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UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
FORADEN
“PROECESO DE ATENCION DE ENFERMERIA”
“INFECCION DE TRACTOURINARIOCOMPLICADA (PIELONEFRITIS)”
DOCENTE: Lic. Eidy Montaño Yépez.
CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA.
MATERIA: MEDICO QUIRURGICO II.
ESTUDIANTE: Marianela justiniano
GESTION – 2022
PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA
CASO CLINICO
13-12-2022
Paciente femenino de 52 años de edad, referida de CS. Sagrada familia sin previa
coordinación ni llamado, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro
de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en
región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia, tolerancia oral
solo a líquidos, valorada en centro de salud donde realizan laboratorios.08/12/2022
evidencian hemograma con leucocitos 19000 +S, glucemia 340, ego leucocitos 60
– 70 pc, medican con ciprofloxacino c/12 hrs. ibuprofeno, no mejoría y agrava hace
2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a
la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, mayor frecuencia arcadas DMT2
hace 20 años +/-, tratamiento irregular glibenclamida y metformina, HTA hace 20
años en tratamiento irregular con losartan, salmonelosis episodios, ultimo hace 3
años, cesárea 2, niega alergias, vacuna SARS COV2 2 dosis (enfermo leve 2020).
Antecedentes:
Patológicos: Diabetes Mellitus 2 hace 20 años, HTA hace 10 años.
Quirúrgicos: 1ra. Cesárea hace 29 años, 2da. Cesárea hace 26 años,
apendicectomia hace 5 años.
Alergia: No refiere.
Funciones Vitales:
PA: 90/50 mmHg FC: 120 x’ Fr: 25 x’ SpO2: 98% T°: 36.6 °C
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
1.1Datos de identificación:
 Nombre: OSINAGA NOGALES ROSE MARY
 Historia clínica: 323156
 N.º Cama: 05
 Servicio: Medicina Interna
 Edad: 52 años
 Sexo: Femenino
 Estado civil: Soltera
 Religión: católica
 Ocupación: Ama de casa
 Grado de instrucción: Primaria
 Procedencia: Provincia Vallegrande – Localidad Vallegrande
 Dirección Actual: Barrio Vallegrande Radial 17 ½
 Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente
1.2Examen Físico:
 Apariencia general:
 Constitución: Delgada.
 Edad: 52 años
 Estatura: 1.52 cm
 Característica del lenguaje: Castellano.
 Estado general: Regular
 Signos vitales:
 Temperatura: 36.6 °C
 Pulso: 120 X´
 Respiración: 25 X´
 PA: 90/50 mmHg.
 Glasgow 15/15.
 Medidas antropométricas:
 Peso: 76 Kg
 Talla: 1.52 cm
 Piel y mucosa:
Deshidratas.
Lesiones: No presenta
 Cabeza:
 Forma: Normocéfalo.
 Cabello: Buena implantación pilosa.
 Lesiones: No presenta
 Cara:
 Forma: Simétrica sin desviaciones.
 Lesiones: No presenta
 Ojos:
 Pupilas isocóricas, foto reactivas.
 Lesiones: No presenta.
 Oídos:
 Pabellón auricular: Circular
 Lesiones: No presenta
 Nariz:
 Fosas nasales: Permeables.
 Cavidad oral y Orofaringe (Boca):
 Orofaringe; sin particularidades.
 Mucosa: Normocoluricas levemente deshidratadas.
 Cuello:
 Simétrico, corto, no se observa ingurgitación yugular, no se palpan
adenopatías.
 Tórax:
 Inspección: simétrico.
 Palpación: Con amplexación y amplexión conservadas.
 Pulmones (Perfusión): Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados,
vibraciones vocales sobreagregados.
 Corazón (Auscultación): Con ruidos cardiacos rítmicos, regulares,
normosoneticos.
 Mamas:
 Sin modulaciones ni adenomegalias palpables.
 Abdomen:
 Inspección: Globoso a expensa de tejido celular subcutáneo se
evidencia cicatriz tipo mediana infraumbilical y cicatriz de MC Burney.
 Auscultación: RHA (+) Hipoactivos.
 Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en
hermiabdomen derecho.
 Percusión: Timpanismo gástrico sin presencia de visceromegalias.
 Genitourinario:
 Diuresis espontanea con debito urinario colurico, puntos ureterales
medios dolorosos y superiores positivos, Giordano positivo bilateral de
predominio del lado derecho.
 Examen Rectal:
 Catarsis: Negativo hace 7 días.
 Eliminación de gases positivo.
 Miembros:
 Miembros Superiores: Tono y Trofismo conservado, con llenado capilar
< a 2 segundos, sin edemas.
 Miembros Inferiores: Tono y Trofismo conservado, con llenado capilar
< a 2 segundos, sin edemas, pulsos periféricos presentes.
 Sistema Nervioso:
 Estado de conciencia: Conciente.
 Juicio: Orientado en tiempo y espacio.
 Glasgow: 15/15.
1.3 Datos Subjetivos:
Paciente acude a consulta en emergencia, refiere dolor a la altura del
abdomen, náuseas e indica que vomito varias veces y no aguanta más
el dolor.
1.4 Datos Objetivos:
- Talla 1.52 cm.
- Peso 76 Kg.
- FiO2 de 98%
- Funciones Vitales: PA: 90/50 mmHg, FC: 120 X´, FR: 25 X´, T°: 36.6 °C y
SpO2: 98%.
1.5 Datos Históricos:
 Antecedentes Patológicos: Diabetes Mellitus 2 hace 20 años, HTA hace
10 años.
 Cirugías: 1ra. Cesárea hace 29 años, 2da. Cesárea hace 26 años,
apendicectomia hace 5 años.
 Prótesis: No refiere.
 Antecedentes Familiares: Refiere en su madre Diabetes Mellitus 2.
 Alergias: No refiere.
1.6 Motivo de Consulta:
 Dolor de espalda.
 Dolor abdominal en hipogastrio y región lumbar.
 Náuseas y vómitos.
1.7 Diagnostico Medico:
 Infección Tracto Urinario (ITU) Complicado (Pielonefritis).
 Diabetes Mellitus 2 Descompensada.
 Hipertensión Arterial.
 Deshidratación.
II. MARCO TEORICO: DESCRIPSION CLINICA DEL DIAGNOSTICO DE –
“INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADO (PIELONEFRITIS),
DIABETES MELLITUS 2 DESCOMPENSADA.
2.1INTRODUCCION:
Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las enfermedades
más frecuentes en las consultas de atención primaria. Suelen tener una mayor
incidencia entre las mujeres, pero es la misma para ambos sexos a partir de los
65 años. Una tercera parte de las mujeres de entre 20 y 40 años habrá tenido
al menos un episodio de ITU, cifra que se incrementa a un 1% por cada década
de la vida. Se estima que, a partir de los 24 años, un tercio de ellas serán
tratadas después de ser diagnosticadas por su médico habitual.
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica producto de la disfunción
de las células beta-pancreáticas al regular los niveles de glucosa en la sangre,
posee una prevalencia de 8.5% a nivel mundial. Según la Organización Mundial
de la Salud para el año 2035 abarcara un 10.1% de la población total.
La evolución de la enfermedad es crónica derivando a complicaciones micro-
macrovasculares, entre las complicaciones microvasculares; la retinopatía esta
como causa principal de ceguera en las personas con diabetes, la nefropatía
causa un daño crónico a nivel renal en donde los pacientes terminan recibiendo
diálisis, la neuropatía es perdida de la sensibilidad de los nervios periféricos
cuyo agravante se presenta como pie diabético.
El 65% de las personas diabéticas muere a causa de las complicaciones
macrovasculares como la enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial
periférica, y la enfermedad vascular coronaria, en donde su causa principal se
debe a la isquemia de vasos dada por la obstrucción de la aterosclerosis.
La hipertensión arterial constituye un serio problema de salud que provoca
graves daños al organismo, principalmente a nivel del corazón, los riñones y la
retina. Por otro lado, es uno de los componentes del síndrome metabólico y se
asocia a la obesidad y el sedentarismo.
La hipertensión se previene y combate con modificaciones del estilo de vida y
fármacos. Los cambios en los estilos de vida incluyen las dietas saludables, el
incremento de la actividad física, el abandono de los hábitos tóxicos como el
tabaco y la disminución del peso en los pacientes con sobrepeso y obesidad.
El presente caso clínico tiene como finalidad aplicar el proceso de atención de
Enfermería en una paciente de 52 años de edad, con diagnóstico de Infección
del Tracto Urinaria, Diabetes Mellitus 2 descompasada, Hipertensión Arterial y
Deshidratación, el cual se realizó a través de la revisión de la Historia Clínica
del paciente y utilización de las herramientas diagnosticas de NANDA, junto con
las intervenciones (NIC), y resultados (NOC).
2.2LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) - PIELONEFRITIS:
2.2.1 Definición: Consiste en la colonización y multiplicación microbiana,
habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
El tracto urinario es normalmente estéril, con excepción del segmento más
distal de la uretra. La ITU constituye un importante problema de salud que
afecta a millones de personas.
Podemos clasificar las ITU atendiendo a diferentes criterios.
Según su localización:
Alta: a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas
sistémicos. En este grupo se encuentran las pielonefritis.
Baja: a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de
síntomas y signos urinarios. Incluye a la cistitis y uretritis.
2.2.2 Según factores asociados y gravedad. – Se clasifican como:
a) Infección del tracto urinario (ITU) no complicada: La que ocurre en
pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales
o anatómicas, sin una historia reciente de instrumentación (sondaje,
uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga.
Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida
sexual activa.
b) Infección del tracto urinario (ITU) complicada: Ocurre debido a factores
anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una
infección persistente o recurrente al fracaso del tratamiento. Su espectro
comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque
séptico.
2.2.3 Según la presentación clínica. – Se clasifica como:
a) Infección del tracto urinario (ITU) asintomática: situación en la que se
aísla una cantidad significativa de bacterias en la orina, (mayor de 105
unidades formadoras de colonias -UFC-), pero sin signos o síntomas.
b) Infección del tracto urinario (ITU) sintomática: se acompaña de signos y
síntomas urinarios.
2.2.4 Síntomas. - Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos
y síntomas, pero cuando lo hacen, estos pueden comprender:
a) Sensación de ardor al orinar.
b) Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades.
c) Orina de aspecto turbio.
d) Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre en la
orina).
e) Orina con olor fuerte.
f) Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis y
alrededor de la zona del hueso púbico.
2.2.5 Tipos de infecciones en las vías urinarias. - Cada tipo de infección urinaria
puede provocar signos y síntomas más específicos según la parte de las vías
urinarias que esté afectada.
a) Riñones (pielonefritis aguda)
 Dolor en la parte superior de la espalda y en un costado (flanco).
 Fiebre alta.
 Temblor y escalofríos.
 Náuseas y vómitos.
b) Vejiga (cistitis)
 Presión pélvica.
