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SEMIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
DE CANINOS Y FELINOS
Guía elaborada por Sonia Orozco P.
EXAMEN FISICO
Su objetivo es realizar una valoración clínica del sistema cardiovascular en perros y gatos. En dicho
examen se deben tener en cuenta tres pasos:
1. Inspección
2. Palpación
3. Auscultación (3).
1. INSPECCIÓN
Se inicia desde que el paciente ingresa al consultorio y durante esta fase se debe evaluar: (3).
1.1. Condición Física
En los estados iniciales de la insuficiencia cardiaca, los pacientes pueden mostrar una buena
condición física, pero en estados avanzados se puede producir caquexia (3), la cual se puede ver
enmascarada por una distensión abdominal por ascitis (6).
Los animales obesos por lo general no presentan insuficiencia cardiaca, tienen tendencia a padecer
enfermedades crónicas de las vías aéreas como colapso traqueal, fibrosis, bronquitis (3, 6),
ayudando esto a diferenciar entre posibles cardiópatas.
Cuando existe una enfermedad cardiaca congénita los cachorros presentan un retraso en el
crecimiento a comparación con sus hermanos de camada, sin embargo, mucho animales pueden
estar relativamente asintomáticos y su propietario no percatar muchos cambios, esto llega a suceder
en los casos de Estenosis aórtica o Persistencia del Ducto Arterioso, hasta que el edema pulmonar
empiece a amenazar (8).
1.2. Patrón respiratorio
Es importante identificar la frecuencia de las respiraciones por minuto y la profundidad de la
ventilación, para así poder identificar el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente (3, 7).
El patrón respiratorio obstructivo se caracteriza por una frecuencia respiratoria normal o
incrementada, pero con un incremento en el esfuerzo inspiratorio, es frecuente en las enfermedades
como bronquitis, traqueo-bronquitis, estenosis (7) y colapso traqueal, parálisis y colapso laríngeo (3).
El patrón respiratorio restrictivo ocurre cuando se reduce la capacidad pulmonar para insuflarse
existiendo disminución en la profundidad respiratoria y en forma compensatoria se incrementa la
frecuencia, este se puede presentar en casos de efusión pleural y edema pulmonar (7).
1.3. Posturas
La postura de ortopnea: miembros torácicos en abducción, cuello extendido, respiración con boca
abierta, aleteo nasal y renuencia a acostarse (3).
1.4. Actitud
En ICC por lo general el animal se observa en estado de depresión (3).
2
1.5. Cuello
Este debe de evaluarse con el paciente parado (cuadripestación) con la cabeza en posición
normal. En razas de pelo mediano a largo debe de ser humedecido o rasurado el surco yugular
para poder detectar si está presente el pulso yugular, el cual refleja una distensión venosa por el
aumento de la presión venosa central. Este puede deberse a varios factores: Insuficiencia
cardiaca congestiva (ICC) derecha, latidos prematuros o arritmias por contracciones ventriculares
prematuras, bloqueos, obstrucción de la vena cava (tumores en atrio derecho). La estenosis
pulmonar, hipertensión pulmonar, insuficiencia tricuspídea, dirofilariasis, efusión pericárdica, y
cardiomiopatías dilatadas conllevan a una ICC (4, 7).
1.6. Circulación Periférica
Se utiliza el color de las membranas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) para estimar la perfusión
periférica adecuada (7, 8). Normalmente se evalúa la mucosa oral y la lengua, sin embargo,
también son evaluadas la mucosa vaginal o prepucial. Si la membrana oral esta pigmentada, puede
evaluarse la conjuntiva ocular.
Las mucosas pálidas pueden ser resultado de anemia o vasoconstricción periférica con gasto
cardiaco disminuido, en la anemia el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista un
choque por hipoperfusión (7).
Las mucosas hiperémicas o congestionadas se pueden presentar en los estadios previos a la
cianosis franca (3) o en casos de policitemia secundaria a una comunicación intracardiaca derecha
izquierda (5, 6).
Las mucosas cianóticas (azul-grisáceo) son un signo de hipoxia arterial sistémico, bajo gasto
cardiaco o de ambos (6). La cianosis puede tener un origen central o periférico; la periférica es
debido a una éxtasis de la sangre en el lecho capilar resultando en un incremento de la extracción
del oxígeno del lecho capilar. Este se da en casos de gasto cardiaco severamente disminuido con
vasoconstricción periférica (5). La cianosis central es debido a una disminución arterial de oxigeno
resultando en un incremento de la concentración de hemoglobina no oxigenada a nivel arterial.
Generalmente la saturación arterial tiene que ser menor a 40 mm/Hg antes de que la cianosis sea
percibida en las mascotas. La cianosis se puede exacerbar con el ejercicio (5).
Para evaluar el TLLC se aplica presión digital en la mucosa, el color debe de regresar en 1 a 2 sg (5,
7), el tiempo de llenado capilar retardado sugiere deshidratación o vasoconstricción periférica (7). El
TLLC es un indicador poco sensible para evaluar la perfusión a los tejidos. Perros con insuficiencia
cardiaca y con un gasto cardiaco disminuido pueden tener un TLLC normal (5).
1.7. Presencia de acumulación de fluidos
Este es un hallazgo que puede ayudar a orientarlo hacia una ICC, pero no es exclusivo de éste. Se
puede encontrar más comúnmente como edema subcutáneo en la parte ventral del tórax y en la
porción distal de las extremidades, puede darse acumulación a nivel de la cavidad abdominal (6).
Cuando existe edema de las extremidades en ausencia de ascitis o de edema ventral, es poco
probable que éste sea de origen cardiogénico, siendo más factible que sea por hipoproteinemias
(nefropatía o enteropatías perdedoras de proteínas). Cuando la ascitis es de origen cardiogénico,
es indicativo de ICC derecha, inclusive puede encontrarse a la palpación abdominal hepatomegalia
(6).
El acumulo de fluidos en tórax (hidrotórax) se puede presentar en ICC izquierda o biventricular,
siendo una taquipnea el signos clínico más frecuente en estos casos (6). Tanto la ascitis como el
3
hidrotórax deben de ser analizados citológicamente para establecer diagnósticos diferenciales
(neoplasias, insuficiencia hepática, etc.)(6).
2. PALPACIÓN
2.1 Palpar ambos hemitórax
Se debe de palpar ambos hemitórax por varios motivos: descartar cualquier anormalidad de la
conformación del tórax (fractura de costillas, pectus excavatum).
2.2 Ubicar el Punto de Mayor Intensidad (PMI)
Se debe palpar el impulso precordial. Normalmente el corazón debe de ser mejor palpado en la
región apical izquierda, que esta ubicado en la zona comprendida por el cuarto a quinto espacio
intercostal en la unión costocondral (5, 6), o dos o tres dedos por arriba del borde esternal (3),
siendo éste el punto de mayor intensidad (PMI) normal del corazón (3, 5, 6). (Ver Figura 1). La
cardiomegalia o las masas intratorácicas espacio-ocupantes, (3, 4), colapso de lóbulos pulmonares
que permite el desplazamiento del corazón, la posición de cubito lateral derecha, todos pueden
desplazar el PMI (4).
Un fuerte impulso precordial no es equivalente a un corazón con contracción fuerte, en casos de
dilatación cardiaca el impulso tiende a ser más fuerte (6). La vibración del miocardio genera un
impulso en la pared torácica, que se denomina impulso precordial (5), entonces a mayor masa de
miocardio mayor será la vibración.
En la presencia de soplos a partir de 5/6 de intensidad, se puede sentir una vibración o murmullo en
el tórax, el cual corresponde al punto de mayor intensidad del soplo (5).
2.3 Pulsos femorales
Se deben de palpar el pulso femoral para determinar si este coincide con la frecuencia cardiaca,
debe de haber una pulsación por cada latido cardiaco; donde el déficit de pulso puede indicar un
llenado ventricular incompleto, debido a arritmias (4). Pulsos débiles o hipocinéticos pueden
deberse a una disminución del gasto cardiaco por ICC; si es fuerte (hipercinético) y de rebote puede
deberse a una Persistencia del Ducto Arterioso (4, 6). Ansiedad por estrés y estados febriles
pueden presentar éste tipo de pulso (6); pulso rápidos e irregularmente irregulares pueden indicar
arritmias como fibrilación atrial, taquicardia supraventricular o ventricular (6). Cuando el pulso es
débil y luego fuerte se denomina pulso alternado o alternans, y esta asociado a falla miocárdica (4).
Siempre se debe palpar ambas arterias femorales debido que una de ellas puede estar obstruida
(4). Ausencia de pulso en gatos puede indicar embolia aórtica debido a cardiomiopatía o
endocarditis (3), pero es de recordar que el pulso femoral en gatos es difícil palpar, por tanto la
ausencia no debe de ser interpretado como una obstrucción arterial (2), y se debe de correlacionar
con la historia clínica y con los demás hallazgos del examen físico.
2.4 Cavidad abdominal
Se debe de palpar la cavidad abdominal, suavemente detrás de las últimas costillas en busca de
hepatomegalia y toda la cavidad para descartar organomegalia o masas (3, 4). Existen otras
condiciones que pueden generar alteraciones del sistema cardiovascular y/o producir arritmias como
en casos de piómetra, pancreatitis, neoplasias en bazo, obstrucciones, síndrome de vólvulo gástrico
y enfermedad idiopática del tracto urinario bajo de gatos (EITUB).
2.5 Palmopercusión
Se palmotea cada hemitórax. No debe de existir tos. Significa irritación a nivel bronquial.
4
2.6 Traquea
La traquea debe de ser palpada para descartar anormalidades como colapso, masas o reflejo
tusígeno positivo, el cual significa que existe una irritación en los receptores de la tos que existe a
nivel de la traquea. Esta irritación en cardiópatas puede deberse al agrandamiento del corazón
derecho que desplaza la traquea hacia dorsal, por tanto este contacto constante desencadena el
reflujo tusígeno. Se recomienda que sea la última parte del examen físico del paciente, ya que si se
desencadena tos es difícil auscultar adecuadamente el tórax (4).
5
3. AUSCULTACIÓN
En el examen físico, una de las herramientas más importantes y valiosas es la auscultación, con
este procedimiento se logra escuchar los sonidos del cuerpo. Igualmente en el examen especifico
del sistema cardiovascular la auscultación es básica para detectar los sonidos normales y anormales
del corazón por medio del estetoscopio. Los sonidos anormales del corazón son comúnmente
generados por diversas enfermedades cardiacas, así pues, la auscultación es de gran ayuda
diagnostica y nunca se debe pasar por alto (5).
La auscultación de los pulmones debe ejecutarse rigurosamente en todos los pacientes. Cuando se
detecta respiración dificultosa es muy común que el paciente este atravesando por una enfermedad
respiratoria primaria, aunque también puede presentar sonido respiratorios anormales cuando sufre
enfermedades respiratorias secundarias como: Edema pulmonar y efusión pleural. Sin embargo, la
auscultación de los pulmones no siempre es sensible a tal grado que determine edema pulmonar o
efusión pleural en perros y gatos. Muchos pacientes tienen edema pulmonar sin tener sonidos
anormales, otros incrementan el sonido broncovesicular como resultado de la hipernea (movimiento
del aire a través de las vías aéreas). En conclusión el clínico nunca debe confiar totalmente en los
sonidos encontrados, sino más bien apoyarse en estos y otros exámenes complementarios (5).
En medicina humana, los sonidos pulmonares anormales son comúnmente identificados en
pacientes con edema pulmonar. El sonido asociado con edema pulmonar se define como un fino
crujido que ocurre en el final de una fuerte inspiración, el médico puede pedir al paciente que respire
profundamente con el fin de acentuar el sonido, haciéndose el diagnóstico mucho mas claro. El
Médico Veterinario desafortunadamente no puede pedir a su paciente que respire profundamente,
de este modo la oportunidad para escuchar estos sonidos es marcadamente reducido. Debido a
ésta dificultad, en perros y gatos se puede llegar a ocluir una narina o ambas con un dedo durante
unos segundos, y al retirar el dedo el paciente realiza una respiración más profunda en
compensación a la pequeña apnea, y con esto en ocasiones se puede detectar una crepitación fina.
