1. Американским кардиологическим колледжем в лице президента АСС г-на
Arthur Garson, Jr. предоставлены права на перевод, издание и распространение
Рекомендаций АСС/АНА Сибирской ассоциации интервенционных
кардиологов. *
Издатели русской версии выражают глубокую признательность А.Н.
Воскерчану (фирма «Cordis» компании «Johnson & Johnson»), Н.И. Ерофееву
(фирма «Технопроект»), И.А. Костиной (фирма «Экспанко»), А.Н. Кудряшову
(фирма «Куфран-С»), благодаря помощи которых стал возможен выход в свет
этой книги.
КОРОНАРНАЯ АНГИОПЛАСТИКА
РЕКОМЕНДАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА И
АМЕРИКАНСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО КОЛЛЕДЖА
Перевод с английского: к.м.н. Веселкова Н.С.
к.м.н. Ганюков В.И.
Кочкина Т.А.
к.м.н. Осиев А.Г.
к.м.н. Протопопов А.В.
Редакция русского текста: к.м.н. Ганюков В.И.
Юрченко Ю.Б.
Данное руководство представляет собой методические рекомендации,
сформированные благодаря объединенным усилиям наиболее авторитетных
кардиологических организаций США: Американской Ассоциации Сердца и
Американского Кардиологического Колледжа. Книга посвящена бурно
развивающейся отрасли интервенционной кардиологии – коронарной
ангиопластике. Достаточно подробно изложены показания для различных видов
чрескожного коронарного вмешательства, факторы, оказывающие влияние на
результаты ангиопластики. Представлена информация о перспективах развития
метода, в соответствии с методологией научно-обоснованной медицины
выполнено сравнение коронарной ангиопластики с альтернативными видами
лечения.
Книга предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов.
* Американский кардиологический колледж не несет ответственности за качество перевода.

2. Cодержание
Содержание
Список сокращений
Предисловие к русскому изданию
Вступление
I Введение
II Общие положения
III Результаты
А Определение понятия «успех ЧКВ»
1 Ангиографический успех
2 Успех вмешательства
3 Успех по клиническим критериям
Б Определение понятия «осложнения вмешательства»
В Непосредственные результаты
Г Отдаленные результаты и рестеноз
Д Предикторы успеха/осложнений
1 Анатомические факторы
2 Клинические факторы
3 Риск смерти
4 Женщины
5 Пожилые пациенты
6 Диабет
7 Коронарная ангиопластика после КШ
8 Специфика отдельных методов ЧКВ
9 Гемодинамическая поддержка при ангиопластике высокого риска
Е Сравнение с КШ
Ж Сравнение с медикаментозной терапией
IV Госпитальные и индивидуальные показатели качества в интервенционной кардиологии
А Гарантии качества
Б Госпитальный и индивидуальный объем вмешательств
В Внутригоспитальная хирургическая поддержка
1 Первичное ЧКВ без внутригоспитальной хирургической поддержки
2 Плановое ЧКВ без хирургической поддержки
V Показания для проведения ЧКВ
А Бессимптомное течение ИБС и незначительно выраженная стенокардия
Б Стенокардия II – IV класса по КК и нестабильная стенокардия
В Инфаркт миокарда
1 ЧКВ у больных с противопоказаниями к тромболизису
2 ЧКВ после тромболизиса
3 Спасительное ЧКВ
4 ЧКВ при кардиогенном шоке
5 ЧКВ в течение нескольких часов или дней после тромболизиса
6 ЧКВ после тромболизиса в отдельных подгруппах больных
а Молодые и пожилые больные, перенесшие ИМ
б Пациенты с повторным ИМ
Г ЧКВ у пациентов с КШ в анамнезе
1 Ранняя ишемия после КШ
2 Ишемия в отдаленные сроки после КШ
3 Непосредственные и отдаленные исходы ЧКВ
4 Сравнение повторной хирургической реваскуляризации с ЧКВ
Д Использование дополнительных технологий (интракоронарная ультразвуковая
визуализация, измерение скорости кровотока и интракоронарного давления)
1 Интракоронарная ультразвуковая визуализация
2 Скорость коронарного кровотока и вазодилатационный коронарный резерв
3 Давление в коронарных артериях и фракционный резерв кровотока
VI Ведение пациентов, подвергающихся коронарным вмешательствам
А Опыт применения новых технологий

3. 1 Непосредственные результаты
2 Отдаленные результаты
Б Антитромбоцитарная и противотромботическая терапия при баллонной ангиопластике
1 Аспирин, тиклопидин, клопидогрель
2 Ингибиторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов
а Абциксимаб
б Эптифибатид
в Тирофибан
3 Гепарин
а Дозирование гепарина
В Ведение пациентов после ЧКВ
1 Оценка ишемии после ангиопластики