 Molestias en la parte inferior del abdomen.
 Micciones frecuentes y dolorosas.
 Sangre en la orina.
c) Uretra (uretritis)
 Ardor al orinar.
 Secreción.
2.2.6 Causas. - La mayoría de las infecciones del tracto urinario (ITU) son
causadas por bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. La
infección se desarrolla con mayor frecuencia en la vejiga, pero puede
propagarse a los riñones.
La mayoría de las veces, el cuerpo puede librarse de estas bacterias. Sin
embargo, ciertas afecciones aumentan el riesgo de padecer ITU.
a) Factores de Riesgo. - Las infecciones urinarias son frecuentes en las
mujeres y muchas tienen más de una infección durante sus vidas. Entre los
factores de riesgo de infección urinaria específicos de las mujeres se
encuentran:
Anatomía femenina. Las mujeres tienen la uretra más corta que los hombres,
lo que acorta la distancia que las bacterias deben atravesar para alcanzar la
vejiga.
b) Actividad sexual. - Las mujeres sexualmente activas son proclives a tener
más infecciones urinarias que las que no lo están. Tener una nueva pareja
sexual también incrementa el riesgo.
c) Ciertos tipos de anticonceptivos. - Las mujeres que usan diafragmas
como método anticonceptivo pueden tener riesgo más elevado, al igual que
las mujeres que usan espermicidas.
d) Menopausia. - Después de la menopausia, la disminución del estrógeno
circulante produce cambios en las vías urinarias que te vuelven más
vulnerable a la infección.
e) Otros factores de riesgo de infección urinaria comprenden:
 Anormalidades en las vías urinarias.
 Obstrucciones en las vías urinarias.
 Sistema inmunitario deprimido.
 Uso de catéter.
 Procedimiento urinario reciente.
2.2.7 Complicaciones:
Infecciones recurrentes, en especial, en mujeres que sufren dos o más
infecciones de las vías urinarias en un período de seis meses, o cuatro o más
en un año.
Daño renal permanente debido a una infección renal aguda o crónica
(pielonefritis) provocada por una infección urinaria sin tratar.
Riesgo elevado para las mujeres embarazadas de tener un bebé de bajo peso
al nacer o prematuro.
Estrechamiento (constricción) de la uretra en hombres con uretritis recurrente
que anteriormente tuvieron uretritis gonocócica.
Septicemia, una complicación de las infecciones que puede poner en riesgo la
vida, especialmente si la infección se extiende hacia arriba, más allá de las vías
urinarias, hasta los riñones.
2.2.8 Prevención:
Se pueden adoptar las siguientes medidas para reducir el riesgo de infección de
las vías urinarias:
Beber mucho líquido, especialmente agua. Beber agua ayuda a diluir la orina y
garantiza que se elimine con mayor frecuencia, lo que permite expulsar las
bacterias de las vías urinarias antes de que pueda comenzar la infección.
Beber jugo de arándanos rojos. Si bien los estudios no son concluyentes sobre
las propiedades del jugo de arándanos rojos para evitar las infecciones
urinarias, probablemente no sea dañino.
Realizar la higiene desde adelante hacia atrás. Hacerlo de esta forma después
de orinar y evacuar los intestinos ayuda a evitar que las bacterias de la región
anal se propaguen a la vagina y la uretra.
Vaciar la vejiga poco después de tener relaciones sexuales. También beber un
vaso lleno de agua para ayudar a expulsar las bacterias.
Evitar utilizar productos femeninos potencialmente irritantes. El uso de
desodorantes en aerosol u otros productos femeninos (como las duchas y los
talcos) en la zona genital puede irritar la uretra.
2.3DIABETES MELLITUS 2:
2.3.1 Definición. - La diabetes es una patología altamente prevalente, crónica y
en la mayoría de los casos las terapias que se deben poner en marcha para
evitar las graves complicaciones a corto y largo plazo son muy complejas.
Estas circunstancias producen en las personas con diabetes y sus familiares,
modificaciones o pérdidas en la escala de valores, sentimientos de
impotencia o desesperanza, miedo a lo desconocido, cambios en la
utilización del tiempo libre, pérdida de la homeostasis individual y familiar,
generando un gran número de respuestas humanas distintas en cada
persona y/o familia, las cuales pueden alterar necesidades básicas y limitar
así su autonomía.
Es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay un alto
nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más
común de diabetes.
2.3.2 Causas. - La insulina es una hormona producida en el páncreas por células
especiales, llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del
estómago. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre
(glucosa) hasta las células. Dentro de las células, esta se almacena y se
utiliza posteriormente como fuente de energía.
Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las
células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto
se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de
la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente
de energía.
Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto
de este en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. El cuerpo es
incapaz de usar la glucosa como energía. Esto lleva a los síntomas de la
diabetes tipo 2.
Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La
mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son
obesas en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al
cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta.
La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas que no tienen
sobrepeso o que no son obesas. Esto es más común en los adultos mayores.
Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la
diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso
corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se
presente esta enfermedad.
2.3.3 Síntomas. - Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan
síntoma alguno al principio. Es posible que no tengan síntomas durante
muchos años.
Los síntomas iniciales de la diabetes causada por un alto nivel de azúcar en
la sangre pueden incluir:
Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más
frecuentes o sanan lentamente.
 Fatiga
 Hambre
 Aumento de la sed
 Aumento de la micción
 Visión borrosa
2.3.4 Pruebas y Exámenes. - Su proveedor de atención médica puede sospechar
que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es superior a 200
miligramos por decilitro (mg/dl) u 11.1 mmol/l. Para confirmar el diagnóstico,
se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes.
 Nivel de glucemia en ayunas; Se diagnostica diabetes si el resultado es de
126 mg/dL (7.0 mmol/L) o superior en dos momentos diferentes.
 Examen de hemoglobina A1c (A1C); Se diagnostica diabetes si el
resultado del examen es 6.5% o superior.
 Prueba de tolerancia a la glucosa oral; Se diagnostica diabetes si el nivel
de glucosa es de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o superior 2 horas después de
ingerir una bebida azucarada especial.
Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:
 Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a
partir de los 10 años y después cada 2 años
 Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de 25 o superior) a partir de los
35 años
 Mujeres con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo, como presión
arterial alta, que estén planeando quedar embarazadas
 Todos los adultos a partir de los 35 años, repetirlas cada 3 años o a una
edad menor si la persona tiene factores de riesgo tales como presión arterial
alta, o tener una madre, padre, hermana o hermano con diabetes.
Si a usted le han diagnosticado diabetes tipo 2, debe trabajar de la mano con su
proveedor. Visite a su proveedor tan frecuentemente como le indiquen. Esto puede
ser cada 3 meses.
Los siguientes exámenes y pruebas ayudarán a que usted y su proveedor vigilen
su diabetes y prevengan problemas:
 Revisarse la piel, los nervios y las articulaciones de sus pies y piernas.
 Revisar si sus pies se están entumeciendo (neuropatía diabética).
 Hacerse revisar la presión arterial al menos una vez cada año (la presión
arterial ideal debe ser de 140/80 mm Hg o más baja).
 Hacerse revisar la A1c cada 6 meses si la diabetes está bien controlada.
 Hágase el examen cada 3 meses si su diabetes no está bien controlada.
 Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos una vez al año.
 Hacerse exámenes por lo menos una vez al año para verificar que los
riñones estén funcionando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).
 Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si
tiene signos de retinopatía diabética.
 Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental
completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted
padece diabetes.
Si usted está tomando metformina, es probable que su proveedor quiera revisar los
niveles de vitamina B12 en su sangre.
2.3.5 Tratamiento. - Al principio, el objetivo del tratamiento es bajar el alto nivel
de azúcar en la sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir
complicaciones. Estos son problemas de salud que pueden ser causados
por tener diabetes.
La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es estando
activo y comiendo alimentos saludables.
Todas las personas con diabetes deben recibir una educación adecuada y
apoyo sobre las mejores maneras de manejar su diabetes. Pregunte a su
proveedor acerca de ver a un especialista certificado en educación y
atención de la diabetes y un dietista.
a) Aprenda estas habilidades. - El hecho de aprender habilidades para el
manejo de la diabetes le ayudará a vivir bien con la enfermedad. Estas
habilidades ayudan a evitar problemas de salud y la necesidad de atención
médica. Estas habilidades incluyen:
 Cómo evaluar y registrar su nivel de azúcar en la sangre.
 Qué, cuándo y cuánto comer.
 Cómo incrementar su actividad y controlar su peso de manera segura.
 Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan.
 Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de azúcar en la
sangre.
 Cómo manejar los días en que está enfermo.
 Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo almacenarlos.
b) Manejo de sus niveles de azúcar en la sangre. - Revisar usted mismo su
nivel de azúcar en la sangre y anotar los resultados le indicará qué tan bien
está manejando su diabetes. Hable con su proveedor y con el educador en
diabetes acerca de la frecuencia de estos chequeos.
Su proveedor o educador en diabetes le ayudarán a programar un horario
adecuado para hacerse las pruebas. Su proveedor le ayudará a establecer
un rango deseado para sus números de azúcar en la sangre. Tenga en
cuenta los siguientes factores:
 La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 solo necesitan
revisarse su azúcar en la sangre una o dos veces al día.
 Si sus niveles de azúcar en la sangre están bajo control, posiblemente
solo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana.
 Los exámenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de
las comidas y al acostarse.
 Se pueden necesitar pruebas más frecuentes cuando usted esté
enfermo o bajo estrés.
 Puede necesitar pruebas más frecuentes si está teniendo síntomas
de bajo nivel de azúcar en la sangre.
Su proveedor puede recomendarle que use un monitor continuo de glucosa
(MCG) para medir su azúcar en sangre si:
 Está utilizando inyecciones de insulina muchas veces en el día.
 Ha tenido un episodio grave de azúcar baja en sangre.
 Su nivel de azúcar en sangre varía demasiado.
c) Alimentación saludable y control del peso. - Colabore de cerca con sus
proveedores de atención médica para saber qué cantidades de grasa,
proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben
adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y deben incluir alimentos que
le gusten.
Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada.
Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos
después de perder peso. Esto no significa que la diabetes esté curada.
Todavía tienen la enfermedad.
Las personas obesas cuya diabetes no se esté manejando bien con dieta y
con medicamentos pueden contemplar la posibilidad de someterse a una
cirugía para bajar de peso (bariátrica).
d) Actividad física regular. - Hacer ejercicio en forma regular es importante
para todas las personas. Incluso más importante cuando usted tiene
diabetes. El ejercicio es bueno para su salud porque:
 Baja el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos.
 Quema el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda
controlar el peso.
 Mejora la circulación y la presión arterial.
 Aumenta el nivel de energía.
 Mejora la capacidad para manejar el estrés.
e) Medicamentos para tratar la diabetes. - Si la dieta y el ejercicio no ayudan
a mantener su azúcar en la sangre en niveles normales o casi normales, su
proveedor puede recetarle medicamentos. Dado que estos fármacos ayudan
a bajar el nivel de azúcar en la sangre de diferentes maneras, el proveedor
puede hacerle tomar más de uno.