Los pacientes con edema pulmonar, presentan gran cantidad de fluidos en las vías aéreas
haciéndose más fácil oír el crujido, a la auscultación (5).
3.1 EL ESTETOSCOPIO
El Médico Veterinario debe escoger un estetoscopio adecuado, que sea cómodo, se adapte al oído
y cumpla con ciertas características que más adelante se mencionan, pues; esta será su
herramienta básica en la auscultación y en el examen cardiovascular (5).
• Los principales componentes del estetoscopio son, la campana, el diafragma, los tubos de hule y
la pieza de oído. La campana transmite ambos sonidos; de baja frecuencia (10 a 20 cps) y de
alta frecuencia (100 1000 cps) (5).
• El diafragma atenúa las bajas frecuencias (200 a 100 cps) y transmite selectivamente las altas
frecuencias (5).
• Muchos estetoscopios combinan la campana y el diafragma en una doble cara. El estetoscopio
que solo tiene una cara, se presiona con la punta de los dedos para permitir el cambio en un
sonido de baja frecuencia a una alta frecuencia, en éste no hay interrupción en el sonido como en
el estetoscopio tradicional de dos caras, resultando pues más conveniente y eficaz en la
auscultación (5).
6
• La longitud practica para los tubos de hule debe ser de aproximadamente 14 a 18 pulgadas (5).
El clínico ausculta comúnmente animales de varias tallas, desde gatos a grandes perros, así pues; el
estetoscopio de un sólo tamaño no es apropiado para todos los animales. Si se usa un estetoscopio
de adultos en un gato, los posibles soplos no se podrían localizar con precisión, pero si al contrario
se usa un estetoscopio pediátrico en un gran perro, este con facilidad puede distorsionar y disminuir
la intensidad del sonido. En conclusión el Médico Veterinario debe poseer un estetoscopio principal
que le permita cambiar con facilidad las piezas de diafragma y campana, o dos estetoscopios, uno
para animales grandes (adultos) y uno pediátrico (neonatal) para animales pequeños 15 lb o menos
(5).
Para optimizar la intensidad del sonido de diferentes frecuencias, se debe usar el diafragma y la
campana en equipo y como un hábito rutinario, en especial en caninos. El diafragma es usado para
filtrar los sonidos de baja frecuencia (menores que 300 Hz), así entonces; los sonidos de alta
frecuencia son acentuados. El diafragma debe estar intacto y rígido, la frecuencia de los sonidos
cardiacos auscultados con éste pueden cambiar, al presionar suave o firmemente durante el
examen. Cuando se escucha con el diafragma, la cabeza del estetoscopio debe ser firmemente
presionada contra el tórax (5).
La campana es usada al escuchar los sonidos de baja frecuencia, si ésta se coloca contra el tórax
muy firmemente, la piel se tensa y se crea el mismo efecto obtenido con el diafragma. La campana
es efectiva para oír los sonidos de baja frecuencia, como el tercero y cuarto sonido cardíaco en
perros, ya que en gatos, estos sonidos son más frecuentes y usualmente son fáciles de auscultar
con el diafragma. El tercero y cuarto sonidos cardiacos son generados por la vibración del corazón.
El corazón pequeño del gato vibra en una alta frecuencia, más que el canino o el humano, por
consiguiente, la regla de usar la campana para escuchar el sonido de galope, frecuentemente no es
necesaria en el gato (5).
3.2 TÉCNICA DE AUSCULTACIÓN
Para que la auscultación tenga un adecuado resultado el paciente debe estar en cuadripestación o
sentado, pues al auscultar al animal en decúbito lateral el sonido puede estar distorsionado, ya que
la mesa opaca los sonidos y crea vibraciones. Este factor predispone a la formación de los sonidos
de roce, que pueden ser confundidos con soplos o sonidos anormales cardiacos. En todo momento
durante la auscultación el paciente debe de tener el hocico cerrado.
En decúbito lateral la ubicación del corazón en la pared del tórax es errónea, resultando incorrecta la
localización de los sonidos cardiacos. A la palpación inicial se debe identificar el ápice izquierdo por
el PMI, el estetoscopio debe ser situado encima del área del primer sonido, el cual normalmente
corresponde a la región mitral. El estetoscopio debe avanzar lentamente desde el ápice izquierdo
hasta la base izquierda; la base izquierda normalmente esta cranealmente a 2 espacios
intercostales del ápice, situado dorsalmente a ¼ de la altura del tórax (5).
En la región de la base izquierda del corazón el primer sonido cardiaco se oye más suave a
comparación de cómo se oye en el ápice, que es más fuerte, y el segundo sonido es prominente en
ésta región. Después se debe de realizar un barrido general de todo el hemitórax, el cual puede
realizarse en forma circular centrípeta, por cuadrantes o lineal. Es importante que al realizar este
barrido se incluya el área esternal. Cuando se esta revisando un cachorro es muy importante
auscultar el corazón en la parte axilar, que es el sitio donde se detecta el soplo por PDA (5).
7
En el hemitórax derecho también se debe palpar donde es más fuerte el latido cardiaco,
correspondiendo a la base del corazón y es donde se escucha mejor la válvula tricúspide (5).
El clínico debe obtener por medio de la auscultación la frecuencia y el ritmo cardiaco, teniendo en
cuenta la influencia de la inspiración y espiración sobre la frecuencia, ritmo y sonidos identificados
(5).
Es muy útil al momento de auscultar, tener en cuenta los posibles artefactos audibles, que pueden
ser:
• Sonidos respiratorios.
• Sonidos sordos debidos a temblores.
• Sonidos crepitantes debidos al roce del pelo.
3.3 ÁREAS DE AUSCULTACIÓN
• Área Pulmonar - lado izquierdo
- En el perro, se localiza entre el segundo y cuarto espacio intercostal, ligeramente por encima del
esternón.
- En el gato, se localiza del segundo al tercer espacio intercostal, de 1/3 a 1/2 del esternón (2).
• Área Aórtica – lado izquierdo
- En el perro, va desde el tercer a cuarto espacio intercostal exactamente sobre la unión
costocondral.
- En el gato, esta área va desde el segundo hasta el tercer espacio intercostal dorsal al área
pulmonar (2).
• Área Mitral – lado izquierdo
- En el perro, se localiza en el quinto espacio intercostal, en la unión costocondral.
- En el gato, se localiza en el quinto a sexto espacio intercostal, ubicándose a 1/4 del esternón (2).
• Área Tricúspide – lado derecho
- En el perro va desde el tercer a quinto espacio intercostal cerca de la unión costocondral.
- En el gato, se localiza en el cuarto a sexto espacio intercostal, en un plano opuesto al plano
Mitral (2).
3.4 SONIDOS CARDIACOS
Cuatro sonidos cardiacos pueden ser potencialmente auscultados, el primero es denominado S1 y el
segundo S2 , son de alta intensidad, alta frecuencia y se asocian con el cierre valvular (5).
S1 ocurre durante la sístole y se da por el cierre de las válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide).
La intensidad de S1 esta dada por el cierre de la válvula mitral, S2 es mas corto y está asociado con
el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar), esto ocurre al final de la eyección
ventricular (finalizando la sístole).
S2 tiene dos componentes, uno asociado con el cierre de la válvula aórtica y el otro con el cierre de
la válvula pulmonar, normalmente estos dos componentes ocurren de forma simultánea en perros y
gatos, o se dan tan cercanos el uno al otro que para el clínico es difícil separarlos. El oído humano
requiere aproximadamente de 30 a 50 msg de separación entre dos sonidos para reconocerlos (5).
8
Los sonidos cardiacos normales pueden variar en intensidad, por diversas causas que incrementan
su intensidad: tipo de tórax, condición corporal, estado de hidratación, pirexia, miedo y taquicardia;
se decrece su intensidad, por obesidad, efusión pleural o pericárdica, masas torácica y hernias
diafragmáticas. También las arritmias, hacen variar la intensidad de los sonidos (4).
No se debe olvidar que la intensidad del sonido puede variar en cada animal. En ocasiones S2 suele
oírse separado, es un evento más frecuente en medicina veterinaria que en medicina humana,
probablemente causado por las diferentes tallas de los pacientes y las altas frecuencias cardiacas
(5).
Los otros dos sonidos S3 y S4 son anormales, son sonidos de galope, rara vez se auscultan en gatos
(5). Los sonidos de galope se presentan con mayor frecuencia en el perro, estos sonidos son de
baja frecuencia, dependiendo de la especie; en perros estos son usualmente baja frecuencia, en el
gato, el sonido de galope es de frecuencia alta y puede llegar a ser incluso más alto que S1 y S2. S3
puede deberse a un llenado ventricular rápido, éste puede auscultarse mejor en la región mitral
usando la campana y puede indicar dilatación ventricular o en casos de insuficiencia de las válvulas
mitral y tricúspide (4). S4 es producido por la contracción de un atrio dilatado, se ausculta mejor en
el área de las válvulas aórtica o pulmonar, pero ocasionalmente sobre la mitral (4).
En algunas situaciones S3 puede volverse tan intenso que llega a confundirse con S2 y puede ser
tan fuerte que llega a ser palpado, colocando la punta de los dedos encima del ápice del corazón.
El clínico puede auscultar mejor en estos casos, usando la campana del estetoscopio en el perro e
inclusive usando el diafragma en gatos.
S4 es un sonido de baja frecuencia, generado durante la sístole atrial, a causa de la vibración en las
paredes ventriculares. Esto puede ocurrir cuando los atrios están forzando un sobrellenado en un
ventrículo sobredistendido, o también cuando los atrios llevan sangre a un ventrículo que a perdido
elasticidad. Las contracciones atriales deben estar presentes, para la formación del cuarto sonido
cardiaco audible. S4 es mas comúnmente auscultado, en felinos con cardiomiopatías. En los
caninos se puede auscultar un S4 muy sutil, muchas veces perdidos en el fondo.
Cuando las frecuencias cardiacas son mayores de 180 latidos por minuto, el llenado ventricular es
demasiado rápido, entonces las sístoles atriales se hacen muy seguidas, lo cual hace imposible
diferenciar si se presenta un tercer, cuarto o ambos sonidos al tiempo, en este caso se habla de un
sonido de galope o de sumación (5).
Aparte de los cuarto sonidos cardiacos ya descritos, puede ocurrir un sonido definido como “click
sistólico”, el cual ocurre durante la sístole entre S1 y S2. Puede aparecer y desaparecer y cambiar
de posición en la sístole (se acerca o aleja de S2 ) (4). La causa de estos clicks es desconocida,
pero se presume que alguna valva de la válvula mitral se prolapsa y vibra contra el atrio izquierdo.
Muchos de estos pacientes con el tiempo desarrollan un soplo mitral, pero otros nunca han
presentan alteración alguna. Este sonido es de alta frecuencia creando tres sonidos cardiacos
audibles, y en ocasiones son confundidos con S3 y S4 (4).
3.5 SOPLOS CARDIACOS
Un soplo cardiaco es definido como una serie prolongada de vibraciones y turbulencias audibles que
emanan del corazón o de los grandes vasos sanguíneos. Los soplos son generados por dos
mecanismos, el primero puede ser por la turbulencia de la sangre y el segundo es la vibración de
alguna estructura cardiaca (una valva o cuerda tendinosa) (5).
9
La turbulencia de la sangre puede deberse a:
• Un flujo de alta velocidad.
• Un flujo que pasa de una estructura estrecha a una más amplia.
• Pérdida de viscosidad de la sangre, como en las anemias (5).
