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ENFERMEDAD: VIRUS DE MAYARO
                                                                                DEFINICIÓN DE CASO: Zoonosis producida por un arborvirus, transmitido por mosquitos
                                                SIENO                           Haemagogus. Parecida al dengue, con un inicio rápido de fiebre (3 - 4 días), dolores
                                     SISTEMA DE INFORMACION                     generalizados, cefalea (3 - 4 días), dolor retro ocular, mareos, Rash con descamación fina
                                       DE ENFERMEDADES DE                       y prurito de aparición variable artralgias generalizadas y edema articular muchas veces
                                    NOTIFICACION OBLIGATORIA                    incapacitante y signos de flogosis en pequeñas y grandes articulaciones (“muñeca”, de los
                                               FICHA DE                         dedos de las manos; rodillas, tobillos y dedos delos pies). El curso de la enfermedad es
                                   INVESTIGACIONENFERMEDAD              DE      autolimitado, de tres a cinco días, no letal, no obstante, las artralgias pueden durar
                                        VIRUS DE MAYARO                         semanas o meses.




1- Numero del Caso:                                2 -Fecha de Elaboración:                         3- Establecimiento de Salud:                        4-Parroquia


5- Municipio                                  6-Estado                                      7-Código        8- Fuente de Notificación:   Público        Laboratorio        Búsqueda Activa
                                                                                                                                         Privado        Comunidad          otros

9-Primer Apellido:                                 10-Segundo Apellido:                                11-Primer Nombre :                           12-Segundo Nombre:


13-C.I.        V                                     14-Nacionalidad:                           15-Fecha de          Día         Mes       Año          16-Edad:              17-      M
Pasaporte                                                                                       nacimiento                                                                    Sexo
               E                                                                                                                                                                       F
18-Etnia                                          19- Nivel       I             S          TSU/U                   20- Años              21-Situación                 S        U           D
                                                  Educativo:      P             TM                                 Aprobados:                Conyugal:
                                                                                                                                                                      C        Se          V
22- Profesión:                                     23- Ocupación:                                  24-Latitud                                      25-Longitud



Dirección de                 26-Entidad de Residencia:              27-Municipio de Residencia:                   28-Parroquia de Residencia              29-Localidad de Residencia
Habitación
30- Urb./Sector/Zona Industrial:                     31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda:              32-Casa/Edif./Quinta/Galpón:          33-Piso/Planta/Local:


34-Teléfono de Habitación (fijo):                  35-Teléfono Celular (móvil):                        36-Punto de Referencia:


38-Nombre de la Madre y/o Representante:                                                               39-Nombre del Padre y/o Representante:


 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:

40-Lugar probable de la infección: ___________________________________________                - Población concentrada                    Población Dispersa

41-Estado: _________________________________ Municipio: __________________________________________ Parroquia:


42-Fecha de Inicio de Síntomas:        43-Fecha de Atención Medica:          44-Fecha de Denuncia o Notificación:(D/ M /A ): _____ _____ _____      45-Fecha de investigación:
(D/M /A): _____ _____ ______           (D/M /A): _____ _____ ______          Nº de Semana Epidemiológica: _____                                     D/ M /A ): _____ _____ _____


 DATOS CLÍNICOS

46-     DATOS CLINICOS                   SI     NO             FECHA (D/M/A)                             DATOS CLÍNICOS                     SI           NO               FECHA (D/M/A)

FIEBRE
                                                                                         DOLOR ABDOMINAL
CEFALEA
                                                                                         DOLOR LUMBAR
DOLOR RETROORBICULAR
                                                                                         DISURIA
ARTRALGIAS

MIALGIAS                                                                                 DIFICULTAD PARA DEAMBULAR

EDEMA ARTICULAR                                                                          DOLOR DE GARGANTA
DEFORMIDAD ARTICULAR
                                                                                         HEMATURIA
ERUPCION

DESCAMACION
                                                                                         COLURIA
PRURITO
                                                                                         HEPATOMEGALIA
NAUSEAS Y VOMITOS
                                                                                         OTROS:
DIARREAS
                                                                                         Especifique:_________________________________________________________
ESCALOFRIOS

ADENOPATIA
Antecedentes Epidemiológicos:


      47--         FACTOR DE RIESGO                   SI       NO                 FACTOR DE RIESGO                                            SI        NO