Algunos de los tipos de medicamentos más comunes se enumeran abajo.
Se toman por vía oral o inyectados.
 Inhibidores de la alfa - glucosidasa.
 Biguanidas.
 Secuestrantes de ácidos biliares.
 Inhibidores de la DPP 4.
 Medicamentos inyectables (análogos GLP-1).
 Meglitinidas.
 Inhibidores de SGLT2.
 Sulfonilureas.
 Tiazolidinedionas.
III. PLAN MEDICO ACTUAL (Tratamiento):
Para el tratamiento de sostén es necesaria una hospitalización, donde el
paciente recibirá el tratamiento necesario, en función a los exámenes de
laboratorio y las patologías diagnosticadas.
3.1INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO:
3.1.1 ORDENES MÉDICAS:
Fecha
Hora
Indicaciones Medicas Vía Horario
13/12/22
01:15
am.
1) NPO
2) Posición semifowler
3) Sol. Ringer normal 1000 ml. EV.
4) Ondancetron 8 mg.STAT. EV. c/ 8 hrs.
5) Metanizol 1 gr.PRN T°>=38 °C EV.
6) Ketoloraco 60 mg. STAT. EV. 1.40
7) Amikacina 1 gr. Diluido 15 ml. Luego c/
24 hrs. posterior a toma de urocultivo.
EV. 4
RR.
8) Laboratorio Hb. Hto. GB. PLT. Na. K.
CI. Cr. U. GI. EGO. Antígeno nasal y
Gasometría Arterial.
EV.
9) Urocultivo. EV. RR.
10) Glicemia Capilar STAT.
11) Control de signos vitales. c/2 hrs.
12) Balance hídrico.
13) Glucemia c/ 3 hrs.
14) Sol. Fisiológica
15) Clofenac 75 mg.
EV.
EV.
c/ 12 hrs.
en 1 hrs.
16) Ringer lactado 1000 ml./ 160 ml./hrs. EV. 2
17) Sol. Ringer lactado 500 ml. STAT. EV. 03:30
18) Solicita ecografía abdominal y renal. P.
19) Urocultivo + ATB P. R.
04:00
am.
20) Sol. Ringer lactado 500 ml. EV. 04
21) Insulina cristalina 50 U. + Sol. FSC.
0.9 % 50 ml. Gral. Item
EV. 04
22) Agregar 1 amp. de C/Nc. de 70 ml. a
hidratación.
04
23) Control de glicemia c/ 12 hrs.
Fecha
Hora
Indicaciones Medicas Vía Horario
16/12/22
17:41 pm.
1) Ítem 1 rica en fibra
2) Laxuave 1 sobre STAT. VO. Luego c/24
hrs.
17/12/22
07:00 am.
3) Dieta blanca 1374 Kcal. + rica en
fibra, para diabético.
VO.
4) Control de signos vitales cada 3
horas.
5) Control de Glicemia DC + No
corregir DC.
7, 11, 17, 22
6) Balance Hídrico.
SOLUCIONES
7) Ringer normal 1000 ml. a 30
gts./min. +1amp.CI K 27 mEq.
ANTIBIOTICOS
Crea: 1,9 TFGe:29,79 ml. CKD –
EPI.
EV.
8) Imipemen 500 mg. cada 8 horas. EV. 14 – 22 – 6
OTROS MEDICAMENTOS
9) Omeprazol 40 mg. EV. c/ 24 hrs.
10) Laxuave 1 sobre VO. c/ 24 hrs.
11) Metamizol 1gr. PRN. EV.
12) Losartan 50 mg. STAT c/12 hrs. VO. 10 – 22
13) Insulina NPH 8 U1 pre desayuno DC 7
14) Correcciones PREVIO AVISO
con insulina cristalina
15) DC ítems 5
16) Sol. FSC 0.9 % 1000 ml. a 28
gts. / min.
EV.
17) Item 8 VO. c/ 12 hrs.
3.1.2 LABORATORIOS:
 Reporte de laboratorio – Muestra: 51618 13-12-2022 (07:32 pm.):
Variable Porcentaje Valores Normales
VALORES DE GASES EN SANGRE
pH 7,320 7.350 – 7.450
pOO2 23.3 mmHg. 35.0 – 45.0
pO2 86.5 mmHg. 85.0 – 110
VALORES DE OXIMETRIA
ct/Hb 12.3 g/dL 13.5 – 47
sO2 93.1 % 94.0 – 99.0
FO2Ht 90.7 % 97.0 – 100.0
FCOHb 1.0 % 0.0 – 1.0
FHHb 6.7 % 0.0 – 3.0
FMetHb. 1.6 % 0.0 – 1.5
FHbF 0.0 0.0 % 0 – 1
VALORES DE ELECTROLITROS
cK + 3.0 mmol/L 3.5 – 5.5
cNa + 130 mmol/L 135 – 145
cCa²+ 0.82 mmol/L 1.15 – 1.29
cCI 113 mmol/L 95 – 110
VALORES DE METABOLITOS
cGlj 319 mg/dL 70 - 104
cLac 1.3 mml/dL 0.5 – 1.6
ctBl 0.4 mg/dL 0.0 – 10.0
VALORES CORREGIDOS POR TEMPERATURA
pHÇ (T) 7.320
pOO2 (T) 23.3 mmHg.
pO2 (T) 78.4 mmHg.
 Reporte de laboratorio – Quimica Sanguinea: 14-12-2022 (07:32 pm.):
 Creatinine 2.7 mg/dl (V.R. 0.4 – 1.4)
 Glicemia 66 mg/dl (V.R. 70 – 99)
 Uremia 109 mg/dl (V.R. 15 – 40)
IONOGRAMA
 NA: 130 (135 – 146 mmol/L)
 CI: 115 (98 – 106 mmol/L)
 CA IONICO: 1.05 (2.10 – 2.55 mmol/L)
 K: 4.2 (3.5 – 5.0 mmol/L)
 Reporte de laboratorio – EGO: 13-12-2022:
 HCT: 30 – 40 p/c.
 Leucocitos: 8 – 10 p/c.
 PH: 6
 Densidad: 1020
 Proteínas: (+)
 Hemoglobina: (+)
 Observación: Tricomana vaginalis escasa cantidad.
 Reporte de laboratorio – Muestra Bacteorologia de orina 13-12-2022:
SEDIMENTO
 Bacterias: + Se observa escasa cantidad.
 Células poligonales: Abundantes.
 Leucocitos: 8 – 10 p/c.
 Eritrocitos: 30 – 40 p/c.
 Cristales: Urados amorfos Abundantes.
EXAMEN FISICO
 Densidad: 1020.
 Color orina: AMBAR.
 PH: 6 (5 – 8).
 Aspecto: OPALESCENTE.
EXAMEN QUIMICO
 Proteínas: Positivo.
 Glucosa: Negativo.
 Hemoglobina: Positivo.
 Cetonas: Negativo.
 S. Biliares: Negativo.
 Pig. Biliares: Negativo.
 Urobilinógeno: Normal.
 Nitritos: Negativo.
OBSERVACIONES
 Trimona Vaginitis Escacas Cantidad.
IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:
Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA, que estén alterados o
comprometidos según el Caso Clínico:
DOMINIO 2: NUTRICION. -
Paciente de 52 años de edad acude al hospital presentando en presentar en
reiteradas oportunidades deposiciones liquidas de vomito, se tiene el riesgo de un
desequilibrio en los niveles de electrolíticos que pueden comprometer su estado de
salud al mostrarse deshidratado.
Por lo tanto, el Dominio 2: NUTRICION; está siendo afectado en el paciente, por lo
que se concluye en el siguiente diagnóstico enfermero:
Clase 5: Hidratación.
Código: 00028 – Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
00028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a
través de vías normales M/P Vómitos.
DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO.
Paciente refiere que, desde hace 7 días, el Dolor abdominal persistente, se le
presentan náuseas, vómitos en reiteradas oportunidades, no logrando poder
defecar (catarsis negativa), por lo tanto, presenta síntomas de estreñimiento, se
concluye en el siguiente diagnostico enfermero:
Clase 2: Función Gastrointestinal.
Código: 00011 – Estreñimiento.
Estreñimiento R/C deterioro neurológico M/P Aumento de la
presión intraabdominal y catarsis negativo.
DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO.
Paciente al ser diagnosticado con Infección del Tracto Urinario, refiere diuresis
reiterativas el cual podría agravar su estado de salud, por lo que se concluye en el
siguiente diagnostico enfermero:
Clase 1: Función Urinaria.
Código: 00016 – Deterioro de la eliminación urinaria.
Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto
Urinario M/P incontinencia urinaria.
DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION.
Paciente con diagnostico de Diabetes Mellitus 2, presenta afecciones o heridas
leves en la piel, además requiere mayor cuidado al estar propenso y expuesto a
nuevas infecciones en la piel por su actual delicado de Salud.
Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
Clase 2: Lesión Física.
Código: 00044 – Deterioro de la integridad tisular.
Deterioro de la integridad tisular R/C alteración de la sensibilidad,
conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento y protección de la
integridad tisular M/P Daño Tisular.
DOMINIO 2: NUTRICION.
Paciente refiere incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose
intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, mayor frecuencia
de arcadas; Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico:
Clase 5: Hidratación.
Código: 00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico.
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Alteración de la función
reguladora endocrina, Disfunción renal M/P Náuseas y Vómitos.
V. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:
UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.)
ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO
NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04
DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022
IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 2: Nutrición.
 Clase 5. Hidratación.
La ingesta y
absorción de líquidos
y electrolitos.
 Diagnostico
aprobado:
 00028. Riesgo de
déficit de volumen de
líquidos R/C pérdidas
excesivas a través de
vías normales M/P
Vómitos.
 Dominio II: Salud Fisiológica
 Clase G. Líquidos y
Electrolitos.
 Resultado:
 0602. Hidratación.
 Agua adecuada en los
compartimentos intracelular
y extracelular del organismo.
 060215. Ingesta de líquidos.
2 – 4.
 060201. Turgencia cutánea.
2 – 4.
 060217. Perfusión tisular.
2 – 4.
 060216. Sodio sérico.
2 – 4.
 Campo 2: Fisiológico - Complejo
 Clase N. Control de la perfusión tisular. Intervenciones para
optimizar la circulación, sanguínea y de líquidos hacia los tejidos.
 4120. Manejo de líquidos. Mantener el equilibrio de líquidos y
prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos
anormales o no deseados
 Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
 Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.
 Monitorizar signos vitales, si procede.
 Monitorizar el estado nutricional.
 Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con
frecuencia), si procede.
 4130. Monitorización de líquidos. Recogida y análisis de los datos
del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
 Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de
eliminación.
 Vigilar peso.
 Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
 Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
 Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado
respiratorio.
 Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
 Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
Mediante las
intervenciones
de Enfermería
se logra que el
paciente pueda
ser rehidratado
y contrarrestar
la
deshidratación
que presentaba
al momento de
su ingreso.
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CARRERA DE ENFERMERIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.)
ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO
NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04
DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022
IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 3:
Eliminación e Intercambio.
 Clase 2. Función
Gastrointestinal.
 Diagnostico aprobado:
Disminución de la
frecuencia normal de la
defecación, acompañada de
elemí nación dificultosa o
incompleta de heces y/o
eliminación de heces
excesivamente duras y
secas.
 00011: Estreñimiento R/C
deterioro neurológico
M/P Aumento de la
presión intraabdominal y
catarsis negativo.
 Dominio II: Salud Fisiológica
 Clase F. Eliminación.
 Resultado:
 0501: Eliminación intestinal.
Formación y evacuación de
heces.
 (50110) Estreñimiento.
1 – 5.
 (50112) Facilidad de
eliminación de las heces. 1 – 5.
 Campo 1: Fisiológico: Básico.
 Clase B. Control de la Eliminación.
 0450: Manejo del estreñimiento/impactación fecal.
 Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

 Actividades:
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
 Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación
fecal.
 Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color.
 Vigilar la existencia de peristaltismo.
 Consultar con el médico acerca de aumento/disminución
de la frecuencia del peristaltismo.
 Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.
 Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra.
 Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta,
ejercicio y la ingesta de líquidos para el
estreñimiento/impactación fecal.
 Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el
estreñimiento o la impactación fecal persisten.
 Informar al paciente acerca del procedimiento manual de
desimpactación, si fuera necesario.
 Administrar irrigación 2 veces por semana.
A través de las
intervenciones
oportunas
realizadas, se
logró ayudar al
paciente a
defecar después
de estar 7 días sin
poder lograrlo.
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NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04
DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022
IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA (NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 3:
Elimination e Intercambio.
 Clase 1. FunciónUrinaria.
 Diagnostico aprobado:
Disfunción en la eliminación
urinaria.
 00016: Deterioro de la
eliminación urinaria R/C
infección del tracto
urinario M/P
incontinencia urinaria.
 Dominio II: Salud Fisiológica
 Clase F. Eliminación.
 Resultado:
 0503: Eliminación Urinaria.
Recogida y eliminación de la
orina.
 (50209) Vacía la vejiga
completamente
1 – 5.
 (50211) Pérdidas de orina al
aumentar la presión abdominal.
1 – 5.
 (50214) Infección del tracto
urinario.
1 – 5
 Campo 1: Fisiológico: Básico.
 Clase B. Control de la Eliminación.
 0590: Manejo de la eliminación urinaria.
 Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.

 Actividades:
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la
frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según
corresponda.
 Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
 Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del
tracto urinario.
 Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis
de orina, según corresponda.
 Remitir al médico si se producen signos y síntomas de
infección del tracto urinario.
 Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las
comidas, entre las comidas y al anochecer.
 Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al
baño.
 Enseñar al paciente a vaciar la vejiga para evitar el residuo
vesical.
 Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de
infección del tracto urinario.
A través de las
intervenciones
oportunas
realizadas, se
logró ayudar al
paciente sobre el
manejo de la
eliminación
urinaria en
función a la
infección
contraída.
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IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 11:
Seguridad/Protección

 Clase 2: 
Lesion Fisica.
 Diagnostico
aprobado: Deterioro
en la integridad tisular.
 00044: Deterioro de
la integridad tisular
R/C alteración de la
sensibilidad,
conocimiento
insuficiente sobre el
mantenimiento y
protección de la
integridad tisular
M/P Daño Tisular.
 Dominio II: Salud Fisiológica
 Clase L. Integridad Tisular.
 Resultado:
 1101: Integridad Tisular: Piel y
membranas mucosas.
Indemnidad estructural y
función fisiológica normal de la
piel y las membranas mucosas.
 (110102) Sensibilidad. 1 – 4
 (110104) Hidratación. 1 – 4
 (110106) Transpiración. 1 – 4.
 (110108) Textura. 1 – 4.
 Campo 2: Fisiológico: Complejo.
 Clase L. Control de la piel / heridas.
 3660: Cuidados de las heridas.
 Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su
curación.

 Actividades:
 Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje,
color, tamaño y olor.
 Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
 Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico,
según corresponda.
 Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.
 Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.
 Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
 Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.
 Reforzar el apósito, si es necesario.
 Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de
la herida.
 Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según
corresponda.
 Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de
cuidado de la herida.
 Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.
 Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida.
La paciente
recibió
educación sobre
la
importancia de
un
cuidado
correcto de
los miembros
inferiores,
alimentación
saludable,
además
de la
importancia
de la actividad
física mejorando
notablemente
su
estado ánimo y
predisposición
para
mejorar su
condición de
salud.
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IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 2: Nutrición.
 Clase 5.
Hidratación.
 Diagnostico
aprobado:
Susceptible a cambios
en los niveles de
electrolitos séricos,
que pueden
comprometer salud.
 00195: Riesgo de
desequilibrio
electrolítico R/C:
Alteración de la
función reguladora
endocrina,
Disfunción renal M/P
Nauseas y Vómitos.
 Dominio V: Salud Percibida.
 Clase V. Sintomatología.
 Resultado:
 2107: Severidad de las
náuseas y los vómitos.
 210701. Frecuencia de las
Náuseas. 2 – 5.
 210702. Intensidad de las
Náuseas. 2 – 5.
 210707. Frecuencia de los
Vómitos. 2 – 5.
 210708. Intensidad de los
vómitos. 2 – 5.
210720. Desequilibrio
electrolítico. 2 – 5.
 Campo 1: Fisiológico: Básico.
 Clase E. Fomento de la Comodidad Física.
 3660: Manejo del Vomito.

 Actividades:
 Colocar en posición adecuada y prevenir la aspiración.
 Realizar aseo bucal.
 Valorar las características del vómito.
 Observar la piel y mucosas.
 Campo 2: Fisiológico: Complejo.
 Clase G. Control de electrolitos y Acidobásico.

 2080: Manejo de líquidos / electrolitos.
 Actividades:
 Administrar líquidos, si está indicado.
 Pesar a diario y valorar la evolución.
 Control de las constantes vitales.
 Registro exacto de los formularios de aportes y pérdidas de
líquidos.
 Probar tolerancia oral.
 Cumplir con la terapia indicada seguir las indicaciones:
Dextrosa 5%1000cc.
Con la oportuna
atenciones y
aplicación
correcta de las
actividades de
enfermería, se
logra estabilizar
al paciente,
aminorando las
sensaciones
nauseabundas y
vomito.
Se realiza un
control
constante de sus
signos vitales,
observando si el
paciente llegara
a tener
deficiencia de
líquido.
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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.)
ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO
NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04
DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022
IDENTIFICAR EL
PROBLEMA
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
(NANDA)
OBETIVO
GENERAL
(N.O.C.)
OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION
Paciente femenino de
52 años de edad,
acude por emergencia
acompañada de
familiar por cuadro de
dolor de espalda,
náuseas, cuadro
clínico +/- 5 días que
caracteriza dolor en
región de hipogastrio
moderado que agrava
hace 4 días hiporexia.
no mejoría y agrava
hace 2 días con
incremento de dolor
en región de
hipogastrio y
tomándose
intolerante a la vía
oral, malestar general,
nauseosa y vómitos, es
diagnostica de ITU,
DM2, HTA y
DESHIDRATACION.
 Dominio 4: Actividad /
Reposo.
 Clase 1. Sueño /
Reposo.
Diagnostico:
 00095. Insomnio R/C
pensamientos o
percepciones que le
producen ansiedad o
temor M/P dificultad
para permanecer
dormido, estado de
salud comprometido.
 Dominio I: Salud Funcional.
 Clase A. Mantenimiento de la
Energía.
 Resultado:
 0003 Descanso.
 Grado y patrón de la disminución de
actividad para la recuperación mental y
física.
Indicadores:
 000301 Tiempo de descanso.
2 – 4.
 000303 Calidad del Descanso.
2 – 4.
 000306 Consumo de fármacos
psicotrópicos.
2 – 4.
 Campo 2: Fisiológico – Complejo.
 Clase H: Control de Fármacos.
 2300. Administración de medicamentos. Preparar, administrar y evaluar la
efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
 .
 Actividades:
 Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según
necesidades, si procede.
 Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
 Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el
paciente por los medicamentos administrados.
 Campo 4: Seguridad.
 Clase V: Control de riesgos.
 6480. Manejo Ambiental. Manipulación del entorno del paciente para
conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.
 Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de
relajación disponibles.
 Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.
 Planificar una reafirmación regular del uso de la relajación, como alabar los
esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos.
Con la oportuna
atenciones y
aplicación
correcta de las
actividades de
enfermería, se
logra estabilizar
al paciente,
aminorando las
sensaciones
nauseabundas y
vomito.
Se realiza un
control
constante de sus
signos vitales,
observando si el
paciente llegara
a tener
deficiencia de
líquido.
VI. BIBLIOGRAFIA:
 CLASIFICAION DE RESULTADOS DE ENFERMEIA (NOC), Sexta Edición, Sue Moorhead, Elizabeth Swansson, Marion
Jhonsson, Meridean L. Maas, 2018.
 CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC), Séptima Edición, Howard K, Gloria M. Jeanine M. Cheryl M.
2018.
 DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICION Y CLASIFICACION, Undécima Edición 2018 – 2020.
 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA, UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN,
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO EN PACIENTE CON COLELITIASIS, Autora: Rafael Rodríguez Lilian
Emperatriz, Pimentel – Perú – 2020.
 Colecistitis. (23 de 01 de 2017). Obtenido de RadiologyInfo.org para pacientes:
https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=cholecystitis.
 Centeno Forniés, X. (2017). Vesícula Biliar. Obtenido de CENTRO MEDICO TEKNON:
http://www.teknon.es/es/especialidades/centeno-fornies/Xavier/vesicula-bilia.
VII. ANEXOS:
Litiasis Biliar Vesícula normal Vs. Vesícula inflamada
Dolor Abdominal Examen físico de abdomen
Ecografía muestra engrosamiento de la pared Colecistectomía Laparoscópica.
vesicular en una colecistitis aguda.

