Valoracion dinamica de las valvulopatias

1. Valoración dinámica de las ValvulopatiasValoración dinámica de las Valvulopatias
Investigaciones MédicasInvestigaciones Médicas
Dr. Miguel Amor
EcoestrésEcoestrés

2. Valoración dinámica de lasValoración dinámica de las
Valvulopatias. EcoestrésValvulopatias. Ecoestrés
Ejercicio:Ejercicio:
comenzando con 50 watts en jóvenes con función ventricular izquierda (VI) normalcomenzando con 50 watts en jóvenes con función ventricular izquierda (VI) normal
aumentando 25 watts cada 3 ´aumentando 25 watts cada 3 ´
óó
comenzar con 25 watts, aumentando 10 watts cada 2 ´ en ancianos y/o función del VIcomenzar con 25 watts, aumentando 10 watts cada 2 ´ en ancianos y/o función del VI
deterioradadeteriorada
DobutaminaDobutamina::no se recomienda, (provoca reducción de pre yno se recomienda, (provoca reducción de pre y
poscarga),poscarga),
excepto en Estenosis valvular aórtica de bajo gradiente con mala funciónexcepto en Estenosis valvular aórtica de bajo gradiente con mala función
ventricular izquierda, para valorar Viabilidadventricular izquierda, para valorar Viabilidad

3. Nivel de evidenciaNivel de evidencia
 Ia:Ia: La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados,La evidencia proviene de metanálisis de ensayos controlados,
aleatorizados, bien diseñados.aleatorizados, bien diseñados.
 Ib:Ib: La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado aleatorizado.La evidencia proviene de al menos un ensayo controlado aleatorizado.
 IIaIIa:: La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado bien diseñado La evidencia proviene de, al menos un estudio controlado bien diseñado
sin aleatorizar.sin aleatorizar.
 IIb:IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente
experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a laexperimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la
situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control desituación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de
los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse.
 IIIIII:: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien
diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlacióndiseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación
o estudios de casos clínicos o controles.o estudios de casos clínicos o controles.
 IV:IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos
o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series deo experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de
casos.casos.

4. Valoración dinámica de las Valvulopatias.Valoración dinámica de las Valvulopatias.
EcoestrésEcoestrés

5. Valoración dinámica de las Valvulopatias.Valoración dinámica de las Valvulopatias.
EcoestrésEcoestrés

6. Estenosis V Aórtica de bajo gradiente, bajo flujo.Estenosis V Aórtica de bajo gradiente, bajo flujo.
Area valvular aortica (AVA): < 1.0 cm²Area valvular aortica (AVA): < 1.0 cm²
Fraccion de eyección (Fey) : < 40%Fraccion de eyección (Fey) : < 40%
Gradiente medio transvalvular: < 30 – 40 mm HgGradiente medio transvalvular: < 30 – 40 mm Hg
Resultado del ecoestrés:Resultado del ecoestrés:
Estenosis valvular aortica verdadera (Fey baja porEstenosis valvular aortica verdadera (Fey baja por
poscarga aumentada)poscarga aumentada)
 aumento gradiente medio > 40 mm Hgaumento gradiente medio > 40 mm Hg
 pequeño cambio en el área valvular aortica (aumento menor a 0.2 cm2 o permanecerpequeño cambio en el área valvular aortica (aumento menor a 0.2 cm2 o permanecer
debajo del 1.0 cm²debajo del 1.0 cm²
 Aumento del VS > 20 % aquellos con Reserva contractilAumento del VS > 20 % aquellos con Reserva contractil
Estos tienen mayor tasa de sobrevida con tratamiento quirurgico vs tratamiento medicoEstos tienen mayor tasa de sobrevida con tratamiento quirurgico vs tratamiento medico
Monin JI, et al. Low gradient aortic stenosis: operative risk stratification andMonin JI, et al. Low gradient aortic stenosis: operative risk stratification and
predictors for long tem outcome; multicenter study using dobutamine stresspredictors for long tem outcome; multicenter study using dobutamine stress
hemodinamycs. Cicrculation 2003; 108(3): 319:24hemodinamycs. Cicrculation 2003; 108(3): 319:24
Estenosis valvular aortica seudosevera (miocardiopatía)Estenosis valvular aortica seudosevera (miocardiopatía)
Prevalencia 15 %Prevalencia 15 %
 Incremento significativo del area valvular con el apremio (>1,2 cmIncremento significativo del area valvular con el apremio (>1,2 cm²)²)
 Leve aumento del gradienteLeve aumento del gradiente

