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Fiebre
Fabio Naranjo
Laura Ximena Nocua
Ana Milena Noguera
Gheraldyn Obando
Ma. Fernanda Ochoa A.
• Fiebre principal motivo de consulta en urgencias
• Genera ansiedad y temor en los padres
(desconocimiento de origen y consecuencias)
• Ansiedad en los médicos, pediatras
• 1980 Schimitt: fiebrefobia (miedo de los padres
por la fiebre en los niños)
• Adecuado uso de antipiréticos y la educación a
los padres debe ser nuestro objetivo en
atención primaria para disminuir fiebrefobia
Clinicamente: Aumento de la temperatura
corporal 1°C (1,8°F) por encima de la media
en el lugar de registro de la T°.
• Temperatura axilar >37,4°C
• Temperatura rectal >38°C
• Temperatura oral >37,6°C
• Temperatura timpánica >37,6°C
La variación diaria normal de la temperatura
varía entre 0.5°C respecto a la media, con
valores bajos en la mañana (entre las 4 y
8am) y horas pico en la tarde (entre las 4 y 6
pm)
Fisiopatológicamente:
Incremento regulado de la T°
corporal mediado por la región
anterior del hipotálamo. Esta
elevación está mediada por la IL1.
En respuesta a esta elevación se
produce un proceso activo que tiene
como objetivo alcanzar un nuevo
punto de control.
Esto se logra fisiológicamente
disminuyendo las pérdidas de calor
con vasoconstricción y produciendo
escalofríos.
EPIDEMIOLOGIA
3 GRUPOS:
• Pct con fiebre aguda + sigo de focalizacion (inf. Viral)
Virus respiratoria 50%
Otitis media aguda 30%
Inf. Gastrointestinal viral 3%
• Pct con fiebre aguda sin signo de focalizacion
Inf. Virales
IVU
Bacteremias ocultas
Paludismo
• Pct con fiebre porlongada (>2sem)
Origen desconocido
Enf. Infecciosas, artirtis reumatoidea y la leucemia.
Fiebre si foco
aparente
• Fiebre en niños
previamente
sano
• No hay foca claro
• Requiere hx clx y
ex fisico
Bacteremia oculta
• Presencia de
bacterias en la
sangre si
evidencia clnica
de sepsis
Paciente con
apariencia tóxica
• Clinica comptible
con sepsis:
• Letragico
• Perfision pobre
• Hipovolentilacion
• Hiperventilacion
• cianosis
Se presentan 3 fases
1. Aumento de la T°: Hay disconfort. Manifestaciones
presentes en el niño con fiebre (dolor, llanto,
irritabilidad, decaimiento) resultado de los cambios
fisiológicos de la fiebre.
2. Estabilización de la T°: Se produce al obtener un
nuevo nivel en el punto de control del centro
termorregulador hipotalámico. Balance entre
producción y pérdida de calor. Hay enrojecimiento
facial y el niño se siente más confortable.
3. Defervescencia: Desaparición e fiebre por lisis
(caída gradual de la T° en 2-3 días) o por crisis
(caída de la T° en unas pocas horas)
• Inicialmente la T° corporal: uso de la mano para
determinar diferencias en la T° de la piel
• Siglo I a.C. : Invento del termoscopio que no tuvo
aplicación clínica
• 1964, Carl Reinhold August Wunderlich:
popularizó el uso del termómetro, demostrando
que la fiebre no era una enfermedad sino un
síntoma (estableció limites normales de la T°
corporal)
 Localización anatómica adecuada para la medición de la T° es más exacta en
sitios profundos como arteria pulmonar, esófago y nasofaringe (desventaja difícil
acceso)
 Sitios anatómicos periféricos son los más utilizados por su facil acceso, seguridad
y comodidad.
 Axila lugar más usado, es poco sensible y a menudo inexacta e imprecisa
(enfriamiento de la piel, sudoración y evaporación afectan la precisión)
 T° oral es cómoda y segura para niños >5 años (más precisa que la axilar, pero se
afecta por los líquidos consumidos y evaporación al respirar por la boca)
 T° rectal considerada como el estandar de oro para medición indirecta (no hay
factores externos que modifiquen la medición, es incomoda)
 T° membrana timpánica es cercana a la T° corporal central debido a que el
suministro de sangre es similar al del hipotálamo
• Vía oral y rectal no debe utilizarse de manera rutinaria para
medir la T° corporal en niños de 0-5 años de edad.
• Niños < de 4 semanas de vida: T° debe medirse con termómetro
digital en la axila
• Niños de 4 semanas a 5 años: Temperatura debe medirse con
termómetro digital en axila o termómetro infrarrojo timpánico.
TEMPERATURA CENTRAL
Suele variar entre 36.5 - 37°C en la boca
0.6°C más alta si se mide en el recto
Clínicamente
• Temperatura axilar: >37.4°C
• Temperatura rectal: >38°C
• Temperatura oral: >37.6°C
• Temperaatura timpacnica: >37.6°C
TEMPERATURA
CORPORAL
• A mayor producción de calor y menor
pérdida-Mayor T° corporal y
viceversa.
• PRODUCCIÓN DE CALOR
- Factores determinantes
Tasa metabólica basal de todas las
células
Tasa extra del metabolismo: Actividad
muscular (contracciones)
Metabolismo añadido por efecto de
tiroxina (en < grado por hormonas GH y
testosterona)
Metabolismo extra por efecto
Noradrenalina, Adrenalina y estimulación
simpática
Mayor actividad química de las células (>
con aumentos de T° celular)
Metabolismo adicional para digestión,
absorción y almacenamiento de los
alimentos (efecto termógeno)
PRINCIPALES ÓRGANOS
PRODUCTORES DE CALOR
HIGADO CEREBRO CORAZÓN
MUSCULO
ESQUELÉTICO
TEMPERATURA CORPORAL
PÉRDIDA DE CALOR
- Factores determinantes
de la velocidad
a. Rapidez de transporte
desde el lugar de
producción hacia la
piel
b. Rapidez con la que la
piel ceda el calor al
entorno.
• La piel y te celular SC y
la grasa actúan como
aislante térmico de la
T°.
• La piel es un sistema
radiador de calor, con
un control eficaz
• el flujo sanguíneo de la
piel permite que se
trasfiere el calor del
centro del organismo
hacia la piel.
PRODUCCION
PERDIDA
MECANISMOS DE PÉRDIDA DE
CALOR
1. RADIACIÓN:
• Emisión de radiaciones infrarrojas
(ondas electromagnéticas 5-20
micrómetros)
• Todos los objetos que no tienen T°
absoluta de cero, emiten radiaciones.
• Persona desnuda a temperatura
ambiente  Pérdida del 60% del calor
2. CONDUCCIÓN
• Pérdida del 3% del calor total sólidos
• Pérdida del 15% del calor total aérea y convección.