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  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX FORADEN “PROECESO DE ATENCION DE ENFERMERIA” “INFECCION DE TRACTOURINARIOCOMPLICADA (PIELONEFRITIS)” DOCENTE: Lic. Eidy Montaño Yépez. CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA. MATERIA: MEDICO QUIRURGICO II. ESTUDIANTE: Marianela justiniano
  • 2. GESTION – 2022 PROCESO DE ATENCION EN ENFERMERIA CASO CLINICO 13-12-2022 Paciente femenino de 52 años de edad, referida de CS. Sagrada familia sin previa coordinación ni llamado, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia, tolerancia oral solo a líquidos, valorada en centro de salud donde realizan laboratorios.08/12/2022 evidencian hemograma con leucocitos 19000 +S, glucemia 340, ego leucocitos 60 – 70 pc, medican con ciprofloxacino c/12 hrs. ibuprofeno, no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, mayor frecuencia arcadas DMT2 hace 20 años +/-, tratamiento irregular glibenclamida y metformina, HTA hace 20 años en tratamiento irregular con losartan, salmonelosis episodios, ultimo hace 3 años, cesárea 2, niega alergias, vacuna SARS COV2 2 dosis (enfermo leve 2020). Antecedentes: Patológicos: Diabetes Mellitus 2 hace 20 años, HTA hace 10 años. Quirúrgicos: 1ra. Cesárea hace 29 años, 2da. Cesárea hace 26 años, apendicectomia hace 5 años. Alergia: No refiere. Funciones Vitales: PA: 90/50 mmHg FC: 120 x’ Fr: 25 x’ SpO2: 98% T°: 36.6 °C
  • 3. I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE: 1.1Datos de identificación:  Nombre: OSINAGA NOGALES ROSE MARY  Historia clínica: 323156  N.º Cama: 05  Servicio: Medicina Interna  Edad: 52 años  Sexo: Femenino  Estado civil: Soltera  Religión: católica  Ocupación: Ama de casa  Grado de instrucción: Primaria  Procedencia: Provincia Vallegrande – Localidad Vallegrande  Dirección Actual: Barrio Vallegrande Radial 17 ½  Fuente de información: Únicamente la Historia Clínica del paciente 1.2Examen Físico:  Apariencia general:  Constitución: Delgada.  Edad: 52 años  Estatura: 1.52 cm  Característica del lenguaje: Castellano.  Estado general: Regular  Signos vitales:  Temperatura: 36.6 °C  Pulso: 120 X´  Respiración: 25 X´  PA: 90/50 mmHg.  Glasgow 15/15.  Medidas antropométricas:  Peso: 76 Kg  Talla: 1.52 cm
  • 4.  Piel y mucosa: Deshidratas. Lesiones: No presenta  Cabeza:  Forma: Normocéfalo.  Cabello: Buena implantación pilosa.  Lesiones: No presenta  Cara:  Forma: Simétrica sin desviaciones.  Lesiones: No presenta  Ojos:  Pupilas isocóricas, foto reactivas.  Lesiones: No presenta.  Oídos:  Pabellón auricular: Circular  Lesiones: No presenta  Nariz:  Fosas nasales: Permeables.  Cavidad oral y Orofaringe (Boca):  Orofaringe; sin particularidades.  Mucosa: Normocoluricas levemente deshidratadas.  Cuello:  Simétrico, corto, no se observa ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías.  Tórax:  Inspección: simétrico.  Palpación: Con amplexación y amplexión conservadas.  Pulmones (Perfusión): Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares sin presencia de ruidos sobreagregados, vibraciones vocales sobreagregados.  Corazón (Auscultación): Con ruidos cardiacos rítmicos, regulares, normosoneticos.  Mamas:  Sin modulaciones ni adenomegalias palpables.
  • 5.  Abdomen:  Inspección: Globoso a expensa de tejido celular subcutáneo se evidencia cicatriz tipo mediana infraumbilical y cicatriz de MC Burney.  Auscultación: RHA (+) Hipoactivos.  Palpación: Doloroso a la palpación superficial y profunda en hermiabdomen derecho.  Percusión: Timpanismo gástrico sin presencia de visceromegalias.  Genitourinario:  Diuresis espontanea con debito urinario colurico, puntos ureterales medios dolorosos y superiores positivos, Giordano positivo bilateral de predominio del lado derecho.  Examen Rectal:  Catarsis: Negativo hace 7 días.  Eliminación de gases positivo.  Miembros:  Miembros Superiores: Tono y Trofismo conservado, con llenado capilar < a 2 segundos, sin edemas.  Miembros Inferiores: Tono y Trofismo conservado, con llenado capilar < a 2 segundos, sin edemas, pulsos periféricos presentes.  Sistema Nervioso:  Estado de conciencia: Conciente.  Juicio: Orientado en tiempo y espacio.  Glasgow: 15/15. 1.3 Datos Subjetivos: Paciente acude a consulta en emergencia, refiere dolor a la altura del abdomen, náuseas e indica que vomito varias veces y no aguanta más el dolor. 1.4 Datos Objetivos: - Talla 1.52 cm. - Peso 76 Kg. - FiO2 de 98% - Funciones Vitales: PA: 90/50 mmHg, FC: 120 X´, FR: 25 X´, T°: 36.6 °C y SpO2: 98%.
  • 6. 1.5 Datos Históricos:  Antecedentes Patológicos: Diabetes Mellitus 2 hace 20 años, HTA hace 10 años.  Cirugías: 1ra. Cesárea hace 29 años, 2da. Cesárea hace 26 años, apendicectomia hace 5 años.  Prótesis: No refiere.  Antecedentes Familiares: Refiere en su madre Diabetes Mellitus 2.  Alergias: No refiere. 1.6 Motivo de Consulta:  Dolor de espalda.  Dolor abdominal en hipogastrio y región lumbar.  Náuseas y vómitos. 1.7 Diagnostico Medico:  Infección Tracto Urinario (ITU) Complicado (Pielonefritis).  Diabetes Mellitus 2 Descompensada.  Hipertensión Arterial.  Deshidratación. II. MARCO TEORICO: DESCRIPSION CLINICA DEL DIAGNOSTICO DE – “INFECCION DEL TRACTO URINARIO COMPLICADO (PIELONEFRITIS), DIABETES MELLITUS 2 DESCOMPENSADA. 2.1INTRODUCCION: Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las enfermedades más frecuentes en las consultas de atención primaria. Suelen tener una mayor incidencia entre las mujeres, pero es la misma para ambos sexos a partir de los 65 años. Una tercera parte de las mujeres de entre 20 y 40 años habrá tenido al menos un episodio de ITU, cifra que se incrementa a un 1% por cada década de la vida. Se estima que, a partir de los 24 años, un tercio de ellas serán tratadas después de ser diagnosticadas por su médico habitual. La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica producto de la disfunción de las células beta-pancreáticas al regular los niveles de glucosa en la sangre,
  • 7. posee una prevalencia de 8.5% a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud para el año 2035 abarcara un 10.1% de la población total. La evolución de la enfermedad es crónica derivando a complicaciones micro- macrovasculares, entre las complicaciones microvasculares; la retinopatía esta como causa principal de ceguera en las personas con diabetes, la nefropatía causa un daño crónico a nivel renal en donde los pacientes terminan recibiendo diálisis, la neuropatía es perdida de la sensibilidad de los nervios periféricos cuyo agravante se presenta como pie diabético. El 65% de las personas diabéticas muere a causa de las complicaciones macrovasculares como la enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, y la enfermedad vascular coronaria, en donde su causa principal se debe a la isquemia de vasos dada por la obstrucción de la aterosclerosis. La hipertensión arterial constituye un serio problema de salud que provoca graves daños al organismo, principalmente a nivel del corazón, los riñones y la retina. Por otro lado, es uno de los componentes del síndrome metabólico y se asocia a la obesidad y el sedentarismo. La hipertensión se previene y combate con modificaciones del estilo de vida y fármacos. Los cambios en los estilos de vida incluyen las dietas saludables, el incremento de la actividad física, el abandono de los hábitos tóxicos como el tabaco y la disminución del peso en los pacientes con sobrepeso y obesidad. El presente caso clínico tiene como finalidad aplicar el proceso de atención de Enfermería en una paciente de 52 años de edad, con diagnóstico de Infección del Tracto Urinaria, Diabetes Mellitus 2 descompasada, Hipertensión Arterial y Deshidratación, el cual se realizó a través de la revisión de la Historia Clínica del paciente y utilización de las herramientas diagnosticas de NANDA, junto con las intervenciones (NIC), y resultados (NOC). 2.2LA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU) - PIELONEFRITIS: 2.2.1 Definición: Consiste en la colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. El tracto urinario es normalmente estéril, con excepción del segmento más distal de la uretra. La ITU constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas. Podemos clasificar las ITU atendiendo a diferentes criterios.
  • 8. Según su localización: Alta: a nivel ureteral y del parénquima renal, con signos y síntomas sistémicos. En este grupo se encuentran las pielonefritis. Baja: a nivel de uretra y vejiga que normalmente se asocia a la presencia de síntomas y signos urinarios. Incluye a la cistitis y uretritis. 2.2.2 Según factores asociados y gravedad. – Se clasifican como: a) Infección del tracto urinario (ITU) no complicada: La que ocurre en pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatómicas, sin una historia reciente de instrumentación (sondaje, uretrocistoscopia) y cuyos síntomas están confinados a la uretra y vejiga. Estas infecciones son muy frecuentes en mujeres jóvenes con una vida sexual activa. b) Infección del tracto urinario (ITU) complicada: Ocurre debido a factores anatómicos, funcionales o farmacológicos que predisponen al paciente a una infección persistente o recurrente al fracaso del tratamiento. Su espectro comprende desde una cistitis complicada hasta una urosepsis con choque séptico. 2.2.3 Según la presentación clínica. – Se clasifica como: a) Infección del tracto urinario (ITU) asintomática: situación en la que se aísla una cantidad significativa de bacterias en la orina, (mayor de 105 unidades formadoras de colonias -UFC-), pero sin signos o síntomas. b) Infección del tracto urinario (ITU) sintomática: se acompaña de signos y síntomas urinarios. 2.2.4 Síntomas. - Las infecciones de las vías urinarias no siempre causan signos y síntomas, pero cuando lo hacen, estos pueden comprender: a) Sensación de ardor al orinar. b) Orinar frecuentemente en pequeñas cantidades. c) Orina de aspecto turbio. d) Orina de color rojo, rosa brillante o amarronado (un signo de sangre en la orina). e) Orina con olor fuerte. f) Dolor pélvico en las mujeres, especialmente en el centro de la pelvis y alrededor de la zona del hueso púbico.
  • 9. 2.2.5 Tipos de infecciones en las vías urinarias. - Cada tipo de infección urinaria puede provocar signos y síntomas más específicos según la parte de las vías urinarias que esté afectada. a) Riñones (pielonefritis aguda)  Dolor en la parte superior de la espalda y en un costado (flanco).  Fiebre alta.  Temblor y escalofríos.  Náuseas y vómitos. b) Vejiga (cistitis)  Presión pélvica.  Molestias en la parte inferior del abdomen.  Micciones frecuentes y dolorosas.  Sangre en la orina. c) Uretra (uretritis)  Ardor al orinar.  Secreción. 2.2.6 Causas. - La mayoría de las infecciones del tracto urinario (ITU) son causadas por bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. La infección se desarrolla con mayor frecuencia en la vejiga, pero puede propagarse a los riñones. La mayoría de las veces, el cuerpo puede librarse de estas bacterias. Sin embargo, ciertas afecciones aumentan el riesgo de padecer ITU. a) Factores de Riesgo. - Las infecciones urinarias son frecuentes en las mujeres y muchas tienen más de una infección durante sus vidas. Entre los factores de riesgo de infección urinaria específicos de las mujeres se encuentran: Anatomía femenina. Las mujeres tienen la uretra más corta que los hombres, lo que acorta la distancia que las bacterias deben atravesar para alcanzar la vejiga. b) Actividad sexual. - Las mujeres sexualmente activas son proclives a tener más infecciones urinarias que las que no lo están. Tener una nueva pareja sexual también incrementa el riesgo. c) Ciertos tipos de anticonceptivos. - Las mujeres que usan diafragmas como método anticonceptivo pueden tener riesgo más elevado, al igual que las mujeres que usan espermicidas.