Los soplos funcionalmente están divididos en funcionales y en patológicos (2, 5), donde los
primeros se subdividen en fisiológicos por anemia, hipoproteinemia, pirexia; y en soplos inocentes
que no están asociados a ninguna patología cardiaca. Por lo tanto; no todos los pacientes en los
que se identifique un soplo, presentan enfermedad cardiovascular. Los cachorros presentan un
mayor volumen de eyección de sangre, debido a que el tamaño de sus vasos sanguíneos es mayor
en comparación con los vasos del adulto, por lo tanto, pueden presentar soplos inocentes en
momentos de excitación en los que aumentan las catecolaminas circulantes. Estos soplos inocentes
desaparecen cuando el animal crece (12 a 16 semanas) o simplemente cuando el estado de
excitación cesa (5).
Los soplos patológicos son generados por cardiopatías o enfermedad vascular como estenosis
valvular, de grandes vasos, insuficiencia valvular, comunicaciones de septo atrial o ventricular (4).
Es de gran valor clínico, describir la intensidad del soplo debido a que en ciertas enfermedades
cardiacas (enfermedad valvular degenerativa), la intensidad del soplo esta relacionado con el grado
de severidad de la lesión. En ciertas enfermedades no se da esta correlación, como los defectos de
septo ventricular, que si se tiene una anormalidad sutil se puede escuchar un soplo muy fuerte,
mientras que sí el defecto es muy grande pueden que no produzcan ningún tipo de sonido (5).
Los soplos se pueden caracterizar por su localización, intensidad, frecuencia, momento en que se
dan, calidad y configuración.
LOCALIZACIÓN DEL SOLPO:
La localización según el área de la ubicación de cada válvula, nos da idea del origen del soplo (4).
• Los soplos que ocurren debido a una estenosis aórtica o pulmonar, se escuchan mejor en el lado
izquierdo; en la base del corazón.
• Los soplos por regurgitación mitral, se escuchan más fácilmente en el ápice del lado derecho.
Los soplos causados por PDA (persistencia del ducto arterioso), se auscultan mejor en la parte
craneal izquierda del tórax, más o menos en la región axilar izquierda (5).
CLASAIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD
• Grado 1/6, es muy suave y se puede auscultar en una habitación silenciosa, ajustando el
estetoscopio y prestando mucha atención al proceso. Puede llegar a percibirse como
prolongación del primer sonido S1.
• Grado 2/6, es mas fuerte que el anterior y se ausculta con mayor facilidad.
• Grado 3/6, es un soplo moderadamente fuerte, el cual es fácilmente auscultable.
• Grado 4/6, es un sonido fuerte y se ausculta con gran facilidad, pero no presenta vibración
palpable sobre el tórax.
• Grado 5/6, es muy fuerte y se palpa vibración sobre el tórax.
• Grado 6/6, es el mas fuerte de todos, se percibe la vibración a la palpación, se ausculta en
cualquier parte del tórax (2, 4).
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El clínico debe detectar la localización donde se escucha más intensamente el soplo y a este sitio se
le denomina el PMI del soplo. Muchos soplos son mas intensos sobre un área especifica pero se
irradian a otras zonas dificultando su localización puntual (5).
SOPLOS SEGÚN EL MOMENTO DEL CICLO CARDIACO
Los soplos también se pueden describir según el momento del ciclo cardiaco en el cual se
auscultan:
• Los soplos sistólicos generalmente ocurren durante la sístole o S1 y duran hasta el segundo
sonido cardiaco. Estos se dividen en:
− Soplo holosistólico abarca todo el primer sonido, sin incluir el segundo sonido.
− Soplo pansistólico abarca además del primer sonido, el segundo sonido cardiaco.
La gran mayoría de los soplos se auscultan durante la sístole.
• Los soplos diastólicos inician después del segundo sonido cardiaco y van hasta el primer sonido
cardiaco (5).
4. RADIOLOGIA
Las radiografías de tórax dan información valiosa en pacientes con enfermedad cardiovascular,
estas ayudan a confirmar o descartar cardiomegalia, en ocasiones se puede detectar
específicamente el agradamiento de unas de las cámaras o de vasos sanguíneos. Ayudan a
determinar la presencia de edema pulmonar, efusión pleural y pericárdica, también son útiles para
evaluar el tratamiento instaurado (5).
A pesar de la utilidad de las radiografías de tórax, no son la mejor herramienta diagnostica para el
corazón, son muy imprecisas para definir la silueta cardiaca con exactitud, especialmente el tamaño
de los ventrículos y del atrio derecho (5).
La silueta cardiaca es la proyección del conjunto de varias estructuras que se sobre ponen al
corazón (arco aórtico, cava, arterias y venas pulmonares) y además es importante recordar que es
recubierto por el pericardio que contiene una pequeña cantidad de liquido. Si existe un aumento en
la grasa pericárdica (paciente obeso) esta puede aumentar la silueta. En pacientes obesos también
la grasa abdominal hace que se desplace cranealmente el diafragma, disminuyendo aparentemente
la cavidad torácica, creando. Dependiendo del momento del ciclo cardiaco Sístole-Diástole puede
existir mayor o menor cantidad de sangre en el corazón influenciando su tamaño. El momento
respiratorio inspiración o espiración hace que el diafragma este en mayor o menor contacto con el
corazón, haciendo que se aprecie la cavidad torácica más pequeña o mayor. La conformación del
tórax (de barril o profundo) y variación individual de cada raza hace que la silueta cardiaca se
aprecia diferente. El posicionamiento del paciente en la placa radiográfica tiene gran influencia en la
imagen del tórax, en especial sobre la traquea, si el paciente no tiene la cabeza en posición de
alerta la traquea se desvía hacia dorsal generando la posibilidad de una masa en mediastino o de
cardiomegalia derecha. La silueta cardiaca de los gatos geriatras presente un aumento del contacto
cardioesternal, esto se debe a una laxitud del ligamento aórtico (5).
La ecocardiografía a desplazado las radiografías para determinar con mayor precisión la dimensión
de las cámaras cardiacas; además de poder visualizar la contracción cardiaca y otros detalles (5).
A pesar de estas limitantes las radiografías siguen siendo utilizadas para evaluar la silueta cardiaca,
este es el método diagnostico más utilizado en la clínica de pequeñas especies, por lo tanto es
importante conocer sus bondades y sus limitaciones (4).
11
POSICIONES INDICADAS
1. PROYECCIÓN LATERO-LATERAL
El paciente debe colocarse con la cabeza y cuello en posición de alerta (extendidos como si
estuviese de pie, no sobrestirar ni flexionar el cuello), las extremidades deben extenderse
ligeramente, las torácicas hacia delante y las pélvicas hacia atrás, un miembro encima del otro. El
rayo debe incidir justo detrás del borde caudal de la escápula. La radiografía debe abarcar desde la
entrada de la traquea al tórax hasta el estomago, y desde la apófisis espinosas hasta el esternón.
Las costillas deben quedar sobrepuestas la una sobre la otra y las apófisis espinosas se deben
visualizar aún en la región escapular (2).
2. PROYECCIÓN DORSO – VENTRAL O DV
Se coloca al paciente en decúbito esternal tratando de alinear el esternón con la columna, deben
extenderse los miembros pélvicos y los torácicos. El rayo debe incidir justo detrás del borde caudal
de la escápula formando un ángulo recto con el chasis. Igualmente la imagen en la radiografía debe
de abarcar desde la entrada de la traquea al tórax hasta el estomago y toda la amplitud de la caja
torácica. Esta es la proyección de elección para evaluar la silueta cardiaca, debido a que la posición
del corazón en esta proyección, es menos dependiente a la conformación del tórax (barril o
profundo); adicionalmente los campos pulmonares dorsales están sobreinsuflados y los vasos
sanguíneos son magnificados por la distancia entre el objeto y el chasis, por tanto esto permite la
detección temprana de infiltrados pulmonares (edema pulmonar)(2).
3. PROYECCIÓN VENTRO – DORSAL O VD
Es similar a la anterior pero se coloca al paciente en decúbito dorsal alineando la columna con el
esternón, deben extenderse los miembros pélvicos y los torácicos. El rayo debe incidir justo detrás
del borde caudal de la escápula formando un ángulo recto con el chasis. En casos de sospechar
efusión pleural se recomienda complementar el estudio radiográfico con ésta proyección, debido a la
distribución del líquido según la posición (2).
Antes de tomar radiografías es importante asegurar que el paciente este estable, que la posición no
le genere estrés severo conllevándolo a una descompensación. Debe procurarse tener oxigeno
para proporcionarle al paciente en caso de llegar a requerirse; si el paciente se torna disneico en la
posición ventrodorsal debe optarse por la posición dorsoventral.
INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA
Es importante tener en cuenta que un estudio radiográfico aislado no proporciona toda la
información necesaria para emitir un diagnóstico, por esto es importante correlacionar los hallazgos
radiográficos con la clínica. Antes de iniciarse una aproximación a la radiografía para emitir un
diagnóstico, se debe descartar cualquier falla en la técnica, posición del paciente, momento
respiratorio. Para asegurar una buena calidad radiográfica se debe tomar en el momento de plena
inspiración y se debe de valorar como mínimo la proyección latero-lateral izquierda-derecha (LLID) y
dorsoventral (DV). La proyección ventrodorsal (VD) es complementaria, además de ser la más
adecuada para la valoración del sistema respiratorio. Cuando se realizan Rx posteriores se deben
de tomar en la misma posición y con la misma técnica, para así evitar diferencias de apreciación (4).
Se debe utilizar un chasis con pantallas intensificadoras y películas de alta velocidad, el equipo
radiográfico debe tener tiempos cortos de exposición para que el movimiento respiratorio no
interfiera con la calidad radiográfica. Cuando el tórax del paciente supera los diez cm debe utilizarse
la rejilla o Bucky para tener una imagen de mejor calidad (4).
12
En razas de tórax profundo y estrecho, p.e Setter, Afgano, Collie, en la proyección latero-lateral, el
corazón se aprecia mas vertical y mas estrecho y en la proyección DV se aprecia mas pequeño y
mas redondeado. En razas de tórax mas ancho y poco profundo p.e Basett, Dachshunds, Bulldog,
en la proyección latero-lateral el corazón es mas inclinado hacia craneal, tiene mayor contacto
esternal y se aprecia más ancho (4).
En la proyección LLID, debido a la posición anatómica del corazón en el tórax del perro y del gato,
se aprecia la parte derecha e izquierda del corazón. Por el corazón estar ligeramente rotado sobre
su eje, las cámaras cardiacas derechas en esta posición radiográfica, son craneales y las cámaras
izquierdas caudales. La traquea debe presentar un declive sutil a la entrada del tórax con respecto
a la posición de las vértebras torácicas (4).
MEDICIÓN CARDIACA, MÉTODO DE BUCHANAN
Pasos:
1. Trazar una línea imaginaria desde la carina hasta el ápice cardíaco.
2. Trazar otra línea imaginaria desde la parte ventral de la vena cava caudal, hasta el extremo
cardíaco opuesto, formando un ángulo de 90 º con la línea anterior.
3. Ubicar el 4o
cuerpo vertebral torácico como punto de inicio.
4. Contar los cuerpos vertebrales torácicos que ocupan cada línea de manera independiente a
partir del punto de inicio, que es el 4o
cuerpo vertebral torácico.
5. Sumar los cuerpos vertebrales contados incluyendo las porciones.
Medida máxima permitida = 10.5 cuerpos vertebrales.
Pacientes con valores mayores de 10.5 deben considerarse como cardiomegálicos (2).
Existe otro método de medición, pero no es tan preciso como Buchanan, pero sirve como de
inspección general rápida, en perros de tórax profundo el corazón no debe de abarcar más de 2.5
espacios intercostales y los de tórax de barril 3.5 espacios intercostales. En los gatos no debe
superar 2.5 a 3 espacios intercostales (2).
