Este documento describe el caso de un paciente de 43 años que consulta frecuentemente por rigidez muscular y cervicalgia. Presenta antecedentes de ansiedad, contracturas cervicales y otros síntomas. En la exploración física se observa una leve contractura cervical bilateral no dolorosa. Se plantean diagnósticos diferenciales como trastorno de ansiedad generalizada o fibromialgia.

1. Dra. Pilar Roca Navarro
Dra. Paula Peris Campillo
C.S. República Argentina área 5 HCUV Valencia

2. 
Varón , 43 años
-motivo frecuente de consulta :
rigidez muscular generalizada y cervicalgia,
aludiendo: “esto es lo de siempre”.
-hace 1 mes :
Dolor torácico visto en UMED, descartándose
patología orgánica; recomiendan ansiolíticos.
Segunda opinión cardiólogo privado: SHP.

3. 
Antecedentes personales:
Ex fumador, FX de peroné, celulitis antebrazo,
varios episodios de contracturas cervicales,
síndrome vertiginoso, cervicalgia, ansiedad,
asma extrínseca, hipercolesterolemia, migraña.

Exploración física:
paciente tenso, inquieto, leve contractura
cervical bilateral no dolorosa a la palpación,
resto por aparatos normal.

4.  Tratamientos
habituales registrados en la
historia de salud:
atorvastatina, salbutamol, ebastina, antimigr
añosos, metamizol, diazepam

5.  Diagnóstico




diferencial:
A)Trastorno de ansiedad generalizada
B)Trastorno por somatización
C)Hipocondría
D)Fibromialgia

6.  Trastornos





somatomorfes:
Conversión
Somatización
Hipocondría
Dismórfico
Dolor crónico psicógeno: neurastenia; sindrome
de fatiga crónica

7. Somatización:
Presencia de síntomas físicos
que sugieren un padecimiento orgánico sin
datos objetivos que lo confirmen.
La sugestión es propia de este trastorno
Diagnóstico diferencial:
-malos tratos
-trastorno adaptativo
-personalidad esquizoide
-histriónico
-facticio o de simulación

8.  ENFERMEDADES
ORGÁNICAS CON ALTO RIESGO
DE ERROR:







EM ( parrestesias, vértigos… pueden desaparecer
y simular falsa alarma)
Miastenia en fases iniciales
Polineuritis de predominio sensitivo (importancia
de exploración)
Polimialgia Reumática ( alerta ante > de 50 años,
aumento de VSG)
Fibromialgia
Hipotiroidismo
ELA de inicio tardío, debilidad de extremidades
(importancia de EMG).

9.  CRÍTERIOS






DIAGNÓSTICOS: 300.81
Múltiples síntomas físicos persistentes de
comienzo antes de los 30 años.
Síntomas no explicados por alteración orgánica ó
desmesura entre alteración y consecuencias, no
debiéndose a efectos de una sustancia.
4 síntomas dolorosos en diferentes zonas o 4
funciones.
2 síntomas gastrointestinales.
1 Síntoma sexual.
1 Síntoma pseudoneurológico.

10. Test de MADISON

MULTIPLICIDAD: + de 1 lugar

AUTENCTICIDAD: demostrar su realidad

DENEGACIÓN: niega conflicto

INTERPERSONAL: síntomas varían con relación interpersonal

SINGULARIDAD

ONLY YOU. Sólo tú mi médico puedes ayudarme

NADA AYUDA

11. Sospecha
¿Patología
orgánica?
HC, Exploración, PC
si
•Enfermedades Neurológicas
•Enfermedades endocrinológicas
•Enfermedades del sistema inmune
No
¿Consumo de
sustancias?
si
•Alcohol
•Drogas ilegales
•Fármacos
Tto en AP
No
Comorbilidad con
otra enfermedad
psiquiátrica
No
si
•Ansiedad
•Depresión
•Esquizofrenia
Tto en AP o
Salud Mental
Tto específico

12. Síntomas
producidos de
forma intencional
no
•Preocupación excesiva
con temor a padecer
una enfermedad
si
si
•Hipocondría
•Tno dismórfico
corporal
Tto en APS
no
•Trastorno ficticio
•Simulador
no
Dolor
Síntoma
neurológico
Tno por
dolor
Tno por
conversión
Tto en APS
Múltiples
síntomas
inespecíficos
Tno por
somatización
Tto en APS o Salud Mental

13. “Convicción de tener algo malo”
 3 tipos:


TRANSITORIA : típica de estudiantes de medicina,
o en el curso de una enfermedad propia o de
alguien cercano

SECUNDARIAS: en el contexto de otros trastornos
psíquicos.

PRIMARIA: desvinculada de acontecimientos
vitales, de enfermedades médicas o
psiquiátricas.