CRIADEROS EN LA CASA O EN LOS VECINOS                                   ANTECEDENTES DE DENGUE


USA TAMBORES , PIPAS, PIPOTES                                           ANTECEDENTE RELACIONADO CON CULTIVO DE CAFE


PRESENCIA DE MOSQUITOS EN EL AREA                                       CASA EN ÁREAS NO PLANIFICADAS


AGUA POR ACUEDUCTO                                                      FAMILARES O VECINOS CON SINTOMAS PARECIDOS EN LOS
                                                                        ULTIMOS 15 DIAS

SUMINISTRO DE AGUA EN FORMA CONTINUA                                    LLUVIAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS


ALMACENA EL AGUA EN SU CASA                                             Contactos con aguas estancadas/ INUNDACIÓN


DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA                                 CONTACTOS CON ANIMALES

                                                                        ESPECIFIQUE:

NEUMATICOS O CAUCHOS EN SU CASA                                         VIAJES EN LOS ULTIMOS 15 DIAS

                                                                        DONDE: __________________________________________________

 USO DE TELAS METALICAS EN VENTANAS


                                                                        48-Cuantas horas está en su casa: _______
USO DE INSECTICIDA EN LA CASA

                                                                        49-Nº de personas del grupo familiar:_______
ROEDORES EN LA CASA Y / O VECINOS
                                                                        50-Nº de habitaciones para dormir:________

USO DE CALZADOS EN EL TRABAJO                                           51-Antecedentes Vacunales:

                                                                        Antihepatitis B : Si ___ No ___ Nº de Dosis :______
VIVIENDA CERCA DE AREA DE CULTIVO

                                                                        Fecha de vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___
CONSUMO DE ALIMENTOS
                                                                        Antiamarilica: Si ___ No ___ Nº de dosis ______
ESPECIFIQUE:
                                                                        Fecha de Vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___
VISITA A SITIOS RECREATIVOS (BALNEARIOS, RÍOS)
                                                                        Otras: Si ___ No ___ Especifique:__________________________________________________

USO DE MOSQUITEROS
                                                                        Fecha de vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___

ANTECEDENTES DE ARTRITIS


     Datos de Laboratorios:


             52-TIPO DE EXAMEN         FECHA D/M /A           RESULTADO                   TIPO DE EXAMEN                      FECHA D/M /A         RESULTADO


HEMATOCRITO
                                                                               TGO
HEMOGLOBINA
                                                                               TGP
LEUCOCITOS
                                                                               BILIRRUBINA T
RECUENTO LEUCOCITARIO

SEGMENTADOS                                                                    BILIRRUBINA DIRECTA

LINFOCITOS                                                                     BILIRRUBINA INDIRECTA

EOSINOFILOS
                                                                               ASTO
MONOCITOS
                                                                               CREATININA
PLAQUETAS
                                                                               UREA
PT

PTT                                                                            GLICEMIA


OTROS:                                                                         EXUDADO FARINGEO


53-ANTIGENOS FEBRILES             FECHA D/M/A              RESULTADOS            ANTIGENOS FEBRILES                    FECHA D/M/A           RESULTADOS
54-TIPO DE PRUEBAS               FECHA D/M /A                   RESULTADO                     55-MUESTRAS TOMADAS               FECHA D/M /A           RESULTADO


AISLAMIENTO VIRAL MAYARO                                                                       SANGRE

                                                                                               SUERO AGUDO
P.C.R.
                                                                                               SUERO CONVALECIENTES
IgM

                                                                                               L.C.R.
IgG
                                                                                               VISCERAS
GOTA GRUESA
                                                                                               OTROS:
IgM DENGUE
                                                                                               Diagnostico Probable
IgG DENGUE
                                                                                               56-DIAGNOSTICO PROBABLE (1-11) ENFERMEDAD DE MAYARO
AISLAMIENTO VIRAL DENGUE
                                                                                                                 ENUMERE POR ORDEN SEGÚN CRITERIO MÉDICO
P.C.R. DENGUE

MAT-LEPTOSPIRA                                                                                 1

                                                                                               2
FHV
                                                                                               3
OTROS:
                                                                                               4
ESPECIFIQUE:
                                                                                               5
57-DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
__________________________________________________                                             6