Otros criterios para determinar agrandamiento de cámaras específicas
• Cardiomegalia derecha (atrial)
En la proyección LLID se puede observar que se pierde el declive normal de la traquea y corre de
manera paralela a la columna torácica. En la placa DV se observa un agrandamiento de la silueta
cardiaca entre las 9 a 11de acuerdo a la analogía del reloj.
• Cardiomegalia derecha (ventricular)
Incremento del contacto cardio-esternal del borde craneal del corazón.
Elevación del ápice del esternón.
• Conformación redondeada de la silueta cardiaca.
En la placa DV el corazón derecho es anormalmente redondeado y en caso de notable dilatación, la
silueta cardiaca adopta una forma de “D” invertida.
• Cardiomegalia izquierda (atrial)
En la proyección LLID después de la carina o bifurcación bronquial, el bronquio izquierdo se eleva
dorsalmente.
La silueta general del corazón se torna mas recta o parada, con el área del atrio izquierdo que se
sobreimpone con los bronquios principales.
13
En la DV la aurícula izquierda puede estar más prominente en la posición de 2 a 3 de acuerdo a la
analogía del reloj.
• Cardiomegalia ventricular izquierda
En la proyección LLID, la cintura caudal se pierde, la posición del corazón se torna más vertical. La
proyección DV se aprecia más redondo el borde ventricular en la posición de 3 a 5 de acuerdo a la
analogía del reloj y el ápice se desplaza hacia la derecha.
ELECTROCARDIOGRAFÍA
La electrocardiografía es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Los
electrocardiogramas (ECG) son fáciles de realizar y se encuentran a disposición de los médicos
veterinarios. Hay múltiples indicaciones para realizar ECG. Aunque éste examen proporciona
información valiosa útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiacas y sistémicas
(4), es limitado debido a que mide únicamente la actividad eléctrica del corazón, y generalmente
tiene poca relación con el funcionamiento mecánico de las válvulas o como bomba, además que no
proporciona información de la etiología y en ocasiones de la severidad de la enfermedad (5).
La información que un ECG proporciona es la frecuencia y ritmo cardiaco, problemas de conducción,
arritmias, posibles agrandamientos de cámaras cardiacas y ciertos cambios electrolíticos (5).
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA
El ECG es el examen más sensible para el diagnóstico de arritmias.
Indicaciones para realizar un ECG:
Un ECG debe de ser realizado a todo paciente que se le detecte una taquicardia o bradicardia o
irregularidad del ritmo cardiaco, durante el examen clínico general. En especial cuando esta
irregularidad de ritmo esta correlacionada con déficit de pulso.
Para descartar arritmias o trastornos de la conducción en pacientes con historia clínica de
síncope, convulsiones o intolerancia al ejercicio. En algunos casos es indicado realizar un ECG
después de ejercitar el paciente, ya que se puede detectar arritmias que no están presentes
durante el reposo (2).
Sirve para vigilar la eficacia de la terapéutica antiarrítmica.
Ayuda a evaluar el tamaño de las cámaras cardiacas, aunque éste no es el mejor método
diagnóstico, pero cuantos más criterios de agrandamiento cardiaco se tengan en ausencia de la
ecocardiografía, mas certeza se tiene del diagnóstico. Aunque un ECG normal no descarta el
diagnóstico de agrandamiento del corazón.
Ayuda a individualizar y vigilar la terapéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Para evaluar pacientes con sospecha de intoxicación por digoxina u otros fármacos cardiacos.
Para evaluar alteraciones de electrólitos, especialmente hiperpotasemia, hipercalcemia e
hipocalcemia.
En busca de pruebas que apoyen el diagnóstico de derrame pericárdico (2).
TÉCNICA PARA REALIZAR UN ECG:
El paciente se acuesta en decúbito lateral, pero si el paciente está muy disneico, se puede realizar
en cuadripestación sabiendo que se va a modificar el eje eléctrico.
14
Se ubican los electrodos en la piel de los codos y de las rodillas, humedeciéndolos con alcohol, si
existe mucho movimiento en el trazo de la aguja del equipo, debido al movimiento respiratorio, los
electrodos se pueden ubicar mas proximal del codo. Las extremidades deben de estar
perpendiculares al cuerpo del paciente y paralelas entre si. Se registran aproximadamente de 4 a 6
complejos por cada derivada a 25 mm/seg y luego en derivada II en 50 mm/seg se registran
aproximadamente 10 complejos (4, 5).
El ECG esta sujeto a artefactos si no se tienen perecuaciones al realizarlo, el temblor del paciente
puede desplazar la línea basal del registro, el potencial muscular que es de 50 a 60 Hz puede
interferir si el paciente se mueve, pacientes en cuadripestación que tengan húmedas las
extremidades generan un polo a tierra, la humedad del pelaje interfiere con el adecuado contacto de
los electrodos entre si o si la superficie toca los electrodos (5).
CONDUCCIÓN ELÉCTRICA:
El ECG registra la actividad eléctrica del corazón, donde los impulsos eléctricos son originados del
marcapasos que es tejido especializado, el cual esta localizado en el nodo sinoauricular (nodo SA)
del atrio derecho. El impulso rápidamente viaja a través del atrio generado contracción atrial y luego
el impulso se torna mas lento al alcanzar el nodo atrioventricular (nodo AV). La actividad eléctrica
rápidamente pasa por el Haz de His, pasando por las dos ramas izquierdas y luego por la rama
derecha y por ultimo a la red de Purkinje, donde se activa el septo interventricular, del miocardio del
ventrículo izquierdo y del derecho (2).
ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG
La onda P refleja la despolarización atrial. Se mide en ancho y alto.
El intervalo PR es el tiempo de conducción entre el impulso del nodo SA y el nodo AV y el retraso
fisiológico del impulso en nodo AV, Haz de His, ramas izquierdas, derecha y red de Purkinje. El
intervalo se mide desde el principio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS.
El complejo QRS representa la despolarización del miocardio ventricular. Se mide la altura de la
onda R y la amplitud de todo el complejo desde el inicio de la onda Q hasta finalizar la onda S.
La onda Q esta asociado con la despolarización del septo interventricular y es la primera onda
negativa después de la onda P.
La onda R representa la despolarización de los ventrículos desde el endocardio al epicardio. Es la
primera onda positiva después del inicio del complejo QRS.
La onda S esta asociado en la despolarización de las porciones basales del la pared libre y septo
ventricular. La onda S es la primera onda negativa después del complejo QRS.
El segmento ST se mide desde el final de la onda S y el inicio de la onda T. Se evalúa el grado de
elevación o depresión con respecto a la línea basal.
La onda T indica la repolarización ventricular. Su altura se compara con la altura de la onda R.
El intervalo QT indica la sístole ventricular. Se mide desde el inicio de la onda Q y el final de la onda
T (2).
INTERPRETACIÓN DE UN ECG
15
Antes de hincar la interpretación se debe de marcar en el ECG la fecha, nombre del paciente, raza,
edad, sexo, número de historia, medicamentos en uso y signos clínicos. La lectura de un electro
siempre es de izquierda a derecha. Se debe detectar la presencia de artefactos al iniciar la lectura.
Se deben marcar las derivadas, la velocidad de registro de éstas y determinar la frecuencia
cardiaca. Se determina la frecuencia cardiaca contando el número de ondas R en 3 segundos y
multiplicarlo por 20. Luego se determina el tipo de ritmo presente, para esto se revisa si hay
presencia de ondas P, significando que el ritmo es sinusal, partiendo del nodo sinoatrial. Se
analizan y miden cada onda, segmento e intervalo en derivada II en 50 mm/seg. Por último, se
revisa si existe alguna sugerencia de alteración electrolítica (2, 5). Se define el eje eléctrico,
mediante la resta de la medida de la ondas Q de la onda R, tanto en la derivada I como en la
derivada III, luego el resultado de cada una de las restas se grafica en el plano correspondiente a la
especie y se trazan líneas paralelas y se busca la intersección de éstas, determinando el valor del
eje (8).
ECOCARDIOGRAFIA
La ecocardiografía es un proceso de graficación del corazón, utilizando ondas sonoras de alta
frecuencia (ultrasonido) a través del tórax las cuales rebotan contra las paredes y válvulas
cardiacas. Los ecos producidos por dichos rebotes, trazan electrónicamente para producir un
cuadro del corazón (3). La conducción del ultrasonido es favorecida por el fluido e inhibido por
hueso y gas; por tanto para realizarse, es necesario encontrar una “ventana” adecuada, que permita
visualizar el corazón sin que las costillas y el aire de los pulmones interfieran (5).
El paciente debe estar posicionado en decúbito lateral derecho, en una mesa que tenga un agujero
que permite ubicar el trasductor sobre el lado del tórax en el cual esta acostado el paciente. La
posición le va a permitir que exista poca cantidad de aire en los pulmones del hemitórax derecho y
se va lograr una mejor ventana para la ecocardiografía. Es posible también realizarlo con el
paciente en cuadripestación. En ocasiones es necesario sedar el paciente debido al estrés que el
procedimiento le genera; deben ser rasurados ambos hemitórax aproximadamente hasta la unión
costocondral (5).
La ecocardiografía se emplea para evaluar:
•Tamaño de cámaras cardíacas
•Grosor de las paredes
•Movimiento mural
• Funcionamiento del corazón como bomba
•Configuración y movimiento valvular
•Los grandes vasos proximales (5).
La ecocardiografía complementa las radiografías, ya que es capaz de diferenciar el tejido blando de
los fluidos, lo cual no es posible con los Rx, al emitir imágenes desde el interior del corazón (5). El
gran detalle anatómico que es alcanzado con esta técnica es excepcional, permite ver las válvulas
en funcionamiento, el tamaño exacto de cada cámara cardiaca tanto en sístole como en diástole y
se puede determinar el grosor de las paredes ventriculares, para determinar con precisión hipertrofia
o dilatación cardiaca. Se puede determinar la capacidad de contracción del miocardio si es
adecuado o inadecuado, si existe alguna malformación congénita o adquirida en las valvas, si son
insuficientes, si hay ruptura de alguna cuerda tendinosa, si existe formación de trombos en las
cámaras, si hay presencia de tumores cardiacos o de dirofilarias. Aun con todas las bondades de
ésta técnica, existen algunas enfermedades que son de difícil diagnostico, como estenosis
subarortica y las comunicaciones de cámaras por agujeros (5).
16
Cuando la ecocardiografía es combinada con el efecto Doppler, la dirección y la velocidad del flujo
sanguíneo es evaluada en cualquier punto del corazón o de los vasos sanguíneos. Esto permite
entonces valorar la circulación. El formato de la valoración con Doppler consta del uso de imágenes
a color y trazos espectrales. El color rojo representa la sangre que viaja hacia el transductor y el
azul el que se aleja. El Doppler espectral grafica la cantidad de flujo sanguíneo y su velocidad.
Existen patrones típicos de la grafica espectral de la aorta, arteria pulmonar y de las válvulas
mitrales y tricúspide (5).
La ecocardiografía combinada con el efecto Doppler permite el diagnóstico de las comunicaciones
interatriales o ventriculares y también es capaz de determinar la presión de cada cámara. Tanto la
ecocardiografía simple o con Doppler combinada con el ECG permite valorar todas las estructuras
según el momento del ciclo cardiaco (5).
Es definitivo que todos los métodos diagnósticos descritos son interpretados a la luz del examen
físico, y cada uno de éstos son complementarios y ninguno sustituye al otro.
17
BIBLIOGRAFIA
2. Miller S M, Tilley P L. Manual of Canine and Feline Cardiology. WB. Sauders Company,
Philadelphia, 1995. 2 ed.
3. Birchard/Sherding. Manual Clínico de pequeñas especies. Mc Graw- hill. Interamericana. 1ª
Edición. 1994. 528-538.
