＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
不眠
上村 祐介
パート1：鑑別診断へのアプローチ

2. このスライドの目的 ～不眠の鑑別を挙げる～
•「眠れない」は日常診療でもよく遭遇する相談であり、成人男性の17.3～
22.3％、成人女性の20.5～21.5％に不眠が認められると報告されている
【このパートのポイント】
❶睡眠、不眠に対する正しい知識を持つ：後の治療にも役立つ
❷「眠れません＝不眠症ではない」。
眠れないの裏側には身体疾患だけでなく文化-社会背景・心理的な
問題も含まれることが多く、総合診療医の腕の見せどころである
不眠の原因：5つのPをまず挙げられるようになる
土井百合子：我が国における不眠症の疫学.日本臨床,67:1463-1467,2009

3. 症候へのアプローチのイメージ
❶「眠れない」を具体的にする
徹底的な事実確認をもとにした問診、患者の認識や背景を探る（パート2問診・診察編へ）
❷ 情報を統合し、5つのPに基づいた鑑別診断に当てはめていく
→不眠をきたす背景は想像以上に多く、混在していることも。包括的な視点で不眠の原因を
検討する
※不眠診療の特殊性：不眠診療は診断-治療-医師患者関係の構築がそれぞれオーバーラップしながら進ん
でいくため、儀式的にこの順に鑑別というよりは、情報を集めていき統合して病態を考えるイメージ。問
診そのものが関係性の構築、治療の側面を持っていることを意識して臨む
※睡眠薬（主にベンゾジアゼピン系薬剤）の注意点：「眠れない＝睡眠薬処方」という対応、そしてそれ
が安易に継続されている状況は、“非常によく見かける”。睡眠薬の多くは依存形成リスクがあり、転倒リ
スクも増加させる。ベストプラクティスはあくまで「非薬物療法のみでの解決」であることを認識する
David A. Ganz,Yeran Bao,Paul G. Shekelle,et al. Will My Patient Fall? ;JAMA;297(1):77-86. 2007.

4. 睡眠の基礎知識
•地球上のすべての哺乳類が、生命を維持していくために睡眠をとる。睡眠をとらないでいること
は生命の維持に危機的状況をもたらす
•睡眠には「活動に適さない時間帯に無駄なエネルギーを使わないようにする」、「脳が活動し続
けオーバーヒートしないように休ませる」という役割がある
•睡眠恒常性維持機構：覚醒と睡眠のバランスを一定に保とうとする、脳の疲労を回復させるため
の調節機能。例：徹夜明けの日は深く・長く眠る
•体内時計機構：時間により体温、メラトニン分泌などが調節され、睡眠・覚醒が周期的に保たれ
る。体内時計のリズムは24時間より少し長いが、光により適切に調整される
•脳を休める深い眠りであるノンレム睡眠、運動器を休め脳は働いているレム睡眠をセットにして
周期的に繰り返される（おおよそ90～110分周期）
•一般的な睡眠時間は、10歳までは8～9時間、15歳で約8時間、25歳で約7時間、45歳で約6.5時
間、65歳で約6時間となる
Ohayon MM,Carskadon MA,Guilleminault C,et al：Sleep,27(7):1255-1273,2004

5. 睡眠障害対処の12の指針
1. 睡眠時間は人それぞれ、日中の眠気で困らなければ十分
2. 刺激物を避け、眠る前には自分なりのリラックス法
3. 眠たくなってから床に就く、就寝時間にこだわりすぎない
4. 同じ時刻に毎日起床
5. 光の利用で良い睡眠
6. 規則正しい3度の食事、規則的な運動習慣
7. 昼寝をするなら15時前の20～30分
8. 眠りが浅いときは、むしろ積極的に遅寝・早起きに
9. 睡眠中の激しいイビキ・呼吸停止や足のぴくつき・むずむず感は要注意
10.十分眠っても日中の眠気が強いときは専門医に
11.睡眠薬代わりの寝酒は不眠のもと
12.睡眠薬は医師の指示で正しく使えば安全
「睡眠障害の対応と治療ガイドライン第3版」（睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会,内山真/編）,じほう,2019

