirugía: Fundoplicatura
Eficaz para ERGE intratable en
niños, especialmente para aquellos
que presentan Esofagitis
refractaria y Enfermedad
Pulmonar Crónica
Factor pronóstico: Diagnóstico
preciso prequirúrgica de RGE y
Experiencia del cirujano
Complicaciones: Demasiado tensa
o Demasiado laxa
Reducir el uso de
recursos
sanitarios.
Curación de
lesiones hísticas
locales en esófago
o vías
respiratorias
Evitar
complicaciones.
Mejorar síntomas,
disminuyendo el
número de
reflujos y el
tiempo del
contacto del
material refluido.
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES ERGE
Esofágicas
Esofagitis
Estenosis esofágica
Esófago de Barret
Adenocarcinoma
Esofagitis grave
Nutricionales
Fracaso en el
crecimiento
Extraesofágicas
Empeora cuadros
respiratorios
primarios
Apnea y estridor
Laringitis por
reflujo
Asma refractaria al
tratamiento
Erosiones dentales
BIBLIOGRAFÍA
• Gastroesophageal Reflux, Pediatrics in
Review 2012;33;243
GRACIAS

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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico

  • 2. Es el flujo retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior DEFINICIÓN
  • 3. Fisiológicamente: pueden existir episodios ocasionales de reflujo Patológico  Cuando los episodios son muy frecuentes  Producen esofagitis y/o síntomas esofágicos  Cuando aparecen alteraciones respiratorias (otitis, sinusitis, etc)
  • 4. 1. Factores que determinan las manifestaciones esofágicas:  Duración de la exposición esofágica  Causticidad del producto refluido  Susceptibilidad del esófago al daño 2. Factores que aumentan la frecuencia de los episodios  Hipotonía EEI  Relajaciones transitorias del EEI  Anatomía defectuosa del EEI  Aumento presión gástrica  Aumento del volumen gástrico o disminución vaciamiento gástrico (defecto de gravedad, deglución deficiente, defecto salivación) FISIOPATOLOGÍA
  • 5. 3. Factores que empeoran el reflujo  Disfunción esofágica peristáltica  Disminución del tono EEI  Acortamiento inflamatorio del esófago induce a hernia hiatal Relajación transitoria del EEI: Mecanismo principal que provoca el reflujo Cada episodio  Aparece independiente de la deglución  Disminución presión del EEI (O-2mmHg)  Dura >10sg Normalmente regulados por mecanismos aferentes del estómago proximal, tallo cerebral y vías aferentes del EEI Su principal estímulo es la distensión gástrica.
  • 6. 4. Factores que favorecen el reflujo  Estiramiento  Aumento movilidad  Obesidad  Comidas copiosas  Aumento esfuerzo respiratorio
  • 7. Potencial dañino del Reflujo gastroesofágico  Ácido  Pepsina  Ácidos Biliares  Tripsina
  • 8. El reflujo en niños se hace manifiesto en los primeros meses de vida. Punto máximo 4 meses (fisiológico) y se resuelve a los 12 meses Niños mayores los síntomas tienden a cronificarse Genética (q13 y q14): Hernia hiatal, Esófago de Barret y Adenocarcinoma EPIDEMIOLOGÍA
  • 9.  Síntomas de reflujo: 7% niños en edad escolar 8% en adolescentes.  Más frecuente en el periodo postprandial  Incidencia: 8%.  0,1%-0,3%: síntomas significativos.  18-24 meses: 60% asintomático.  84%: <6 meses.  0-3 meses: 50% reflujo visible.  10-12 meses: 5%.  RN: monitoreo pH, 20% regurgitación visible. EPIDEMIOLOGÍA
  • 10. CLÍNICA 1. Regurgitación postprandial 2. Signos de esofagitis • Irritación • Nauseas • Asfixia • Aversión a la comida • Crecimiento retardado (tendencia de peso horizontal) 3. Dolor abdominal y torácico 4. Síndrome de Sandifer: Retuerce el cuello (arqueamiento o giro de la cabeza) Niños mayores
  • 11. Otras manifestaciones asociadas • Apnea obstructiva • Estridor • Laringomalacia • Displasia broncopulmonar • Otitis media • Sinusitis • Edema laríngeo • Nódulos en cuerdas vocales • Laringitis • Asma Niños pequeños Niños mayores
  • 12.
