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Doctora, estoy
muy nerviosa.
A propósito de un caso clínico
Àngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS República Argentina. HCUV
Enfermedad actual
👩Mujer de 39 años que acude a urgencias por cuadro de al menos un
mes de evolución de taquicardia, pérdida de peso de 4 kg en el último mes,
aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, náuseas y
vómitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual.
Dicha clínica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.
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personales
No reacciones medicamentoses adversas conocidas.
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- AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17)
- IQx: cornetes nasales (2012)
- Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/día, TEBETANE COMPUESTO
30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h
FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo
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TA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5ºC
BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en
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SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilinógeno: 0.2 mg/dl; Proteínas
orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetónicos:
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SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana.
ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de tamaño de
ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su vascularización, hallazgos
compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones.
En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusión: Hallazgos
compatibles con tiroiditis aguda.
ALTA
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Ambulatoriamente…
BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140
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HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrófilos 51,60 %; Neutrófilos (Abs) 3,57
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x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %;
Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm.
HORMONAS: TSH < 0,01 µU/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre
(Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL.
AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml;
Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L
Tiroiditis
Inflamación de la glándula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y
produce el hipertiroidismo analítico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo,
siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo.
- Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral
- Aguda/ Supurativa
- Radiación/ Tx/ Palpación
- Crónica AI/ Hasimoto
- Silente/ Linfocítica
- Post-parto
- Inducida por fármacos
- Fibrosante/ Reidel
DOLOROSAS NO DOLOROSAS
Subaguda de Quervain / Vírica
CLINICA
- Inflamación y dolor cervical
- Síntomas generales
- Cuadro viral en semanas previas
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- ↑ RFA
- Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea
- Curso trifásco
TRATAMIENTO
- AINE
- AAS 3-4g/ dia
- Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia
- BB si tirotoxicosis
Aguda / Supurativa
CLINICA
- Fiebre, inflamación, dolor cervical, masa fluctuante (UL)
- Inmunodeprimidos: Diseminación hematógena
- Cocos +; Hongos; TBC
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- ↑ RFA
- Función tiroidea normal
TRATAMIENTO
- Valoración immediata -> ECO ± Drenaje + Muestras
- ATB precoz
Complicaciones locales
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Crónica autoinmune / Hashimoto
CLINICA
- Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso.
- Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis)
- Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Ac a TPO +++
- Ac A TG ++
TRATAMIENTO: Levotiroxina
HIPOTIROIDISMO
LINFOMA
Silente / Linfocítica
CLINICA
- Variante de tiroiditis de Hasimoto
- Leves síntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Curso trifásico
- Gammagrafia hipocaptante
TRATAMIENTO:
- BB ± Prednisona
- Puede requerir Levotiroxina
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Tiroiditis crónica
Posparto
CLINICA
- Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente año al parto
- Más frecuente en DM-1
- 8-10% de los partos, habitualmente asintomática
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- a TPO +
TRATAMIENTO:
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- Levotiroxina (en fase hipotiroidea)
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CLINICA
- Fibrosis tiroidea. Asociación a fibrosis sitémica
- Bocio de crecimiento progresivo.
- Clinica compresiva
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Eutiroideos
- Biopsia
TRATAMIENTO:
- Prednisona
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Probable
hipotiroidismo
Radiación / Tx / Palpación
CLINICA
- Dolor e inflamación tras procedimiento ( hasta
15 dias)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- Hipertiroidismo transitorio
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- Función tiroidea normal
TRATAMIENTO: No requiere
ESTIMULACIÓN DE SÍNTESIS/SECRECIÓN:
Contrastes Iodados; Amiodarona
Glándulas con cierto grado de automatismo o en
bocios endémicos.
INMUNOLÓGICO:
Interferón, Ac monoclonales
AMIODARONA:
- Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del
Yodo sobre una glàndula con alteración
subyacente
- Tirotoxicosis tipo II: Daño directo sobre la
glàndula. Tiroiditis
Inducida por fármacos
SILENTE /
LINFOCÍTCA
Volviendo al diagnóstico por
imagen…
ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de
tamaño de ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su
vascularización, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan
complicaciones. En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm.