2 Воздействие на факторы риска
3 Нагрузочное тестирование после ЧКВ
VII Специальные вопросы
А “Ad-hoc” ангиопластика
Б ЧКВ после трансплантации сердца
В Лечение рестеноза
1 Общие положения
2 Клинические и ангиографические факторы
3 Лечебная стратегия
Г Рестеноз после имплантации стента
1 Общие положения
2 Использование радиоактивного облучения при рестенозе
Д Цена - эффективность ЧКВ
VIII Перспективные направления
Список литературы

4. Список сокращений
АТВ - активированное тромбиновое время
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
БЛНПГ –блокада левой ножки пучка Гиса
ВМА - внутренняя маммарная артерия
ЗСН - застойная сердечная недостаточность
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КК – Канадская классификация стабильной стенокардии
КШ – коронарное шунтирование
ИМ - инфаркт миокарда
ИУВ - интракоронарная ультразвуковая визуализация
ЛЖ - левый желудочек
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
МНО - международное нормализованное отношение
НГ - нитроглицерин
НС - нестабильная стенокардия
ОВ - огибающая ветвь
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ПА – прямая атерэктомия
ПНА – передне-нисходящая артерия
РА – ротационная атерэктомия
СтЛКА - ствол левой коронарной артерии
ТЛТ - тромболитическая терапия
ТЭК – транслюминальный экстракционный катетер
ФВ - фракция выброса
ФК - функциональный класс
ЧКВ – чрезкожное коронарное вмещательство
ЧТКА - чрезкожная транслюминальная (баллонная) коронарная ангиопластика
ЭМО - экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭхоКГ - эхокардиография
АСС - American College of Cardiology (Американский Кардиологический Колледж)
АНА - American Heart Association (Американская Ассоциация Сердца)
GP IIb/IIIa– (glycoprotein) гликопротеиновые IIb/IIIa рецепторы тромбоцитов
NYLBI - the National Heart Lung and Blood Institute (Национальный институт Сердца Легких и Крови)
NS (no significance) - статистически недостоверно
SCA&I - Society for Cardiac Angiography and Interventions (Общество Ангиографии Сердца и
Интервенции)

5. ПРЕДИСЛОВИЕ К РУССКОМУ ИЗДАНИЮ
Уважаемые коллеги, Вашему вниманию предлагается перевод рекомендаций
«Коронарная ангиопластика».
90-е годы прошлого столетия стали десятилетием «расцвета» чрескожных
коронарных вмешательств. На сегодняшний день в экономически развитых странах
Европы данному виду лечения подвергаются более чем 800 человек на миллион
населения ежегодно, превышая использование медикаментозной терапии и коронарного
шунтирования. Несмотря на то, что в Сибирском регионе количество ежегодно
выполняемых коронарных ангиопластик ~ в 20 раз меньше среднеевропейских
показателей, в последние годы отмечена положительная тенденция в этом вопросе. Так,
по данным «Сибирского регистра коронарной ангиопластики» в ведущих
кардиологических центрах Сибири только за период с 1998 по 2000 годы отмечен 2-3-
кратный рост числа чрескожных коронарных вмешательств. Аналогичная ситуация
складывается в целом по стране: за 1999 год в России число больных, которым
выполнена коронарная ангиопластика, увеличилось на 25,6% (Л.А. Бокерия, Р.Г.
Гудкова). Вышесказанное определяет актуальность представляемой книги.
Этот уникальный труд подготовлен наиболее авторитетными кардиологическими
организациями США: Американским Кардиологическим Колледжем, Американской
Ассоциацией Сердца и Обществом Ангиографии Сердца и Интервенции. При работе
над изданием были использованы более 600 исследований, проведенных в различных
странах за последнее десятилетие. Естественно, что знакомство с таким руководством
дает возможность российским врачам ознакомиться с самыми современными
достижениями мировой интервенционной кардиологии.
К сожалению, несмотря на то, что эти рекомендации доступны для чтения при
посещении интернет-страницы www.acc.org, технические препятствия и языковой
барьер не позволяют каждому заинтересованному российскому врачу иметь
предоставляемый материал в качестве настольной книги.
Перевод на русский язык и редакционная работа были выполнены в рамках
деятельности Межрегиональной общественной организации «Сибирской ассоциации
интервенционных кардиологов» в его Новосибирском, Красноярском и Тюменском
филиалах.
