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Cancerdepancreas

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Cancerdepancreas

  1. 1. CÁNCER DE PÁNCREAS Yair Cadena Soto
  2. 2. Definición El cáncer de páncreas es una enfermedad en la cual aparecen células anómalas en los tejidos del páncreas Se caracteriza por su rápido crecimiento y su extensión local a estructuras adyacentes y distantes El 5% de los Individuos con esta patología sobrevive hasta 5 años
  3. 3. Epidemiologia El Cáncer de Páncreas representa el 2% de todos los cánceres a nivel mundial. Es la 4ta causa de muerte por cáncer en USA. En México ocupa el 5to lugar en hombres y 6to en mujeres. Se encuentra con mas frecuencia entre los 60-80 años, predomina en Hombres, gente de raza negra y Judíos.
  4. 4. 2009 Estimated US Cancer Cases* *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009. Men 766,130 Women 713,220 27% Breast 14% Lung & bronchus 10%Colon & rectum 6% Uterine corpus 4%Non-Hodgkin lymphoma 4%Melanoma of skin 4% Thyroid 3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary 3% Pancreas (10) 22% All Other Sites Prostate 25% Lung & bronchus 15% Colon & rectum 10% Urinary bladder 7% Melanoma of skin 5% Non-Hodgkin 5% lymphoma Kidney & renal pelvis 5% Leukemia 3% Oral cavity 3% Pancreas (10) 3% All Other Sites 19%
  5. 5. 2009 Estimated US Cancer Deaths* ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009. Men 292,540 Women 269,800 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 6% Pancreas 5%Ovary 4%Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia 3% Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2%Brain/ONS 25% All other sites Lung & bronchus 30% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis 3% All other sites 25%
  6. 6. Factores de Riesgo Factores Ambientales y de Estilo de Vida Factores Demográficos Factores Genéticos y Otras condiciones Clínicas
  7. 7. Tabaquismo: Principal Factor de Riesgo. (30%) Dieta alta en grasas, carbohidratos y carne: Segundo Factor de Riesgo importante ¿Consumo de Café? Alcoholismo→ pancreatitis crónica Exposiciones ocupacionales: Exposición a disolventes y pesticidas.
  8. 8. El 80% de los casos de Ca de páncreas se presenta entre los 60-80 años Es Mas frecuente en Hombres que en mujeres con proporción de 3:1 Es 2 veces mas frecuente en la raza negra que en el resto de la población.
  9. 9. Factores Geneticos:Ca Pancreático hereditario, Pancreatitis crónica Hereditaria, Síndrome de Peutz- Jegher, Sx de Lynch,Sx Ataxia-Telangiectasia. Representan el 5-10% de los casos Diabetes mellitus: Existe un Riesgo 2:1 en Px con DM que los Px normo glicémicos Obesidad Antecedentes Qx:Gastrectomia Parcial y Colecistectomía
  10. 10. Carcinogenia molecular.  K-ras: (cromosoma 12p), oncogén alterado mas a menudo en el Ca pancreático. Su activación se produce por mutación puntual en 80-90% de los casos.  CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor frecuencia en Ca pancreático.  SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca de páncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres.  P53: ( Cromosoma 17p), la inactivación se observa en el 50-70% de casos de Ca de páncreas,
  11. 11. Clasificación Macroscópica Cabeza del Pancreas-65% Cuerpo y Cola del Páncreas- 20% De Forma difusa -15%
  12. 12. 65% 20% 15%
  13. 13. Patología El Ca de Páncreas puede es de origen Exocrino principalmente (95%) y Endocrino (5%) Puede provenir de células Acinares principalmente (80%), Células Ductales (15%) y menos frecuente de Células Endocrinas (5%) Los tumores menos diferenciados pueden dar lugar a glándulas tumorales irregulares con atipia leve y baja actividad mitótica y producción de moco importante.