7. Ecoestrés Dobutamina eficaz diagnóstico deEcoestrés Dobutamina eficaz diagnóstico de
Estenosis verdadera y de Reserva inotrópicaEstenosis verdadera y de Reserva inotrópica
(estratificacion de riesgo quirúrgico)(estratificacion de riesgo quirúrgico)
Sin Reserva contractil, mayor mortalidad tantoSin Reserva contractil, mayor mortalidad tanto
quirúrgica como con tratamiento médico.quirúrgica como con tratamiento médico.
Mayor mortalidad con tratamiento medicoMayor mortalidad con tratamiento medico
comparado con el quirurgico.comparado con el quirurgico.
Monin JI, et al. Aortic stenosis with severe left ventricularMonin JI, et al. Aortic stenosis with severe left ventricular
dysfunction and low transvalular pressure gradients; risk stratification by lowdysfunction and low transvalular pressure gradients; risk stratification by low
dose dobutamine echo. J Am Coll Cardiol 2001;37 (8): 2101-7dose dobutamine echo. J Am Coll Cardiol 2001;37 (8): 2101-7

8. Valoración dinámica de las Valvulopatias.Valoración dinámica de las Valvulopatias.
EcoestrésEcoestrés
Estenosis Valvular aortica severa asintomatica.Estenosis Valvular aortica severa asintomatica.
Predictores de mal pronóstico en el seguimiento a un año:Predictores de mal pronóstico en el seguimiento a un año:
 Mareo: mayor valor predictivo positivo para el desarrollo de síntomas en elMareo: mayor valor predictivo positivo para el desarrollo de síntomas en el
siguiente año.siguiente año.
Disnea y la depresión del ST (> 2 mm horizontal o descendente) a alta carga, rápidamenteDisnea y la depresión del ST (> 2 mm horizontal o descendente) a alta carga, rápidamente
reversiblereversible no tienenno tienen dicho valordicho valor
 Incremento en los gradientes > 18 mm HgIncremento en los gradientes > 18 mm Hg
 Escaso aumento de la Fey ó de la deformación miocardica (strain longitudinal)Escaso aumento de la Fey ó de la deformación miocardica (strain longitudinal)
al esfuerzoal esfuerzo
 E/é´: reposo y esfuerzoE/é´: reposo y esfuerzo
Lancellotti P et al. Prognostic importance of quantitative excercise DopplerLancellotti P et al. Prognostic importance of quantitative excercise Doppler
echocardiography in assimptomatic valvular aortic stenosis. Circulation 2005; 112 (9Suppl):echocardiography in assimptomatic valvular aortic stenosis. Circulation 2005; 112 (9Suppl):
1377-821377-82
Dalsgaard M et al. Predictors of exercise capacity and symptoms in severeDalsgaard M et al. Predictors of exercise capacity and symptoms in severe
aortic stenosis. Eur J Echocardiography 2010; 11 (6): 482-7aortic stenosis. Eur J Echocardiography 2010; 11 (6): 482-7

9. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

10. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

11. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

12. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente,Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente,
bajo flujo.bajo flujo.

13. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

14. Estenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aórtica de bajo gradiente, bajo
flujoflujo

15. Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

16. Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente,Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente,
bajo flujo.bajo flujo.

17. Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente,Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente,
bajo flujobajo flujo

18. Estenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajoEstenosis Valvular aortica de bajo gradiente, bajo
flujo.flujo.

19. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática
Valor pronóstico del ecoestresValor pronóstico del ecoestres
 Ausencia de Reserva Inotrópica: identifica pacientes con disfunción progresivaAusencia de Reserva Inotrópica: identifica pacientes con disfunción progresiva
del VI con tratamiento médico y ausencia de mejoría post reemplazo valvulardel VI con tratamiento médico y ausencia de mejoría post reemplazo valvular
Wahi S et al, Exercise echo predicts development of left ventricular dysfunctionWahi S et al, Exercise echo predicts development of left ventricular dysfunction
in medically and surgically treated patients with asymptomatic severe aorticin medically and surgically treated patients with asymptomatic severe aortic
regurgication (native valve disease). Heart 2000; 84(6): 606-14regurgication (native valve disease). Heart 2000; 84(6): 606-14
 Reemplazo valvular aortico considerado en asintomáticos con IAo severa yReemplazo valvular aortico considerado en asintomáticos con IAo severa y
función sistólica del VI normal en presencia de mala tolerancia al esfuerzo ofunción sistólica del VI normal en presencia de mala tolerancia al esfuerzo o
respuesta hemodinámica anormalrespuesta hemodinámica anormal
(escasa información hoy para indicar ecoestres en el manejo de IA.(escasa información hoy para indicar ecoestres en el manejo de IA.
La valoracion de la Reserva inotrópica podria ser útil para identificarLa valoracion de la Reserva inotrópica podria ser útil para identificar
tempranamente disfunción contráctil, sobre todo en los borderline (FEy: 50-55tempranamente disfunción contráctil, sobre todo en los borderline (FEy: 50-55
%) o diámetros de fin de sistole cercanos a 50 ml ó 25 ml/m², optimizando el%) o diámetros de fin de sistole cercanos a 50 ml ó 25 ml/m², optimizando el
tiempo quirúrgico.tiempo quirúrgico.
Lancellotti P et al, European Association ofLancellotti P et al, European Association of
Echocardiography reccomendations for the assessment of valvularEchocardiography reccomendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease).regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease).
Eur J Echocardiogr 2010; 11(3): 223-44Eur J Echocardiogr 2010; 11(3): 223-44

20. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

21. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

22. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

23. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

24. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

25. Insuficiencia Valvular aórtica asintomáticaInsuficiencia Valvular aórtica asintomática

26. Estenosis mitral severa asintomatica
Estenosis mitral leve a moderada sintomática.
Insuficiencia mitral severa primaria asintomática
•

27. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica

28. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica

29. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica

30. Estenosis V Mitral mod sintomaticaEstenosis V Mitral mod sintomatica

31. Estenosis V Mitral mod sintomaticaEstenosis V Mitral mod sintomatica

32. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica

33. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica
El ecoestrés fue capaz de identificar a los pacientes que tuvieron eventos clínicos
durante el seguimiento. Un gradiente medio mitral de 18 mm Hg durante el ecoestrés
ejercicio o dobutamina, identificó a los pacientes con eventos durante el seguimiento.
Con este valor, la sensibilidad del Ecoestrés 90%, especificidad 87% y precisión
diagnóstica 87%
Reis G, Motta MS, Barbosa MM, Esteves WA, Souza SF, Bocchi EA. Dobutamine
stress echocardiography for non-invasive assessment and risk stratification of patients
with rheumatic mitral stenosis. J Am Coll Cardiol. 2004;43:393-401

34. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica
Bonow RO et al 2008 ACC/AHA 2006 guidelness for valvular heart disease: report of the ACC/AHA
Task Force on Practice Guidelnes. Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologist,
Society for Cardiovacular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am
Coll Cardiol2008; 52 (13): e1-142

35. Estenosis V Mitral moderada sintomaticaEstenosis V Mitral moderada sintomatica

36. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

37. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

38. Insuficiencia Mitral severaInsuficiencia Mitral severa
asintomaticaasintomatica
E/E´: 121/9: 13 (vn: < 9 a 12)

39. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

40. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

41. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

42. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

43. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica
PSAP basal: 37 mm Hg PSAP pico: 57 mm Hg

44. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica

45. Insuficiencia Mitral severa asintomaticaInsuficiencia Mitral severa asintomatica