Рекомендации «Коронарная ангиопластика» базируются на принципах научно-
обоснованной (доказательной) медицины. С этих позиций широко представлены данные
о результатах чрескожных вмешательств в различных клинических группах пациентов,
проведен сравнительный анализ с медикаментозной терапией и коронарным
шунтированием, разработаны конкретные показания для применения коронарной
ангиопластики, предложена стратегия сопутствующей медикаментозной терапии. В
первую очередь данное руководство представляет интерес для интервенционных
кардиологов, рентгенхирургов и кардиохирургов. Несмотря на то, что в книге много
специальных вопросов, стремительное развитие и внедрение интервенционной
кардиологии в отечественную клиническую практику диктует, как мне кажется, ее
широкий спрос и среди кардиологов-терапевтов.
В заключении хочу пожелать всем успехов в лечении пациентов с ишемической
болезнью сердца. Надеюсь, что представленное руководство окажет заметную помощь
на этом пути.
Председатель МОО «Сибирской ассоциации
интервенционных кардиологов»
В.И. Ганюков

6. Вступление
Не вызывает сомнения, что профессиональные медицинские знания и опыт играют значительную
роль в критической оценке применения диагностических и лечебных процедур. Строгий экспертный
анализ диагностических и лечебных мероприятий с точки зрения соотношения “риск-польза” лежит в
основе рекомендаций, направленных на повышение эффективности ухода за больными и оптимизацию
прогноза, а также фокусирует внимание врачей на наиболее полезных и экономически выгодных
стратегиях.
Американский Кардиологический Колледж (АСС) и Американская Ассоциация
Сердца (АНА) совместно разрабатывают практические рекомендации в области
кардиологии с 1980 года. Эту работу возглавляет информационно-методический
Комитет, в задачи которого входит разработка и ревизия практических рекомендаций по
вопросам диагностики и лечения важнейших сердечно-сосудистых заболеваний. В
группу экспертов по изучаемому вопросу избираются представители обеих организаций
(АСС и АНА). К процессу разработки руководств, при необходимости, привлекаются
представители и других медицинских организаций. Таким образом, создаются условия
для формирования специализированного литературного обзора, отражающего
положительные и отрицательные стороны существующих методов диагностики и
лечения.
Информационно-методический Комитет АСС/АНА прилагает максимум усилий для исключения
возможных столкновений интересов, которые могут быть результатом внешних влияний или личной
заинтересованности его участников. Всем членам экспертной группы предлагалось огласить
обстоятельства такого рода. Эта ситуация регулярно контролируется попечительским комитетом.
Описывая общепринятые диагностические и лечебные приемы, практические рекомендации
призваны помочь врачу при принятии клинического решения, в том числе, направленного на
профилактику специфических осложнений. В этих руководствах предпринимается попытка определить
стереотипы лечебной тактики, наиболее приемлемые в большинстве случаев для большинства пациентов.
Конкретное решение относительно лечения отдельно взятого больного должно приниматься врачом и
пациентом в свете обстоятельств, специфичных для этого пациента.
В состав настоящего Комитета вошли кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги
и официальные представители от Общества Ангиографии Сердца и Интервенции (Society for Cardiac
Angiography and Interventions (SCA&I)). Материалы изучались тремя официальными представителями
АСС и тремя официальными представителями АНА, а также членами SCA&I, Комитета АНА по
Диагностической и Интервенционной Катетеризации Сердца, Комитета АСС по Интервенционной Базе
Данных, Рабочей Группы АСС по Аккредитации Катетеризационных Лабораторий, Комитета Сердечной
Катетеризации АСС и 21 внешними представителями, назначенными Рабочей группой. Данный документ
был одобрен руководством АСС и АНА и поддержан SCA&I. Рекомендации следует считать
действующими, пока они не будут переизданы или изъяты из обращения.
Raymond J. Gibbons, MD, FACC
Председатель, Информационно-методического отдела ACC/AHA по
выработке рекомендаций

7. I. Введение
Информационно-методический Комитет АСС/АНА был создан для выработки практических
рекомендаций по применению методов обследования и лечения больных с подтвержденными или
предполагаемыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Чрескожное вмешательство на коронарных
сосудах (ЧКВ) (синоним: чрескожная коронарная ангиопластика) стало важным разделом кардиологии.