Conclusión: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.
Estudio de nódulo tiroideo
• Prevalencia entre 5-30% de la población
• Mujeres y aumenta con la edad
• 5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignización
MALIGNOS
Ca. Papipar
Ca. Folicular
Ca. Medular
Ca. Anaplásico
Linfoma tiroideo primario
Ca. Metastásico (Mama, hipernefroma)
BENINGNOS
Bocio multinodular (Adenoma coloideo)
Tiroiditis crònica autoinmune
Quistes simples y complejos
Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares
Adenomas de cèl·lules de Hurthle
Estudio de nódulo tiroideo
FACTORES DE RIESGO:
1. Irradiación de cabeza y cuello en la infància
2. Radiación total o cervical, perviu a la realización de trasplante
3. Exposición ionizante en la infància o adolescència
4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o síndromes asociados ( SD
Cowden, SD Werner, PAF, MEN2)
5. Hombres
6. >65 años
Estudio de nódulo tiroideo
1.
Estudio de
función
tiroidea
2.
Imagen
3.
Biopsia (PAAF)
TSH:
↓: Nódulo hiperfuncionante
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ECO
- Nódulo palpable
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GAMMAGRAFIA:
- Nódulos con TSH ↓
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Estudio de nódulo tiroideo
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Doctora, estoy muy nerviosa. Tiroiditis

  • 1. Doctora, estoy muy nerviosa. A propósito de un caso clínico Àngela Ivorra Hernandez. MIR 2 MFYC. CS República Argentina. HCUV
  • 2. Enfermedad actual 👩Mujer de 39 años que acude a urgencias por cuadro de al menos un mes de evolución de taquicardia, pérdida de peso de 4 kg en el último mes, aumento del calor corporal, temblores, palpitaciones, odinofagia, náuseas y vómitos (sobre todo matutinos) que le impiden la ingesta de forma habitual. Dicha clínica aparece varias semanas antes de realizarse el tto de esterilidad.
  • 3. Antecedentes personales No reacciones medicamentoses adversas conocidas. - No hábitos tóxicos. - AM: problemas de esterilidad (transferencia embrionaria 27/04/17) - IQx: cornetes nasales (2012) - Tto habitual: NATIFAR 200/400/2MCG, 1/día, TEBETANE COMPUESTO 30MG, 1/12 horas, CARIBAN 1/8h FUR: 11.05.17. Niega posibilidad de embarazo
  • 4. Exploración física TA: 125/70 mmHg. FC: 112 lpm. SatO2: 97% (FiO2 al 21%). Temp: 36.5ºC BEG, NH, NC. Consciente y orientado en las tres esferas. Eupneico en reposo. Afebril Exploración neurológica: Sin focalidad aparente. Fuerza y sensibilidad conservadas. Lenguaje coherente y conservado. Cuello: Presencia de bocio tanto a la palpación como a la inspección. No IY, no AP. AC: Rítmica, con presencia de soplo sistólico en foco Aórtico AP: MVC sin ruidos sobreañadidos ABD: Blando y depresible, doloroso a la palpación de hipogastrio y FID. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Blumberg (-) y Murphy (-). RHA presentes. PPR(-) EEII: Pulsos bilaterales presentes y simétricos. No signos de TVP. No edemas.