  • 10. d) Menopausia. - Después de la menopausia, la disminución del estrógeno circulante produce cambios en las vías urinarias que te vuelven más vulnerable a la infección. e) Otros factores de riesgo de infección urinaria comprenden:  Anormalidades en las vías urinarias.  Obstrucciones en las vías urinarias.  Sistema inmunitario deprimido.  Uso de catéter.  Procedimiento urinario reciente. 2.2.7 Complicaciones: Infecciones recurrentes, en especial, en mujeres que sufren dos o más infecciones de las vías urinarias en un período de seis meses, o cuatro o más en un año. Daño renal permanente debido a una infección renal aguda o crónica (pielonefritis) provocada por una infección urinaria sin tratar. Riesgo elevado para las mujeres embarazadas de tener un bebé de bajo peso al nacer o prematuro. Estrechamiento (constricción) de la uretra en hombres con uretritis recurrente que anteriormente tuvieron uretritis gonocócica. Septicemia, una complicación de las infecciones que puede poner en riesgo la vida, especialmente si la infección se extiende hacia arriba, más allá de las vías urinarias, hasta los riñones. 2.2.8 Prevención: Se pueden adoptar las siguientes medidas para reducir el riesgo de infección de las vías urinarias: Beber mucho líquido, especialmente agua. Beber agua ayuda a diluir la orina y garantiza que se elimine con mayor frecuencia, lo que permite expulsar las bacterias de las vías urinarias antes de que pueda comenzar la infección. Beber jugo de arándanos rojos. Si bien los estudios no son concluyentes sobre las propiedades del jugo de arándanos rojos para evitar las infecciones urinarias, probablemente no sea dañino. Realizar la higiene desde adelante hacia atrás. Hacerlo de esta forma después de orinar y evacuar los intestinos ayuda a evitar que las bacterias de la región anal se propaguen a la vagina y la uretra.
  • 11. Vaciar la vejiga poco después de tener relaciones sexuales. También beber un vaso lleno de agua para ayudar a expulsar las bacterias. Evitar utilizar productos femeninos potencialmente irritantes. El uso de desodorantes en aerosol u otros productos femeninos (como las duchas y los talcos) en la zona genital puede irritar la uretra. 2.3DIABETES MELLITUS 2: 2.3.1 Definición. - La diabetes es una patología altamente prevalente, crónica y en la mayoría de los casos las terapias que se deben poner en marcha para evitar las graves complicaciones a corto y largo plazo son muy complejas. Estas circunstancias producen en las personas con diabetes y sus familiares, modificaciones o pérdidas en la escala de valores, sentimientos de impotencia o desesperanza, miedo a lo desconocido, cambios en la utilización del tiempo libre, pérdida de la homeostasis individual y familiar, generando un gran número de respuestas humanas distintas en cada persona y/o familia, las cuales pueden alterar necesidades básicas y limitar así su autonomía. Es una enfermedad que dura toda la vida (crónica) en la cual hay un alto nivel de azúcar (glucosa) en la sangre. La diabetes tipo 2 es la forma más común de diabetes. 2.3.2 Causas. - La insulina es una hormona producida en el páncreas por células especiales, llamadas beta. El páncreas está por debajo y detrás del estómago. La insulina es necesaria para mover el azúcar en la sangre (glucosa) hasta las células. Dentro de las células, esta se almacena y se utiliza posteriormente como fuente de energía. Cuando usted tiene diabetes tipo 2, los adipocitos, los hepatocitos y las células musculares no responden de manera correcta a dicha insulina. Esto se denomina resistencia a la insulina. Como resultado de esto, el azúcar de la sangre no entra en estas células con el fin de ser almacenado como fuente de energía. Cuando el azúcar no puede entrar en las células, se acumula un nivel alto de este en la sangre, lo cual se denomina hiperglucemia. El cuerpo es incapaz de usar la glucosa como energía. Esto lleva a los síntomas de la diabetes tipo 2.
  • 12. Por lo general, la diabetes tipo 2 se desarrolla lentamente con el tiempo. La mayoría de las personas con esta enfermedad tienen sobrepeso o son obesas en el momento del diagnóstico. El aumento de la grasa le dificulta al cuerpo el uso de la insulina de la manera correcta. La diabetes tipo 2 puede presentarse también en personas que no tienen sobrepeso o que no son obesas. Esto es más común en los adultos mayores. Los antecedentes familiares y los genes juegan un papel importante en la diabetes tipo 2. Un bajo nivel de actividad, una dieta deficiente y el peso corporal excesivo alrededor de la cintura aumentan el riesgo de que se presente esta enfermedad. 2.3.3 Síntomas. - Las personas con diabetes tipo 2 generalmente no presentan síntoma alguno al principio. Es posible que no tengan síntomas durante muchos años. Los síntomas iniciales de la diabetes causada por un alto nivel de azúcar en la sangre pueden incluir: Infección en la vejiga, el riñón, la piel u otras infecciones que son más frecuentes o sanan lentamente.  Fatiga  Hambre  Aumento de la sed  Aumento de la micción  Visión borrosa 2.3.4 Pruebas y Exámenes. - Su proveedor de atención médica puede sospechar que usted tiene diabetes si su nivel de azúcar en la sangre es superior a 200 miligramos por decilitro (mg/dl) u 11.1 mmol/l. Para confirmar el diagnóstico, se deben hacer uno o más de los siguientes exámenes.  Nivel de glucemia en ayunas; Se diagnostica diabetes si el resultado es de 126 mg/dL (7.0 mmol/L) o superior en dos momentos diferentes.  Examen de hemoglobina A1c (A1C); Se diagnostica diabetes si el resultado del examen es 6.5% o superior.  Prueba de tolerancia a la glucosa oral; Se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es de 200 mg/dL (11.1 mmol/L) o superior 2 horas después de ingerir una bebida azucarada especial. Las pruebas de detección para diabetes se recomiendan para:
  • 13.  Niños con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo para diabetes, a partir de los 10 años y después cada 2 años  Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC de 25 o superior) a partir de los 35 años  Mujeres con sobrepeso que tengan otros factores de riesgo, como presión arterial alta, que estén planeando quedar embarazadas  Todos los adultos a partir de los 35 años, repetirlas cada 3 años o a una edad menor si la persona tiene factores de riesgo tales como presión arterial alta, o tener una madre, padre, hermana o hermano con diabetes. Si a usted le han diagnosticado diabetes tipo 2, debe trabajar de la mano con su proveedor. Visite a su proveedor tan frecuentemente como le indiquen. Esto puede ser cada 3 meses. Los siguientes exámenes y pruebas ayudarán a que usted y su proveedor vigilen su diabetes y prevengan problemas:  Revisarse la piel, los nervios y las articulaciones de sus pies y piernas.  Revisar si sus pies se están entumeciendo (neuropatía diabética).  Hacerse revisar la presión arterial al menos una vez cada año (la presión arterial ideal debe ser de 140/80 mm Hg o más baja).  Hacerse revisar la A1c cada 6 meses si la diabetes está bien controlada.  Hágase el examen cada 3 meses si su diabetes no está bien controlada.  Hacerse revisar los niveles de colesterol y triglicéridos una vez al año.  Hacerse exámenes por lo menos una vez al año para verificar que los riñones estén funcionando bien (microalbuminuria y creatinina en suero).  Visitar al oftalmólogo al menos una vez al año o con mayor frecuencia si tiene signos de retinopatía diabética.  Visitar al odontólogo cada 6 meses para una limpieza y examen dental completos. Asegúrese de que el odontólogo y el higienista sepan que usted padece diabetes. Si usted está tomando metformina, es probable que su proveedor quiera revisar los niveles de vitamina B12 en su sangre. 2.3.5 Tratamiento. - Al principio, el objetivo del tratamiento es bajar el alto nivel de azúcar en la sangre. Los objetivos a largo plazo son prevenir complicaciones. Estos son problemas de salud que pueden ser causados por tener diabetes.
  • 14. La manera más importante de tratar y manejar la diabetes tipo 2 es estando activo y comiendo alimentos saludables. Todas las personas con diabetes deben recibir una educación adecuada y apoyo sobre las mejores maneras de manejar su diabetes. Pregunte a su proveedor acerca de ver a un especialista certificado en educación y atención de la diabetes y un dietista. a) Aprenda estas habilidades. - El hecho de aprender habilidades para el manejo de la diabetes le ayudará a vivir bien con la enfermedad. Estas habilidades ayudan a evitar problemas de salud y la necesidad de atención médica. Estas habilidades incluyen:  Cómo evaluar y registrar su nivel de azúcar en la sangre.  Qué, cuándo y cuánto comer.  Cómo incrementar su actividad y controlar su peso de manera segura.  Cómo tomar los medicamentos, si se necesitan.  Cómo reconocer y tratar los niveles altos y bajos de azúcar en la sangre.  Cómo manejar los días en que está enfermo.  Dónde comprar los suministros para la diabetes y cómo almacenarlos. b) Manejo de sus niveles de azúcar en la sangre. - Revisar usted mismo su nivel de azúcar en la sangre y anotar los resultados le indicará qué tan bien está manejando su diabetes. Hable con su proveedor y con el educador en diabetes acerca de la frecuencia de estos chequeos. Su proveedor o educador en diabetes le ayudarán a programar un horario adecuado para hacerse las pruebas. Su proveedor le ayudará a establecer un rango deseado para sus números de azúcar en la sangre. Tenga en cuenta los siguientes factores:  La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 solo necesitan revisarse su azúcar en la sangre una o dos veces al día.  Si sus niveles de azúcar en la sangre están bajo control, posiblemente solo necesite verificarlos unas cuantas veces por semana.  Los exámenes pueden hacerse cuando usted se despierta, antes de las comidas y al acostarse.  Se pueden necesitar pruebas más frecuentes cuando usted esté enfermo o bajo estrés.