Изначально технология этих вмешательств ограничивалась баллонной ангиопластикой и такая процедура
называлась чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА). В настоящее время ЧКВ
включает и другие методы, способные устранять сужение венечных сосудов. В настоящем документе в
качестве компонентов ЧКВ рассматриваются ротационная атерэктомия (РА), прямая атерэктомия (ПА),
лазерная ангиопластика, имплантация интракоронарных стентов и другие методы лечения коронарного
атеросклероза. В этом контексте термин ЧТКА относится исключительно к применению баллонной
ангиопластики, в то время как термин ЧКВ охватывает весь спектр вмешательств. Установлено, что по
эффективности и безопасности новые технологии не уступают баллонной ангиопластике. Кроме того,
серьезные успехи достигнуты в использовании сопутствующих медикаментов, таких как блокаторы
гликопротеиновых (GP) IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Со времени выхода первых рекомендаций по
ЧТКА в 1993 году произошла значительная эволюция применения ЧКВ в лечении острого коронарного
синдрома (ОКС) и стабильного течения ИБС. Эти события диктуют необходимость дальнейшего развития
и пересмотра рекомендаций.
Считаем необходимым, ознакомить читателя с некоторыми особенностями работы Комитета и
интерпретации рекомендаций. Во-первых, методы ЧКВ находятся в постоянном развитии, что определяет
необходимость периодического пересмотра данного руководства. Во-вторых, следует учитывать, что даже
самые подробные рекомендации не в состоянии учесть весь комплекс обстоятельств, которые могут
повлиять на принятие решения о проведении ЧКВ конкретному больному. В то же время, этот документ
содержит определенную рабочую информацию, которую врач может использовать в процессе выбора
рациональной тактики лечения. Формализованные рекомендации по проведению коронарной
ангиопластики содержаться в главе V.
В соответствии с требованиями АСС/АНА, показания для диагностических процедур и методов
лечения классифицированы по следующему принципу:
КЛАСС I: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что
данная процедура или вид лечения целесообразны, полезны и эффективны.
КЛАСС II: Противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях экспертов о
пользе/эффективности процедуры или лечения.
КЛАСС IIa: Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за
пользу/эффективность.
КЛАСС IIb: Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждена
доказательствами и (или) мнениями экспертов.
КЛАСС III: Достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том, что
процедура или вид лечения не являются полезными и эффективными, а в ряде случаев могут быть
вредными.
Кроме того, используется дополнительная классификация по уровню достоверности
рекомендаций:
Уровень достоверности А: основан на нескольких многоцентровых рандомизированных клинических
исследованиях.
Уровень достоверности В: основан на единственном рандомизированном исследовании или
нерандомизированных исследованиях.
Уровень достоверности С: основан на единстве мнений экспертов.

8. II. Общие положения
Коронарная ангиопластика была внедрена в клиническую практику Andreas Gruentzig (1) в 1977
году. Основной принцип метода заключается в том, что катетер с баллончиком на конце вводится в место
сужения коронарного сосуда, затем баллончик раздувается, восстанавливая внутренний просвет артерии,
после чего удаляется после сдувания. Первые сообщения продемонстрировали, что баллонная
ангиопластика (ЧТКА) способна уменьшить степень стеноза и ограничить или полностью устранить
объективные и субъективные проявления ишемии (2-4). Несмотря на высокую эффективность и легкость
выполнения, диапазон применения ЧТКА был ограничен отдельными формами ИБС. Кроме того,
неотъемлемым условием для выполнения ангиопластики стала возможность проведения экстренной
операции коронарного шунтирования (КШ), поскольку чрескожное вмешательство может осложниться
острой окклюзией венечного сосуда с последующим развитием инфаркта миокарда (ИМ) (5).
Наблюдательные исследования, объединившие большое число пациентов, подтвердили, что коронарная
ангиопластика может широко и эффективно применяться для лечения ИБС, обладая низкой частотой
осложнений (6,7). В США ежегодно выполняется более 500000 процедур (8), а в мире данному виду
вмешательства подвергается более 1000000 пациентов.
В дальнейшем были выполнены рандомизированные клинические исследования, посвященные
сравнению эффективности применения ангиопластики, медикаментозной терапии и КШ (9-14).
Результаты этих исследований позволили конкретизировать принципы отбора пациентов к выполнению
ангиопластики и уточнить ее осложнения. Методика ЧКВ совершенствовалась и за счет разработки
устройств, которые заменяли баллонный катетер или использовались в дополнение к нему. В ходе
изучения этих «новых устройств» стало ясно, что их применение значительно повышает
непосредственную и отдаленную эффективность и безопасность коронарной ангиопластики. В
последующих главах будет выполнено более подробное описание методов ЧКВ в свете современных
представлений.