4. Kittleson M, Kienle R. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, Baltimore,1998.
5. Darke, P., Bonagura, J. D., Kelly, D. F. Color Atlas of Veterinary Cardiology. Mosby-Wolfe,
London, 1996.
6. Aguilar, J. Diplomado en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo
Examen Clínico General.
7. Miranda, B. Diplomado en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo
Sistema Cardiovascular.
8. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 1992. Capitulo The approach to
the electrocardiogram.

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  • 1. 1 SEMIOLOGIA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DE CANINOS Y FELINOS Guía elaborada por Sonia Orozco P. EXAMEN FISICO Su objetivo es realizar una valoración clínica del sistema cardiovascular en perros y gatos. En dicho examen se deben tener en cuenta tres pasos: 1. Inspección 2. Palpación 3. Auscultación (3). 1. INSPECCIÓN Se inicia desde que el paciente ingresa al consultorio y durante esta fase se debe evaluar: (3). 1.1. Condición Física En los estados iniciales de la insuficiencia cardiaca, los pacientes pueden mostrar una buena condición física, pero en estados avanzados se puede producir caquexia (3), la cual se puede ver enmascarada por una distensión abdominal por ascitis (6). Los animales obesos por lo general no presentan insuficiencia cardiaca, tienen tendencia a padecer enfermedades crónicas de las vías aéreas como colapso traqueal, fibrosis, bronquitis (3, 6), ayudando esto a diferenciar entre posibles cardiópatas. Cuando existe una enfermedad cardiaca congénita los cachorros presentan un retraso en el crecimiento a comparación con sus hermanos de camada, sin embargo, mucho animales pueden estar relativamente asintomáticos y su propietario no percatar muchos cambios, esto llega a suceder en los casos de Estenosis aórtica o Persistencia del Ducto Arterioso, hasta que el edema pulmonar empiece a amenazar (8). 1.2. Patrón respiratorio Es importante identificar la frecuencia de las respiraciones por minuto y la profundidad de la ventilación, para así poder identificar el tipo de patrón respiratorio que presenta el paciente (3, 7). El patrón respiratorio obstructivo se caracteriza por una frecuencia respiratoria normal o incrementada, pero con un incremento en el esfuerzo inspiratorio, es frecuente en las enfermedades como bronquitis, traqueo-bronquitis, estenosis (7) y colapso traqueal, parálisis y colapso laríngeo (3). El patrón respiratorio restrictivo ocurre cuando se reduce la capacidad pulmonar para insuflarse existiendo disminución en la profundidad respiratoria y en forma compensatoria se incrementa la frecuencia, este se puede presentar en casos de efusión pleural y edema pulmonar (7). 1.3. Posturas La postura de ortopnea: miembros torácicos en abducción, cuello extendido, respiración con boca abierta, aleteo nasal y renuencia a acostarse (3). 1.4. Actitud En ICC por lo general el animal se observa en estado de depresión (3).
  • 2. 2 1.5. Cuello Este debe de evaluarse con el paciente parado (cuadripestación) con la cabeza en posición normal. En razas de pelo mediano a largo debe de ser humedecido o rasurado el surco yugular para poder detectar si está presente el pulso yugular, el cual refleja una distensión venosa por el aumento de la presión venosa central. Este puede deberse a varios factores: Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) derecha, latidos prematuros o arritmias por contracciones ventriculares prematuras, bloqueos, obstrucción de la vena cava (tumores en atrio derecho). La estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar, insuficiencia tricuspídea, dirofilariasis, efusión pericárdica, y cardiomiopatías dilatadas conllevan a una ICC (4, 7). 1.6. Circulación Periférica Se utiliza el color de las membranas y el tiempo de llenado capilar (TLLC) para estimar la perfusión periférica adecuada (7, 8). Normalmente se evalúa la mucosa oral y la lengua, sin embargo, también son evaluadas la mucosa vaginal o prepucial. Si la membrana oral esta pigmentada, puede evaluarse la conjuntiva ocular. Las mucosas pálidas pueden ser resultado de anemia o vasoconstricción periférica con gasto cardiaco disminuido, en la anemia el tiempo de llenado capilar es normal, a menos que exista un choque por hipoperfusión (7). Las mucosas hiperémicas o congestionadas se pueden presentar en los estadios previos a la cianosis franca (3) o en casos de policitemia secundaria a una comunicación intracardiaca derecha izquierda (5, 6). Las mucosas cianóticas (azul-grisáceo) son un signo de hipoxia arterial sistémico, bajo gasto cardiaco o de ambos (6). La cianosis puede tener un origen central o periférico; la periférica es debido a una éxtasis de la sangre en el lecho capilar resultando en un incremento de la extracción del oxígeno del lecho capilar. Este se da en casos de gasto cardiaco severamente disminuido con vasoconstricción periférica (5). La cianosis central es debido a una disminución arterial de oxigeno resultando en un incremento de la concentración de hemoglobina no oxigenada a nivel arterial. Generalmente la saturación arterial tiene que ser menor a 40 mm/Hg antes de que la cianosis sea percibida en las mascotas. La cianosis se puede exacerbar con el ejercicio (5). Para evaluar el TLLC se aplica presión digital en la mucosa, el color debe de regresar en 1 a 2 sg (5, 7), el tiempo de llenado capilar retardado sugiere deshidratación o vasoconstricción periférica (7). El TLLC es un indicador poco sensible para evaluar la perfusión a los tejidos. Perros con insuficiencia cardiaca y con un gasto cardiaco disminuido pueden tener un TLLC normal (5). 1.7. Presencia de acumulación de fluidos Este es un hallazgo que puede ayudar a orientarlo hacia una ICC, pero no es exclusivo de éste. Se puede encontrar más comúnmente como edema subcutáneo en la parte ventral del tórax y en la porción distal de las extremidades, puede darse acumulación a nivel de la cavidad abdominal (6). Cuando existe edema de las extremidades en ausencia de ascitis o de edema ventral, es poco probable que éste sea de origen cardiogénico, siendo más factible que sea por hipoproteinemias (nefropatía o enteropatías perdedoras de proteínas). Cuando la ascitis es de origen cardiogénico, es indicativo de ICC derecha, inclusive puede encontrarse a la palpación abdominal hepatomegalia (6). El acumulo de fluidos en tórax (hidrotórax) se puede presentar en ICC izquierda o biventricular, siendo una taquipnea el signos clínico más frecuente en estos casos (6). Tanto la ascitis como el
  • 3. 3 hidrotórax deben de ser analizados citológicamente para establecer diagnósticos diferenciales (neoplasias, insuficiencia hepática, etc.)(6). 2. PALPACIÓN 2.1 Palpar ambos hemitórax Se debe de palpar ambos hemitórax por varios motivos: descartar cualquier anormalidad de la conformación del tórax (fractura de costillas, pectus excavatum). 2.2 Ubicar el Punto de Mayor Intensidad (PMI) Se debe palpar el impulso precordial. Normalmente el corazón debe de ser mejor palpado en la región apical izquierda, que esta ubicado en la zona comprendida por el cuarto a quinto espacio intercostal en la unión costocondral (5, 6), o dos o tres dedos por arriba del borde esternal (3), siendo éste el punto de mayor intensidad (PMI) normal del corazón (3, 5, 6). (Ver Figura 1). La cardiomegalia o las masas intratorácicas espacio-ocupantes, (3, 4), colapso de lóbulos pulmonares que permite el desplazamiento del corazón, la posición de cubito lateral derecha, todos pueden desplazar el PMI (4). Un fuerte impulso precordial no es equivalente a un corazón con contracción fuerte, en casos de dilatación cardiaca el impulso tiende a ser más fuerte (6). La vibración del miocardio genera un impulso en la pared torácica, que se denomina impulso precordial (5), entonces a mayor masa de miocardio mayor será la vibración. En la presencia de soplos a partir de 5/6 de intensidad, se puede sentir una vibración o murmullo en el tórax, el cual corresponde al punto de mayor intensidad del soplo (5). 2.3 Pulsos femorales Se deben de palpar el pulso femoral para determinar si este coincide con la frecuencia cardiaca, debe de haber una pulsación por cada latido cardiaco; donde el déficit de pulso puede indicar un llenado ventricular incompleto, debido a arritmias (4). Pulsos débiles o hipocinéticos pueden deberse a una disminución del gasto cardiaco por ICC; si es fuerte (hipercinético) y de rebote puede deberse a una Persistencia del Ducto Arterioso (4, 6). Ansiedad por estrés y estados febriles pueden presentar éste tipo de pulso (6); pulso rápidos e irregularmente irregulares pueden indicar arritmias como fibrilación atrial, taquicardia supraventricular o ventricular (6). Cuando el pulso es débil y luego fuerte se denomina pulso alternado o alternans, y esta asociado a falla miocárdica (4). Siempre se debe palpar ambas arterias femorales debido que una de ellas puede estar obstruida (4). Ausencia de pulso en gatos puede indicar embolia aórtica debido a cardiomiopatía o endocarditis (3), pero es de recordar que el pulso femoral en gatos es difícil palpar, por tanto la ausencia no debe de ser interpretado como una obstrucción arterial (2), y se debe de correlacionar con la historia clínica y con los demás hallazgos del examen físico. 2.4 Cavidad abdominal Se debe de palpar la cavidad abdominal, suavemente detrás de las últimas costillas en busca de hepatomegalia y toda la cavidad para descartar organomegalia o masas (3, 4). Existen otras condiciones que pueden generar alteraciones del sistema cardiovascular y/o producir arritmias como en casos de piómetra, pancreatitis, neoplasias en bazo, obstrucciones, síndrome de vólvulo gástrico y enfermedad idiopática del tracto urinario bajo de gatos (EITUB). 2.5 Palmopercusión Se palmotea cada hemitórax. No debe de existir tos. Significa irritación a nivel bronquial.
  • 4. 4 2.6 Traquea La traquea debe de ser palpada para descartar anormalidades como colapso, masas o reflejo tusígeno positivo, el cual significa que existe una irritación en los receptores de la tos que existe a nivel de la traquea. Esta irritación en cardiópatas puede deberse al agrandamiento del corazón derecho que desplaza la traquea hacia dorsal, por tanto este contacto constante desencadena el reflujo tusígeno. Se recomienda que sea la última parte del examen físico del paciente, ya que si se desencadena tos es difícil auscultar adecuadamente el tórax (4).
