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超急性期脳梗塞 静注血栓溶解療法、血管内治療の適応を見逃さない！【ADVANCED】
- 4. 患者の来院までに • 発症・発見時刻の確認 • バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか） • 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか） • 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか） • 広範な虚血が予想されるかどうか
- 5. 患者の来院までに • 発症・発見時刻の確認 • バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか） • 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか） • 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか） • 広範な虚血が予想されるかどうか
- 6. 発症時刻の定義 「患者自身、あるいは症状出現時に目撃した人が報告した時刻」 上記が不明の場合、「患者が無症状であることが最後に確認された 時刻（最終健常確認時刻）」 → 発見された時刻ではないが。。 ※起床時に症状を有していた場合は就寝前、あるいはその途中で無症状であることが 確認された時刻 ※階段状増悪の場合、最初に症状が発現した時点 ※一過性脳虚血発作（TIA）が前駆した場合は、症状がいったん完全に消失し、 二度目に症状が発現した時刻 日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針 第三版（2019年3月）を参照して作成
- 7. 患者の来院までに • 発症・発見時刻の確認 • バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか） • 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか） • 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか） • 広範な虚血が予想されるかどうか
- 8. 患者の来院までに • 発症・発見時刻の確認 • バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか） • 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか） • 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか） • 広範な虚血が予想されるかどうか
- 9. rt-PAの適応外（禁忌） （一項目でも当てはまれば投与しない） 日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針 第三版（2019年3月）より
- 10. rt-PAの慎重投与 日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針 第三版（2019年3月）より
- 11. 患者の来院までに • 発症・発見時刻の確認 • バイタルと脈の整・不整の確認（→心原性かどうか） • 顔面を含む片麻痺の有無の確認（→本当に脳卒中らしいか） • 既往歴（→血栓溶解療法の禁忌事項はないか） • 広範な虚血が予想されるかどうか
- 12. ELVO screen (Emergent Large-Vessel Occulusion) ① 共同偏視があるか（共同偏視があれば陽性） ② 物品を見せて物品呼称ができるか（答えられなければ陽性） ③ 片手の4本指を見せて指の答えられるか（答えられなければ陽性） １つでも陽性があれば主幹動脈（内頚動脈もしくは中大脳動脈 M1）の閉塞あり 感度８６％、特異度７２％、偽陰性７％ Suzuki K. et al. Stroke . 2018 ;49 :2096-2101 『血管内治療の可能性もありそう』と考える
- 13. 脳梗塞患者が来院 バイタル確認、検体検査や情報収集と並行して National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS) をつける 他医師との情報共有や治療方針の決定にも関与します 項目を見ながらでいいのでできるだけ迅速に！
- 18. 発症時刻は。。。 来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。 来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、 9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった） 発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻 ＝来院前日の22時 つまり発症から11時間経過 ⇒ rt-PA適応なし！！
- 19. 発症時刻は。。。 来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。 来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、 9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった） 発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻 ＝来院前日の22時 つまり発症から11時間経過 ⇒ rt-PA適応なし！！
- 20. 発症時刻は。。。 来院前日、22時に就寝しその際自覚症状はなかった。 来院当日の朝8時に右片麻痺の状態で家族に発見され、 9時に救急外来へ搬送（患者から発症時刻は聴取できなかった） 発症時刻 ⇒ 不明 ⇒ 最終健常時刻 ＝来院前日の22時だが 画像所見から真の発症時刻を予測 発症時刻不明で発見から4.5時間以内なら 画像検査結果次第ではrt-PA適応となるかもしれない
- 21. rt-PAの慎重投与 日本脳卒中学会 脳卒中医療向上・社会保険委員会 静注血栓溶解療法指針改定部会．静注血栓溶解（rt-PA）療法適正治療指針 第三版（2019年3月）より
- 22. DWI-FLAIRミスマッチ • 脳梗塞発症早期にMRIで拡散強調像（DWI）には高信号があるが、 fluid-attenuated inversion recovery（FLAIR）では高信号がないこと • 上記の場合には発症から4.5時間以内の可能性が高いとされる Aoki J.et al. J Neurol Sci . 2010 ;293:39-44 Thomalla G.et al.Lancet Neurol. 2011 ;10:978-86 今回の例題では『DWI-FLAIRミスマッチ』が あればrt-PAの投与を考慮することになります