14.  MANEJO:

1. Programar visitas breves , frecuentes.

2. Establecer empatía.

3. Focalizar en problemas psicosociales no en
síntomas físicos.

4. Minimizar uso de Psicofármacos.

5. Minimizar exploraciones.

15. -MANEJO
 Abordaje psicoeducativo y de consejos
1.
2.
3.
4.
Adecuación a una experiencia realista: “mutuo
respeto”
Contención de la demanda y “psicologización”del
cuadro: ayudar a reconocer la influencia del estrés
sobre los síntomas
Negociación y reatribución de significados:
normalizar las actividades diarias
Desfocalizar los síntomas y mantenimiento

16.  Mujer
, 45 años
-Motivo de consulta: nerviosismo, la vida
diaria le sobrepasa, frustración, baja
autoestima.
Tratada anteriormente en salud mental,
diagnosticada de trastorno adaptativo hace
años.
Racionalizamos el motivo de consulta y
citamos en consulta programada

17. VISITA PROGRAMADA:
La paciente verbaliza lo que considera una gran
carga familiar :






-3 hijos (6 y 2 años, estos últimos mellizos).
-duelo no resuelto por su madre fallecida hace 3
años.
- marido aparentemente no colaborador en tareas
domesticas.
- percepcion subjetiva de incapacidad de ordenar
su casa y su vida.
-ideas repetitivas y obsesivas de falta de control
sobre lo que la rodea.

18.  Exploración
patológicos
 Exploración
física por aparatos : Sin hallazgos
esfera psíquica y hábitos:
-sueño conservado,
-no se observa labilidad emocional,
-apetito conservado,
-inquietud , nerviosismo,
-gran desasosiego manifiesto por intentos
repetitivos y fallidos de lograr orden en casa
sin conseguirlo.

19.  La
paciente rechaza tratamiento
farmacológico.
 Se
muestra resignada con su
situación, aunque angustiada.
 Comenta:
“soy así y sufro por ello”

20. Diagnóstico diferencial




A) Trastorno adaptativo
B) Depresión
C) Trastorno de Ansiedad Generalizado
D) Rasgos Obsesivo-Compulsivo

21.  Trastornos
de la personalidad DSMIV:

Grupo A: Paranoide, Esquizoide, Esquizotípico

Grupo B: Antisocial, Limite, Histriónico, Narcisista

Grupo C: Evitativo, Dependiente, Obsesivo-Compulsivo

22.  Patrón
general de preocupación
por el orden, el perfeccionismo y
control mental e interpersonal.
A
expensas de la flexibilidad, la
espontaneidad y la eficiencia.

23.  Ejemplos:
 Preocupaciones
por detalles, las
normas, las listas o el orden.
 Perfeccionismo que interfiere en la
finalización de las tareas.
 Inflexibilidad en temas de moral o ética.
 Incapacidad para tirar objetos sin valor.
 Renuncia a delegar tareas.
 Rigidez y obstinación.

24.  De

elección:
Terapia cognitivo-conductual (eficacia 85%)
Casos LEVES / MODERADOS: TCC
Casos GRAVES: TCC + FÁRMACOS
(Fluoxetina 20mg-80mg/día)
(similar eficacia con el resto de ISRS)

La decisión del tratamiento farmacológico está en
función del grado de sufrimiento del paciente y las
limitaciones que le provoca.

25.  FASE1:
Exposición a situación que provoca
ansiedad ( AP)
 FASE


2 : Prevención de respuesta: (AP)
Exposición a lo temido (OBSESIÓN)
Sin utilizar los rituales habituales ( COMPULSIÓN)
 FASE
3: Terapia cognitiva: reformulación
cognitiva de los temas que producen miedo
(Salud mental)

26. 
Decisión de tto farmacológico depende de
 grado de sufrimiento del paciente
 las limitaciones que le provoca

ISRS: > dosis que en trastornos depresivos.

Respuesta a TTO F aislado < de 60% a corto plazo y
mucho menor a largo plazo, con tasas de recaídas del
90% al suspender el F.

Asociación TCC+F da mejores resultados que ambas
por separado.

27.  Varón
46 años,
-Antecedentes personales: Hallux valgus,
lumbalgia, rinitis alérgica, ansiedad,visitas
frecuentes desde hace años por dolor
generalizado, puntos fibromialgia positivos,
tratado en Unidad del Dolor.
-Motivo de consulta : sensación de disnea,
malestar epigástrico y disconfort torácico no
opresivo, pesadez en piernas.
-Rememora algunas crisis de ansiedad que tuvo
en el pasado

28.  Tratamiento
habitual:
Duloxetina, lorazepam, diclofenaco, coxibs
ocasionales, omeprazol.
 Exploración
por aparatos:
Dentro de lo normal; 15 sobre 18 puntos
positivos de fibromialgia.

29. Diagnóstico diferencial:
 A)Trastorno de ansiedad generalizada
 B)Trastorno por somatización
 C)Hiperfrecuentador
 D)Fibromialgia

30.  Elevada
prevalencia: mayor en Mujeres
 Dolor
crónico localizado en el aparato
locomotor acompañado de fatiga, alteraciones
del sueño, trastornos del estado de ánimo,
cefaleas, parestesias en extremidades.
 Hipersensibilidad
al dolor a la presión en
múltiples puntos del sistema locomotor.