Новые коронарные устройства расширили диапазон клинических и анатомических показаний для
ЧКВ. Например, стентирование привело к снижению как риска «больших» острых осложнений, так и
частоты отдаленных рестенозов. Успехом новых коронарных устройств обусловлено сокращение частоты
применения изолированно баллонной ангиопластики (<30%) и более широкое распространение метода
стентирования (>70%) в современной практике (рис. 1). Использование атерэктомических устройств и
стентов ассоциируется с улучшением непосредственных ангиографических и клинических результата в
сравнении с ЧТКА в отдельных подгруппах пациентов. Эти преимущества распространяются и на более
широкий круг больных, в том числе с многососудистыми и комплексными* поражениями. Тем не менее,
четкое подтверждение превосходства стентирования над ЧТКА получено только для лечения пациентов с
однососудистым поражением (уровень достоверности А).
* «комплексное поражение» – это стеноз, характеризующийся нависающими краями, неровным
контуром, изъязвлением или тромбозом (прим. переводчика).

9. Рисунок 1. Частота использования коронарных устройств по результатам SCA&I регистра
Тhe Food and Drug Administration (FDA) США был утвержден перечень новых небаллонных
технологий, предназначенных для вмешательств на коронарных артериях и шунтах, который включает в
себя расправляемые баллоном стенты, атерэктомию с использованием транслюминального
экстракционного катетера (ТЭК), прямую атерэктомию (ПА), ротационную атерэктомию (РА),
атерэктомию с использованием эксимерного лазера. В процессе изучения находятся разнообразные
устройства, в том числе баллонные катетеры нового дизайна, саморасправляющиеся стенты, устройства
для механической тромбэктомии, приспособления для локального радиоактивного облучения с целью
снижения вероятности рестеноза.

10. III. Результаты (исходы)
Результаты ЧКВ зависят от успеха вмешательства, развития осложнений, типа примененных
устройств, а также от конкретной клинической и анатомической ситуации. Осложнения могут быть
разделены на две категории: 1) общие для всех процедур артериальной катетеризации; 2) связанные со
спецификой конкретного метода ЧКВ. Существуют специальные дефиниции успеха и осложнений. В
настоящем документе используется терминология, предложенная ACC-National Cardiovascular Data
Registry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). По мере повышения опыта персонала,
появления новейших технологий и специальной медикаментозной терапии улучшаются показатели успеха
вмешательства и снижается частота осложнений.
А. Определение понятия «успех ЧКВ»
Рассматривается три категории успеха ЧКВ: ангиографический успех, успех вмешательства и
успех по клиническим критериям.
1. Ангиографический успех: процедура, в результате которой достигнуто существенное увеличение
просвета сосуда в месте стеноза. До широкого использования стентов был сформулирован следующий
критерий ангиографического успеха: остаточный стеноз <50% при наличии уровня антеградного
кровотока, соответствующего 3-й градации по TIMI (16). Однако, с появлением технологии коронарного
стентирования уменьшение величины остаточного стеноза до <20% стало эталоном оптимального
ангиографического результата. Часто при определении результата вмешательства возникает
несоответствие между визуальной интерпретацией и количественным компьютерным анализом (17, 18),
что может повлиять на точность оценки успеха.
2. Успех вмешательства: ангиографический успех ЧКВ в сочетании с отсутствием больших
госпитальных клинических осложнений (смерть, ИМ, экстренное КШ) (2, 16). Если идентификация таких
осложнений, как экстренное КШ или смерть достаточно ясна, то определение термина «ИМ как
осложнение ЧКВ» широко обсуждается до сих пор. В настоящее время общепринятой является
верификация ИМ на основании появления зубца Q на ЭКГ в сочетании с сверхпороговым повышением
уровня креатинфосфокиназы (КФК). Тем не менее, изолированная гиперферментемия, не
сопровождающаяся формированием зубца Q остается предметом дискуссии. В нескольких работах
доказано клиническое значение изолированного повышения уровня МВ-фракции КФК (МВ-КФК) в 3-5
раз от нормального (19, 20). Таким образом, значительное изолированное увеличение МВ-КФК в
большинстве случаев следует считать признаком осложнения ЧКВ.
3. Успех по клиническим критериям: успех вмешательства в сочетании с уменьшением или
исчезновением объективных и субъективных симптомов миокардиальной ишемии. Термин «отдаленный
клинический успех» предполагает, что эти результаты должны сохраняться не менее 6 месяцев после
процедуры. Достижению отдаленного клинического успеха, следующего за непосредственным
клиническим успехом, как правило, препятствует рестеноз. Рестеноз представляет собой не осложнение
вмешательства, а ответ сосудистой стенки на повреждение. Частота клинически значимого рестеноза
оценивается по частоте последующих процедур реваскуляризации, выполненных на том же сосуде. Его
высокая частота свидетельствует о том, что врач производит большое количество вмешательств на
поражениях с высокой вероятностью рестеноза, таких как продленные стенозы или стенозы малых
сосудов.