6. 不眠の原因（5つのP）
生理学的原因
（Physiological）
不安定な入床・起床時刻、長時間の昼寝、不適切な睡眠衛生（騒音、温度、就寝前の
テレビ、スマートフォン使用など）、日中の運動量の減少、時差症候群、交代制勤務
心理学的原因
（Psychological）
精神的ストレス、生活状況の大きな変化、不眠への予期不安・恐怖
身体的原因
（Physical）
疼痛、痒み、咳（喘息）、呼吸困難、頻尿、下痢などを呈する身体疾患
パーキンソン病、慢性閉塞性肺疾患、気管支喘息、閉塞性睡眠時無呼吸症候群、慢性
心不全、腎疾患（特に腎透析）、リウマチ性疾患、線維筋痛症、更年期障害、アト
ピー性皮膚炎など
精神医学的原因
（Psychiatric）
アルコール依存症、うつ病、不安障害、統合失調症、認知症など
薬理学的原因
（Pharmacologic）
アルコール、抗パーキンソン病薬（ドパミン製剤、MAO-B阻害薬、ドパミンアゴニ
スト、ドパミン放出促進薬）、降圧薬（β受容体遮断薬）、ステロイド製剤、気管支
拡張薬、インターフェロン、インターロイキン製剤など
森屋淳子、喜瀬守人.Gノート Vol.5 No.8(12月号),睡眠問題、すっきり解決:1286-1289,2018.

7. 生理学的原因（Physiological）
不安定な入床・起床時刻、長時間の昼寝、不適切な睡眠衛生（騒音、温度、
就寝前のテレビやスマートフォン使用など）、日中の運動量の減少、時差
症候群、交代制勤務
心理学的原因（Psychological）
精神的ストレス、生活状況の大きな変化
不眠への不安・恐怖、固定概念
（例：「眠れないことで大きな病気になるのではないか」「人は8時間の睡眠が必要だ」など）
これらは最多である精神生理性不眠症（原発性不眠症）の要因
中年以降で増加し、40～50代でピーク。女性に多いとされる

8. 身体的原因（Physical）
疼痛をきたす病態：腰痛や頚部痛、腹痛、胸痛など各症候学に準じた鑑別
呼吸器疾患（咳、呼吸困難などを伴う）：気管支喘息、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、睡眠時無呼吸症候
群など
循環器疾患（胸痛、呼吸困難などを伴う）：狭心症、心不全など
消化器疾患（腹痛や下痢などを伴う）：感染性腸炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、逆流性食道炎など
泌尿器疾患（頻尿を伴う）：神経因性膀胱、前立腺肥大症など
内分泌代謝疾患（動悸などを伴う）：甲状腺機能亢進症、更年期障害など
皮膚疾患（痒みなどを伴う）：アトピー性皮膚炎、透析による皮膚症状など
脳神経系（不随意運動など）：脳血管障害、パーキンソン病、むずむず脚症候群、レム睡眠行動障害など

9. 精神医学的原因（Psychiatric）
アルコール依存症、うつ病、不安障害、統合失調症、認知症など
※プライマリ・ケアの現場ではこれらの問題に出会うことが多く、スクリーニングの方法を抑
えておく。特にうつ病に伴う不眠はQOL低下、自殺のリスクの観点から特に注意が必要である
薬理学的原因（Pharmacologic）
抗パーキンソン病薬（ドパミン製剤、MAO-B阻害薬、ドパミンアゴニスト、ドパ
ミン放出促進薬）
降圧薬（β受容体遮断薬）
ステロイド製剤、気管支拡張薬、インターフェロン、インターロイキン製剤など

10. 睡眠状態誤認
•脳波上は睡眠状態にあっても、自覚的には眠っていないと感じる睡眠状態誤認
に留意する必要がある
•本人「眠れません」、家族「よく眠っています」：情報を集めても不眠がはっ
きりしない場合に疑う
•睡眠状態誤認では、患者の愁訴のままに睡眠薬を処方・増量しても不眠症状は
消失せず、⾼用量処方、多剤併用に陥りやすい
•⾼齢者に多く、加齢による熟眠感の減少や睡眠時間の減少、睡眠に対しての固
定概念が背景にあると考えられる
「睡眠薬の適正な使⽤と休薬のための診療ガイドライン」（厚⽣労働科学研究・障害者対策総合研究事業「睡眠薬の適正使⽤及び減量・中 ⽌の
ための診療ガイドラインに関する研究班」および⽇本睡眠学会・睡眠薬使 ⽤ガイドライン作成ワーキンググループ 編）,2013 をもとに作成

11. 不眠：鑑別診断へのアプローチまとめ
•標準的な睡眠時間は一般成人で7時間、⾼齢者で6時間程度
•睡眠障害対処の12の指針を基礎知識としておさえておく
•不眠の原因は5つのPで考える：包括的な視点
生理学的原因（Physiological）、心理学的原因（Psychological）、
身体的原因（Physical）、精神医学的原因（Psychiatric）、薬理学的原因（Pharmacologic）
•睡眠状態誤認にも留意する