         Manejo
                                                                                                     Condiciones del Paciente

          58-TIPO DE MANEJO                  SI               No            Fecha D/M/A              59-Condiciones del Paciente            SI             NO     Fecha D/M/A

                                                                                               Alta Médica
Hospitalización
                                                                                               Muerte
Ambulatorio
                                                                                               60-Observación:
Búsqueda Activa
                                                                                               _____________________________________________________________


61-Responsable de la notificación

Nombre y Apellido : ______________________________________________Firma: _____________________________________________ Fecha D/M/A ___ ____ ____

62-GRUPO FAMILIAR

                  Nombres y Apellidos             Edad                      Síntomas y Fecha D/M/A                                        Vacunas Fecha D/M/A

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9

 10

 11

 12

63- Fecha de Declaración del caso: D/M/A _____ _____ ______        64-Medico/a Encuestador :                              65-Enfermera / o que conoce el caso:


66- Epidemiólogo / a Regional:                            Firma: ___________________________

                                                          Fecha ( D / M / A ) _____ _____ _____
SIENO                      INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIÓN VIRUS DE MAYARO
                                SISTEMA DE INFORMACION DE
                              ENFERMEDADES DE NOTIFICACION
                                       OBLIGATORIA
                                 FICHA DE INVESTIGACIÓN VIRUS DE
                                             MAYARO