  • 5. 5 3. AUSCULTACIÓN En el examen físico, una de las herramientas más importantes y valiosas es la auscultación, con este procedimiento se logra escuchar los sonidos del cuerpo. Igualmente en el examen especifico del sistema cardiovascular la auscultación es básica para detectar los sonidos normales y anormales del corazón por medio del estetoscopio. Los sonidos anormales del corazón son comúnmente generados por diversas enfermedades cardiacas, así pues, la auscultación es de gran ayuda diagnostica y nunca se debe pasar por alto (5). La auscultación de los pulmones debe ejecutarse rigurosamente en todos los pacientes. Cuando se detecta respiración dificultosa es muy común que el paciente este atravesando por una enfermedad respiratoria primaria, aunque también puede presentar sonido respiratorios anormales cuando sufre enfermedades respiratorias secundarias como: Edema pulmonar y efusión pleural. Sin embargo, la auscultación de los pulmones no siempre es sensible a tal grado que determine edema pulmonar o efusión pleural en perros y gatos. Muchos pacientes tienen edema pulmonar sin tener sonidos anormales, otros incrementan el sonido broncovesicular como resultado de la hipernea (movimiento del aire a través de las vías aéreas). En conclusión el clínico nunca debe confiar totalmente en los sonidos encontrados, sino más bien apoyarse en estos y otros exámenes complementarios (5). En medicina humana, los sonidos pulmonares anormales son comúnmente identificados en pacientes con edema pulmonar. El sonido asociado con edema pulmonar se define como un fino crujido que ocurre en el final de una fuerte inspiración, el médico puede pedir al paciente que respire profundamente con el fin de acentuar el sonido, haciéndose el diagnóstico mucho mas claro. El Médico Veterinario desafortunadamente no puede pedir a su paciente que respire profundamente, de este modo la oportunidad para escuchar estos sonidos es marcadamente reducido. Debido a ésta dificultad, en perros y gatos se puede llegar a ocluir una narina o ambas con un dedo durante unos segundos, y al retirar el dedo el paciente realiza una respiración más profunda en compensación a la pequeña apnea, y con esto en ocasiones se puede detectar una crepitación fina. Los pacientes con edema pulmonar, presentan gran cantidad de fluidos en las vías aéreas haciéndose más fácil oír el crujido, a la auscultación (5). 3.1 EL ESTETOSCOPIO El Médico Veterinario debe escoger un estetoscopio adecuado, que sea cómodo, se adapte al oído y cumpla con ciertas características que más adelante se mencionan, pues; esta será su herramienta básica en la auscultación y en el examen cardiovascular (5). • Los principales componentes del estetoscopio son, la campana, el diafragma, los tubos de hule y la pieza de oído. La campana transmite ambos sonidos; de baja frecuencia (10 a 20 cps) y de alta frecuencia (100 1000 cps) (5). • El diafragma atenúa las bajas frecuencias (200 a 100 cps) y transmite selectivamente las altas frecuencias (5). • Muchos estetoscopios combinan la campana y el diafragma en una doble cara. El estetoscopio que solo tiene una cara, se presiona con la punta de los dedos para permitir el cambio en un sonido de baja frecuencia a una alta frecuencia, en éste no hay interrupción en el sonido como en el estetoscopio tradicional de dos caras, resultando pues más conveniente y eficaz en la auscultación (5).
  • 6. 6 • La longitud practica para los tubos de hule debe ser de aproximadamente 14 a 18 pulgadas (5). El clínico ausculta comúnmente animales de varias tallas, desde gatos a grandes perros, así pues; el estetoscopio de un sólo tamaño no es apropiado para todos los animales. Si se usa un estetoscopio de adultos en un gato, los posibles soplos no se podrían localizar con precisión, pero si al contrario se usa un estetoscopio pediátrico en un gran perro, este con facilidad puede distorsionar y disminuir la intensidad del sonido. En conclusión el Médico Veterinario debe poseer un estetoscopio principal que le permita cambiar con facilidad las piezas de diafragma y campana, o dos estetoscopios, uno para animales grandes (adultos) y uno pediátrico (neonatal) para animales pequeños 15 lb o menos (5). Para optimizar la intensidad del sonido de diferentes frecuencias, se debe usar el diafragma y la campana en equipo y como un hábito rutinario, en especial en caninos. El diafragma es usado para filtrar los sonidos de baja frecuencia (menores que 300 Hz), así entonces; los sonidos de alta frecuencia son acentuados. El diafragma debe estar intacto y rígido, la frecuencia de los sonidos cardiacos auscultados con éste pueden cambiar, al presionar suave o firmemente durante el examen. Cuando se escucha con el diafragma, la cabeza del estetoscopio debe ser firmemente presionada contra el tórax (5). La campana es usada al escuchar los sonidos de baja frecuencia, si ésta se coloca contra el tórax muy firmemente, la piel se tensa y se crea el mismo efecto obtenido con el diafragma. La campana es efectiva para oír los sonidos de baja frecuencia, como el tercero y cuarto sonido cardíaco en perros, ya que en gatos, estos sonidos son más frecuentes y usualmente son fáciles de auscultar con el diafragma. El tercero y cuarto sonidos cardiacos son generados por la vibración del corazón. El corazón pequeño del gato vibra en una alta frecuencia, más que el canino o el humano, por consiguiente, la regla de usar la campana para escuchar el sonido de galope, frecuentemente no es necesaria en el gato (5). 3.2 TÉCNICA DE AUSCULTACIÓN Para que la auscultación tenga un adecuado resultado el paciente debe estar en cuadripestación o sentado, pues al auscultar al animal en decúbito lateral el sonido puede estar distorsionado, ya que la mesa opaca los sonidos y crea vibraciones. Este factor predispone a la formación de los sonidos de roce, que pueden ser confundidos con soplos o sonidos anormales cardiacos. En todo momento durante la auscultación el paciente debe de tener el hocico cerrado. En decúbito lateral la ubicación del corazón en la pared del tórax es errónea, resultando incorrecta la localización de los sonidos cardiacos. A la palpación inicial se debe identificar el ápice izquierdo por el PMI, el estetoscopio debe ser situado encima del área del primer sonido, el cual normalmente corresponde a la región mitral. El estetoscopio debe avanzar lentamente desde el ápice izquierdo hasta la base izquierda; la base izquierda normalmente esta cranealmente a 2 espacios intercostales del ápice, situado dorsalmente a ¼ de la altura del tórax (5). En la región de la base izquierda del corazón el primer sonido cardiaco se oye más suave a comparación de cómo se oye en el ápice, que es más fuerte, y el segundo sonido es prominente en ésta región. Después se debe de realizar un barrido general de todo el hemitórax, el cual puede realizarse en forma circular centrípeta, por cuadrantes o lineal. Es importante que al realizar este barrido se incluya el área esternal. Cuando se esta revisando un cachorro es muy importante auscultar el corazón en la parte axilar, que es el sitio donde se detecta el soplo por PDA (5).
  • 7. 7 En el hemitórax derecho también se debe palpar donde es más fuerte el latido cardiaco, correspondiendo a la base del corazón y es donde se escucha mejor la válvula tricúspide (5). El clínico debe obtener por medio de la auscultación la frecuencia y el ritmo cardiaco, teniendo en cuenta la influencia de la inspiración y espiración sobre la frecuencia, ritmo y sonidos identificados (5). Es muy útil al momento de auscultar, tener en cuenta los posibles artefactos audibles, que pueden ser: • Sonidos respiratorios. • Sonidos sordos debidos a temblores. • Sonidos crepitantes debidos al roce del pelo. 3.3 ÁREAS DE AUSCULTACIÓN • Área Pulmonar - lado izquierdo - En el perro, se localiza entre el segundo y cuarto espacio intercostal, ligeramente por encima del esternón. - En el gato, se localiza del segundo al tercer espacio intercostal, de 1/3 a 1/2 del esternón (2). • Área Aórtica – lado izquierdo - En el perro, va desde el tercer a cuarto espacio intercostal exactamente sobre la unión costocondral. - En el gato, esta área va desde el segundo hasta el tercer espacio intercostal dorsal al área pulmonar (2). • Área Mitral – lado izquierdo - En el perro, se localiza en el quinto espacio intercostal, en la unión costocondral. - En el gato, se localiza en el quinto a sexto espacio intercostal, ubicándose a 1/4 del esternón (2). • Área Tricúspide – lado derecho - En el perro va desde el tercer a quinto espacio intercostal cerca de la unión costocondral. - En el gato, se localiza en el cuarto a sexto espacio intercostal, en un plano opuesto al plano Mitral (2). 3.4 SONIDOS CARDIACOS Cuatro sonidos cardiacos pueden ser potencialmente auscultados, el primero es denominado S1 y el segundo S2 , son de alta intensidad, alta frecuencia y se asocian con el cierre valvular (5). S1 ocurre durante la sístole y se da por el cierre de las válvulas atrioventriculares (mitral y tricúspide). La intensidad de S1 esta dada por el cierre de la válvula mitral, S2 es mas corto y está asociado con el cierre de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar), esto ocurre al final de la eyección ventricular (finalizando la sístole). S2 tiene dos componentes, uno asociado con el cierre de la válvula aórtica y el otro con el cierre de la válvula pulmonar, normalmente estos dos componentes ocurren de forma simultánea en perros y gatos, o se dan tan cercanos el uno al otro que para el clínico es difícil separarlos. El oído humano requiere aproximadamente de 30 a 50 msg de separación entre dos sonidos para reconocerlos (5).
  • 8. 8 Los sonidos cardiacos normales pueden variar en intensidad, por diversas causas que incrementan su intensidad: tipo de tórax, condición corporal, estado de hidratación, pirexia, miedo y taquicardia; se decrece su intensidad, por obesidad, efusión pleural o pericárdica, masas torácica y hernias diafragmáticas. También las arritmias, hacen variar la intensidad de los sonidos (4). No se debe olvidar que la intensidad del sonido puede variar en cada animal. En ocasiones S2 suele oírse separado, es un evento más frecuente en medicina veterinaria que en medicina humana, probablemente causado por las diferentes tallas de los pacientes y las altas frecuencias cardiacas (5). Los otros dos sonidos S3 y S4 son anormales, son sonidos de galope, rara vez se auscultan en gatos (5). Los sonidos de galope se presentan con mayor frecuencia en el perro, estos sonidos son de baja frecuencia, dependiendo de la especie; en perros estos son usualmente baja frecuencia, en el gato, el sonido de galope es de frecuencia alta y puede llegar a ser incluso más alto que S1 y S2. S3 puede deberse a un llenado ventricular rápido, éste puede auscultarse mejor en la región mitral usando la campana y puede indicar dilatación ventricular o en casos de insuficiencia de las válvulas mitral y tricúspide (4). S4 es producido por la contracción de un atrio dilatado, se ausculta mejor en el área de las válvulas aórtica o pulmonar, pero ocasionalmente sobre la mitral (4). En algunas situaciones S3 puede volverse tan intenso que llega a confundirse con S2 y puede ser tan fuerte que llega a ser palpado, colocando la punta de los dedos encima del ápice del corazón. El clínico puede auscultar mejor en estos casos, usando la campana del estetoscopio en el perro e inclusive usando el diafragma en gatos. S4 es un sonido de baja frecuencia, generado durante la sístole atrial, a causa de la vibración en las paredes ventriculares. Esto puede ocurrir cuando los atrios están forzando un sobrellenado en un ventrículo sobredistendido, o también cuando los atrios llevan sangre a un ventrículo que a perdido elasticidad. Las contracciones atriales deben estar presentes, para la formación del cuarto sonido cardiaco audible. S4 es mas comúnmente auscultado, en felinos con cardiomiopatías. En los caninos se puede auscultar un S4 muy sutil, muchas veces perdidos en el fondo. Cuando las frecuencias cardiacas son mayores de 180 latidos por minuto, el llenado ventricular es demasiado rápido, entonces las sístoles atriales se hacen muy seguidas, lo cual hace imposible diferenciar si se presenta un tercer, cuarto o ambos sonidos al tiempo, en este caso se habla de un sonido de galope o de sumación (5). Aparte de los cuarto sonidos cardiacos ya descritos, puede ocurrir un sonido definido como “click sistólico”, el cual ocurre durante la sístole entre S1 y S2. Puede aparecer y desaparecer y cambiar de posición en la sístole (se acerca o aleja de S2 ) (4). La causa de estos clicks es desconocida, pero se presume que alguna valva de la válvula mitral se prolapsa y vibra contra el atrio izquierdo. Muchos de estos pacientes con el tiempo desarrollan un soplo mitral, pero otros nunca han presentan alteración alguna. Este sonido es de alta frecuencia creando tres sonidos cardiacos audibles, y en ocasiones son confundidos con S3 y S4 (4). 3.5 SOPLOS CARDIACOS Un soplo cardiaco es definido como una serie prolongada de vibraciones y turbulencias audibles que emanan del corazón o de los grandes vasos sanguíneos. Los soplos son generados por dos mecanismos, el primero puede ser por la turbulencia de la sangre y el segundo es la vibración de alguna estructura cardiaca (una valva o cuerda tendinosa) (5).