  14. 14. Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas Adenocarcinoma Ductal (85 -90%)) Gastrinoma(Sx Zollinger Ellison) Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma Carcinoma adenoescamoso Insulinoma :Es el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente Carcinoma Mucinoso-papilar Intraductal: Invasivo y No Invasivo (2-3%) Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (Síndrome de Wermer) Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y No Invasivo (1%) Somatostatinoma Otros: Carcinoma solido pseudopapilar,carcinoma de células acinares,pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso. VIPoma o Tumor Secretor de Péptido Intestinal Vasoactivo (Síndrome de Verner-Morrison)
  15. 15. TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA PANCREÁTICO MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con displasia Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar Carcinoma de células en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma de células gigantes Carcinoma mixto (ductal, acinar, endócrino) Carcinoma de células pequeñas No clasificado Pancreatoblastoma Neoplasia papilar quística
  16. 16. Adenocarcinoma Ductal El adenocarcinoma de células ductales o el ‘’carcinoma pancreático’’ representa el 90% de los tumores malignos del páncreas Se puede observar cambios histológicos son dilatación de conductos pancreáticos, Atrofia y fibrosis del parénquima pancreático.
  17. 17. Adenocarcinoma Ductal Pancreático Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.
  18. 18. Tumores Periampulares El adecarcinoma de la cabeza de páncreas Forma parte del complejo de tumores periampulares. 80% PÁNCREAS CEFALICO 15% PAPILA Duodenal 3% VIA BILIAR 3% DUODENO
  19. 19. Patología Molecular Las mutaciones del oncogén K-RAS esta presente en el 90% de los casos de Ca de Páncreas. Otros oncogenes presentes son el p-53,BRCA2,p16 Este oncogén se relaciona con una mayor expresión del FCE-1,FCVE Y FCF y de citosinas como IL,IL6,IL8FNTa Provocando evasión de la apoptosis,autosuficiencia en señales de crecimiento ,angiogénesis y metástasis.
  20. 20. Cuadro Clínico Perdida de Peso Ictericia Dolor
  21. 21. Carcinoma de Cabeza del Páncreas El dolor es el síntoma cardinal en Px con adenocarcinoma de cabeza de páncreas. El dolor es al principio ‘’sordo’’ o de baja intensidad ,se presenta en abdomen que después se irradia a la espalda, e incrementa con ingesta de alimentos y disminuye en posición fetal.
  22. 22. La Ictericia es de tipo obstructiva, se puede acompañar de Acolia,Prurito,Coliuria Hay Perdida de Peso asociada a Anorexia, Esteatorrea , pudiéndose complicar a Caquexia. Signo de Bard y Pick (Vesícula palpable no dolorosa). Signo de Courvoisier-Terrier(Vesicula palpable no dolorosa en presencia de progresiva) -(30%) Hepatomegalia
  23. 23. Ley de Courvoisier -Terrier ’’Todo Paciente con Ictericia progresiva y vesícula palpable no dolorosa (Signo de Bard y Pick) tiene un Cáncer de cabeza de páncreas o vía biliar hasta que no se demuestre lo contrario’’.
  24. 24. Síntomas inespecíficos Astenia Anorexia Depresión Dis glucemia Las diabetes de reciente Dx o descontrol puede ser el anuncio de un Ca de páncreas hasta en el 68% de los Px.