Instrucciones Generales:                                                                 29. Indicar en el espacio correspondiente el nombre de la localidad en que se en-
                                                                                             cuentra la residencia de la persona afectada.
                                                                                         30. Indicar en el espacio correspondiente la Urb./Sector/Zona Industrial en que se
Escribir en letra de molde y con bolígrafo negro toda la información solicitada. En
                                                                                             encuentra la residencia de la persona afectada.
caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacíos                            31. Indicar Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda en que se encuentra la residencia de
1. Registrar en el espacio correspondiente el número de caso.                                la persona afectada.
2. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de elaboración según formato         32. Indicar en el espacio correspondiente Casa/Edif./Quinta/Galpón en que se
                                                                                             encuentra la residencia de la persona afectada.
    D/M/A.
                                                                                         33. Escribir en el espacio correspondiente el número del piso, planta o local donde
3. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del establecimiento de salud            se encuentra ubicada la residencia de la persona afectada.
    donde se notificó el caso.                                                           34. Indicar en el espacio correspondiente el número de teléfono de habitación
4. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia donde está              donde pueda ser ubicado la persona afectada.
                                                                                         35. Indicar en el espacio correspondiente el número de teléfono celular donde
    ubicado el establecimiento de la salud.
                                                                                             puede ser ubicada la persona afectada.
5. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del municipio donde está            36. Registrar en el espacio correspondiente un punto de referencia que facilite la
    ubicado el establecimiento de salud.                                                     ubicación de la residencia de la persona afectada.
6. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del estado donde está ubica-        37. Escribir en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la madre en caso
                                                                                             de que la persona afectada sea menor de edad.
    do el establecimiento de salud.
                                                                                         38. Escribir en el espacio correspondiente el nombre y apellido del padre en caso
7. Registrar en el espacio correspondiente el código el cual tiene asignado el               de que la persona afectada sea menor de edad.
    estado                                                                               39. Registrar en el espacio correspondiente el lugar probable de infección y mar-
8. Marque con una “X” en el ovalo correspondiente la fuente de Notificación.                 car en el cuadro correspondiente si la población es concentrada o dispersa.
                                                                                         41. Registrar en el espacio correspondiente el estado, municipio, parroquia al cual
9. Registrar en el espacio correspondiente el primer apellido de la persona afecta-
                                                                                             corresponde el lugar probable de infección.
    da tal como aparece en la cedula de identidad.                                       42. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de inicio de los síntomas
10. Registrar en el espacio correspondiente el segundo apellido de la persona                según formato D/M/A.
    afectada tal como aparece en la cedula de identidad.                                 43. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de atención médica según
                                                                                             formato D/M/A.
11. Registrar en el espacio correspondiente el primer nombre de la persona afecta-
                                                                                         44. Registrar en el espacio correspondiente la fecha en que se realiza la denuncia
    da tal como aparece en la cédula de Identidad.                                           o notificación según formato D/M/A así como el Nº de la semana epidemiológi-
12. Registrar en el espacio correspondiente el segundo nombre de la persona tal              ca.
    como aparece en la cédula de Identidad.                                              45. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de investigación según forma-
                                                                                             to D/M/A.
13. Marcar con una “X” en el ovalo correspondiente, según la nacionalidad de la
                                                                                         46. Marcar con una equis (x) en la casilla correspondiente de acuerdo al si o no
    persona afectada (V si es de nacionalidad venezolana y E si es de naciona-               los datos clínicos ,así como la fecha de aparición de los síntomas según forma-
    lidad Extranjera) seguidamente colocar el número de cédula de identidad o                tos D/M/A.
    pasaporte, utilizar una casilla para cada número. En caso de ser un niño y no        47. Marcar con una equis (x) en la casilla correspondiente de acuerdo al si o no los
                                                                                             factores de riesgo.
    poseer cédula de identidad colocar el número de Cédula de Identidad de la