  • 15.  Puede necesitar pruebas más frecuentes si está teniendo síntomas de bajo nivel de azúcar en la sangre. Su proveedor puede recomendarle que use un monitor continuo de glucosa (MCG) para medir su azúcar en sangre si:  Está utilizando inyecciones de insulina muchas veces en el día.  Ha tenido un episodio grave de azúcar baja en sangre.  Su nivel de azúcar en sangre varía demasiado. c) Alimentación saludable y control del peso. - Colabore de cerca con sus proveedores de atención médica para saber qué cantidades de grasa, proteína y carbohidratos necesita en su dieta. Los planes de comidas deben adaptarse a sus hábitos y estilo de vida diarios y deben incluir alimentos que le gusten. Es importante controlar el peso y consumir una dieta bien balanceada. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden dejar de tomar medicamentos después de perder peso. Esto no significa que la diabetes esté curada. Todavía tienen la enfermedad. Las personas obesas cuya diabetes no se esté manejando bien con dieta y con medicamentos pueden contemplar la posibilidad de someterse a una cirugía para bajar de peso (bariátrica). d) Actividad física regular. - Hacer ejercicio en forma regular es importante para todas las personas. Incluso más importante cuando usted tiene diabetes. El ejercicio es bueno para su salud porque:  Baja el nivel de azúcar en la sangre sin medicamentos.  Quema el exceso de calorías y grasa, de manera que usted pueda controlar el peso.  Mejora la circulación y la presión arterial.  Aumenta el nivel de energía.  Mejora la capacidad para manejar el estrés. e) Medicamentos para tratar la diabetes. - Si la dieta y el ejercicio no ayudan a mantener su azúcar en la sangre en niveles normales o casi normales, su proveedor puede recetarle medicamentos. Dado que estos fármacos ayudan a bajar el nivel de azúcar en la sangre de diferentes maneras, el proveedor puede hacerle tomar más de uno.
  • 16. Algunos de los tipos de medicamentos más comunes se enumeran abajo. Se toman por vía oral o inyectados.  Inhibidores de la alfa - glucosidasa.  Biguanidas.  Secuestrantes de ácidos biliares.  Inhibidores de la DPP 4.  Medicamentos inyectables (análogos GLP-1).  Meglitinidas.  Inhibidores de SGLT2.  Sulfonilureas.  Tiazolidinedionas. III. PLAN MEDICO ACTUAL (Tratamiento): Para el tratamiento de sostén es necesaria una hospitalización, donde el paciente recibirá el tratamiento necesario, en función a los exámenes de laboratorio y las patologías diagnosticadas. 3.1INDICACIONES MEDICAS DE INGRESO: 3.1.1 ORDENES MÉDICAS: Fecha Hora Indicaciones Medicas Vía Horario 13/12/22 01:15 am. 1) NPO 2) Posición semifowler 3) Sol. Ringer normal 1000 ml. EV. 4) Ondancetron 8 mg.STAT. EV. c/ 8 hrs. 5) Metanizol 1 gr.PRN T°>=38 °C EV. 6) Ketoloraco 60 mg. STAT. EV. 1.40 7) Amikacina 1 gr. Diluido 15 ml. Luego c/ 24 hrs. posterior a toma de urocultivo. EV. 4 RR. 8) Laboratorio Hb. Hto. GB. PLT. Na. K. CI. Cr. U. GI. EGO. Antígeno nasal y Gasometría Arterial. EV. 9) Urocultivo. EV. RR. 10) Glicemia Capilar STAT. 11) Control de signos vitales. c/2 hrs. 12) Balance hídrico. 13) Glucemia c/ 3 hrs. 14) Sol. Fisiológica 15) Clofenac 75 mg. EV. EV. c/ 12 hrs. en 1 hrs. 16) Ringer lactado 1000 ml./ 160 ml./hrs. EV. 2
  • 17. 17) Sol. Ringer lactado 500 ml. STAT. EV. 03:30 18) Solicita ecografía abdominal y renal. P. 19) Urocultivo + ATB P. R. 04:00 am. 20) Sol. Ringer lactado 500 ml. EV. 04 21) Insulina cristalina 50 U. + Sol. FSC. 0.9 % 50 ml. Gral. Item EV. 04 22) Agregar 1 amp. de C/Nc. de 70 ml. a hidratación. 04 23) Control de glicemia c/ 12 hrs. Fecha Hora Indicaciones Medicas Vía Horario 16/12/22 17:41 pm. 1) Ítem 1 rica en fibra 2) Laxuave 1 sobre STAT. VO. Luego c/24 hrs. 17/12/22 07:00 am. 3) Dieta blanca 1374 Kcal. + rica en fibra, para diabético. VO. 4) Control de signos vitales cada 3 horas. 5) Control de Glicemia DC + No corregir DC. 7, 11, 17, 22 6) Balance Hídrico. SOLUCIONES 7) Ringer normal 1000 ml. a 30 gts./min. +1amp.CI K 27 mEq. ANTIBIOTICOS Crea: 1,9 TFGe:29,79 ml. CKD – EPI. EV. 8) Imipemen 500 mg. cada 8 horas. EV. 14 – 22 – 6 OTROS MEDICAMENTOS 9) Omeprazol 40 mg. EV. c/ 24 hrs. 10) Laxuave 1 sobre VO. c/ 24 hrs. 11) Metamizol 1gr. PRN. EV. 12) Losartan 50 mg. STAT c/12 hrs. VO. 10 – 22 13) Insulina NPH 8 U1 pre desayuno DC 7 14) Correcciones PREVIO AVISO con insulina cristalina 15) DC ítems 5 16) Sol. FSC 0.9 % 1000 ml. a 28 gts. / min. EV. 17) Item 8 VO. c/ 12 hrs. 3.1.2 LABORATORIOS:  Reporte de laboratorio – Muestra: 51618 13-12-2022 (07:32 pm.): Variable Porcentaje Valores Normales VALORES DE GASES EN SANGRE pH 7,320 7.350 – 7.450
  • 18. pOO2 23.3 mmHg. 35.0 – 45.0 pO2 86.5 mmHg. 85.0 – 110 VALORES DE OXIMETRIA ct/Hb 12.3 g/dL 13.5 – 47 sO2 93.1 % 94.0 – 99.0 FO2Ht 90.7 % 97.0 – 100.0 FCOHb 1.0 % 0.0 – 1.0 FHHb 6.7 % 0.0 – 3.0 FMetHb. 1.6 % 0.0 – 1.5 FHbF 0.0 0.0 % 0 – 1 VALORES DE ELECTROLITROS cK + 3.0 mmol/L 3.5 – 5.5 cNa + 130 mmol/L 135 – 145 cCa²+ 0.82 mmol/L 1.15 – 1.29 cCI 113 mmol/L 95 – 110 VALORES DE METABOLITOS cGlj 319 mg/dL 70 - 104 cLac 1.3 mml/dL 0.5 – 1.6 ctBl 0.4 mg/dL 0.0 – 10.0 VALORES CORREGIDOS POR TEMPERATURA pHÇ (T) 7.320 pOO2 (T) 23.3 mmHg. pO2 (T) 78.4 mmHg.  Reporte de laboratorio – Quimica Sanguinea: 14-12-2022 (07:32 pm.):  Creatinine 2.7 mg/dl (V.R. 0.4 – 1.4)  Glicemia 66 mg/dl (V.R. 70 – 99)  Uremia 109 mg/dl (V.R. 15 – 40) IONOGRAMA  NA: 130 (135 – 146 mmol/L)  CI: 115 (98 – 106 mmol/L)  CA IONICO: 1.05 (2.10 – 2.55 mmol/L)  K: 4.2 (3.5 – 5.0 mmol/L)
  • 19.  Reporte de laboratorio – EGO: 13-12-2022:  HCT: 30 – 40 p/c.  Leucocitos: 8 – 10 p/c.  PH: 6  Densidad: 1020  Proteínas: (+)  Hemoglobina: (+)  Observación: Tricomana vaginalis escasa cantidad.  Reporte de laboratorio – Muestra Bacteorologia de orina 13-12-2022: SEDIMENTO  Bacterias: + Se observa escasa cantidad.  Células poligonales: Abundantes.  Leucocitos: 8 – 10 p/c.  Eritrocitos: 30 – 40 p/c.  Cristales: Urados amorfos Abundantes. EXAMEN FISICO  Densidad: 1020.  Color orina: AMBAR.  PH: 6 (5 – 8).  Aspecto: OPALESCENTE. EXAMEN QUIMICO  Proteínas: Positivo.  Glucosa: Negativo.  Hemoglobina: Positivo.  Cetonas: Negativo.  S. Biliares: Negativo.  Pig. Biliares: Negativo.  Urobilinógeno: Normal.  Nitritos: Negativo. OBSERVACIONES  Trimona Vaginitis Escacas Cantidad.
  • 20. IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA: Diagnósticos de Enfermería según dominios del NANDA, que estén alterados o comprometidos según el Caso Clínico: DOMINIO 2: NUTRICION. - Paciente de 52 años de edad acude al hospital presentando en presentar en reiteradas oportunidades deposiciones liquidas de vomito, se tiene el riesgo de un desequilibrio en los niveles de electrolíticos que pueden comprometer su estado de salud al mostrarse deshidratado. Por lo tanto, el Dominio 2: NUTRICION; está siendo afectado en el paciente, por lo que se concluye en el siguiente diagnóstico enfermero: Clase 5: Hidratación. Código: 00028 – Riesgo de déficit de volumen de líquidos. 00028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vías normales M/P Vómitos. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO. Paciente refiere que, desde hace 7 días, el Dolor abdominal persistente, se le presentan náuseas, vómitos en reiteradas oportunidades, no logrando poder defecar (catarsis negativa), por lo tanto, presenta síntomas de estreñimiento, se concluye en el siguiente diagnostico enfermero: Clase 2: Función Gastrointestinal. Código: 00011 – Estreñimiento. Estreñimiento R/C deterioro neurológico M/P Aumento de la
  • 21. presión intraabdominal y catarsis negativo. DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO. Paciente al ser diagnosticado con Infección del Tracto Urinario, refiere diuresis reiterativas el cual podría agravar su estado de salud, por lo que se concluye en el siguiente diagnostico enfermero: Clase 1: Función Urinaria. Código: 00016 – Deterioro de la eliminación urinaria. Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto Urinario M/P incontinencia urinaria. DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION. Paciente con diagnostico de Diabetes Mellitus 2, presenta afecciones o heridas leves en la piel, además requiere mayor cuidado al estar propenso y expuesto a nuevas infecciones en la piel por su actual delicado de Salud. Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 2: Lesión Física. Código: 00044 – Deterioro de la integridad tisular. Deterioro de la integridad tisular R/C alteración de la sensibilidad, conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento y protección de la integridad tisular M/P Daño Tisular. DOMINIO 2: NUTRICION. Paciente refiere incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, mayor frecuencia de arcadas; Por lo tanto, concluyo en el siguiente diagnóstico: Clase 5: Hidratación.