3. CONVECCION
• Pérdida de calor corporal por corrientes
de aire nuevas
 Tasa de pérdida de calor hacia el agua
es superior (conductividad > al aire)  No
zona aislante
3. EVAPORACIÓN
• 1 gr  0.58 Kcal
• Vol de perdidas 600-700 ml/día
• Pérdida de calor continua: 16-19 cal/hora
UNICO
MECANISMOS DE LA
SECRECIÓN DEL SUDOR
SUDORACIÓN
GLANDULA
SUDORIPARA
SUDOR
Rápida velocidad de sudoración
Lenta velocidad de sudoración
Composición del sudor
(Similar al plasma)
-Na+: 142 mEq/L
-CL: 104 mEq/L
-Demás sltos: <
Secreción
Aldosterona
No más de 1 Lt/h
15-30 gr de NaCl/día
Aclimatacion
1-6 sem
2-3 Lt/h Velocidad
de la evaporación 10 >
Tasa normal de
producción
3-5 gr de NaCl/día
ACLIMATACIÓN DEL SUDOR AL CALOR
SISTEMA AISLANTE DEL
ORGANISMO
PIEL
TCS
Velocidad de
conducción: 1/3 de
los otros tejidos
¾ partes de las
propiedades
aislantes de la
ropa habitual
REGULACIÓN DE LA T°
CORPORAL
• HIPOTALAMO Región anterior-preóptica
Centro termostático regulador
vasodilatación
Inhibición de
mecanismos
productores de
calor
Sudoración
profusa
REDUCCIÓN DE LA
TEMPERATURA
• Inhibición de los centros simpáticos del hipotálamo posterior
(vasoconstricción)
• Aumento de la tasa de transferencia del calor a la piel hasta 8 veces
VASODILATACIÓN
• Aumento de la tasa de evaporacióT° corporal >37° C
• Cada 1°C sudor suficiente para eliminar 10 veces la tasa basal de
producción corporal de calor
SUDORACIÓN
• Inhibición de los mecanismos que exageran la producción de calor: Tiritona y
termogenia química
DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE CALOR
FRIO
• HIPOTALAMO Región anterior-
preóptica
Centro termostático regulador
vasoconstricción
Aumento
producción de
calor
piloerección Tiritona
Integración del hipotálamo
HIPOTÁLAMO Región posterior
Integra las señales termosensibles centrales y periféricas
Respuestas productoras y conservadoras de calor
REGULACIÓN DE LA T° CORPORAL
ANTERIOR
PREOPTICA posterior
RP periféricos
Tractos laterales del
tronco encefálico y la
ME
Motoneuronas
anteriores
Aumento del
tono muscular
esquelético
CENTRO MOTOR PRIMARIO DE
LA TIRITONA
• Porción dorsomedial del hipotálamo posterior y
cerca de la pared del tercer ventrículo
– Señales del frio y la médula espinal (+++)
– HIPOTALAMO ANTERIOR (---)
TERMOGENIA QUÍMICA
SISTEMA SIMPÁTICO
Estimulación simpática
Adrenalina
Noradrenalina
 Grasa parda de los tejidos Fosforilación
oxidativa  Liberación de energía en
forma de calor
Lactantes: Aumento de tasa de calor
hasta en un 100%  GRASA PARDA
TERMOGENIA QUÍMICA
TIROXINA
• Aumenta la
producción de calor a
largo plazo
• En exposiciones
prolongadas :
Esquimales y
residentes del Ártico
CONTROL DE LA
TEMPERATURA
PUNTO DE AJUSTE
- Proceso en el que todos los mecanismos termorreguladores
intentan llevar a la temperatura al valor de 36.5-37 °C
Control de la T° central por la T° cutánea
- Modifica el punto de ajuste del centro hipotalámico que controla
la T°
- Suprime la sudoración si la T° de la piel es muy baja
- Las T° cutáneas frías, aumentan la producción de calor antes
del descenso de la T° corporal interna.
Control Conductual de la T°
Corporal
REFLEJOS LOCALES DE LA
T° CUTÁNEA
Variación de
la T°
Efecto directo
sobre los vasos
sanguíneos
Receptores
de la piel
Glándulas
sudoríparas
Piel
Medula
espinal
ALTERACIONES
FIEBRE
http://www.monografias.com/trabajos88/temperatura-del-cuerpo/temperatura-del-cuerpo2.shtml
OTRAS CAUSAS
Enfermedades
bacterianas
Tumores cerebrales
Condiciones
ambientales que
induzcan golpe de
calor
PIRÓGENOS
Sustancias capaces de incrementar el punto de ajuste
del termostato hipotalámico.
 Toxinas bacterianas
 productos de degeneración de tejido
 IL-1
 PG E2
Activación:
 aumento de la T° corporal
 conservación de calor
 aumento de su producción
CARACTERISTICAS DE LOS
ESTADOS FEBRILES
ESCALOFRÍOS Modificación brusca del punto de ajuste hipotalámico
Vasoconstricción-Piloerección-Secreción de adrenalina-Tiritona
Varias horas mientras se alcanza el nuevo punto de ajuste
CRISIS Eliminación brusca del factor causante de la fiebre
Regulación hipotalámica para el reajuste de la temperatura
Vasodilatación-calentamiento brusco de la piel-Sudoración
intensa
GOLPE DE CALOR
• Cuando la T° corporal se eleva por encima de un
valor crítico (40.5 °C-42°C)
• SÍNTOMAS:
- Mareos
- Molestias abdominales
- Vómitos
- Confusión mental
- Pérdida del conocimiento
(Si no disminuye rápido la T° corporal)
TTO inmediato: Baño de agua fría
Efectos nocivos:
-Hemorragias lcocales
- Degeneración parenquimatosa
de las células de todo el cuerpo
(Encéfalo >)
-Daño renal, hepático: muerte
ACLIMATACIÓN DEL CALOR
• Tolerancia a los cambios de temperatura (1-3
semanas)
 Duplicación de la velocidad máxima de sudoración
 Incremento del volumen plasmático
 Disminución o abolición de la pérdida del sal por el
sudor y la orina (hipersecreción aldosterónica)
ETIOLOGÍA FIEBRE
Fiebre con
causa
aparente
• Neumonía, Artritis, Osteomielitis, IU, Meningitis
• Enfermedades Tropicales: Malaria, Dengue,
Fiebre amarilla
• Infecciones Bacterianas “menores”: OMA
• Infecciones Virales Reconocibles:
Gingivoestomatitis herpética, Varicela,
Resfriado común
Fiebre de
origen
desconocido
• Infecciones
• Enfermedades inflamatorias-
Conectivopatías
• Neoplasias
Durack y Street (1991)
• 1-
• Fiebre de >38,3º C en varias ocasiones. 2.Fiebre de >3 semanas de
duración. 3.No diagnosticada a pesar de un estudio adecuado, en al
menos 3 visitas en pacientes ambulatorios o 3 días en el hospital.FOD clásica.
• 1.
• Fiebre de >38,3 ºc en varias ocasiones. 2. Serología confirmada para
VIH. 3. Fiebre > 4 semanas en paciente ambulatorio o >3 días de
investigación adecuada, incluyendo al menos 2 días de cultivos
microbiológicos.
FOD en HIV.
• 1
• . Fiebre de >38,3º C en varias ocasiones. 2. Menos de 500 neutrófilos/ml
en sangre periférica o que se espera caigan por debajo de esta cifra en
1-2 días.
FOD con
neutropenia.
• 1
• . Fiebre de >38,3 ºC en varias ocasiones en paciente hospitalizado por
proceso agudo. 2. Sin infección o incubación al ingreso. 3. Sin
diagnóstico después de 3 días de estudio apropiado, incluyendo al
menos 2 días de cultivos microbiológicos.
FOD
nosocomial.
Agentes infecciosos,
Toxinas, Mediadores
de la inflamación.
Mo/Mø, Células
endoteliales, otras
células.
Citoquinas pirógenas:
IL-1, FNT, IL-6, INF.
Región anterior del
hipotálamo.
PEG2
Elevación del nivel de
funcionamiento del centro
termorregulador
Conservación de calor
Producción de calor
FIEBRE
FISIOPATOLOGÍA
-Realizar un HC completa y detallada y repetitivas.
-Se deben repetir las evaluaciones cada 48 hrs. Pueden determinar la causa
en el 40% de las personas..
-En los niños donde se desconoce la causa, hacer los estudios
intrahospitalarios puede aumentar en un 25% la aparición de síntomas
secundarios que iluminan el dx.
- Tener en cuenta:
a. Edad del paciente.
b. Exposición a animales domésticos o salvajes
c. Antecedentes viajes
d. Antecedente alimentario
e. Consumo de medicamentos
Intermitente: tiene su mayor
pico de temperatura y luego
desciende rápidamente. Orienta a
infección por TBC, linfoma o ARJ
idiopática.