                                                                                         48. Registrar en el espacio correspondiente cuantas horas permanece en su casa
    madre.                                                                                   la persona afectada.
14. Registrar en el espacio correspondiente la nacionalidad en caso de ser venezo-       49. Registrar en el espacio correspondiente el número de personas que confor-
    lano o el país de origen en caso de ser extranjero.                                      man el grupo familiar.
                                                                                         50. Registrar en el espacio correspondiente el número de habitaciones para dormir
15. Registrar en las casillas correspondientes el día, mes y año de nacimiento de la
                                                                                             que posee la vivienda.
    persona afectada o usuario.                                                          51. Registrar en los espacio correspondiente los antecedentes vacúnales y en caso
16. Registrar en el espacio correspondiente la edad de la persona afectada .                 de otra marcar, especificar y registrar fecha de vacunación.
17. Marcar en el óvalo correspondiente con una “X” el sexo al cual corresponda.          52. Registrar en el espacio correspondiente fecha según formato D/M/A y resulta-
                                                                                             do de los exámenes de laboratorios.
18. Indicar en el espacio correspondiente nombre de la etnia o pueblo indígena a
                                                                                         53. Registrar en el espacio correspondiente los anfígenos febriles solicitados ,fecha
    que pertenece la persona afectada .                                                      según formatos D/M/A y resultados.
19. Marcar una “X” en el óvalo correspondiente al nivel educativo en el cual se          54. Registrar en el espacio correspondiente en tipo de prueba la fecha según for-
    encuentra la persona afectada I: si se encuentra en el nivel Inicial, P: si esta         matos D/M/A y resultados.
                                                                                         55. Registrar en el espacio correspondiente de muestras tomadas la fecha según
    cursando o cursó solo el nivel de Primaria, S: si se encuentra en el nivel de
                                                                                             formatos D/M/A y resultados.
    Secundaria, TM: si esta cursando o curso el nivel de Técnico Medio, TSU/U: si        56. Registrar en el espacio correspondiente por orden según criterio medico los
    esta cursando o curso el nivel de Técnico Superior Universitario o Educación             diagnósticos probables.
    universitaria (incluye la educación recibida a través de las Misiones).              57. Registrar en el espacio correspondiente el diagnostico definitivo.
                                                                                         58. Marcar con una equis (x) en el espacio correspondiente el tipo de manejo que
20. Registrar en el espacio correspondiente los años aprobados en el último nivel
                                                                                             recibió la persona afectada y la fecha según formato D/M/A.
    educativo cursado.                                                                   59. Marcar con una equis (x) en el espacio correspondiente las condiciones de
21. Marcar con una “X” en el óvalo correspondiente la alternativa que identifique            egreso de la persona afectada, así como registrar la fecha según formato.
    la situación conyugal del usuario para el momento de la notificación de la enfer-    60. Registrar en observación punto de interés relacionado con enfermedad de
                                                                                             virus de Mayaro.
    medad; S: soltero, C: casado, U: unido, D: divorciado, Se: separado, V: viudo.
                                                                                         61. Registrar en el espacio correspondiente nombre apellido ,firma del médico que
22. Indicar en el espacio correspondiente la profesión desempeña el usuario.                 notifica el caso y fecha según formato D/M/A.
23. Colocar en el espacio correspondiente la ocupación del usuario.                      62. Registrar en el espacio correspondiente nombre apellido, edad, síntomas y
24. Registra en el espacio correspondiente la latitud de la zona donde se produjo el         fechas de aparición, así como las respectivas vacunas cada miembro del grupo
                                                                                             familiar.
    caso.
                                                                                         63. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de declaración del caso según
25. Registrar en el espacio correspondiente la longitud de la zona donde se produ-           formato D/M/A.
    jo el caso.                                                                          64. Registrar en el espacio correspondiente nombre y apellido del médico encues-
26. Escribir en el espacio correspondiente el nombre de la entidad de residencia de          tador.
                                                                                         65. Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la enfermera /o
    la persona afectada.
                                                                                             que conoce el caso.
27. Escribir en el espacio correspondiente el nombre del Municipio en que se en-         66. Registrar en el espacio correspondiente nombre y apellido del epidemiólogo/a
    cuentra la residencia de la persona afectada.                                            Regional firma y fecha.
28. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia donde se
    encuentra ubicada la residencia de la persona afectada.
Ficha virusdemayaro