  • 6. Diagnóstico diferencial Crisis ansiedad Hipertiroidismo Tiroiditis Taquicardia sinusal Arritmia cardiaca Síndrome de hiperestimulación ovàrica (SHO)
  • 7. Pruebas complementarias ECG: Ritmo sinusal a 125lpm, PR normal, QRS estrecho, no signos de isquemia aguda ni alteraciones de la repolarización BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 98 mg/dL; Urea 32 mg/dL; Creatinina 0,35 mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,5 mmol/L; Cloro 102 mmol/L; PCR 0,2 mg/L. HEMOGRAMA: Leucocitos 6,28 x10^9/L; Neutrófilos 58,10 %; Neutrófilos (Abs) 3,65 x10^9/L, Linfocitos (Abs) 1,74 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,76 x10^9/L; Hematíes 4,41 x10^12/L; Hemoglobina 12,8 g/dL; Hematocrito 40 %; VCM 91 fL; ADE 11,50 %; Plaquetas 254 x10^9/L; Plaquetocrito 0,29 %. Test de Embarazo NEGATIVO
  • 8. Pruebas complementarias SEDIMENTO DE ORINA: Nitritos orina: Negativo; Urobilinógeno: 0.2 mg/dl; Proteínas orina (tira reactiva): Negativo; pH orina 5,5; Densidad orina: 1,030; Cuerpos Cetónicos: Negativo; Pigmentos biliares: Negativo; Glucosa orina: Negativo; Sedimento urinario: Hematíes 0-1 por campo; Leucocitos 0-1 por campo; Células epiteliales frecuentes SCREENING ORINA: No se observan celulas inflamatorias ni flora microbiana. ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de tamaño de ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su vascularización, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones. En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusión: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.
  • 9. ALTA Tratamiento: BB (Bisoprolol) Analitica ambulatòria con control por su medico de atención primaria y cita en CCEE de Endocrinología
  • 10. Ambulatoriamente… BIOQUÍMICA GENERAL: Glucosa 88 mg/dL; Creatinina 0,44 mg/dL; Sodio 140 mmol/L; Potasio 4,2 mmol/L; Cloro 107 mmol/L; Colesterol 150 mg/dL; Triglicéridos 61 mg/dL; HDL 54 mg/dL; LDL 94 mg/dL; Proteínas totales 6,7 g/dL; PCR 1,1 mg/L. HEMOGRAMA: Leucocitos 6,92 x10^9/L; Neutrófilos 51,60 %; Neutrófilos (Abs) 3,57 x10^9/L; Linfocitos (Abs) 2,22 x10^9/L; Monocitos (Abs) 0,90 x10^9/L; Hematíes 4,45 x10^12/L; Hemoglobina 12,6 g/dL; Hematocrito 39 %; VCM 87 fL; ADE 11,50 %; Plaquetas 255 x10^9/L; Plaquetocrito 0,30 %; VSG 14,00 mm. HORMONAS: TSH < 0,01 µU/mL: T4L (Tiroxina libre) > 7,77 ng/dL; T3 libre (Triyodotironina libre) 30,30 pg/mL. AUTOINMUNIDAD: Anticuerpos Anti-peroxidasa tiroidea ( a TPO) 116 UI/Ml; Anticuerpos Anti-receptor TSH (TSI-TRAb) 37,75 UI/L
  • 12. Inflamación de la glándula tiroides que libera gran cantidad de hormonas tiroideas y produce el hipertiroidismo analítico. En 4-6 semanas evoluciona a hipotiroidismo, siendo el estado eutiroideo el predominante a largo plazo. - Subaguda de Quervain granulomatosa/ viral - Aguda/ Supurativa - Radiación/ Tx/ Palpación - Crónica AI/ Hasimoto - Silente/ Linfocítica - Post-parto - Inducida por fármacos - Fibrosante/ Reidel DOLOROSAS NO DOLOROSAS
  • 13. Subaguda de Quervain / Vírica CLINICA - Inflamación y dolor cervical - Síntomas generales - Cuadro viral en semanas previas PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - ↑ RFA - Gammagrafia: Hipocaptante en fase hipertiroidea - Curso trifásco TRATAMIENTO - AINE - AAS 3-4g/ dia - Si no respuesta/ gravedad: Prednisona 20-330 mg/dia - BB si tirotoxicosis
  • 14. Aguda / Supurativa CLINICA - Fiebre, inflamación, dolor cervical, masa fluctuante (UL) - Inmunodeprimidos: Diseminación hematógena - Cocos +; Hongos; TBC PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - ↑ RFA - Función tiroidea normal TRATAMIENTO - Valoración immediata -> ECO ± Drenaje + Muestras - ATB precoz Complicaciones locales Septicemia