  • 13. Se piensa en las anteriores enfermedades cuando: • Cuadros repetitivos • Difícil manejo (refractario) • Cuadros crónicos
  • 14. DIAGNÓSTICO 1. Historia clínica: Uso de cuestionarios estandarizados Cuestionario de síntomas gastrointestinales de ERGE Síntomas Puntos 1. Vomitaste o regresaste alimentos en la última semana? 3 2. Sentiste nauseas o ganas de vomitar en la última semana? 2 3. Tuviste sensación de dolor o ardor en el pecho en la última semana? 2 4. Tuviste dolor de estómago en la última semana? 0 5. Tuviste dolor de estómago arriba del ombligo en la última semana? 0 6. Tuviste sabor amargo en la boca o sensación de vómito en la boca en la última semana? 1 7. Te dolió o molesto el pasar alimentos o bebidas en la última semana? 2 TOTAL 10 Puntaje ponderado al sumar la columna derecha: un puntaje < o =3 se consideró positivo
  • 15. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTES CON VÓMITOS CRÓNICOS 1. Alergia alimentaria o láctea 2. Estenosis pilórica 3. Obstrucción intestinal 4. Enfermedad inflamatoria no esofágica 5. Rumiación 6. Hidronefrosis 7. Bulimia 8. Hipertensión intracraneana
  • 16. DIAGNÓSTICO 2. Radiología con contraste (Bario): Del esófago y parte superior del tracto gastrointestinal. Útil cuando se sospeche de malformación anatómica: Disfagia, problemas de succión- deglución. Principal utilidad es evaluar la anatomía de las vías digestivas superiores Útil para descartar: Acalasia, Estenosis esofágica, Hernia hiatal, Obstrucción intestina
  • 17. DIAGNÓSTICO 3. Monitorización del pH esofágico distal Útil para evaluar el reflujo ácido (pH normal >4) No es necesario par el Diagnóstico Indicaciones • Valorar eficacia del tratamiento con supresión ácida • Valoración de episodios de apnea • Evaluación de presentaciones atípicas del ERGE (estridor, asma, tos crónica) • Pacientes que vayan a tener tratamiento quirúrgico • Pacientes con RGE refractario a cirugía • Diagnóstico dudoso
  • 18. La monitorización del pH esofágico puede variar dependiendo de • Frecuencia de la alimentación • La acidez gástrica • Las características de los alimentos • La posición del paciente • Tiempo dormido • Duración total del monitoreo
  • 19. DIAGNÓSTICO 4. Endoscopia Cuando se sospeche de esofagitis Permite hacer diagnóstico: esofagitis erosiva y esófago de Barret
  • 20. DIAGNÓSTICO 5. Gammagrafía: Estudio de vaciamiento gástrico, cuando se va a hacer cirugía. Se hace si se sospecha de aspiración y vaciamiento gástrico retardado 6. Laringotraqueobroncoscopia: en caso de disfonía crónica o estridor.
  • 21. TRATAMIENTO 1. Medidas generales • Cambios en hábitos de vida: Evitar comidas ácidas y bebidas irritantes (café), bajar de peso (si es obeso), eliminar exposición al humo de tabaco • Medidas de posicionamiento: En lactantes adoptar posición supina, con cuna inclinada a 30°. En niños mayores adoptar posición en prono (lateral derecho) para minimizar el reflujo.
  • 22. TRATAMIENTO 2. Farmacoterapia: Disminuye la acidez del contenido gástrico o evita el movimiento retrógrado Agonistas de Receptores de Histamina H2 •Mejorías en casos de esofagitis por RGE leve a moderado •Inhiben selectivamente los receptores de histamina localizados en las células parietales del estómago •Excelente tolerancia: 1 línea •Ranitidina, Cimetidina, Nizatidina, Famotidina Inhibidores de la Bomba de protones •Efecto antirreflejo más potente •Bloquean canales ATP asa H+ K+ •Mejor efecto que los anti H2 en el tratamiento de la esofagitis grave y erosiva •Omeprazol 0.7 -3.3 mg/kg/día, Lansoprazol, Esomeprazol, Pantoprazol Procinéticos •Aumento de presión del EEI •No afecta las relaciones transitorias del EEI •Insuficiente indicación en niños •Metoclopramida, Betanecol, Eritromicina, Alizaprida, Domperidona Antiácidos •Rápida mejoría transitoria de las manifestaciones clínicas •Neutralizan acidez gástrica y mejoran presión del EEI •No por largo tiempo=EA •Magnesio y Aluminio.
  • 23. TRATAMIENTO 3. Cirugía: Fundoplicatura Eficaz para ERGE intratable en niños, especialmente para aquellos que presentan Esofagitis refractaria y Enfermedad Pulmonar Crónica Factor pronóstico: Diagnóstico preciso prequirúrgica de RGE y Experiencia del cirujano Complicaciones: Demasiado tensa o Demasiado laxa
  • 24. Reducir el uso de recursos sanitarios. Curación de lesiones hísticas locales en esófago o vías respiratorias Evitar complicaciones. Mejorar síntomas, disminuyendo el número de reflujos y el tiempo del contacto del material refluido. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
  • 25. COMPLICACIONES ERGE Esofágicas Esofagitis Estenosis esofágica Esófago de Barret Adenocarcinoma Esofagitis grave Nutricionales Fracaso en el crecimiento Extraesofágicas Empeora cuadros respiratorios primarios Apnea y estridor Laringitis por reflujo Asma refractaria al tratamiento Erosiones dentales
  • 26. BIBLIOGRAFÍA • Gastroesophageal Reflux, Pediatrics in Review 2012;33;243