1. CANCER
COLORRECTAL
Cajas Montenegro Carlos Michaell

2. INTRODUCCION
El cáncer colorrectal (CCR) es una
de las neoplasias más prevalentes
en el mundo. En el momento actual,
es el cáncer más frecuente.
ETIOPATOGENIA
La incidencia de CCR varía en
relación con las distintas áreas
geográficas (más elevada en el
noreste de EE. UU., Europa, Nueva
Zelanda y Australia). En España, se
diagnostican unos 28 casos por
100.000 habitantes/año y causa
unas 13.075 muertes anuales

3. FACTORES DE RIESGO
Edad: tiene mayor incidencia se situa entre los 65 y los 80 años.
Dieta: se ha asociado a una dieta rica en grasas (insaturadas, colesterol, sales biliares) y pobre en fibra, la
obesidad disminución de ingesta de vitaminas A,C yE y el elevado consumo de alcohol.
Pólipos intestinales: El riesgo depende del tamaño y del tipo de pólipo (tamaño mayor de 2 cm,
múltiples). Los de mayor potencial maligno son el adenoma velloso y el velloso-tubular
Enfermedad intestinal inflamatoria: Colitis ulcerosa. El riesgo aumenta con el tiempo de evolución y gravedad (a partir de 10 años es
del 10-20%). Enfermedad de Crohn. En pacientes con inicio precoz (menores de 21 años) el riesgo se multiplica por 20
Síndromes hereditarios para el cáncer colorrectal: El 90% de los CCR son esporádicos. Del 10% de los
síndromes familiares hereditarios destacan los siguientes. Cáncer colorrectal familiar (10-30%).
Cáncer colorrectal hereditario no polipósico o síndrome de Lynch (3-5%). autosómica dominante. inestabilidad de
fragmentos repetidos de (ADN) da mutaciones en genes que reparan (hMSH2 hMLH1 hMSH6 hPMS1 hPMS2).
Poliposis colónica o adenomatosa familiar (1%). Herencia autosómica dominante. mutación del gen
supresor APC localizado en el cromosoma 5q21. Tiene una prevalencia de 1/100.000 habitantes.

4. ANATOMÍA PATOLÓGICA
tipo mucinoso
Alrededor de un 10% serán de
tipo mucinoso, lo que es un factor
de mal pronóstico
Los adenocarcinomas se clasifican como bien,
moderadamente o mal diferenciados y cada
categoría tiene una implicación pronóstica
diferente.
La mayoría de los adenocarcinomas se
originan sobre pólipos adenomatosos
Estas alteraciones incluyen mutaciones de los genes
supresores tumorales, como p53 y APC, así como la
sobreexpresión de oncogenes como c-myc y k-ras
El porcentaje restante de CCR
corresponde a linfomas, sarcomas
y tumores misceláneos.
En torno a un 95% de los CCR son
adenocarcinomas. Los subgrupos característicos
incluyen tumores mucinosos o coloides y tumores
de células en anillo de sello

5. HISTORIA NATURAL Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El 50 y el 90% de los CCR se originan a
partir de adenomas o pólipos
displásicos. El riesgo de transformación
neoplásica depende del tamaño del
adenoma, el tipo histológico y el grado
de displasia.
La transformación tumoral se inicia en
las criptas de la mucosa colónica y
progresivamente las células neoplásicas
atraviesan la membrana basal, muscular
propia y serosa. El CCR tiene poca
tendencia al crecimiento longitudinal y
tiende a invadir el mesocolon y la serosa
peritoneal, pudiendo llegar a órganos
adyacentes.
El cáncer de recto (CR) se puede
extender al resto de las estructuras
pélvicas hasta la pared pélvica o sacro.
No suele haber afectación metastásica si
no hay previamente afectación local o
linfática. Por vía hemática, la
diseminación es distinta para el cáncer
de colon (CC) que para el de recto.
En el primero, se realiza principalmente
a través del sistema portal, por lo que
predominan las metástasis hepáticas. En
el caso del carcinoma de recto, se realiza
a través de la vena cava inferior, por lo
que puede haber afectación pulmonar
sin afectación hepática.
De forma global, el hígado es la
localización metastásica más frecuente,
seguido del pulmón, peritoneo, sistema
nervioso central y huesos.
Los signos y síntomas del CCR varían
según la localización de la lesión
primaria y presencia o ausencia de
metástasis

6. MANIFESTACIONES LOCALES
Los síntomas van a depender, en gran
medida, de la localización del tumor.
Lesiones colónicas izquierdas: Dolor
abdominal, cambios en el ritmo
intestinal, hematoquecia y obstrucción
intestinal.
Lesiones colónicas derechas: Masa
abdominal (25%) y signos de anemia
crónica.
Lesiones rectales: Rectorragia (50%),
disminución del calibre de las heces,
cambios en el ritmo intestinal,
tenesmo rectal y defecación imperiosa.
Manifestaciones sistémicas
Como fiebre, pérdida de peso y astenia.
Otros derivan de la localización
metastásica del tumor: carcinomatosis
peritoneal (estreñimiento, dolor
abdominal, obstrucción); hígado
(ictericia, hepatomegalia dolorosa,
coagulopatía); pulmón (disnea, tos seca,
hemoptisis), etc.
Síndromes paraneoplásicos
Son infrecuentes y pueden
presentarse en forma de miositis
o dermatomiositis, acantosis
nigricans o hipertricosis
lanuginosa.

7. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico del CCR es
necesaria la realización de una
historia clínica completa para
recoger los posibles factores de
riesgo, junto con una exploración
física que incluya el tacto rectal
determinación analítica que
incluya estudio de anemias,
parámetros nutricionales y
función hepática.
El marcador tumoral CEA
(antígeno carcinoembrionario) no
sirve para el diagnóstico, pero es
muy útil en la monitorización del
tratamiento oncológico
La prueba diagnóstica definitiva
es la fibrocolonoscopia. Permite
la obtención de una muestra para
el estudio anatomopatológico.
los estudios moleculares que
determinan mutaciones del gen
RAS y del BRAF. Las primeras son
un factor predictivo negativo para
el uso de terapias anti-EGFR
(antirreceptor de crecimiento
epidérmico) en el CCR
metastásico
El papel de la mutación BRAF es
pronóstico (negativo) y en los
últimos estudios parece que se
confirma como predictivo
negativo también para la
utilización de los fármacos anti-
EGFR como la mutación RAS.

8. Para la estadificación
patológica se recomienda la
utilización del sistema TNM
que está basado en el tamaño
del tumor (T), la afectación
ganglionar (N) y la
diseminación a distancia (M).
En el caso de neoplasias
rectales, la ecografía
endorrectal permite determinar
la T (afectación transmural) y la
N (adenopatías perirrectales de
tamaño patológico) de la lesión
y el número de cuadrantes
afectados.

9. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON EN ESTADIOS LOCALIZADOS
Tratamiento endoscópico: En el caso de
hallar un pólipo maligno se recomienda el
marcaje con tinta de la pared del colon donde
asienta el mismo, para facilitar su
localización posterior en la cirugía. Como
medida habitual se realiza un tatuaje de todo
pólipo resecado mayor de 1,5 cm.
(I, II y III) del CC debe ser siempre quirúrgico,
Debe realizarse una resección adecuada a la
localización del tumor y lo suficientemente
amplia en sus márgenes proximal y distal.
La laparoscópia del CC puede realizarse
siguiendo los mismos criterios oncológicos
que en cirugía abierta, los tumores de gran
tamaño con o sin sospecha de invasión de
órganos vecinos o antecedentes de
radioterapia abdominal son factores que
dificultan dicha técnica.
Los tumores de colon pueden afectar
estructuras vecinas en el momento de su
diagnóstico, se debe realizar, siempre que
sea posible, una resección en bloque con los
órganos afectados. Disminuye la recidiva
local y aumenta la supervivencia, hay que
considerar la posibilidad de tratamiento
neoadyuvante si se considera difícil alcanzar
una resección completa.
Los tumores complicados (perforación,
obstrucción). En las lesiones del lado
izquierdo se puede hacer una doble
colostomía u operación de Hartmann. En
pacientes obstruidos puede colocarse un
stent preoperatorio para aliviar la oclusión si
la localización, fundamentalmente si no
existe obstrucción completa, valorar una
técnica desobstructiva quirúrgica y realizar
una resección en una segunda cirugía.
con CC estadio III reciban quimioterapia (QT)
adyuvante en un periodo de 4-8 semanas
tras la cirugía y durante 6 meses. Los
pacientes sin fragilidad ni contraindicación a
la QT recibirán esquemas basados en la
combinación de oxaliplatino con 5
fluorouracilo (FU) en infusión continua y
leucovorín o fluoropirimidinas orales durante
un periodo de 6 me ses

10. TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO LOCALIZADO
1. En los estadios I, como primera opción se recomienda la resección transabdominal, especialmente cuando se pueda practicar una resección
anterior conservando el esfínter anal.
2. En tumores próximos al esfínter puede realizarse una resección transanal (especialmente en estadio I y móviles, menores de 3 cm y que ocupen
menos del 30% de la circunferencia).
3. Se puede valorar RT preoperatoria en tumores T2 que se encuentran en el límite de poder practicar una resección anterior (a 3-4 cm del margen
anal) y en los que la reducción de tamaño pueda facilitar la técnica quirúrgica.
4. Los tumores T3N0 altos (10 o más centímetros del margen anal) que por RM solo presenten una mínima infiltración de la grasa perirrectal y que su
distancia a la fascia mesorrectal sea de 5 o más milímetros no precisan tratamiento neoadyuvante.
5. El resto de estadios II y III son candidatos a tratamiento neoadyuvante quimiorradioterápico. La RT total a administrar son 50,4 Greys concomitante
con QT. En pacientes con edad mayor de 75 años, mayor de 2 en la escala ECOG o alguna enfermedad concomitante grave, como ICC , angina de
pecho no controlada, IAM o en el año previo o infección activa se administrará RT neoadyuvante sin QT asociada.
6. En tumores T4 considerados irresecables (pelvis congelada), el tratamiento preoperatorio comenzará con QT de inducción, seguida de
radioquimioterapia en dosis altas. Las ventajas teóricas del tratamiento neoadyuvante son: una mayor preservación del esfínter anal, una menor
toxicidad del tratamiento con respecto a la quimiorradioterapia adyuvante y una disminución del tamaño tumoral que facilita la cirugía posterior.

11. TRATAMIENTO DEL CÁNCER COLORRECTAL METASTÁSICO
La forma de presentación en los pacientes con enfermedad en estadio IV es muy
variada. Las decisiones terapéuticas en estos enfermos deben tomarse de forma
individualizada tras su evaluación en los comités de tumores específicos. La
enfermedad metastásica en la actualidad se clasifica según exponemos a
continuación.
Metástasis resecables Habitualmente hepáticas o pulmonares. La administración
de QT antes de la cirugía en pacientes con enfermedad resecable de entrada
puede incrementar la tasa de resección completa
Metástasis potencialmente resecables Se recomienda la administración de QT
inicial junto con un anticuerpo monoclonal, valorar respuesta y, si hay posibilidad
de resección, cirugía de la metástasis. En el caso de presencia de metástasis
peritoneales aisladas, pacientes muy seleccionados pueden ser candidatos a
cirugía citorreductora potencialmente curativa asociada a QT intraperitoneal.

12. METÁSTASIS NO RESECABLES
La QT ha demostrado ser
eficaz en el control de los
síntomas, prolongando la
supervivencia global y
libre de progresión y
mejorando la calidad de
vida.
El esquema de QT más
recomendado es la
combinación de
irinotecán o de
oxaliplatino con 5-FU en
infusión continua o con
fluoropirimidinas orales
asociado a un fármaco
dirigido a diana
terapéutica en función
del estado mutacional de
la oncoproteína RAS
En primera línea de
tratamiento están
indicados dos tipos de
anticuerpos
monoclonales, los anti-
EGFR (cetuximab y
panitumumab) y el
antiangiogénico,
bevacizumab asociados a
la QT estándar.
El tratamiento debe
mantenerse hasta
alcanzar una toxicidad
inaceptable o máxima
respuesta, ya que esta
estrategia se asocia con
un periodo más
prolongado de
supervivencia libre de
enfermedad.
Además de la QT,
disponemos de dos
agentes biológicos
antiangiogénicos en
segunda línea que han
demostrado un aumento
de supervivencia global
asociados a un esquema
de combinación de
irinotecán y
fluoropirimidinas:
aflibercept.
En tercera línea y
sucesivas se ha
aprobado en
monoterapia,
regorafenib, que es un
inhibidor oral
multiquinasa que
bloquea la actividad de
varias proteínas quinasas
involucra das en la
regulación de la
angiogénesis.

13. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS TRATAMIENTOS
■ Son los siguientes:
1. Los esquemas basados en oxaliplatino (FOLFOX, CAPOX) tienen como principal
efecto adverso la neurotoxicidad y la mielotoxicidad.
2. Las combinaciones con irinotecán (FOLFIRI, IFL) producen
fundamentalmente toxicidad gastrointestinal (diarrea) y alopecia.
3. Antiangiogénicos: como principales efectos secundarios destaca la
hipertensión arterial, la proteinuria y el riesgo trombótico-hemorrágico.
4. Anti-EGFR: destaca la toxicidad cutánea, la diarrea y la hipomagnesemia. Con
todos los tipos de tratamiento de los que disponemos actualmente, la supervivencia
global de los pacientes con CCR metastásico está en torno a los 30 meses
El consenso general indica
que la visita médica y la
monitorización de CEA se
debe realizar cada 3 meses
durante los 2-3 primeros
años.
Se puede realizar una TC
anual de rutina y adelantarla
según la aparición de nuevos
síntomas.
Es recomendable realizar
una colonoscopia al año de
la cirugía (a los 6 meses si
no fue completa
previamente) y
posteriormente repetirla a
los 2-3 años si no hay
alteraciones.
Si hay pólipos convendría
repetirla al año. Otras
pruebas como la PET/TC no
están indicadas en el
seguimiento de rutina de
estos pacientes