  • 9. 9 La turbulencia de la sangre puede deberse a: • Un flujo de alta velocidad. • Un flujo que pasa de una estructura estrecha a una más amplia. • Pérdida de viscosidad de la sangre, como en las anemias (5). Los soplos funcionalmente están divididos en funcionales y en patológicos (2, 5), donde los primeros se subdividen en fisiológicos por anemia, hipoproteinemia, pirexia; y en soplos inocentes que no están asociados a ninguna patología cardiaca. Por lo tanto; no todos los pacientes en los que se identifique un soplo, presentan enfermedad cardiovascular. Los cachorros presentan un mayor volumen de eyección de sangre, debido a que el tamaño de sus vasos sanguíneos es mayor en comparación con los vasos del adulto, por lo tanto, pueden presentar soplos inocentes en momentos de excitación en los que aumentan las catecolaminas circulantes. Estos soplos inocentes desaparecen cuando el animal crece (12 a 16 semanas) o simplemente cuando el estado de excitación cesa (5). Los soplos patológicos son generados por cardiopatías o enfermedad vascular como estenosis valvular, de grandes vasos, insuficiencia valvular, comunicaciones de septo atrial o ventricular (4). Es de gran valor clínico, describir la intensidad del soplo debido a que en ciertas enfermedades cardiacas (enfermedad valvular degenerativa), la intensidad del soplo esta relacionado con el grado de severidad de la lesión. En ciertas enfermedades no se da esta correlación, como los defectos de septo ventricular, que si se tiene una anormalidad sutil se puede escuchar un soplo muy fuerte, mientras que sí el defecto es muy grande pueden que no produzcan ningún tipo de sonido (5). Los soplos se pueden caracterizar por su localización, intensidad, frecuencia, momento en que se dan, calidad y configuración. LOCALIZACIÓN DEL SOLPO: La localización según el área de la ubicación de cada válvula, nos da idea del origen del soplo (4). • Los soplos que ocurren debido a una estenosis aórtica o pulmonar, se escuchan mejor en el lado izquierdo; en la base del corazón. • Los soplos por regurgitación mitral, se escuchan más fácilmente en el ápice del lado derecho. Los soplos causados por PDA (persistencia del ducto arterioso), se auscultan mejor en la parte craneal izquierda del tórax, más o menos en la región axilar izquierda (5). CLASAIFICACIÓN SEGÚN LA INTENSIDAD • Grado 1/6, es muy suave y se puede auscultar en una habitación silenciosa, ajustando el estetoscopio y prestando mucha atención al proceso. Puede llegar a percibirse como prolongación del primer sonido S1. • Grado 2/6, es mas fuerte que el anterior y se ausculta con mayor facilidad. • Grado 3/6, es un soplo moderadamente fuerte, el cual es fácilmente auscultable. • Grado 4/6, es un sonido fuerte y se ausculta con gran facilidad, pero no presenta vibración palpable sobre el tórax. • Grado 5/6, es muy fuerte y se palpa vibración sobre el tórax. • Grado 6/6, es el mas fuerte de todos, se percibe la vibración a la palpación, se ausculta en cualquier parte del tórax (2, 4).
  • 10. 10 El clínico debe detectar la localización donde se escucha más intensamente el soplo y a este sitio se le denomina el PMI del soplo. Muchos soplos son mas intensos sobre un área especifica pero se irradian a otras zonas dificultando su localización puntual (5). SOPLOS SEGÚN EL MOMENTO DEL CICLO CARDIACO Los soplos también se pueden describir según el momento del ciclo cardiaco en el cual se auscultan: • Los soplos sistólicos generalmente ocurren durante la sístole o S1 y duran hasta el segundo sonido cardiaco. Estos se dividen en: − Soplo holosistólico abarca todo el primer sonido, sin incluir el segundo sonido. − Soplo pansistólico abarca además del primer sonido, el segundo sonido cardiaco. La gran mayoría de los soplos se auscultan durante la sístole. • Los soplos diastólicos inician después del segundo sonido cardiaco y van hasta el primer sonido cardiaco (5). 4. RADIOLOGIA Las radiografías de tórax dan información valiosa en pacientes con enfermedad cardiovascular, estas ayudan a confirmar o descartar cardiomegalia, en ocasiones se puede detectar específicamente el agradamiento de unas de las cámaras o de vasos sanguíneos. Ayudan a determinar la presencia de edema pulmonar, efusión pleural y pericárdica, también son útiles para evaluar el tratamiento instaurado (5). A pesar de la utilidad de las radiografías de tórax, no son la mejor herramienta diagnostica para el corazón, son muy imprecisas para definir la silueta cardiaca con exactitud, especialmente el tamaño de los ventrículos y del atrio derecho (5). La silueta cardiaca es la proyección del conjunto de varias estructuras que se sobre ponen al corazón (arco aórtico, cava, arterias y venas pulmonares) y además es importante recordar que es recubierto por el pericardio que contiene una pequeña cantidad de liquido. Si existe un aumento en la grasa pericárdica (paciente obeso) esta puede aumentar la silueta. En pacientes obesos también la grasa abdominal hace que se desplace cranealmente el diafragma, disminuyendo aparentemente la cavidad torácica, creando. Dependiendo del momento del ciclo cardiaco Sístole-Diástole puede existir mayor o menor cantidad de sangre en el corazón influenciando su tamaño. El momento respiratorio inspiración o espiración hace que el diafragma este en mayor o menor contacto con el corazón, haciendo que se aprecie la cavidad torácica más pequeña o mayor. La conformación del tórax (de barril o profundo) y variación individual de cada raza hace que la silueta cardiaca se aprecia diferente. El posicionamiento del paciente en la placa radiográfica tiene gran influencia en la imagen del tórax, en especial sobre la traquea, si el paciente no tiene la cabeza en posición de alerta la traquea se desvía hacia dorsal generando la posibilidad de una masa en mediastino o de cardiomegalia derecha. La silueta cardiaca de los gatos geriatras presente un aumento del contacto cardioesternal, esto se debe a una laxitud del ligamento aórtico (5). La ecocardiografía a desplazado las radiografías para determinar con mayor precisión la dimensión de las cámaras cardiacas; además de poder visualizar la contracción cardiaca y otros detalles (5). A pesar de estas limitantes las radiografías siguen siendo utilizadas para evaluar la silueta cardiaca, este es el método diagnostico más utilizado en la clínica de pequeñas especies, por lo tanto es importante conocer sus bondades y sus limitaciones (4).
  • 11. 11 POSICIONES INDICADAS 1. PROYECCIÓN LATERO-LATERAL El paciente debe colocarse con la cabeza y cuello en posición de alerta (extendidos como si estuviese de pie, no sobrestirar ni flexionar el cuello), las extremidades deben extenderse ligeramente, las torácicas hacia delante y las pélvicas hacia atrás, un miembro encima del otro. El rayo debe incidir justo detrás del borde caudal de la escápula. La radiografía debe abarcar desde la entrada de la traquea al tórax hasta el estomago, y desde la apófisis espinosas hasta el esternón. Las costillas deben quedar sobrepuestas la una sobre la otra y las apófisis espinosas se deben visualizar aún en la región escapular (2). 2. PROYECCIÓN DORSO – VENTRAL O DV Se coloca al paciente en decúbito esternal tratando de alinear el esternón con la columna, deben extenderse los miembros pélvicos y los torácicos. El rayo debe incidir justo detrás del borde caudal de la escápula formando un ángulo recto con el chasis. Igualmente la imagen en la radiografía debe de abarcar desde la entrada de la traquea al tórax hasta el estomago y toda la amplitud de la caja torácica. Esta es la proyección de elección para evaluar la silueta cardiaca, debido a que la posición del corazón en esta proyección, es menos dependiente a la conformación del tórax (barril o profundo); adicionalmente los campos pulmonares dorsales están sobreinsuflados y los vasos sanguíneos son magnificados por la distancia entre el objeto y el chasis, por tanto esto permite la detección temprana de infiltrados pulmonares (edema pulmonar)(2). 3. PROYECCIÓN VENTRO – DORSAL O VD Es similar a la anterior pero se coloca al paciente en decúbito dorsal alineando la columna con el esternón, deben extenderse los miembros pélvicos y los torácicos. El rayo debe incidir justo detrás del borde caudal de la escápula formando un ángulo recto con el chasis. En casos de sospechar efusión pleural se recomienda complementar el estudio radiográfico con ésta proyección, debido a la distribución del líquido según la posición (2). Antes de tomar radiografías es importante asegurar que el paciente este estable, que la posición no le genere estrés severo conllevándolo a una descompensación. Debe procurarse tener oxigeno para proporcionarle al paciente en caso de llegar a requerirse; si el paciente se torna disneico en la posición ventrodorsal debe optarse por la posición dorsoventral. INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA Es importante tener en cuenta que un estudio radiográfico aislado no proporciona toda la información necesaria para emitir un diagnóstico, por esto es importante correlacionar los hallazgos radiográficos con la clínica. Antes de iniciarse una aproximación a la radiografía para emitir un diagnóstico, se debe descartar cualquier falla en la técnica, posición del paciente, momento respiratorio. Para asegurar una buena calidad radiográfica se debe tomar en el momento de plena inspiración y se debe de valorar como mínimo la proyección latero-lateral izquierda-derecha (LLID) y dorsoventral (DV). La proyección ventrodorsal (VD) es complementaria, además de ser la más adecuada para la valoración del sistema respiratorio. Cuando se realizan Rx posteriores se deben de tomar en la misma posición y con la misma técnica, para así evitar diferencias de apreciación (4). Se debe utilizar un chasis con pantallas intensificadoras y películas de alta velocidad, el equipo radiográfico debe tener tiempos cortos de exposición para que el movimiento respiratorio no interfiera con la calidad radiográfica. Cuando el tórax del paciente supera los diez cm debe utilizarse la rejilla o Bucky para tener una imagen de mejor calidad (4).
  • 12. 12 En razas de tórax profundo y estrecho, p.e Setter, Afgano, Collie, en la proyección latero-lateral, el corazón se aprecia mas vertical y mas estrecho y en la proyección DV se aprecia mas pequeño y mas redondeado. En razas de tórax mas ancho y poco profundo p.e Basett, Dachshunds, Bulldog, en la proyección latero-lateral el corazón es mas inclinado hacia craneal, tiene mayor contacto esternal y se aprecia más ancho (4). En la proyección LLID, debido a la posición anatómica del corazón en el tórax del perro y del gato, se aprecia la parte derecha e izquierda del corazón. Por el corazón estar ligeramente rotado sobre su eje, las cámaras cardiacas derechas en esta posición radiográfica, son craneales y las cámaras izquierdas caudales. La traquea debe presentar un declive sutil a la entrada del tórax con respecto a la posición de las vértebras torácicas (4). MEDICIÓN CARDIACA, MÉTODO DE BUCHANAN Pasos: 1. Trazar una línea imaginaria desde la carina hasta el ápice cardíaco. 2. Trazar otra línea imaginaria desde la parte ventral de la vena cava caudal, hasta el extremo cardíaco opuesto, formando un ángulo de 90 º con la línea anterior. 3. Ubicar el 4o cuerpo vertebral torácico como punto de inicio. 4. Contar los cuerpos vertebrales torácicos que ocupan cada línea de manera independiente a partir del punto de inicio, que es el 4o cuerpo vertebral torácico. 5. Sumar los cuerpos vertebrales contados incluyendo las porciones. Medida máxima permitida = 10.5 cuerpos vertebrales. Pacientes con valores mayores de 10.5 deben considerarse como cardiomegálicos (2). Existe otro método de medición, pero no es tan preciso como Buchanan, pero sirve como de inspección general rápida, en perros de tórax profundo el corazón no debe de abarcar más de 2.5 espacios intercostales y los de tórax de barril 3.5 espacios intercostales. En los gatos no debe superar 2.5 a 3 espacios intercostales (2). Otros criterios para determinar agrandamiento de cámaras específicas • Cardiomegalia derecha (atrial) En la proyección LLID se puede observar que se pierde el declive normal de la traquea y corre de manera paralela a la columna torácica. En la placa DV se observa un agrandamiento de la silueta cardiaca entre las 9 a 11de acuerdo a la analogía del reloj. • Cardiomegalia derecha (ventricular) Incremento del contacto cardio-esternal del borde craneal del corazón. Elevación del ápice del esternón. • Conformación redondeada de la silueta cardiaca. En la placa DV el corazón derecho es anormalmente redondeado y en caso de notable dilatación, la silueta cardiaca adopta una forma de “D” invertida. • Cardiomegalia izquierda (atrial) En la proyección LLID después de la carina o bifurcación bronquial, el bronquio izquierdo se eleva dorsalmente. La silueta general del corazón se torna mas recta o parada, con el área del atrio izquierdo que se sobreimpone con los bronquios principales.