Remitente: Se caracterizan por picos
fluctuantes que línea recta que no regresan a
su estado basal. Al administrar antipiréticos
puede parecer intermitente. Orienta a pensar
en infecciones virales, endocarditis bacterina,
sarcoidosis, linfoma y mixoma atrial.
Sostenida: Son
persistentes con poco o nula
fluctuación. Orienta a
pensar en fiebre tifoidea,
brucelosis y typhus.
Reincidente: Hay periodos
afebiles por 1 o mas días entre los
episodios febriles. Orienta a
pensar en borreliosis, linfoma,
malaria.
Recurrente: Periodos de mayor o igual a 6 meses de duración. Orienta a
pensar en enfermedad metabólica, trastornos disautonómicos e
inmunodeficiencia.
Preguntar antecedente de exposiciones:
a. Contacto con personas enfermas.
b. Historia de viajes.
c. Consumo de alimentos nuevos o en sitios diferentes al
hogar y consumo de agua NO potable.
d. Exposición a medicamentos y vacunas .
e. Historia de procedimientos quirúrgicos.
f. Enfermedades genéticas o psiquiátricas.
g. Consumo de diferentes cosas(PICA).
Examen físico
• SV.
• Piel(petequias, eritema
malar, lesiones
purpuricas)
• Ojos(retinopatias,
fondo de ojo anormal).
• Senos paranasales.
• Orofaringe(hiperemica,
edema).
• Tórax(Neumonía,
endocarditis
infecciosa):
• Abdomen( hepato-
esplenomegalias).
• Musculo esqueletico:
Nivel óseo, nivel
muscular.
-Hiperreflexia:
Hipotiroidismo.
-Hiporreflexia:
Disautonomía familiar.
• Genitourinarios:
Absceso pelvico. Sangre
oculta en sangre.
SI se asocia con:
- Ojos rojos que desaparecen
espontaneamente: Enf. De kawasaki.
- Descarga sinusal: Sinusitis.
- Estomatitis aftosa, faringitis y adenitis:
Sindrome febril del mismo nombre.
- Dolor de cadera y hueso: Leucemia,
osteomielitis, hiperostosis cortical.
- Gastrointestinales: Salmonelosis,
absceso intrabdominal.
• + fte: tbc(formas miliares,
extrapulmonares).
• Abcesos intrabdominales(peroracion
viscera hueca, intrahepaticos, pionefrosis.
• Endocarditis bacteriana.
• Osteomielitis
• Inf. senos paranasales.
FOD
Causa
infecciosa
• Linfoma de hodgkin y no hodgkin.
• Tumores solidos: Sarcomas óseos,
carcinomas pancreaticos, renales, de
estomago y colon y hepatocarcinomas.
FOD Causa
neoplasica
Pruebas diagnósticas
Exámenes iniciales:
1. Hemograma y extendido de sangre periférico.
2. PCR y Velocidad de sedimentación eritrocitaria.
3. Hemocultivos.
4. Uroanálisis y urocultivo.
5. RX de tórax.
6. Prueba de tuberculina.
7. Electrolitos, BUN, creatinina y enzimas hepáticas.
8. Serología para VIH.
Se deben realizar teniendo en cuenta las causas mas probables de fiebre de
origen desconocido según la edad del paciente, tiempo de duración y los
hallazgos de la HC y el examen físico.
Pruebas diagnósticas
Laboratorios adicionales
• CPC: Parasitosis intestinal.
• Aspirado de medula ósea:
Tumores malignos.
• Serologías: Entidades
bacterianas, virales y
parasitarias especificas.
• Anticuerpos antinucleares:
en > 5 años con H. fliar de
enf. Reumática.
• Inmunoglobulinas IgG, IgA,
IgM.
Imágenes
• Paciente con fiebre
persistente, PCR
elevada, anorexia,
pérdida de peso:
Descartar enfermedad
Inflamatoria intestinal.
Otros:
• EKG, Ecocardiograma,
biopsia, examen
oftalmológico.
Es la apariencia clínica compatible con sepsis
 Letargia
 Pobre Perfusion
 Hipoventilacion o
hiperventilación
 Cianosis
TRATAMIENTO
Pte con manifestaciones toxicas Pte SIN manifestaciones toxicas
NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y CON
MC TOXICAS
• Todos los niños < 36 meses deben ser hospitalizados de
inmediato para estudio y tto mientras llegan los resultados
de los exámenes
NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y SIN
MC TOXICAS
• NEONATOT rectal > 38
– Se deben :
1. Hospitalizar
2. realizar evaluación completa hemocultivos,
LCR, urocultivos, PdO
3. Antibióticos empíricos
• 1-3 MESES DE EDAD
– No se hospitaliza
– Se evalúa según la escala de Rochester
Para definir manejo hospitalario
o ambulatorio
CRITERIOS DE BAJO RIESGO PARA NIÑOS CON FIEBRE SIN
CAUSA APARENTE
CRITERIOS CLINICOS
• RN a termino (> 37
sem)
• Previamente sano
• No manifestaciones
toxicas
• No infección
bacteriana focal (
excepto OMA) al
examen
CRITERIOS DE LABORATORIO
• CH: Leucocitos 5000-15000
• Menos de 1500
bandas/mm3
• Uroanalisis normal (<5
leuc/campo)
• Frotis de gram negativo
• Cuando se presenta
diarrea
• Menos de 5 leuc/campo
DEBE CUMPLIR TODOS LOS CRITERIOS
Niños < 28 días de edad
T° rectal > 38°C, punto de corte fiebre
No cumple con todos Si cumple con todos
Hospitalizar para
evaluación precisa
Urocultivo,
Hemocultivo,
Citoquimico
Cultivo de LCR
Tratar con ATB
parenterales mientras
llegan los resultados
A pesa de la baja probabilidad de
sepsis
-Favorable evolución con
observación ambulatoria
vs
- Hospitalización y evaluación
completa para IBS (Sangre, orina,
LCR)
Solicitud de Rx de tórax dependerá de la presencia
de manifestaciones respiratorias.
.