Б. Определение понятия «осложнения вмешательства»
В рекомендациях АСС от 1998 года, посвященных интервенционной кардиологии (21),
предложены шесть основных категорий осложнений вмешательства: смерть, ИМ, экстренное КШ,
инсульт, осложнения места доступа в сосудистое русло и нефропатия, связанная с использованием
контрастного вещества. Ключевая терминология, используемая для оценки результатов диагностической
катетеризации и/или ЧКВ определена в the Clinical Data Standarts document (22) и в ACC-National
Cardiovascular Data Registry Catheterization Laboratory Module Version 2,0 (15). Эти строгие критерии
основных осложнений ЧКВ включены Комитетом в настоящие рекомендации (табл. 1).
Таблица 1. Критерии осложнений вмешательства (15)
Осложнения Критерии
вмешатель-
ства

11. Смерть Пациент умер в течение госпитализации
ИМ Острый ИМ, верифицированный на основании одного из следующих признаков:
1. Элевация сегмента ST в динамике, появление нового зубца Q в 2-х или более смежных
отведениях или появление свежей или возможно свежей блокады левой ножки пучка Гиса на
ЭКГ.
2. Биохимические доказательства некроза миокарда: подъем МВ-КФК в 3-и и более раз от
границы нормы или (при невозможности выполнить анализ МВ-КФК) подъем уровня общей
КФК в 3-и и более раз от нормального. Поскольку порог нормы может варьировать, следует
уточнить, какой уровень МВ-КФК и общей КФК принят за нормальный в Вашей клинике.
КШ КШ, выполненное в течение данной госпитализации. При этом срочность операции
классифицируется следующим образом:
I. Плановая: операция может быть отсрочена без увеличения риска неблагоприятных сердечных
исходов.
II. Ургентная: включает следующие ситуации:
А. Не плановое.
Б. Не экстренное.
В. КШ, имеющее целью профилактику возможного клинического ухудшения.
III. Экстренная. Выполняется по следующим показаниям:
А. Ишемическая дисфункция:
- ишемия, включая стенокардию покоя, рефрактерная к максимальной терапии (медикаменты и/
или баллонная внутриаортальная контрпульсация (ВАБК));
- ИМ, развившийся в течение 24 часов перед КШ;
- отек легких, требующий интубации.
Б. Механическая дисфункция: шок.
IV. Спасительная: сердечно-легочная реанимация по пути в операционную.
Нарушение Продолжительность неврологической симптоматики не менее 24 часов.
мозгового
кровообра-
щения
Сосудистые осложнения:
-кровотечение Кровотечение в месте артериального или венозного доступа, потребовавшее гемотрасфузии
и/или длительного пребывания в госпитале, или ставшие причиной снижения гемоглобина
более, чем на 30,0 г/л. Кровотечение может быть ретроперетонеальным, наружным либо в
локальную гематому более 10 см в диаметре.
- окклюзия Полная окклюзия артерии в месте доступа, требующая хирургического восстановления
кровотока. Представляет собой тотальную обструкцию артерии в результате тромбоза,
диссекции или других причин. Симптомом окклюзии может быть отсутствие пульса или
сигналов при Допплеровском исследовании на перефирических сосудах.
- диссекция Диссекция локализуется в месте доступа и определяется, как разрыв артериальной стенки,
сопровождающийся расщеплением и отделением интимальных (или субинтимальных) слоев.
-псевдо- Аневризматическая дилатация артерии в месте доступа, диагностированная на основании
аневризма ультразвуковой или ангиографической картины.
-артерио- Фистула между местом доступа в артерию и местом доступа в вену (например, между
венозная феморальной артерией и веной), подтвержденная ангиографическим или ультразвуковым
фистула исследованием.
Почечная Острая почечная недостаточность, сопровождающаяся повышением сывороточного креатинина
недостаточнос ≥ 2,0 мг% (180 ммоль/л) (или ≥ 50% от исходно повышенного уровня, измеренного перед
ть процедурой), либо послужившая причиной диализа.
В последние несколько лет достигнут значительный прогресс в определении понятия ИМ.