  25. 25. Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas < del 20% tiene Ictericia por metástasis hepática Dolor importante Perdida de Peso Hepatomegalia Tromboflebitis migratoria (Sx de Trosseau) (10%)
  26. 26. En etapa avanzada Ascitis Ganglio de virchow (Supraclavicular izquierdo) Ganglio de la hermana María Jose (Periumbilical)
  27. 27. Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLA SÍNTOMAS PACIENTES (%) SÍNTOMAS PACIENTES (%) Pérdida de peso 92 Pérdida de peso 100 Ictericia 82 Dolor 87 Dolor 72 Náusea 43 Anorexia 64 Debilidad 42 Coluria 63 Vómito 37 Acolia 62 Anorexia 33 Náusea 45 Constipación 27 Vómito 37 Intolerancia v.o 7 Debilidad 35 Ictericia 7 Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006
  28. 28. Diagnostico Marcadores Tumorales: CA 19-9 tiene una especificidad y sensibilidad de 80-90%,Es el mas util para el Dx de Ca de pancreas.Indica valores >37 unidad/ml Marcadores Inmunohistoquimicos: Identifican tumores productores de mucina :MUC1-Sensibilidad y Especificidad del 95% Otros :DUPAN2,ACE(Ag carcinoembrionario),Citoqueratina 7 Distinguen cambios ductales neoplásicos de no neoplásicos y su origen,ya sea ductal,acinar o endocrino, pero No distinguen tumores de origen pancreático o extra pancreático
  29. 29. Estudios de Laboratorio Elevación de bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina, GGT, Transaminasas, Hipoalbuminemia Tiempos de coagulación elevados. Amilasa elevada en algunas ocasiones
  30. 30. Estudios de Gabinete Rx de Abdomen simple :Se observa una Masa pancreática que obstruye el conducto pancreático o biliar. Ultrasonido abdominal: Estudio inicial en Px con Ictericia,no es de gran utilidad para el Dx de lesiones pancreáticas, se limita a la evaluación de lesiones pequeñas (1 a 1.5 cm) y su sensibilidad es inferior a 70%. Tomografía Helicoidal dinámica trifásica : Es el método Dx de elección En el CA de Páncreas con una precisión del 80-90%,permite determinar la invasión tumoral a estructuras vasculares. Su limitante es su baja sensibilidad para las metástasis hepáticas o peritoneales.
  31. 31. El ultrasonido endoscópico: es el Dx + eficaz para la determinación de Ca de páncreas, tiene una eficacia comparable a la de la TC helicoidal en la evaluación de la extensión del tumor primario, ganglios linfáticos e invasión a la VMS y vena porta, permite realzar biopsias x aspiración con aguja fina para determinar el dx histológico. CEPRE:-es de utilidad para dx diferencial de ictericia obstructiva en Px sin tumoración demostrable por TC. Colangioresonancia:Proporciona imagen de la vía del páncreas de forma pasiva y no invasiva.
  32. 32. TC por emision de positrones (PET) :Es un nuevo método Dx que determina lesiones menores de 2 Cms,detecta metástasis ocultas, No es un método Dx de rutina, Se limita a Px con sospecha de recidiva tumoral. Angiografia:Metodo invasivo útil para observar anormalidades arteriales y disminuciones de calibre de las mismas por invasión tumoral. Laparoscopia:Es utilizado en Px que tengan un tumor que pueda ser resecable en cuerpo o cola de páncreas.
  33. 33. Adenocarcinoma, tomografía computarizada Este adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hilio hepático.
  34. 34. TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas (flecha simple), con menos captación que la cabeza pancreática normal (flechas gruesas). Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.
  35. 35. TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumor en el cuerpo del páncreas.
  36. 36. Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada de tamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del páncreas.
  37. 37. Endosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).
  38. 38. Estatificación
  39. 39. Estadificación. (TNM) Estadio Estadio TNM Extensión del tumor Supervivencia quinquenal. 1 T1/N0 Limitado al páncreas < 2 cm 20% T2/N0 Circunscrito al páncreas > 2cm 20% 2 T3 o N1 Mas allá del páncreas o ataque a metastásico a ganglios. 8% 3 T4 con cualquier N Afecta al tronco celiaco o arteria mesentérica superior. 8% 4 M1 Metástasis a 2%
  40. 40. CIRUGÍ Tratamiento
  41. 41. Criterios de Resecabilidad Los criterios de resecabilidad según la NCCN (National Comprehensive Cáncer Network) son: Tumores localizados y resecables:  Sin metástasis a distancia  Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en estudios Rx.  Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS Tumores con resecabilidad limitrofe:  Ausencia de metastasis a distancia  Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta.  Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto por un trombo tumoral.  Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria hepática sin extensión al tronco celiaco.  Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.
  42. 42. Tumores Irresecables Cabeza y cuerpo  Metástasis diseminante  Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco  Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta  Invasión o recubrimiento aórtico Cola  Metástasis a distancia  Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Nódulos  Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección
  43. 43. Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas La resección Qx es el estándar de oro y el único Tx potencialmente curativo. La técnica Qx de elección para el cáncer de la cabeza del páncreas es la Pancreatoduodenectomia (Operación De Whipple) Esta Técnica involucra la resección de la cabeza del pancreas,el duodeno, los primeros 15 cm del yeyuno, el coledoco,la vesícula biliar, y en algunos casos una resección parcial gástrica.