Niños de 1-3 meses
BAJO RIESGO
SI NO
SI EL UROCULTIVO ES
POSITIVO
MANEJO
AMBULATORIO
 UROCULTIVO
 OBSERVACION
CUIDADOSA
 REVALORACION EN 24
HRS
MANEJO
AMBULATORIO
TRATAMINETO
ANTIBIOTICO
SI LA FIEBRE PERSISTE
HOSPITALIZAR, ESTUDIO
DE SEPSIS Y AB
PARENTERALES
Niños de 1-3 meses
BAJO RIESGO
N
O
MANEJO
AMBULATORIO
 REVALORAR EN 24
HRS
 PADRES
RESPONSABLES
 MD RESPONSABLE
SI
NO
AB
AB IM O
VO
N
O
 HEMOCULTIVO
 UROCULTIVO
 LCR
SI EL HEMOCUILTIVO ES
(+) SE HOSPITALIZA Y
EVALUAR SEPSIS
SI EL UROCULTIVO ES (+)
Y PERSISTE LA FIEBRE
SE HOSPITALIZA, AB
PARENTERALES
SI ESTA AFEBRIL AB
AMBULATORIOS
• NIÑO DE 3-36 MESES
– El niño debe regresar si la fiebre persiste por
mas de 2- 3 días o si el estado del niño se
deteriora
– Se debe realizar un CH
– Hemocultivos en:
1.Leucocitos > o = 15000/mm3
2. Neutrófilos > o = 10000/mm3
NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y SIN MC
TOXICAS
BARAFF
KRAMER Y SAHPIRO NIÑO
DE 3-36 MESES
• Observación
• Seguimiento
• Cuando la responsabilidad de los padres es
dudosa y el niño tiene alto riesgo de bacteremia
oculta:
– SS hemocultivo
– Indicar ceftriaxona IM o Amoxicilina VO o Amoxicilina-
clavulanato
Niños entre 3 y 36 meses
Fiebre de 39 grados o mas
SI
N
O
 HEMOCULTIVAR
 UROCULTIVAR
CONTROL SI HAY
DETERIORO O LA
FIEBRE PERSISTE X
MAS DE 48 HRS
 LEUC > 15000
 NEUTR>10000
SS CH
SIN
O
 OBSERVACIO
N Y
SEGUIMIENT
O
 PADRES
RESPONSABLES
 MD RESPONSABLE
SI
N
 OBSERVACIO
N
 CONTROL EN
24 HRS
 AB IM O VO
 CONTROL EN 24
HRS
SI EL HEMOCUILTIVO
ES (+) SE
HOSPITALIZA Y
EVALUAR SEPSIS Y AB
PARENTERALES
SI EL UROCULTIVO ES (+) Y
PERSISTE LA FIEBRE SE
HOSPITALIZA, AB
PARENTERALES
SI ESTA AFEBRIL AB
AMBULATORIOS
EL OBJETIVO PRINCIPAL
DEL TRATAMIENTO DEL
NIÑO FEBRIL ES MEJORAR
EL CONFORT
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El tratamiento se basa en la administración de
antipiréticos y de adecuada nutrición e hidratación
durante la fase febril
Uso de medios físicos antitérmicos: baño con agua
tibia o el uso de esponja (proporcionan leve
disminución de la T° y suele acompañarse de malestar
y escalofríos)
Contraindicada el uso de agua fría o alcohol (produce
vasoconstricción en lugar de vasodilatación que se
necesita para disipar el calor, y el alcohol puede ser
absorbido por piel y generar toxicidad)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Necesario recomendar uso racional de los medicamentos
Hay diferentes antipiréticos que varían el uno del otro sobre el tiempo de
disminución de la fiebre, vida media y efectos secundarios
Clasificación de los analgésicos antipiréticos y AINES:
 Salicilatos (ácido acetil salicílico): Inhibición reversible de la COX plaquetaria por
medio de acetilación
 Pirazolonas (dipirona): Inhibidores competitivos de la COX, acción
antiinflamatoria superior pero mayor incidencia de trastornos hematológicos (
agranulocitosis)
 Paraaminofenol (acetaminofén): Predominantemente antipirético, inhibe
selectivamente la COX en el área preóptica hipotalámica
 Derivados del ácido propiónico (ibuprofeno): acción similar a los salicilatos
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIPIRÉTICOS
Antipiréticos actúan a nivel central reduciendo el punto de
ajuste del centro regulador hipotalámico mediante la
inhibición de la COX (ácido araquidónico a PG y leucotrienos).
Esto conduce a que haya una disminución de producción de
calor, aumento de FS a la piel y la consecuente pérdida de
calor por radiación, convección y evaporación.
La mayoría inhiben los efectos de las PG sobre los rcp de
dolor, teniendo resultado sobre la analgesia, mejora en
molestias asociadas con la fiebre y enfermedad produciendo
confort en el niño (menos irritabilidad, mejor alimentación,
mejoría de la condición clínica del niño)
ANTIPIRÉTICO IDEAL
1. Dar resultado rápido y eficaz para reducir la fiebre por lo menos 1°C
2. Está disponible en forma líquida y supositorios
3. Tener baja tasa de EA con dosis terapéuticas y baja toxicidad cuando se
toma en sobredosis
4. Baja incidencia de interacción con otros medicamentos y rara vez
contraindicación en pediatría
5. Seguro y rentable
INDICACIÓNS PARA USO DE ANTIPIRÉTICOS
Principal indicación es aliviar el malestar del niño y por lo tanto la
ansiedad de los padres
Disminuir la temperatura
Uso en caso de temperatura >38°C
EL ACETAMINOFEN Y EL IBUPROFENO SON LOS MEDICAMENTOS
RECOMENDADOS EN NIÑOS Y SÓLO CUADNO LA FIEBRE SE ASOCIA A
DISCONFORT
Metabolito activo de la
acetnilida y fenacetina.
Compuesto de origen sintético
derivado del p-aminofenol
MA: Desconocido, pero efecto
antipirético se da por disminuir
la síntesis cerebral de PG
Absorción rápida y casi total en
el TGI, distribución uniforme en
todos lo líquidos corporales.
Unión a proteínas 20-25%, VM
1-4 hr
Metabolizada en el hígado
mayormente con ácido
glucorónico. Eliminación renal
90%
Dosis 10-15 mg/kg/dosis C/4-6h,
en RN C/8-12h. Efecto inicia 1-
60 min despues de
administración
• EA son raros y leves
cuando se administra
en dosis adecuadas
• Hepatotoxicidad
cuando se dan dosis
>15mg/kg/dosis o >90
mg/kg/día
• Contraindicado en
insuficiencia hepática y
en pacientes que
tengan limitación en
metabolizar la
fenacetina o su
metobolito el
paracetamol
Acetaminofén: más usado en pediatría
Metabolito activo de la
acetnilida y fenacetina.
Compuesto de origen sintético
derivado del p-aminofenol
MA: Desconocido, pero efecto
antipirético se da por disminuir la
síntesis cerebral de PG
Absorción rápida y casi total en
el TGI, distribución uniforme en
todos lo líquidos corporales.
Unión a proteínas 20-25%, VM
1-4 hr
Metabolizada en el hígado
mayormente con ácido
glucorónico. Eliminación renal
90%
Dosis 10-15 mg/kg/dosis C/4-6h,
en RN C/8-12h. Efecto inicia 1-60
min despues de administración
Acetaminofén
Acetaminofén EV aprobado por la FDA para el tratamiento de la fiebre y dolor moderado
VO
• Pico máximo en 1 h post
administración, pero continua
subiendo durante horas .
• Metabolismo hepático produce
metabolito tóxico pudiendo ser
> cuando se administra VO
• Concentración pico de
acetaminofén en higado 50% >
por VO que EV
EV
• Pico inmediato, pero la
concentración disminuye
rápidamente
• Exposición hepática menor
porque evita metabolismo del
primer paso.
• Concentración pico de
acetaminofén en higado 50% <
que VO
IBUPROFENO
Parece tener un efecto más
favorable en el descenso
de la T°
A dosis altas disminuye la
producción de citoquinas y
liberación de enzimas
lisosomales.
Absorción por TGI,
máxima concentración
en 1 h. 98% unión a
proteínas plasmáticas
Metabolizada en el
hígado por
hidroxilación y
conjugación.
Eliminación renal
Dosis: 5-10 mg/kg/día
Contraindicado en IR,
trastornos de
coagulación y ulceras
gastroduodenales.
Derivado del ácido
propiónico
Inhibidor de la COX no
selectivo, inhibe
adherencia y
agregación de
neutrófilos.
Alternar antipiréticos tiene mayor riesgo de toxicidad.
Ibuprofeno inhibe la producción de glutatión que en presencia de concentraciones
crecientes de acetaminofén puede conducir a toxicidad hepática o renal,
especialmente en un niño febril que tiene hipovolemia.
En conclusión, se debe reforzar la monoterapia para el manejo de la fiebre, con el
antipirético correcto, con dosis e intervalos de dosificación adecuados para cada niño.
IBUPROFENO + ACETAMINOFÉN
DIPIRONA
Derivado de pirazolona
No se recomienda su uso en niños
Alto índece de toxicidad (agranulocitosis)
Dosis: 15mg/kg
• Ambos medicamentos son mas efectivos
que el placebo
• El ibuprofeno es tan eficaz como el
acetaminofén en la reducción de la
temperatura
• El ibuprofeno tiene una duración mas larga
del efecto antipirético ( 6-8 hrs) comparado
con acetaminofén (4-6 hrs)
• Existe mayor riesgo de gastritis con el uso
de ibuprofeno
IBUPROFENO vs ACETAMINOFÉN

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Fiebre en Pediatría

  • 1. Fiebre Fabio Naranjo Laura Ximena Nocua Ana Milena Noguera Gheraldyn Obando Ma. Fernanda Ochoa A.