Следует подчеркнуть, что традиционное разделение ИМ на два класса, основанное только на наличии или
отсутствии свежего зубца Q, не вполне достаточно для определения ИМ после ЧКВ. Широкое внедрение
в практику измерения КФК и МВ-КФК позволило диагностировать некроз миокарда с высоким уровнем
специфичности и чувствительности, независимо от клинических проявлений и изменений ЭКГ. МВ-КФК
обладает большей чувствительностью и специфичностью для диагностики некроза миокарда по
сравнению с общей КФК. В настоящее время в большинстве клиник используется измерение МВ-КФК.
Все большее распространение в качестве диагностического теста получают сердечные тропонины Т и I,
продемонстрировавшие большую чувствительность и специфичность, чем МВ-КФК. Однако
диагностическая значимость повышения тропонинов Т и I после ЧКВ еще не окончательно выяснена.

12. Существует понятие «индекс МВ-КФК», которое представляет собой кратность повышения МВ-
КФК от верхней граница нормы, специфичной для данной лаборатории. Например, индекс МВ-КФК = 3
соответствует подъему МВ-КФК в 3 раза от верхней границы нормы. Патологический подъем МВ-КФК с
индексом > 1, зарегистрированный в 2-3 серийных измерениях в течение 18-24 часов после коронарной
интервенции, может рассматриваться, как признак некроза миокарда. Патологические уровни МВ-КФК
могут колебаться от низких: с индексом = 1-3 без изменений или с неспецифическими изменениями ЭКГ
до высоких: с индексом = 10-15 и более, сопровождающихся значительными изменениями ЭКГ, включая
появление патологического зубца Q.
Патологически высокий уровень МВ-КФК (индекс > 1) может регистрироваться в 10-15% после
ЧТКА, в 15-20% после стентирования, в 25-35% после вмешательств с использованием атерэктомии, и в
25% после любых вмешательств на венозных шунтах или на продленных стенозах, даже при отсутствии
других симптомов ИМ. Пока исследователям не удалось прийти к консенсусу по поводу уровня МВ-КФК
(независимо от клинических или ЭКГ находок), который являлся бы диагностическим критерием
клинически значимого ИМ после ЧКВ. Комитет рекомендует осуществлять определение МВ-КФК всем
больным с симптомами ИМ после вмешательства, с ангиографическими доказательствами острой
окклюзии сосуда или крупной боковой ветви. Сочетание клинических признаков некроза миокарда с
повышением МВ-КФК более чем в 3 раза от верхней границы нормы свидетельствует о наличии
клинически значимого ИМ.
В. Непосредственные результаты
В последние годы наметилась тенденция к все более широкому применению ЧКВ для лечения
больных высокого риска, с сопутствующими заболеваниями и с комплексным поражением коронарного
русла. Несмотря на это, по сравнению с результатами первого регистра the National Heart Lung and Blood
Institute (NHLBI), отмечается рост частоты ангиографического успеха и успеха вмешательства, а также
снижение частоты больших осложнений: ИМ с зубцом Q и экстренного КШ. (табл. 2 ) (2, 6, 23, 24).
Прогресс технологии производства баллонных катетеров в сочетании с использованием небаллонных
устройств, особенно стентов (которые эффективны в лечении острой окклюзии сосуда) (25) и блокаторов
GP IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (26-28) благоприятно сказались на непосредственных исходах
вмешательств. Комбинация “баллон + дополнительное устройство + фармакологическое средство” при
плановом ЧКВ обеспечивает ангиографический успех в 96-99%, при этом, ИМ с Q регистрируется в 1-3%,
экстренное КШ в 0,2-3%, госпитальная смертность в 0,4-1,4% случаев (без учета систематической
ошибки) (29-34). Интегрированный подход с использованием дополнительной фармакологической
терапии и значительный рост применения стентов в качестве первичной стратегии повлекли за собой
улучшение результатов ЧКВ (35). Не исключено, что совершенствование техники совместного
использования баллонного катетера с медикаментозной терапией позволит достичь результатов,
сопоставимых с применением стентов в случаях субоптимального результата ангиопластики или
возникновения ситуации “bail-out” - острой или угрожающей окклюзии сосуда.
Тем не менее, необходимо заметить, что в эру использования новых устройств возрастает частота
патологических реакций КФК (36). Значение этих находок при отсутствии клинических данных неясно и
остается предметом продолжающихся споров. Данная тема обсуждается более детально в главе VI.В.1.