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  • 1. ENFERMEDAD: VIRUS DE MAYARO DEFINICIÓN DE CASO: Zoonosis producida por un arborvirus, transmitido por mosquitos SIENO Haemagogus. Parecida al dengue, con un inicio rápido de fiebre (3 - 4 días), dolores SISTEMA DE INFORMACION generalizados, cefalea (3 - 4 días), dolor retro ocular, mareos, Rash con descamación fina DE ENFERMEDADES DE y prurito de aparición variable artralgias generalizadas y edema articular muchas veces NOTIFICACION OBLIGATORIA incapacitante y signos de flogosis en pequeñas y grandes articulaciones (“muñeca”, de los FICHA DE dedos de las manos; rodillas, tobillos y dedos delos pies). El curso de la enfermedad es INVESTIGACIONENFERMEDAD DE autolimitado, de tres a cinco días, no letal, no obstante, las artralgias pueden durar VIRUS DE MAYARO semanas o meses. 1- Numero del Caso: 2 -Fecha de Elaboración: 3- Establecimiento de Salud: 4-Parroquia 5- Municipio 6-Estado 7-Código 8- Fuente de Notificación: Público Laboratorio Búsqueda Activa Privado Comunidad otros 9-Primer Apellido: 10-Segundo Apellido: 11-Primer Nombre : 12-Segundo Nombre: 13-C.I. V 14-Nacionalidad: 15-Fecha de Día Mes Año 16-Edad: 17- M Pasaporte nacimiento Sexo E F 18-Etnia 19- Nivel I S TSU/U 20- Años 21-Situación S U D Educativo: P TM Aprobados: Conyugal: C Se V 22- Profesión: 23- Ocupación: 24-Latitud 25-Longitud Dirección de 26-Entidad de Residencia: 27-Municipio de Residencia: 28-Parroquia de Residencia 29-Localidad de Residencia Habitación 30- Urb./Sector/Zona Industrial: 31-Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda: 32-Casa/Edif./Quinta/Galpón: 33-Piso/Planta/Local: 34-Teléfono de Habitación (fijo): 35-Teléfono Celular (móvil): 36-Punto de Referencia: 38-Nombre de la Madre y/o Representante: 39-Nombre del Padre y/o Representante: DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: 40-Lugar probable de la infección: ___________________________________________ - Población concentrada Población Dispersa 41-Estado: _________________________________ Municipio: __________________________________________ Parroquia: 42-Fecha de Inicio de Síntomas: 43-Fecha de Atención Medica: 44-Fecha de Denuncia o Notificación:(D/ M /A ): _____ _____ _____ 45-Fecha de investigación: (D/M /A): _____ _____ ______ (D/M /A): _____ _____ ______ Nº de Semana Epidemiológica: _____ D/ M /A ): _____ _____ _____ DATOS CLÍNICOS 46- DATOS CLINICOS SI NO FECHA (D/M/A) DATOS CLÍNICOS SI NO FECHA (D/M/A) FIEBRE DOLOR ABDOMINAL CEFALEA DOLOR LUMBAR DOLOR RETROORBICULAR DISURIA ARTRALGIAS MIALGIAS DIFICULTAD PARA DEAMBULAR EDEMA ARTICULAR DOLOR DE GARGANTA DEFORMIDAD ARTICULAR HEMATURIA ERUPCION DESCAMACION COLURIA PRURITO HEPATOMEGALIA NAUSEAS Y VOMITOS OTROS: DIARREAS Especifique:_________________________________________________________ ESCALOFRIOS ADENOPATIA
  • 2. Antecedentes Epidemiológicos: 47-- FACTOR DE RIESGO SI NO FACTOR DE RIESGO SI NO CRIADEROS EN LA CASA O EN LOS VECINOS ANTECEDENTES DE DENGUE USA TAMBORES , PIPAS, PIPOTES ANTECEDENTE RELACIONADO CON CULTIVO DE CAFE PRESENCIA DE MOSQUITOS EN EL AREA CASA EN ÁREAS NO PLANIFICADAS AGUA POR ACUEDUCTO FAMILARES O VECINOS CON SINTOMAS PARECIDOS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS SUMINISTRO DE AGUA EN FORMA CONTINUA LLUVIAS EN LOS ULTIMOS 15 DIAS ALMACENA EL AGUA EN SU CASA Contactos con aguas estancadas/ INUNDACIÓN DISPONIBILIDAD DE RECOLECCION DE BASURA CONTACTOS CON ANIMALES ESPECIFIQUE: NEUMATICOS O CAUCHOS EN SU CASA VIAJES EN LOS ULTIMOS 15 DIAS DONDE: __________________________________________________ USO DE TELAS METALICAS EN VENTANAS 48-Cuantas horas está en su casa: _______ USO DE INSECTICIDA EN LA CASA 49-Nº de personas del grupo familiar:_______ ROEDORES EN LA CASA Y / O VECINOS 50-Nº de habitaciones para dormir:________ USO DE CALZADOS EN EL TRABAJO 51-Antecedentes Vacunales: Antihepatitis B : Si ___ No ___ Nº de Dosis :______ VIVIENDA CERCA DE AREA DE CULTIVO Fecha de vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___ CONSUMO DE ALIMENTOS Antiamarilica: Si ___ No ___ Nº de dosis ______ ESPECIFIQUE: Fecha de Vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___ VISITA A SITIOS RECREATIVOS (BALNEARIOS, RÍOS) Otras: Si ___ No ___ Especifique:__________________________________________________ USO DE MOSQUITEROS Fecha de vacunación: D/M/A/ ___ ___ ___ ANTECEDENTES DE ARTRITIS Datos de Laboratorios: 52-TIPO DE EXAMEN FECHA D/M /A RESULTADO TIPO DE EXAMEN FECHA D/M /A RESULTADO HEMATOCRITO TGO HEMOGLOBINA TGP LEUCOCITOS BILIRRUBINA T RECUENTO LEUCOCITARIO SEGMENTADOS BILIRRUBINA DIRECTA LINFOCITOS BILIRRUBINA INDIRECTA EOSINOFILOS ASTO MONOCITOS CREATININA PLAQUETAS UREA PT PTT GLICEMIA OTROS: EXUDADO FARINGEO 53-ANTIGENOS FEBRILES FECHA D/M/A RESULTADOS ANTIGENOS FEBRILES FECHA D/M/A RESULTADOS