- 23. 経静脈的線溶療法 遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA）の静脈内 投与（0.6 mg/kg）は発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害 で慎重に適応判断された患者に対して勧められる （推奨度A エビデンスレベル高） 患者が来院した後、少しでも早く（遅くとも１時間以内に）アルテプラー ゼ静注療法を始めることが勧められる （推奨度A エビデンスレベル高） 発症時刻が不明な時、頭部MRI拡散強調画像の虚血変化がFLAIR画像で明瞭 でない場合にはアルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮しても良い （推奨度C エビデンスレベル中） 日本脳卒中学会．「脳卒中治療ガイドライン 2021」 協和企画 より
- 24. 経静脈的線溶療法 遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクティベータ（rt-PA）の静脈内 投与（0.6 mg/kg）は発症から4.5時間以内に治療可能な虚血性脳血管障害 で慎重に適応判断された患者に対して勧められる （推奨度A エビデンスレベル高） 患者が来院した後、少しでも早く（遅くとも１時間以内に）アルテプラー ゼ静注療法を始めることが勧められる （推奨度A エビデンスレベル高） 発症時刻が不明な時、頭部MRI拡散強調画像の虚血変化がFLAIR画像で明瞭 でない場合にはアルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮しても良い （推奨度C エビデンスレベル中） 日本脳卒中学会．「脳卒中治療ガイドライン 2021」 協和企画 より 推奨度C 定義：弱い推奨 内容：考慮しても良い、有効性が確立していない エビデンスレベル中 重要なlimitationのある（結果に一貫性がない、方法論に欠陥、非直 接的である、不精確である）複数RCTによるエビデンスもしくは観察研 究などによる非常に強いエビデンスがある。もしさらなる研究が実施さ れた場合、評価が変わる可能性が高い。
- 26. 例１）当日午前9時に発症、午前10時に来院 ⇒発症時間から4.5時間以内 ⇒ rt-PA投与適応あり 例２）発症時刻不明、当日午前9時に発見、午前10時に来院 ⇒DWI-FLAIRミスマッチがあればrt-PA投与を考慮 例３）発症時刻不明、当日午前9時に発見、午後2時に来院 ⇒発見から5時間経過 ⇒ rt-PA投与は禁忌で適応なし
- 27. 推奨のグレード Grade of recommendations 内容 Type of recommendations A 行うよう強く勧められる B 行うよう勧められる C1 行うことを考慮しても良いが、十分な科学的根拠がない C2 科学的根拠がないので、勧められない D 行わないよう勧められる 日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会．経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 4 版 2020 年 3 月 を参照して作成 脳卒中の recommendation grade に関する分類（2015）
- 28. 血管内治療の適応① 発症早期の急性期脳梗塞は、 ①前方循環系の主幹動脈（内頚動脈または中大脳動脈 M1 部）の閉塞 ②発症前のmodified Rankin scale(mRS)スコアが 0 または 1 ③頭部CTまたは頭部MRIのDWIでAlberta Stroke Programme Early CT score(ASPECTS)が 6 点以上 ④NIHSSが 6 以上 ⑤年齢 18 歳以上 上記すべてを満たす症例でrt-PAを含む内科的治療に追加して 発症6時間以内に（可及的速やかに）機械的血栓回収療法の開始が勧められる （グレードA） 日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会．経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 4 版 2020 年 3 月 を参照して作成
- 29. ASPECTS(+W) M1 C L IC I M2 M3 M4 M5 M6 W C: caudate L: lentiform I: insular ribbon IC: internal caosule M1: anterior MCA cortex M2: MCA cortex lateral to insular ribbon M3: posterior MCA cortex M4~6: immediately superior to M1, M2, and M3, rostral to basal ganglia (W: deep white matter) ASPECTS：0～10点 ASPECTS+W: 0~11点 Barber PA, et al. Lancet. 2000; 355: 1670-74 を参照して作成
- 30. 血管内治療の適応② 最終健常確認時刻から 6 時間を超えている場合は • 内頚動脈 または 中大脳動脈 M1 部の急性閉塞 • 脳梗塞発症前の mRS スコアが 0 または 1 • NIHSS スコアが 10 以上かつ MRIのDWIでASPECTSが 7 点以上 上記を満たす症例に対して、最終健常確認時刻から 16 時間以内に治療を開 始することが強く勧められる（グレード A） また、DWI-clinicalミスマッチもしくはDWI-perfusionミスマッチがあると 判断される症例に対し、最終健常確認時刻から 24 時間以内に治療を 開始することが勧められる（グレード B） 日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会．経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 4 版 2020 年 3 月 を参照して作成
- 31. DWI-clinicalミスマッチとDWI-perfusionミスマッチ •DWI-clinicalミスマッチ DWI高信号域（不可逆的虚血領域＝虚血コア）と 神経症状とのミスマッチ •DWI-perfusionミスマッチ DWI高信号域（不可逆的虚血領域＝虚血コア）と 灌流低下域とのミスマッチ Nogeira RG. et al. N Engl J Med . 2018 ;378:11-21. Albers GW.et al. N Engl J Med . 2018 ;378:708-718.
- 32. 血管内治療の適応③ • ASPECTS が 6 点未満の広範囲虚血例 • NIHSS スコアが 6 未満の軽症例 • 中大脳動脈 M2 部や 脳底動脈 の 急性脳動脈閉塞例 • 発症前 mRS スコアが 2 以上 上記に対して発症 6 時間以内に血栓回収療法を行うことは、 症例ごとに適応を慎重に検討し、有効性が安全性を上回ると 判断した場合に考慮しても良い（グレードC） 日本脳卒中学会、日本脳神経外科学会、日本脳神経血管内治療学会．経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 4 版 2020 年 3 月 を参照して作成
- 34. • 再灌流療法の目的はペナンブラの救済 DWI高信号は不可逆的虚血領域（虚血コア） • 最終健常時刻から4.5時間越えに rt-PA投与適応が隠れているかも！ キーワードは『DWI-FLAIRミスマッチ』 • 血管内治療の適応は最終健常時刻から最大24時間 迷ったら脳神経内科/外科call （発症時刻、NIHSS、病前ADLのチェック） まとめ