  • 2. • Fiebre principal motivo de consulta en urgencias • Genera ansiedad y temor en los padres (desconocimiento de origen y consecuencias) • Ansiedad en los médicos, pediatras • 1980 Schimitt: fiebrefobia (miedo de los padres por la fiebre en los niños) • Adecuado uso de antipiréticos y la educación a los padres debe ser nuestro objetivo en atención primaria para disminuir fiebrefobia
  • 3. Clinicamente: Aumento de la temperatura corporal 1°C (1,8°F) por encima de la media en el lugar de registro de la T°. • Temperatura axilar >37,4°C • Temperatura rectal >38°C • Temperatura oral >37,6°C • Temperatura timpánica >37,6°C La variación diaria normal de la temperatura varía entre 0.5°C respecto a la media, con valores bajos en la mañana (entre las 4 y 8am) y horas pico en la tarde (entre las 4 y 6 pm)
  • 4. Fisiopatológicamente: Incremento regulado de la T° corporal mediado por la región anterior del hipotálamo. Esta elevación está mediada por la IL1. En respuesta a esta elevación se produce un proceso activo que tiene como objetivo alcanzar un nuevo punto de control. Esto se logra fisiológicamente disminuyendo las pérdidas de calor con vasoconstricción y produciendo escalofríos.
  • 5. EPIDEMIOLOGIA 3 GRUPOS: • Pct con fiebre aguda + sigo de focalizacion (inf. Viral) Virus respiratoria 50% Otitis media aguda 30% Inf. Gastrointestinal viral 3% • Pct con fiebre aguda sin signo de focalizacion Inf. Virales IVU Bacteremias ocultas Paludismo • Pct con fiebre porlongada (>2sem) Origen desconocido Enf. Infecciosas, artirtis reumatoidea y la leucemia.
  • 6. Fiebre si foco aparente • Fiebre en niños previamente sano • No hay foca claro • Requiere hx clx y ex fisico Bacteremia oculta • Presencia de bacterias en la sangre si evidencia clnica de sepsis Paciente con apariencia tóxica • Clinica comptible con sepsis: • Letragico • Perfision pobre • Hipovolentilacion • Hiperventilacion • cianosis
  • 7. Se presentan 3 fases 1. Aumento de la T°: Hay disconfort. Manifestaciones presentes en el niño con fiebre (dolor, llanto, irritabilidad, decaimiento) resultado de los cambios fisiológicos de la fiebre. 2. Estabilización de la T°: Se produce al obtener un nuevo nivel en el punto de control del centro termorregulador hipotalámico. Balance entre producción y pérdida de calor. Hay enrojecimiento facial y el niño se siente más confortable. 3. Defervescencia: Desaparición e fiebre por lisis (caída gradual de la T° en 2-3 días) o por crisis (caída de la T° en unas pocas horas)
  • 8. • Inicialmente la T° corporal: uso de la mano para determinar diferencias en la T° de la piel • Siglo I a.C. : Invento del termoscopio que no tuvo aplicación clínica • 1964, Carl Reinhold August Wunderlich: popularizó el uso del termómetro, demostrando que la fiebre no era una enfermedad sino un síntoma (estableció limites normales de la T° corporal)
  • 9.  Localización anatómica adecuada para la medición de la T° es más exacta en sitios profundos como arteria pulmonar, esófago y nasofaringe (desventaja difícil acceso)  Sitios anatómicos periféricos son los más utilizados por su facil acceso, seguridad y comodidad.  Axila lugar más usado, es poco sensible y a menudo inexacta e imprecisa (enfriamiento de la piel, sudoración y evaporación afectan la precisión)  T° oral es cómoda y segura para niños >5 años (más precisa que la axilar, pero se afecta por los líquidos consumidos y evaporación al respirar por la boca)  T° rectal considerada como el estandar de oro para medición indirecta (no hay factores externos que modifiquen la medición, es incomoda)  T° membrana timpánica es cercana a la T° corporal central debido a que el suministro de sangre es similar al del hipotálamo
  • 10. • Vía oral y rectal no debe utilizarse de manera rutinaria para medir la T° corporal en niños de 0-5 años de edad. • Niños < de 4 semanas de vida: T° debe medirse con termómetro digital en la axila • Niños de 4 semanas a 5 años: Temperatura debe medirse con termómetro digital en axila o termómetro infrarrojo timpánico.
  • 11. TEMPERATURA CENTRAL Suele variar entre 36.5 - 37°C en la boca 0.6°C más alta si se mide en el recto
  • 12. Clínicamente • Temperatura axilar: >37.4°C • Temperatura rectal: >38°C • Temperatura oral: >37.6°C • Temperaatura timpacnica: >37.6°C
  • 13. TEMPERATURA CORPORAL • A mayor producción de calor y menor pérdida-Mayor T° corporal y viceversa. • PRODUCCIÓN DE CALOR - Factores determinantes Tasa metabólica basal de todas las células Tasa extra del metabolismo: Actividad muscular (contracciones)
  • 14. Metabolismo añadido por efecto de tiroxina (en < grado por hormonas GH y testosterona) Metabolismo extra por efecto Noradrenalina, Adrenalina y estimulación simpática Mayor actividad química de las células (> con aumentos de T° celular) Metabolismo adicional para digestión, absorción y almacenamiento de los alimentos (efecto termógeno)
  • 15. PRINCIPALES ÓRGANOS PRODUCTORES DE CALOR HIGADO CEREBRO CORAZÓN MUSCULO ESQUELÉTICO
  • 16. TEMPERATURA CORPORAL PÉRDIDA DE CALOR - Factores determinantes de la velocidad a. Rapidez de transporte desde el lugar de producción hacia la piel b. Rapidez con la que la piel ceda el calor al entorno. • La piel y te celular SC y la grasa actúan como aislante térmico de la T°. • La piel es un sistema radiador de calor, con un control eficaz • el flujo sanguíneo de la piel permite que se trasfiere el calor del centro del organismo hacia la piel.
  • 18. MECANISMOS DE PÉRDIDA DE CALOR 1. RADIACIÓN: • Emisión de radiaciones infrarrojas (ondas electromagnéticas 5-20 micrómetros) • Todos los objetos que no tienen T° absoluta de cero, emiten radiaciones. • Persona desnuda a temperatura ambiente  Pérdida del 60% del calor
  • 19. 2. CONDUCCIÓN • Pérdida del 3% del calor total sólidos • Pérdida del 15% del calor total aérea y convección.