  • 3. 54-TIPO DE PRUEBAS FECHA D/M /A RESULTADO 55-MUESTRAS TOMADAS FECHA D/M /A RESULTADO AISLAMIENTO VIRAL MAYARO SANGRE SUERO AGUDO P.C.R. SUERO CONVALECIENTES IgM L.C.R. IgG VISCERAS GOTA GRUESA OTROS: IgM DENGUE Diagnostico Probable IgG DENGUE 56-DIAGNOSTICO PROBABLE (1-11) ENFERMEDAD DE MAYARO AISLAMIENTO VIRAL DENGUE ENUMERE POR ORDEN SEGÚN CRITERIO MÉDICO P.C.R. DENGUE MAT-LEPTOSPIRA 1 2 FHV 3 OTROS: 4 ESPECIFIQUE: 5 57-DIAGNOSTICO DEFINITIVO: __________________________________________________ 6 Manejo Condiciones del Paciente 58-TIPO DE MANEJO SI No Fecha D/M/A 59-Condiciones del Paciente SI NO Fecha D/M/A Alta Médica Hospitalización Muerte Ambulatorio 60-Observación: Búsqueda Activa _____________________________________________________________ 61-Responsable de la notificación Nombre y Apellido : ______________________________________________Firma: _____________________________________________ Fecha D/M/A ___ ____ ____ 62-GRUPO FAMILIAR Nombres y Apellidos Edad Síntomas y Fecha D/M/A Vacunas Fecha D/M/A 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 63- Fecha de Declaración del caso: D/M/A _____ _____ ______ 64-Medico/a Encuestador : 65-Enfermera / o que conoce el caso: 66- Epidemiólogo / a Regional: Firma: ___________________________ Fecha ( D / M / A ) _____ _____ _____
  • 4. SIENO INSTRUCTIVO DE LLENADO DE LA FICHA DE INVESTIGACIÓN VIRUS DE MAYARO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACIÓN VIRUS DE MAYARO Instrucciones Generales: 29. Indicar en el espacio correspondiente el nombre de la localidad en que se en- cuentra la residencia de la persona afectada. 30. Indicar en el espacio correspondiente la Urb./Sector/Zona Industrial en que se Escribir en letra de molde y con bolígrafo negro toda la información solicitada. En encuentra la residencia de la persona afectada. caso que un dato derive del anterior no dejar espacios vacíos 31. Indicar Av./Carrera/Calle/Esquina/Vereda en que se encuentra la residencia de 1. Registrar en el espacio correspondiente el número de caso. la persona afectada. 2. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de elaboración según formato 32. Indicar en el espacio correspondiente Casa/Edif./Quinta/Galpón en que se encuentra la residencia de la persona afectada. D/M/A. 33. Escribir en el espacio correspondiente el número del piso, planta o local donde 3. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del establecimiento de salud se encuentra ubicada la residencia de la persona afectada. donde se notificó el caso. 34. Indicar en el espacio correspondiente el número de teléfono de habitación 4. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia donde está donde pueda ser ubicado la persona afectada. 35. Indicar en el espacio correspondiente el número de teléfono celular donde ubicado el establecimiento de la salud. puede ser ubicada la persona afectada. 5. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del municipio donde está 36. Registrar en el espacio correspondiente un punto de referencia que facilite la ubicado el establecimiento de salud. ubicación de la residencia de la persona afectada. 6. Registrar en el espacio correspondiente el nombre del estado donde está ubica- 37. Escribir en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la madre en caso de que la persona afectada sea menor de edad. do el establecimiento de salud. 38. Escribir en el espacio correspondiente el nombre y apellido del padre en caso 7. Registrar en el espacio correspondiente el código el cual tiene asignado el de que la persona afectada sea menor de edad. estado 39. Registrar en el espacio correspondiente el lugar probable de infección y mar- 8. Marque con una “X” en el ovalo correspondiente la fuente de Notificación. car en el cuadro correspondiente si la población es concentrada o dispersa. 41. Registrar en el espacio correspondiente el estado, municipio, parroquia al cual 9. Registrar en el espacio correspondiente el primer apellido de la persona afecta- corresponde el lugar probable de infección. da tal como aparece en la cedula de identidad. 42. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de inicio de los síntomas 10. Registrar en el espacio correspondiente el segundo apellido de la persona según formato D/M/A. afectada tal como aparece en la cedula de identidad. 43. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de atención médica según formato D/M/A. 11. Registrar en el espacio correspondiente el primer nombre de la persona afecta- 44. Registrar en el espacio correspondiente la fecha en que se realiza la denuncia da tal como aparece en la cédula de Identidad. o notificación según formato D/M/A así como el Nº de la semana epidemiológi- 12. Registrar en el espacio correspondiente el segundo nombre de la persona tal ca. como aparece en la cédula de Identidad. 45. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de investigación según forma- to D/M/A. 13. Marcar con una “X” en el ovalo correspondiente, según la nacionalidad de la 46. Marcar con una equis (x) en la casilla correspondiente de acuerdo al si o no persona afectada (V si es de nacionalidad venezolana y E si es de naciona- los datos clínicos ,así como la fecha de aparición de los síntomas según forma- lidad Extranjera) seguidamente colocar el número de cédula de identidad o tos D/M/A. pasaporte, utilizar una casilla para cada número. En caso de ser un niño y no 47. Marcar con una equis (x) en la casilla correspondiente de acuerdo al si o no los factores de riesgo. poseer cédula de identidad colocar el número de Cédula de Identidad de la 48. Registrar en el espacio correspondiente cuantas horas permanece en su casa madre. la persona afectada. 14. Registrar en el espacio correspondiente la nacionalidad en caso de ser venezo- 49. Registrar en el espacio correspondiente el número de personas que confor- lano o el país de origen en caso de ser extranjero. man el grupo familiar. 50. Registrar en el espacio correspondiente el número de habitaciones para dormir 15. Registrar en las casillas correspondientes el día, mes y año de nacimiento de la que posee la vivienda. persona afectada o usuario. 51. Registrar en los espacio correspondiente los antecedentes vacúnales y en caso 16. Registrar en el espacio correspondiente la edad de la persona afectada . de otra marcar, especificar y registrar fecha de vacunación. 17. Marcar en el óvalo correspondiente con una “X” el sexo al cual corresponda. 52. Registrar en el espacio correspondiente fecha según formato D/M/A y resulta- do de los exámenes de laboratorios. 18. Indicar en el espacio correspondiente nombre de la etnia o pueblo indígena a 53. Registrar en el espacio correspondiente los anfígenos febriles solicitados ,fecha que pertenece la persona afectada . según formatos D/M/A y resultados. 19. Marcar una “X” en el óvalo correspondiente al nivel educativo en el cual se 54. Registrar en el espacio correspondiente en tipo de prueba la fecha según for- encuentra la persona afectada I: si se encuentra en el nivel Inicial, P: si esta matos D/M/A y resultados. 55. Registrar en el espacio correspondiente de muestras tomadas la fecha según cursando o cursó solo el nivel de Primaria, S: si se encuentra en el nivel de formatos D/M/A y resultados. Secundaria, TM: si esta cursando o curso el nivel de Técnico Medio, TSU/U: si 56. Registrar en el espacio correspondiente por orden según criterio medico los esta cursando o curso el nivel de Técnico Superior Universitario o Educación diagnósticos probables. universitaria (incluye la educación recibida a través de las Misiones). 57. Registrar en el espacio correspondiente el diagnostico definitivo. 58. Marcar con una equis (x) en el espacio correspondiente el tipo de manejo que 20. Registrar en el espacio correspondiente los años aprobados en el último nivel recibió la persona afectada y la fecha según formato D/M/A. educativo cursado. 59. Marcar con una equis (x) en el espacio correspondiente las condiciones de 21. Marcar con una “X” en el óvalo correspondiente la alternativa que identifique egreso de la persona afectada, así como registrar la fecha según formato. la situación conyugal del usuario para el momento de la notificación de la enfer- 60. Registrar en observación punto de interés relacionado con enfermedad de virus de Mayaro. medad; S: soltero, C: casado, U: unido, D: divorciado, Se: separado, V: viudo. 61. Registrar en el espacio correspondiente nombre apellido ,firma del médico que 22. Indicar en el espacio correspondiente la profesión desempeña el usuario. notifica el caso y fecha según formato D/M/A. 23. Colocar en el espacio correspondiente la ocupación del usuario. 62. Registrar en el espacio correspondiente nombre apellido, edad, síntomas y 24. Registra en el espacio correspondiente la latitud de la zona donde se produjo el fechas de aparición, así como las respectivas vacunas cada miembro del grupo familiar. caso. 63. Registrar en el espacio correspondiente la fecha de declaración del caso según 25. Registrar en el espacio correspondiente la longitud de la zona donde se produ- formato D/M/A. jo el caso. 64. Registrar en el espacio correspondiente nombre y apellido del médico encues- 26. Escribir en el espacio correspondiente el nombre de la entidad de residencia de tador. 65. Registrar en el espacio correspondiente el nombre y apellido de la enfermera /o la persona afectada. que conoce el caso. 27. Escribir en el espacio correspondiente el nombre del Municipio en que se en- 66. Registrar en el espacio correspondiente nombre y apellido del epidemiólogo/a cuentra la residencia de la persona afectada. Regional firma y fecha. 28. Registrar en el espacio correspondiente el nombre de la parroquia donde se encuentra ubicada la residencia de la persona afectada.