  • 22. Código: 00195 – Riesgo de desequilibrio electrolítico. Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C Alteración de la función reguladora endocrina, Disfunción renal M/P Náuseas y Vómitos. V. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA:
  • 23. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 2: Nutrición.  Clase 5. Hidratación. La ingesta y absorción de líquidos y electrolitos.  Diagnostico aprobado:  00028. Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C pérdidas excesivas a través de vías normales M/P Vómitos.  Dominio II: Salud Fisiológica  Clase G. Líquidos y Electrolitos.  Resultado:  0602. Hidratación.  Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.  060215. Ingesta de líquidos. 2 – 4.  060201. Turgencia cutánea. 2 – 4.  060217. Perfusión tisular. 2 – 4.  060216. Sodio sérico. 2 – 4.  Campo 2: Fisiológico - Complejo  Clase N. Control de la perfusión tisular. Intervenciones para optimizar la circulación, sanguínea y de líquidos hacia los tejidos.  4120. Manejo de líquidos. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados  Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.  Vigilar el estado de hidratación, según sea el caso.  Monitorizar signos vitales, si procede.  Monitorizar el estado nutricional.  Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca / zumo de frutas con frecuencia), si procede.  4130. Monitorización de líquidos. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.  Determinar cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación.  Vigilar peso.  Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.  Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.  Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.  Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.  Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina. Mediante las intervenciones de Enfermería se logra que el paciente pueda ser rehidratado y contrarrestar la deshidratación que presentaba al momento de su ingreso.
  • 24. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 3: Eliminación e Intercambio.  Clase 2. Función Gastrointestinal.  Diagnostico aprobado: Disminución de la frecuencia normal de la defecación, acompañada de elemí nación dificultosa o incompleta de heces y/o eliminación de heces excesivamente duras y secas.  00011: Estreñimiento R/C deterioro neurológico M/P Aumento de la presión intraabdominal y catarsis negativo.  Dominio II: Salud Fisiológica  Clase F. Eliminación.  Resultado:  0501: Eliminación intestinal. Formación y evacuación de heces.  (50110) Estreñimiento. 1 – 5.  (50112) Facilidad de eliminación de las heces. 1 – 5.  Campo 1: Fisiológico: Básico.  Clase B. Control de la Eliminación.  0450: Manejo del estreñimiento/impactación fecal.  Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.   Actividades:  Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.  Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación fecal.  Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.  Vigilar la existencia de peristaltismo.  Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.  Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.  Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra.  Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación fecal.  Aconsejar al paciente que consulte con un médico si el estreñimiento o la impactación fecal persisten.  Informar al paciente acerca del procedimiento manual de desimpactación, si fuera necesario.  Administrar irrigación 2 veces por semana. A través de las intervenciones oportunas realizadas, se logró ayudar al paciente a defecar después de estar 7 días sin poder lograrlo.
  • 25. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 3: Elimination e Intercambio.  Clase 1. FunciónUrinaria.  Diagnostico aprobado: Disfunción en la eliminación urinaria.  00016: Deterioro de la eliminación urinaria R/C infección del tracto urinario M/P incontinencia urinaria.  Dominio II: Salud Fisiológica  Clase F. Eliminación.  Resultado:  0503: Eliminación Urinaria. Recogida y eliminación de la orina.  (50209) Vacía la vejiga completamente 1 – 5.  (50211) Pérdidas de orina al aumentar la presión abdominal. 1 – 5.  (50214) Infección del tracto urinario. 1 – 5  Campo 1: Fisiológico: Básico.  Clase B. Control de la Eliminación.  0590: Manejo de la eliminación urinaria.  Prevención y alivio del estreñimiento/impactación fecal.   Actividades:  Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.  Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.  Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.  Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según corresponda.  Remitir al médico si se producen signos y síntomas de infección del tracto urinario.  Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las comidas y al anochecer.  Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño.  Enseñar al paciente a vaciar la vejiga para evitar el residuo vesical.  Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto urinario. A través de las intervenciones oportunas realizadas, se logró ayudar al paciente sobre el manejo de la eliminación urinaria en función a la infección contraída.
  • 26. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 11: Seguridad/Protección   Clase 2:  Lesion Fisica.  Diagnostico aprobado: Deterioro en la integridad tisular.  00044: Deterioro de la integridad tisular R/C alteración de la sensibilidad, conocimiento insuficiente sobre el mantenimiento y protección de la integridad tisular M/P Daño Tisular.  Dominio II: Salud Fisiológica  Clase L. Integridad Tisular.  Resultado:  1101: Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas. Indemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.  (110102) Sensibilidad. 1 – 4  (110104) Hidratación. 1 – 4  (110106) Transpiración. 1 – 4.  (110108) Textura. 1 – 4.  Campo 2: Fisiológico: Complejo.  Clase L. Control de la piel / heridas.  3660: Cuidados de las heridas.  Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.   Actividades:  Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.  Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.  Limpiar con solución salina fisiológica o un limpiador no tóxico, según corresponda.  Administrar cuidados del sitio de incisión, según sea necesario.  Administrar cuidados de la úlcera cutánea, si es necesario.  Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.  Aplicar un vendaje apropiado al tipo de herida.  Reforzar el apósito, si es necesario.  Mantener una técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.  Cambiar de posición al paciente como mínimo cada 2 horas, según corresponda.  Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.  Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.  Documentar la localización, el tamaño y el aspecto de la herida. La paciente recibió educación sobre la importancia de un cuidado correcto de los miembros inferiores, alimentación saludable, además de la importancia de la actividad física mejorando notablemente su estado ánimo y predisposición para mejorar su condición de salud.
  • 27. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 2: Nutrición.  Clase 5. Hidratación.  Diagnostico aprobado: Susceptible a cambios en los niveles de electrolitos séricos, que pueden comprometer salud.  00195: Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C: Alteración de la función reguladora endocrina, Disfunción renal M/P Nauseas y Vómitos.  Dominio V: Salud Percibida.  Clase V. Sintomatología.  Resultado:  2107: Severidad de las náuseas y los vómitos.  210701. Frecuencia de las Náuseas. 2 – 5.  210702. Intensidad de las Náuseas. 2 – 5.  210707. Frecuencia de los Vómitos. 2 – 5.  210708. Intensidad de los vómitos. 2 – 5. 210720. Desequilibrio electrolítico. 2 – 5.  Campo 1: Fisiológico: Básico.  Clase E. Fomento de la Comodidad Física.  3660: Manejo del Vomito.   Actividades:  Colocar en posición adecuada y prevenir la aspiración.  Realizar aseo bucal.  Valorar las características del vómito.  Observar la piel y mucosas.  Campo 2: Fisiológico: Complejo.  Clase G. Control de electrolitos y Acidobásico.   2080: Manejo de líquidos / electrolitos.  Actividades:  Administrar líquidos, si está indicado.  Pesar a diario y valorar la evolución.  Control de las constantes vitales.  Registro exacto de los formularios de aportes y pérdidas de líquidos.  Probar tolerancia oral.  Cumplir con la terapia indicada seguir las indicaciones: Dextrosa 5%1000cc. Con la oportuna atenciones y aplicación correcta de las actividades de enfermería, se logra estabilizar al paciente, aminorando las sensaciones nauseabundas y vomito. Se realiza un control constante de sus signos vitales, observando si el paciente llegara a tener deficiencia de líquido.
  • 28. UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX CARRERA DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA (P.A.E.) ASIGNATURA: MEDICO QUIRURGICO NOMBRE DEL PACIENTE: OSINAGA NOGALES ROSE M. EDAD: 52 AÑOS SEXO: FEMENINO Nº DE H.CL.: 323156 CAMA: 04 DIAGNOSTICO: ITU, DIABETES MELLITUS TIPO 2, HTA. Y DESIDRATACION SERVICIO: MEDICINA INTERNA FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 13/12/2022 IDENTIFICAR EL PROBLEMA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBETIVO GENERAL (N.O.C.) OBJETIVO ESPECIFICOS Y ACTIVIDADES (N.I.C.) EVALUACION Paciente femenino de 52 años de edad, acude por emergencia acompañada de familiar por cuadro de dolor de espalda, náuseas, cuadro clínico +/- 5 días que caracteriza dolor en región de hipogastrio moderado que agrava hace 4 días hiporexia. no mejoría y agrava hace 2 días con incremento de dolor en región de hipogastrio y tomándose intolerante a la vía oral, malestar general, nauseosa y vómitos, es diagnostica de ITU, DM2, HTA y DESHIDRATACION.  Dominio 4: Actividad / Reposo.  Clase 1. Sueño / Reposo. Diagnostico:  00095. Insomnio R/C pensamientos o percepciones que le producen ansiedad o temor M/P dificultad para permanecer dormido, estado de salud comprometido.  Dominio I: Salud Funcional.  Clase A. Mantenimiento de la Energía.  Resultado:  0003 Descanso.  Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación mental y física. Indicadores:  000301 Tiempo de descanso. 2 – 4.  000303 Calidad del Descanso. 2 – 4.  000306 Consumo de fármacos psicotrópicos. 2 – 4.  Campo 2: Fisiológico – Complejo.  Clase H: Control de Fármacos.  2300. Administración de medicamentos. Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.  .  Actividades:  Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos según necesidades, si procede.  Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.  Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.  Campo 4: Seguridad.  Clase V: Control de riesgos.  6480. Manejo Ambiental. Manipulación del entorno del paciente para conseguir beneficios terapéuticos, interés sensorial y bienestar psicológico.  Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.  Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.  Planificar una reafirmación regular del uso de la relajación, como alabar los esfuerzos y reconocer los resultados positivos conseguidos. Con la oportuna atenciones y aplicación correcta de las actividades de enfermería, se logra estabilizar al paciente, aminorando las sensaciones nauseabundas y vomito. Se realiza un control constante de sus signos vitales, observando si el paciente llegara a tener deficiencia de líquido.
  • 29. VI. BIBLIOGRAFIA:  CLASIFICAION DE RESULTADOS DE ENFERMEIA (NOC), Sexta Edición, Sue Moorhead, Elizabeth Swansson, Marion Jhonsson, Meridean L. Maas, 2018.  CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC), Séptima Edición, Howard K, Gloria M. Jeanine M. Cheryl M. 2018.  DIAGNOSTICOS ENFERMEROS, DEFINICION Y CLASIFICACION, Undécima Edición 2018 – 2020.  FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA, UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPAN, PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO EN PACIENTE CON COLELITIASIS, Autora: Rafael Rodríguez Lilian Emperatriz, Pimentel – Perú – 2020.  Colecistitis. (23 de 01 de 2017). Obtenido de RadiologyInfo.org para pacientes: https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=cholecystitis.  Centeno Forniés, X. (2017). Vesícula Biliar. Obtenido de CENTRO MEDICO TEKNON: http://www.teknon.es/es/especialidades/centeno-fornies/Xavier/vesicula-bilia.
  • 30. VII. ANEXOS: Litiasis Biliar Vesícula normal Vs. Vesícula inflamada Dolor Abdominal Examen físico de abdomen Ecografía muestra engrosamiento de la pared Colecistectomía Laparoscópica. vesicular en una colecistitis aguda.