  • 20. 3. CONVECCION • Pérdida de calor corporal por corrientes de aire nuevas  Tasa de pérdida de calor hacia el agua es superior (conductividad > al aire)  No zona aislante
  • 21. 3. EVAPORACIÓN • 1 gr  0.58 Kcal • Vol de perdidas 600-700 ml/día • Pérdida de calor continua: 16-19 cal/hora UNICO
  • 23. SUDORACIÓN GLANDULA SUDORIPARA SUDOR Rápida velocidad de sudoración Lenta velocidad de sudoración Composición del sudor (Similar al plasma) -Na+: 142 mEq/L -CL: 104 mEq/L -Demás sltos: < Secreción Aldosterona
  • 24. No más de 1 Lt/h 15-30 gr de NaCl/día Aclimatacion 1-6 sem 2-3 Lt/h Velocidad de la evaporación 10 > Tasa normal de producción 3-5 gr de NaCl/día ACLIMATACIÓN DEL SUDOR AL CALOR
  • 25. SISTEMA AISLANTE DEL ORGANISMO PIEL TCS Velocidad de conducción: 1/3 de los otros tejidos ¾ partes de las propiedades aislantes de la ropa habitual
  • 26. REGULACIÓN DE LA T° CORPORAL • HIPOTALAMO Región anterior-preóptica Centro termostático regulador vasodilatación Inhibición de mecanismos productores de calor Sudoración profusa
  • 27. REDUCCIÓN DE LA TEMPERATURA • Inhibición de los centros simpáticos del hipotálamo posterior (vasoconstricción) • Aumento de la tasa de transferencia del calor a la piel hasta 8 veces VASODILATACIÓN • Aumento de la tasa de evaporacióT° corporal >37° C • Cada 1°C sudor suficiente para eliminar 10 veces la tasa basal de producción corporal de calor SUDORACIÓN • Inhibición de los mecanismos que exageran la producción de calor: Tiritona y termogenia química DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE CALOR
  • 28. FRIO • HIPOTALAMO Región anterior- preóptica Centro termostático regulador vasoconstricción Aumento producción de calor piloerección Tiritona
  • 29. Integración del hipotálamo HIPOTÁLAMO Región posterior Integra las señales termosensibles centrales y periféricas Respuestas productoras y conservadoras de calor REGULACIÓN DE LA T° CORPORAL ANTERIOR PREOPTICA posterior RP periféricos
  • 30. Tractos laterales del tronco encefálico y la ME Motoneuronas anteriores Aumento del tono muscular esquelético CENTRO MOTOR PRIMARIO DE LA TIRITONA • Porción dorsomedial del hipotálamo posterior y cerca de la pared del tercer ventrículo – Señales del frio y la médula espinal (+++) – HIPOTALAMO ANTERIOR (---)
  • 31. TERMOGENIA QUÍMICA SISTEMA SIMPÁTICO Estimulación simpática Adrenalina Noradrenalina  Grasa parda de los tejidos Fosforilación oxidativa  Liberación de energía en forma de calor Lactantes: Aumento de tasa de calor hasta en un 100%  GRASA PARDA
  • 32. TERMOGENIA QUÍMICA TIROXINA • Aumenta la producción de calor a largo plazo • En exposiciones prolongadas : Esquimales y residentes del Ártico
  • 33. CONTROL DE LA TEMPERATURA PUNTO DE AJUSTE - Proceso en el que todos los mecanismos termorreguladores intentan llevar a la temperatura al valor de 36.5-37 °C Control de la T° central por la T° cutánea - Modifica el punto de ajuste del centro hipotalámico que controla la T° - Suprime la sudoración si la T° de la piel es muy baja - Las T° cutáneas frías, aumentan la producción de calor antes del descenso de la T° corporal interna.
  • 34. Control Conductual de la T° Corporal
  • 35. REFLEJOS LOCALES DE LA T° CUTÁNEA Variación de la T° Efecto directo sobre los vasos sanguíneos Receptores de la piel Glándulas sudoríparas Piel Medula espinal
  • 39. PIRÓGENOS Sustancias capaces de incrementar el punto de ajuste del termostato hipotalámico.  Toxinas bacterianas  productos de degeneración de tejido  IL-1  PG E2 Activación:  aumento de la T° corporal  conservación de calor  aumento de su producción
  • 40. CARACTERISTICAS DE LOS ESTADOS FEBRILES ESCALOFRÍOS Modificación brusca del punto de ajuste hipotalámico Vasoconstricción-Piloerección-Secreción de adrenalina-Tiritona Varias horas mientras se alcanza el nuevo punto de ajuste CRISIS Eliminación brusca del factor causante de la fiebre Regulación hipotalámica para el reajuste de la temperatura Vasodilatación-calentamiento brusco de la piel-Sudoración intensa
  • 41. GOLPE DE CALOR • Cuando la T° corporal se eleva por encima de un valor crítico (40.5 °C-42°C) • SÍNTOMAS: - Mareos - Molestias abdominales - Vómitos - Confusión mental - Pérdida del conocimiento (Si no disminuye rápido la T° corporal) TTO inmediato: Baño de agua fría Efectos nocivos: -Hemorragias lcocales - Degeneración parenquimatosa de las células de todo el cuerpo (Encéfalo >) -Daño renal, hepático: muerte
  • 42. ACLIMATACIÓN DEL CALOR • Tolerancia a los cambios de temperatura (1-3 semanas)  Duplicación de la velocidad máxima de sudoración  Incremento del volumen plasmático  Disminución o abolición de la pérdida del sal por el sudor y la orina (hipersecreción aldosterónica)
  • 44. Fiebre con causa aparente • Neumonía, Artritis, Osteomielitis, IU, Meningitis • Enfermedades Tropicales: Malaria, Dengue, Fiebre amarilla • Infecciones Bacterianas “menores”: OMA • Infecciones Virales Reconocibles: Gingivoestomatitis herpética, Varicela, Resfriado común Fiebre de origen desconocido • Infecciones • Enfermedades inflamatorias- Conectivopatías • Neoplasias
  • 45.
  • 46.
  • 47. Durack y Street (1991) • 1- • Fiebre de >38,3º C en varias ocasiones. 2.Fiebre de >3 semanas de duración. 3.No diagnosticada a pesar de un estudio adecuado, en al menos 3 visitas en pacientes ambulatorios o 3 días en el hospital.FOD clásica. • 1. • Fiebre de >38,3 ºc en varias ocasiones. 2. Serología confirmada para VIH. 3. Fiebre > 4 semanas en paciente ambulatorio o >3 días de investigación adecuada, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos. FOD en HIV. • 1 • . Fiebre de >38,3º C en varias ocasiones. 2. Menos de 500 neutrófilos/ml en sangre periférica o que se espera caigan por debajo de esta cifra en 1-2 días. FOD con neutropenia. • 1 • . Fiebre de >38,3 ºC en varias ocasiones en paciente hospitalizado por proceso agudo. 2. Sin infección o incubación al ingreso. 3. Sin diagnóstico después de 3 días de estudio apropiado, incluyendo al menos 2 días de cultivos microbiológicos. FOD nosocomial.
  • 48.
  • 49. Agentes infecciosos, Toxinas, Mediadores de la inflamación. Mo/Mø, Células endoteliales, otras células. Citoquinas pirógenas: IL-1, FNT, IL-6, INF. Región anterior del hipotálamo. PEG2 Elevación del nivel de funcionamiento del centro termorregulador Conservación de calor Producción de calor FIEBRE FISIOPATOLOGÍA
  • 50. -Realizar un HC completa y detallada y repetitivas. -Se deben repetir las evaluaciones cada 48 hrs. Pueden determinar la causa en el 40% de las personas.. -En los niños donde se desconoce la causa, hacer los estudios intrahospitalarios puede aumentar en un 25% la aparición de síntomas secundarios que iluminan el dx. - Tener en cuenta: a. Edad del paciente. b. Exposición a animales domésticos o salvajes c. Antecedentes viajes d. Antecedente alimentario e. Consumo de medicamentos
  • 51. Intermitente: tiene su mayor pico de temperatura y luego desciende rápidamente. Orienta a infección por TBC, linfoma o ARJ idiopática. Remitente: Se caracterizan por picos fluctuantes que línea recta que no regresan a su estado basal. Al administrar antipiréticos puede parecer intermitente. Orienta a pensar en infecciones virales, endocarditis bacterina, sarcoidosis, linfoma y mixoma atrial. Sostenida: Son persistentes con poco o nula fluctuación. Orienta a pensar en fiebre tifoidea, brucelosis y typhus. Reincidente: Hay periodos afebiles por 1 o mas días entre los episodios febriles. Orienta a pensar en borreliosis, linfoma, malaria. Recurrente: Periodos de mayor o igual a 6 meses de duración. Orienta a pensar en enfermedad metabólica, trastornos disautonómicos e inmunodeficiencia.