31.  DOLOR:
intenso, empeora por la noche y por
la mañana, relacionado con el estrés.
 FATIGA:
afecta al 70% crisis o continuada
 ALTERACIÓN
 SÍNDROMES




DEL SUEÑO
PSICOPATOLÓGICOS ASOCIADOS:
DEPRESIÓN
TNO DEL PÁNICO
TNO DE ESTRÉS POST.TRAUMÁTICO
TNO PERSONALIDAD LÍMITE

32. DOLOR CRÓNICO GENERALIZADO DE + DE 3
MESES EN 3 DE LOS 4 CUADRANTES DEL
CUERPO + DOLOR EN RAQUÍS
 DOLOR EN AL MENOS 11 DE LOS 18 PUNTOS
FIBROMIALGÍCOS


33. ETIOLOGÍA NO CLARA
 Alteraciones
en los mecanismos moduladores
del dolor a nivel del SNC ( aumento de
sustancia P en LCR)
 Alteraciones
 Disfunción
del eje H-H-Adrenal
del SNA

34.  Analgésicos:
tramadol
 AINES: no eficaz
 Benzodiacepinas: no eficaz
 Antidepresivos:



amitriptilina y nortriptilina: mejoría del dolor,
sueño y bienestar
Ciclobenzaprina: igual que anteriores pero a muy
corto plazo
Fluoxetina: Asociada a amitriptilina si depresión
asociada
 Ejercicio
Físico: mejora el dolor
 TCC: mejora dolor, fatiga y estado de ánimo
 Terapia de grupo

35.  Mujer
64 años
 Motivo
de consulta: percepción de
palpitaciones de 3 días de evolución.

ECG: RS 80 lpm sin signos de isquemia, sin
extrasístoles.
 AP:
HTA, Dispepsia, lumbalgia, colon
irritable, contractura cervical.

36. En los últimos dos años.....
Historial de pruebas complementarias
practicadas:
-Holter: normal
-Ecocardiografía: normal
-Prueba de esfuerzo: normal
-Test Helicobacter Pylori: negativo
-RMN: Listesis L4-L5 con discreto arrastre
posterior del disco
-Densitometría ósea: dentro de lo normal
-Biópsia nódulo Mama: anatomía patológica
ausencia células malignas.

37.  Interconsultas
realizadas 2 últimos años:
Ginecología, Cardiología, Osteópata,
Traumatología.
 Tratamiento
habitual: ivravidina
(procolaram), inhibidor de la angiotensina,
venotónicos, analgésicos.

38.  Orientación
diagnóstica:
 Hipocondría
 Hiperfrecuentador
 Trastorno
somatomorfe
 Trastorno de ansiedad generalizada

39. Investigación presentada en el XXXII Congreso de
la SemFYC.
“HIPERFRECUENTADORES VS
NORMOFRECUENTADORES EN ATENCIÓN PRIMARIA
DE SALUD: FACTORES SOCIALES ASOCIADOS”
Calvo Rojas V, Rodríguez Pérez E, Rodríguez Molinet J,
Pomares Costa A, Ramell Gutiérrez A, Manzanares
Rodríguez S
Centro de Atención Primaria Montnegre. Barcelona.
Cataluña

40.  Son
estimaciones de una experiencia realizada
en 13 centros de salud de Barcelona
 Donde
se han analizado 249 pacientes, de los
que más de la mitad se consideran
hiperfrecuentadores.

41. 
10% de los pacientes hiperfrecuentadores
tienen problemas familiares graves.

26% sufría el síndrome del "nido vacío“.

27% pasaba por un momento de duelo a causa
del fallecimiento del cónyuge

Personas que han acudido por iniciativa propia
al centro de salud más de 18 veces en un año.

13.6% de los casos presentaban disfunción
social.

42.  54%
son mujeres con una edad media de 63
años.
 Suponen
entre 12%-24% de los pacientes.
 Consumen
entre un 43% y un 75% de las
consultas que recibe al año el médico de
familia

43. 
No existe una definición consensuada: mujeres,
amas de casa, 60 años, bajo nivel de
formación, estrés, con trastornos mentales y
con enfermedades crónicas.

“Familias disfuncionales” aquellas que no
cumplen con sus funciones de acuerdo a la etapa
del ciclo vital en que se encuentran.

En la experiencia: + mujeres que hombres pero
sin significación estadística.

44. Medida con un Test contemplando:
apoyo, cooperación, desarrollo,
afectividad y capacidad resolutiva.
Desequilibrio funcional
pérdida de capacidad de contención /
resolución de problemas
↑ de la demanda y uso de los servicios
sanitarios.

45. En el estudio
% > de falta de apoyo social percibido en grupo de
hiperfrecuentadores frente a los no
hiperfrecuentadores.


Investigaciones previas
Hasta un 50% de las visitas en AP no se
identifican con problema médico o patología
orgánica que explique las quejas del paciente.

46. 
Para el Dr.Calvo, la hiperfrecuentación cuestiona
la capacidad del modelo biomédico para
solventar una parte muy importante de los
malestares de la población.

“El papel de los trabajadores sociales sanitarios
puede ser relevante”

“Hay que plantear intervenciones que intenten
evitar el malestar y el daño al paciente y buscar
su autonomía e independencia del equipo
sanitario y de los medicamentos", concluye.