  • 15. Crónica autoinmune / Hashimoto CLINICA - Hipotiroidismo progresivo. Bocio no doloroso. - Ocasional hipertiroidismo (Hashitoxicosis) - Asociada a enfermedades autoinmunes y E. Graves PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Ac a TPO +++ - Ac A TG ++ TRATAMIENTO: Levotiroxina HIPOTIROIDISMO LINFOMA
  • 16. Silente / Linfocítica CLINICA - Variante de tiroiditis de Hasimoto - Leves síntomas de hipertiroidismo sin signosd e E. Graves PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Curso trifásico - Gammagrafia hipocaptante TRATAMIENTO: - BB ± Prednisona - Puede requerir Levotiroxina Recuperación Tiroiditis crónica
  • 17. Posparto CLINICA - Similar a la tiroiditis silente, pero en el siguiente año al parto - Más frecuente en DM-1 - 8-10% de los partos, habitualmente asintomática PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - a TPO + TRATAMIENTO: - BB - Levotiroxina (en fase hipotiroidea) Recidiva Hipotiroidismo
  • 18. Fibrosante / de Reidel CLINICA - Fibrosis tiroidea. Asociación a fibrosis sitémica - Bocio de crecimiento progresivo. - Clinica compresiva PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Eutiroideos - Biopsia TRATAMIENTO: - Prednisona - Cirugía si compresión Probable hipotiroidismo
  • 19. Radiación / Tx / Palpación CLINICA - Dolor e inflamación tras procedimiento ( hasta 15 dias) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Hipertiroidismo transitorio - ↑ RFA - Función tiroidea normal TRATAMIENTO: No requiere ESTIMULACIÓN DE SÍNTESIS/SECRECIÓN: Contrastes Iodados; Amiodarona Glándulas con cierto grado de automatismo o en bocios endémicos. INMUNOLÓGICO: Interferón, Ac monoclonales AMIODARONA: - Tirotoxicosis tipo I: Secundario al efecto del Yodo sobre una glàndula con alteración subyacente - Tirotoxicosis tipo II: Daño directo sobre la glàndula. Tiroiditis Inducida por fármacos
  • 21. Volviendo al diagnóstico por imagen… ECO-DOPPLER CERVICAL: Se identifica glándula tiroidea aumentada de tamaño de ecoestructura heterogénea y con marcado aumento de su vascularización, hallazgos compatibles con tiroiditis. No se observan complicaciones. En LTI se identifica además nódulo isoecoico de 13 x 7 mm. Conclusión: Hallazgos compatibles con tiroiditis aguda.
  • 22. Estudio de nódulo tiroideo • Prevalencia entre 5-30% de la población • Mujeres y aumenta con la edad • 5-15% son malignos, teniendo los incidentalomas la misma probabilidad de malignización MALIGNOS Ca. Papipar Ca. Folicular Ca. Medular Ca. Anaplásico Linfoma tiroideo primario Ca. Metastásico (Mama, hipernefroma) BENINGNOS Bocio multinodular (Adenoma coloideo) Tiroiditis crònica autoinmune Quistes simples y complejos Adenomas foliculares: Macro y microfoliculares Adenomas de cèl·lules de Hurthle
  • 23. Estudio de nódulo tiroideo FACTORES DE RIESGO: 1. Irradiación de cabeza y cuello en la infància 2. Radiación total o cervical, perviu a la realización de trasplante 3. Exposición ionizante en la infància o adolescència 4. Historia familiar de carcinoma diferenciado de tiroides o síndromes asociados ( SD Cowden, SD Werner, PAF, MEN2) 5. Hombres 6. >65 años
  • 24. Estudio de nódulo tiroideo 1. Estudio de función tiroidea 2. Imagen 3. Biopsia (PAAF) TSH: ↓: Nódulo hiperfuncionante ↑: Hipofuncionante ECO - Nódulo palpable - Incidentaloma - BMN - Factores de riesgo GAMMAGRAFIA: - Nódulos con TSH ↓ - Citologia fol·licular - BMN Caliente -> NO PAAF Nódulo solido hipoecoico Márgenes irregulares Microcalcificaciones Más alto que ancho Anillo calcificado con intrusiones Extensión extratiroideas
  • 25. Estudio de nódulo tiroideo Iso - Hipoecoi co Frío Duro Adherido a planos 💣