  • 52. Preguntar antecedente de exposiciones: a. Contacto con personas enfermas. b. Historia de viajes. c. Consumo de alimentos nuevos o en sitios diferentes al hogar y consumo de agua NO potable. d. Exposición a medicamentos y vacunas . e. Historia de procedimientos quirúrgicos. f. Enfermedades genéticas o psiquiátricas. g. Consumo de diferentes cosas(PICA).
  • 53. Examen físico • SV. • Piel(petequias, eritema malar, lesiones purpuricas) • Ojos(retinopatias, fondo de ojo anormal). • Senos paranasales. • Orofaringe(hiperemica, edema). • Tórax(Neumonía, endocarditis infecciosa): • Abdomen( hepato- esplenomegalias). • Musculo esqueletico: Nivel óseo, nivel muscular. -Hiperreflexia: Hipotiroidismo. -Hiporreflexia: Disautonomía familiar. • Genitourinarios: Absceso pelvico. Sangre oculta en sangre.
  • 54.
  • 55. SI se asocia con: - Ojos rojos que desaparecen espontaneamente: Enf. De kawasaki. - Descarga sinusal: Sinusitis. - Estomatitis aftosa, faringitis y adenitis: Sindrome febril del mismo nombre. - Dolor de cadera y hueso: Leucemia, osteomielitis, hiperostosis cortical. - Gastrointestinales: Salmonelosis, absceso intrabdominal.
  • 56. • + fte: tbc(formas miliares, extrapulmonares). • Abcesos intrabdominales(peroracion viscera hueca, intrahepaticos, pionefrosis. • Endocarditis bacteriana. • Osteomielitis • Inf. senos paranasales. FOD Causa infecciosa • Linfoma de hodgkin y no hodgkin. • Tumores solidos: Sarcomas óseos, carcinomas pancreaticos, renales, de estomago y colon y hepatocarcinomas. FOD Causa neoplasica
  • 57. Pruebas diagnósticas Exámenes iniciales: 1. Hemograma y extendido de sangre periférico. 2. PCR y Velocidad de sedimentación eritrocitaria. 3. Hemocultivos. 4. Uroanálisis y urocultivo. 5. RX de tórax. 6. Prueba de tuberculina. 7. Electrolitos, BUN, creatinina y enzimas hepáticas. 8. Serología para VIH. Se deben realizar teniendo en cuenta las causas mas probables de fiebre de origen desconocido según la edad del paciente, tiempo de duración y los hallazgos de la HC y el examen físico.
  • 58. Pruebas diagnósticas Laboratorios adicionales • CPC: Parasitosis intestinal. • Aspirado de medula ósea: Tumores malignos. • Serologías: Entidades bacterianas, virales y parasitarias especificas. • Anticuerpos antinucleares: en > 5 años con H. fliar de enf. Reumática. • Inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM. Imágenes • Paciente con fiebre persistente, PCR elevada, anorexia, pérdida de peso: Descartar enfermedad Inflamatoria intestinal. Otros: • EKG, Ecocardiograma, biopsia, examen oftalmológico.
  • 59.
  • 60. Es la apariencia clínica compatible con sepsis  Letargia  Pobre Perfusion  Hipoventilacion o hiperventilación  Cianosis TRATAMIENTO Pte con manifestaciones toxicas Pte SIN manifestaciones toxicas
  • 61. NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y CON MC TOXICAS • Todos los niños < 36 meses deben ser hospitalizados de inmediato para estudio y tto mientras llegan los resultados de los exámenes
  • 62. NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y SIN MC TOXICAS • NEONATOT rectal > 38 – Se deben : 1. Hospitalizar 2. realizar evaluación completa hemocultivos, LCR, urocultivos, PdO 3. Antibióticos empíricos • 1-3 MESES DE EDAD – No se hospitaliza – Se evalúa según la escala de Rochester
  • 63.
  • 64. Para definir manejo hospitalario o ambulatorio CRITERIOS DE BAJO RIESGO PARA NIÑOS CON FIEBRE SIN CAUSA APARENTE CRITERIOS CLINICOS • RN a termino (> 37 sem) • Previamente sano • No manifestaciones toxicas • No infección bacteriana focal ( excepto OMA) al examen CRITERIOS DE LABORATORIO • CH: Leucocitos 5000-15000 • Menos de 1500 bandas/mm3 • Uroanalisis normal (<5 leuc/campo) • Frotis de gram negativo • Cuando se presenta diarrea • Menos de 5 leuc/campo DEBE CUMPLIR TODOS LOS CRITERIOS
  • 65. Niños < 28 días de edad T° rectal > 38°C, punto de corte fiebre No cumple con todos Si cumple con todos Hospitalizar para evaluación precisa Urocultivo, Hemocultivo, Citoquimico Cultivo de LCR Tratar con ATB parenterales mientras llegan los resultados A pesa de la baja probabilidad de sepsis -Favorable evolución con observación ambulatoria vs - Hospitalización y evaluación completa para IBS (Sangre, orina, LCR) Solicitud de Rx de tórax dependerá de la presencia de manifestaciones respiratorias. .
  • 66. Niños de 1-3 meses BAJO RIESGO SI NO SI EL UROCULTIVO ES POSITIVO MANEJO AMBULATORIO  UROCULTIVO  OBSERVACION CUIDADOSA  REVALORACION EN 24 HRS MANEJO AMBULATORIO TRATAMINETO ANTIBIOTICO SI LA FIEBRE PERSISTE HOSPITALIZAR, ESTUDIO DE SEPSIS Y AB PARENTERALES
  • 67. Niños de 1-3 meses BAJO RIESGO N O MANEJO AMBULATORIO  REVALORAR EN 24 HRS  PADRES RESPONSABLES  MD RESPONSABLE SI NO AB AB IM O VO N O  HEMOCULTIVO  UROCULTIVO  LCR SI EL HEMOCUILTIVO ES (+) SE HOSPITALIZA Y EVALUAR SEPSIS SI EL UROCULTIVO ES (+) Y PERSISTE LA FIEBRE SE HOSPITALIZA, AB PARENTERALES SI ESTA AFEBRIL AB AMBULATORIOS
  • 68. • NIÑO DE 3-36 MESES – El niño debe regresar si la fiebre persiste por mas de 2- 3 días o si el estado del niño se deteriora – Se debe realizar un CH – Hemocultivos en: 1.Leucocitos > o = 15000/mm3 2. Neutrófilos > o = 10000/mm3 NIÑO FEBRIL SIN FOCO Y SIN MC TOXICAS BARAFF
  • 69. KRAMER Y SAHPIRO NIÑO DE 3-36 MESES • Observación • Seguimiento • Cuando la responsabilidad de los padres es dudosa y el niño tiene alto riesgo de bacteremia oculta: – SS hemocultivo – Indicar ceftriaxona IM o Amoxicilina VO o Amoxicilina- clavulanato
  • 70. Niños entre 3 y 36 meses Fiebre de 39 grados o mas SI N O  HEMOCULTIVAR  UROCULTIVAR CONTROL SI HAY DETERIORO O LA FIEBRE PERSISTE X MAS DE 48 HRS  LEUC > 15000  NEUTR>10000 SS CH SIN O  OBSERVACIO N Y SEGUIMIENT O  PADRES RESPONSABLES  MD RESPONSABLE SI N  OBSERVACIO N  CONTROL EN 24 HRS  AB IM O VO  CONTROL EN 24 HRS SI EL HEMOCUILTIVO ES (+) SE HOSPITALIZA Y EVALUAR SEPSIS Y AB PARENTERALES SI EL UROCULTIVO ES (+) Y PERSISTE LA FIEBRE SE HOSPITALIZA, AB PARENTERALES SI ESTA AFEBRIL AB AMBULATORIOS
  • 71. EL OBJETIVO PRINCIPAL DEL TRATAMIENTO DEL NIÑO FEBRIL ES MEJORAR EL CONFORT
  • 72. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO El tratamiento se basa en la administración de antipiréticos y de adecuada nutrición e hidratación durante la fase febril Uso de medios físicos antitérmicos: baño con agua tibia o el uso de esponja (proporcionan leve disminución de la T° y suele acompañarse de malestar y escalofríos) Contraindicada el uso de agua fría o alcohol (produce vasoconstricción en lugar de vasodilatación que se necesita para disipar el calor, y el alcohol puede ser absorbido por piel y generar toxicidad)