  • 13. 13 En la DV la aurícula izquierda puede estar más prominente en la posición de 2 a 3 de acuerdo a la analogía del reloj. • Cardiomegalia ventricular izquierda En la proyección LLID, la cintura caudal se pierde, la posición del corazón se torna más vertical. La proyección DV se aprecia más redondo el borde ventricular en la posición de 3 a 5 de acuerdo a la analogía del reloj y el ápice se desplaza hacia la derecha. ELECTROCARDIOGRAFÍA La electrocardiografía es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Los electrocardiogramas (ECG) son fáciles de realizar y se encuentran a disposición de los médicos veterinarios. Hay múltiples indicaciones para realizar ECG. Aunque éste examen proporciona información valiosa útil para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiacas y sistémicas (4), es limitado debido a que mide únicamente la actividad eléctrica del corazón, y generalmente tiene poca relación con el funcionamiento mecánico de las válvulas o como bomba, además que no proporciona información de la etiología y en ocasiones de la severidad de la enfermedad (5). La información que un ECG proporciona es la frecuencia y ritmo cardiaco, problemas de conducción, arritmias, posibles agrandamientos de cámaras cardiacas y ciertos cambios electrolíticos (5). PRINCIPIOS GENERALES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA El ECG es el examen más sensible para el diagnóstico de arritmias. Indicaciones para realizar un ECG: Un ECG debe de ser realizado a todo paciente que se le detecte una taquicardia o bradicardia o irregularidad del ritmo cardiaco, durante el examen clínico general. En especial cuando esta irregularidad de ritmo esta correlacionada con déficit de pulso. Para descartar arritmias o trastornos de la conducción en pacientes con historia clínica de síncope, convulsiones o intolerancia al ejercicio. En algunos casos es indicado realizar un ECG después de ejercitar el paciente, ya que se puede detectar arritmias que no están presentes durante el reposo (2). Sirve para vigilar la eficacia de la terapéutica antiarrítmica. Ayuda a evaluar el tamaño de las cámaras cardiacas, aunque éste no es el mejor método diagnóstico, pero cuantos más criterios de agrandamiento cardiaco se tengan en ausencia de la ecocardiografía, mas certeza se tiene del diagnóstico. Aunque un ECG normal no descarta el diagnóstico de agrandamiento del corazón. Ayuda a individualizar y vigilar la terapéutica en pacientes con insuficiencia cardiaca. Para evaluar pacientes con sospecha de intoxicación por digoxina u otros fármacos cardiacos. Para evaluar alteraciones de electrólitos, especialmente hiperpotasemia, hipercalcemia e hipocalcemia. En busca de pruebas que apoyen el diagnóstico de derrame pericárdico (2). TÉCNICA PARA REALIZAR UN ECG: El paciente se acuesta en decúbito lateral, pero si el paciente está muy disneico, se puede realizar en cuadripestación sabiendo que se va a modificar el eje eléctrico.
  • 14. 14 Se ubican los electrodos en la piel de los codos y de las rodillas, humedeciéndolos con alcohol, si existe mucho movimiento en el trazo de la aguja del equipo, debido al movimiento respiratorio, los electrodos se pueden ubicar mas proximal del codo. Las extremidades deben de estar perpendiculares al cuerpo del paciente y paralelas entre si. Se registran aproximadamente de 4 a 6 complejos por cada derivada a 25 mm/seg y luego en derivada II en 50 mm/seg se registran aproximadamente 10 complejos (4, 5). El ECG esta sujeto a artefactos si no se tienen perecuaciones al realizarlo, el temblor del paciente puede desplazar la línea basal del registro, el potencial muscular que es de 50 a 60 Hz puede interferir si el paciente se mueve, pacientes en cuadripestación que tengan húmedas las extremidades generan un polo a tierra, la humedad del pelaje interfiere con el adecuado contacto de los electrodos entre si o si la superficie toca los electrodos (5). CONDUCCIÓN ELÉCTRICA: El ECG registra la actividad eléctrica del corazón, donde los impulsos eléctricos son originados del marcapasos que es tejido especializado, el cual esta localizado en el nodo sinoauricular (nodo SA) del atrio derecho. El impulso rápidamente viaja a través del atrio generado contracción atrial y luego el impulso se torna mas lento al alcanzar el nodo atrioventricular (nodo AV). La actividad eléctrica rápidamente pasa por el Haz de His, pasando por las dos ramas izquierdas y luego por la rama derecha y por ultimo a la red de Purkinje, donde se activa el septo interventricular, del miocardio del ventrículo izquierdo y del derecho (2). ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS DEL ECG La onda P refleja la despolarización atrial. Se mide en ancho y alto. El intervalo PR es el tiempo de conducción entre el impulso del nodo SA y el nodo AV y el retraso fisiológico del impulso en nodo AV, Haz de His, ramas izquierdas, derecha y red de Purkinje. El intervalo se mide desde el principio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. El complejo QRS representa la despolarización del miocardio ventricular. Se mide la altura de la onda R y la amplitud de todo el complejo desde el inicio de la onda Q hasta finalizar la onda S. La onda Q esta asociado con la despolarización del septo interventricular y es la primera onda negativa después de la onda P. La onda R representa la despolarización de los ventrículos desde el endocardio al epicardio. Es la primera onda positiva después del inicio del complejo QRS. La onda S esta asociado en la despolarización de las porciones basales del la pared libre y septo ventricular. La onda S es la primera onda negativa después del complejo QRS. El segmento ST se mide desde el final de la onda S y el inicio de la onda T. Se evalúa el grado de elevación o depresión con respecto a la línea basal. La onda T indica la repolarización ventricular. Su altura se compara con la altura de la onda R. El intervalo QT indica la sístole ventricular. Se mide desde el inicio de la onda Q y el final de la onda T (2). INTERPRETACIÓN DE UN ECG
  • 15. 15 Antes de hincar la interpretación se debe de marcar en el ECG la fecha, nombre del paciente, raza, edad, sexo, número de historia, medicamentos en uso y signos clínicos. La lectura de un electro siempre es de izquierda a derecha. Se debe detectar la presencia de artefactos al iniciar la lectura. Se deben marcar las derivadas, la velocidad de registro de éstas y determinar la frecuencia cardiaca. Se determina la frecuencia cardiaca contando el número de ondas R en 3 segundos y multiplicarlo por 20. Luego se determina el tipo de ritmo presente, para esto se revisa si hay presencia de ondas P, significando que el ritmo es sinusal, partiendo del nodo sinoatrial. Se analizan y miden cada onda, segmento e intervalo en derivada II en 50 mm/seg. Por último, se revisa si existe alguna sugerencia de alteración electrolítica (2, 5). Se define el eje eléctrico, mediante la resta de la medida de la ondas Q de la onda R, tanto en la derivada I como en la derivada III, luego el resultado de cada una de las restas se grafica en el plano correspondiente a la especie y se trazan líneas paralelas y se busca la intersección de éstas, determinando el valor del eje (8). ECOCARDIOGRAFIA La ecocardiografía es un proceso de graficación del corazón, utilizando ondas sonoras de alta frecuencia (ultrasonido) a través del tórax las cuales rebotan contra las paredes y válvulas cardiacas. Los ecos producidos por dichos rebotes, trazan electrónicamente para producir un cuadro del corazón (3). La conducción del ultrasonido es favorecida por el fluido e inhibido por hueso y gas; por tanto para realizarse, es necesario encontrar una “ventana” adecuada, que permita visualizar el corazón sin que las costillas y el aire de los pulmones interfieran (5). El paciente debe estar posicionado en decúbito lateral derecho, en una mesa que tenga un agujero que permite ubicar el trasductor sobre el lado del tórax en el cual esta acostado el paciente. La posición le va a permitir que exista poca cantidad de aire en los pulmones del hemitórax derecho y se va lograr una mejor ventana para la ecocardiografía. Es posible también realizarlo con el paciente en cuadripestación. En ocasiones es necesario sedar el paciente debido al estrés que el procedimiento le genera; deben ser rasurados ambos hemitórax aproximadamente hasta la unión costocondral (5). La ecocardiografía se emplea para evaluar: •Tamaño de cámaras cardíacas •Grosor de las paredes •Movimiento mural • Funcionamiento del corazón como bomba •Configuración y movimiento valvular •Los grandes vasos proximales (5). La ecocardiografía complementa las radiografías, ya que es capaz de diferenciar el tejido blando de los fluidos, lo cual no es posible con los Rx, al emitir imágenes desde el interior del corazón (5). El gran detalle anatómico que es alcanzado con esta técnica es excepcional, permite ver las válvulas en funcionamiento, el tamaño exacto de cada cámara cardiaca tanto en sístole como en diástole y se puede determinar el grosor de las paredes ventriculares, para determinar con precisión hipertrofia o dilatación cardiaca. Se puede determinar la capacidad de contracción del miocardio si es adecuado o inadecuado, si existe alguna malformación congénita o adquirida en las valvas, si son insuficientes, si hay ruptura de alguna cuerda tendinosa, si existe formación de trombos en las cámaras, si hay presencia de tumores cardiacos o de dirofilarias. Aun con todas las bondades de ésta técnica, existen algunas enfermedades que son de difícil diagnostico, como estenosis subarortica y las comunicaciones de cámaras por agujeros (5).
  • 16. 16 Cuando la ecocardiografía es combinada con el efecto Doppler, la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo es evaluada en cualquier punto del corazón o de los vasos sanguíneos. Esto permite entonces valorar la circulación. El formato de la valoración con Doppler consta del uso de imágenes a color y trazos espectrales. El color rojo representa la sangre que viaja hacia el transductor y el azul el que se aleja. El Doppler espectral grafica la cantidad de flujo sanguíneo y su velocidad. Existen patrones típicos de la grafica espectral de la aorta, arteria pulmonar y de las válvulas mitrales y tricúspide (5). La ecocardiografía combinada con el efecto Doppler permite el diagnóstico de las comunicaciones interatriales o ventriculares y también es capaz de determinar la presión de cada cámara. Tanto la ecocardiografía simple o con Doppler combinada con el ECG permite valorar todas las estructuras según el momento del ciclo cardiaco (5). Es definitivo que todos los métodos diagnósticos descritos son interpretados a la luz del examen físico, y cada uno de éstos son complementarios y ninguno sustituye al otro.
  • 17. 17 BIBLIOGRAFIA 2. Miller S M, Tilley P L. Manual of Canine and Feline Cardiology. WB. Sauders Company, Philadelphia, 1995. 2 ed. 3. Birchard/Sherding. Manual Clínico de pequeñas especies. Mc Graw- hill. Interamericana. 1ª Edición. 1994. 528-538. 4. Kittleson M, Kienle R. Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby, Baltimore,1998. 5. Darke, P., Bonagura, J. D., Kelly, D. F. Color Atlas of Veterinary Cardiology. Mosby-Wolfe, London, 1996. 6. Aguilar, J. Diplomado en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo Examen Clínico General. 7. Miranda, B. Diplomado en Medicina, Cirugía y Zootecnia en Perros y Gatos. 1995. Capitulo Sistema Cardiovascular. 8. Tilley LP. Essentials of canine and feline electrocardiography. 1992. Capitulo The approach to the electrocardiogram.