  44. 44. Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas La Técnica Qx utilizada para tumores de cuerpo y cola es la pancreatectomia distal subcostal junto con esplenectomía. Debido a que no causan obstrucción del conducto biliar común intrahepático.
  45. 45. Tratamiento adyuvante Quimioradioterapia:20 Gy en 10 fracciones diarias durante 2 semanas 500mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV durante los primeros 3 días de radioterapia. Quimioterapia: 20mg/m2 de Leucovorin IV 6 ciclos ,uno cada 28 dias de 425mg/m2 de 5-Fluoruracilo IV una vez al dia,los primeros 5 dias. La supervivencia a 5 años fue del 10% de los Px con quimioradioterapia, 21 en quimioterapia,8% en los que no recibieron Tx
  46. 46. Manejo de la enfermedad localmente avanzada y sistémica avanzada El Tx en Px con enfermedad local avanzada y metástasis es paliativo, ya que su supervivencia es de 3-10 meses. El Tx de paliativo con mejores resultados consiste en la combinacion de quimioterapia y radioterapia La quimioterapia de elección es la Gemcitabina Dosis 1000mg/m2 semanalmente x 7 semanas, seguido de 1 semana de descanso y luego x 3 cada 4 semanas
  47. 47. Procedimientos Paliativos Los Px con tumores irresecables puede requerir de paliación para la ictericia, dolor y obstrucción duodenal Quirurgicos:Hepatoyeyunoanastomosis Endoscópicos: Colocación de prótesis (Stent) de forma retrograda transampular Radiológicos: La colocación percutánea transhepatica de prótesis biliares o stents metálicos
  48. 48. Cáncer de páncreas en estadio I y estadio II  Cirugía.  Quimiorradioterapia neoadyuvante + cirugía.  Cirugía seguida de quimioterapia.  Cirugía seguida de quimiorradiación.
  49. 49. Cáncer de páncreas en estadio III  Cirugía paliativa o colocaciónde endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos o en el intestino delgado.  Quimioterapia seguida de quimiorradiación.  Quimiorradiación seguida de quimioterapia.  Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. .  Participación en un ensayo clínico de radioterapia administrada durante la cirugía o radioterapia interna.  Radioquimioterapia concomitante
  50. 50. Cáncer de páncreas en estadio IV  Terapias paliativas para aliviar el dolor, como bloqueo de nervios y otros cuidados médicos de apoyo.  Cirugía paliativa o colocación de una endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos o en el intestino delgado.  Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta.  Participación en ensayos clínicos de sustancias nuevas contra el cáncer, con quimioterapia o sin esta.
  51. 51. Tumores endocrinos del páncreas INSULINOMA  Es el más frecuente de los tumores pancreáticos funcionantes  85% son únicos, igualmente  Sobrevida a 5 años del 97% GASTRINOMA (SINDROME DE ZOLLINGER- ELLISON)  Sigue en frecuencia a los insulinomas  Los extrapancreáticos se localizan en duodeno, estómago, yeyuno, árbol biliar, hígado, mesenterio, ganglios peripancreáticos y periduodenales. VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON)  Tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa, GLUCAGONOMA  Representan al 5% de los TNE pancreáticos, habitualmente en la cola.  Reflejan la actividad catabólica de la elevación del nivel de glucagon. El 60-70% han dado metástasis al momento del diagnóstico. SOMATOESTATINOMA  Muy raros, ejercen un efecto inhibidor de la secreción exócrina y endócrina y de la motilidad intestinal.  5 por ciento del total de los tumores pancreáticos son tumores endocrinos Cáncer de páncreas Autor Ana Utrillas Martínez, Manuel López Bañeres y José María del Val Gil
  52. 52. Bibliografía Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012 Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas-Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008 Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion-Mendez Editores-2012 Robbins Patología Humana 8ª Edicion-Elsevier Saunders- 2008

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