  • 73. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Necesario recomendar uso racional de los medicamentos Hay diferentes antipiréticos que varían el uno del otro sobre el tiempo de disminución de la fiebre, vida media y efectos secundarios Clasificación de los analgésicos antipiréticos y AINES:  Salicilatos (ácido acetil salicílico): Inhibición reversible de la COX plaquetaria por medio de acetilación  Pirazolonas (dipirona): Inhibidores competitivos de la COX, acción antiinflamatoria superior pero mayor incidencia de trastornos hematológicos ( agranulocitosis)  Paraaminofenol (acetaminofén): Predominantemente antipirético, inhibe selectivamente la COX en el área preóptica hipotalámica  Derivados del ácido propiónico (ibuprofeno): acción similar a los salicilatos
  • 74. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIPIRÉTICOS Antipiréticos actúan a nivel central reduciendo el punto de ajuste del centro regulador hipotalámico mediante la inhibición de la COX (ácido araquidónico a PG y leucotrienos). Esto conduce a que haya una disminución de producción de calor, aumento de FS a la piel y la consecuente pérdida de calor por radiación, convección y evaporación. La mayoría inhiben los efectos de las PG sobre los rcp de dolor, teniendo resultado sobre la analgesia, mejora en molestias asociadas con la fiebre y enfermedad produciendo confort en el niño (menos irritabilidad, mejor alimentación, mejoría de la condición clínica del niño)
  • 75. ANTIPIRÉTICO IDEAL 1. Dar resultado rápido y eficaz para reducir la fiebre por lo menos 1°C 2. Está disponible en forma líquida y supositorios 3. Tener baja tasa de EA con dosis terapéuticas y baja toxicidad cuando se toma en sobredosis 4. Baja incidencia de interacción con otros medicamentos y rara vez contraindicación en pediatría 5. Seguro y rentable INDICACIÓNS PARA USO DE ANTIPIRÉTICOS Principal indicación es aliviar el malestar del niño y por lo tanto la ansiedad de los padres Disminuir la temperatura Uso en caso de temperatura >38°C
  • 76. EL ACETAMINOFEN Y EL IBUPROFENO SON LOS MEDICAMENTOS RECOMENDADOS EN NIÑOS Y SÓLO CUADNO LA FIEBRE SE ASOCIA A DISCONFORT Metabolito activo de la acetnilida y fenacetina. Compuesto de origen sintético derivado del p-aminofenol MA: Desconocido, pero efecto antipirético se da por disminuir la síntesis cerebral de PG Absorción rápida y casi total en el TGI, distribución uniforme en todos lo líquidos corporales. Unión a proteínas 20-25%, VM 1-4 hr Metabolizada en el hígado mayormente con ácido glucorónico. Eliminación renal 90% Dosis 10-15 mg/kg/dosis C/4-6h, en RN C/8-12h. Efecto inicia 1- 60 min despues de administración
  • 77. • EA son raros y leves cuando se administra en dosis adecuadas • Hepatotoxicidad cuando se dan dosis >15mg/kg/dosis o >90 mg/kg/día • Contraindicado en insuficiencia hepática y en pacientes que tengan limitación en metabolizar la fenacetina o su metobolito el paracetamol Acetaminofén: más usado en pediatría Metabolito activo de la acetnilida y fenacetina. Compuesto de origen sintético derivado del p-aminofenol MA: Desconocido, pero efecto antipirético se da por disminuir la síntesis cerebral de PG Absorción rápida y casi total en el TGI, distribución uniforme en todos lo líquidos corporales. Unión a proteínas 20-25%, VM 1-4 hr Metabolizada en el hígado mayormente con ácido glucorónico. Eliminación renal 90% Dosis 10-15 mg/kg/dosis C/4-6h, en RN C/8-12h. Efecto inicia 1-60 min despues de administración
  • 78. Acetaminofén Acetaminofén EV aprobado por la FDA para el tratamiento de la fiebre y dolor moderado VO • Pico máximo en 1 h post administración, pero continua subiendo durante horas . • Metabolismo hepático produce metabolito tóxico pudiendo ser > cuando se administra VO • Concentración pico de acetaminofén en higado 50% > por VO que EV EV • Pico inmediato, pero la concentración disminuye rápidamente • Exposición hepática menor porque evita metabolismo del primer paso. • Concentración pico de acetaminofén en higado 50% < que VO
  • 79. IBUPROFENO Parece tener un efecto más favorable en el descenso de la T° A dosis altas disminuye la producción de citoquinas y liberación de enzimas lisosomales. Absorción por TGI, máxima concentración en 1 h. 98% unión a proteínas plasmáticas Metabolizada en el hígado por hidroxilación y conjugación. Eliminación renal Dosis: 5-10 mg/kg/día Contraindicado en IR, trastornos de coagulación y ulceras gastroduodenales. Derivado del ácido propiónico Inhibidor de la COX no selectivo, inhibe adherencia y agregación de neutrófilos.
  • 80. Alternar antipiréticos tiene mayor riesgo de toxicidad. Ibuprofeno inhibe la producción de glutatión que en presencia de concentraciones crecientes de acetaminofén puede conducir a toxicidad hepática o renal, especialmente en un niño febril que tiene hipovolemia. En conclusión, se debe reforzar la monoterapia para el manejo de la fiebre, con el antipirético correcto, con dosis e intervalos de dosificación adecuados para cada niño. IBUPROFENO + ACETAMINOFÉN
  • 81. DIPIRONA Derivado de pirazolona No se recomienda su uso en niños Alto índece de toxicidad (agranulocitosis) Dosis: 15mg/kg
  • 82. • Ambos medicamentos son mas efectivos que el placebo • El ibuprofeno es tan eficaz como el acetaminofén en la reducción de la temperatura • El ibuprofeno tiene una duración mas larga del efecto antipirético ( 6-8 hrs) comparado con acetaminofén (4-6 hrs) • Existe mayor riesgo de gastritis con el uso de ibuprofeno IBUPROFENO vs ACETAMINOFÉN

Notas del editor

  1. La piel y te celular SC y la grasa actúan como aislante térmico de la T°. La piel está vascularizada por el plexo venoso y por una anastomosis arteriovenosa, la vel con q fluye la sangre hacia la piel, varía desde nada hasta un 30% del GC, si el flujo aumenta el calor conduce con una enorme eficiencia.
  2. Aclimatarse al calor es el proceso de aumentar la temperatura interna de tu cuerpo a fin de que el sudor se presente antes y en cantidades mayores, enfriando así el cuerpo con más eficiencia. 
  3. Tabla 1 ver si esta la tiene otra persona
  4. LOS NIÑOS QUE SEAN CLASIFICADOS EN BAJO RIESGO, SE LES DEBE DAR UN MANEJO AMBULATORIO, LA CLAVE ES EL SEGUIMIENTO Y EVALUACION EN LAS SIGUIENTES 24-48 HRS, SS UROANALISIS Y SI SALE PIURIA SE SS UROCULTIVO POR CATETER
  5. BO: LEUC>O = A 15000 Y/O NEUTRO >O = A 10000