Таблица 2. Госпитальные результаты чрескожных вмешательств (без учета систематической
ошибки)
Регистр Год Источник N Клиничес-кий Госпи-тальная ИМ с Экстренное
успех, % смертность, % зубцом Q,% КШ,%
NHLBI (I) 1977–1981 (37) 3079 61 1.2 - 5.8
NHLBI (II) 1985–1986 (37) 2311 78 1.0 4.8 5.8
BARI Registry 1988–1991 (38) 1189 - 0.7 2.8 4.1
Northern New England 1990–1993 (39) 13014 88.8 1.0 2.4 2.2
SCA&I 1990–1994 (40) 4366 91.5 2.5 - 3.4
NACI 1990–1994 (41) 4079 - 1.6 1.6 1.9
NY State Databasc 1991–1994 (42,43) 62670 - 0.9 - 3.4
Northern New England 1994–1995 (39) 7248 89.2 1.1 2.1 2.3
NCN 1994–1997 (44) 76904 - 1.3 - 1.7
Northern New England 1995–1997 (39) 14490 91.5 1.2 2.0 1.3
NHLBI Dynamic Registry 1997–1998 (23) 1559 92 1.9 2.8 0.4
Для расшифровки названий регистров см. источник.
Г. Отдаленные результаты и рестеноз

13. Несмотря на то, что прогресс технологии, включающий стенты и фармакологическую терапию,
привел к улучшению непосредственных результатов вмешательств, влияние этих перемен на отдаленные
результаты (5-10 лет) может быть менее четким. Вероятно, что такие факторы как пожилой возраст,
сниженная функция левого желудочка (ЛЖ), комплексное многососудистое поражение у пациентов,
подвергшихся ЧКВ, обладают более существенным влиянием. В настоящее время мы располагаем
сведениями о отдаленных результатах только ЧТКА. Частота десятилетнего выживания пациентов,
подвергнутых ЧТКА, составила 89,5% (95% при однососудистом поражении, 81% при многососудистом)
(45). Пятилетняя выживаемость больных, вошедших в регистр NHLBI по ЧТКА за 1985-1986 гг. (46),
составила 92,9% при однососудистом поражении, 88,5% при поражении 2-х магистралей и 86,5% при
поражении трех артерий. У пациентов с многососудистой патологией, подвергшихся ЧТКА, пятилетняя
выживаемость в исследовании BARI (9) составила 86,3%, а выживаемость без ИМ - 78,7%. Интересно, что
показатели пятилетней выживаемости пациентов с трехсосудистым и двухсосудистым поражением
практически совпали (84,7% и 87,6%, соответственно).
На отдаленную смертность, помимо числа пораженных сосудов, оказывают влияние и другие
клинические факторы. В исследовании BARI у рандомизированных пациентов, получающих лечение по
поводу сахарного диабета, зарегистрирована пятилетняя выживаемость 65,5% и сердечная смертность –
20,6%; сердечная смертность больных без диабета составила 5,8% (47). Правда, пятилетняя сердечная
смертность больных с сахарным диабетом, не подвергавшихся рандомизации, составила 7,5% (48). В
регистре NYLBI по ЧТКА, проведенном в 1985-1986 гг., четырехлетняя выживаемость женщин была
значительно ниже (89,2%) по сравнению с мужчинами (93,4%) (49). Дисфункция ЛЖ не оказывает
влияния на госпитальную смертность и частоту нефатального ИМ после ЧТКА, но является независимым
предиктором более высокой отдаленной смертности (50).
Одним из основных факторов, действующих на выживаемость после коронарного вмешательства,
является рестеноз. До распространенного применения стентов, попытки ограничить частоту его
возникновения различными фармакологическими и техническими подходами в целом не имели
достаточного успеха (табл. 3). В зависимости от точности определения (клинический или
ангиографический рестеноз либо повторная реваскуляризация того же сосуда) частота его возникновения
после коронарного вмешательства составила 30-40% и выше в отдельных клинических и
ангиографических подгруппах (51).
Таблица 3. Исследования фармакологических и технических подходов,
направленных на ограничение частоты рестеноза
Частота рестеноза %
Исследование Год Источ- N Метод Плацебо или контроль Лечение
ник
Schwartz 1988 (52) 376 Aspirin и Dipyridamole 39 38
Ellis 1989 (54) 416 Heparin 37 41
Pepine 1990 (54) 915 Methylprednislone 39 40
CARPORT 1991 (55) 649 Vapiprost 19 21
O’Keefe 1991 (56) 197 Colchicine 22 22
MERCATOR 1992 (57) 735 Cilazapril 28 28
CAVEAT* 1993 (58) 500 ПА в сравнении с ЧТКА 57 50
CCAT 1993 (59) 136 ПА в сравнении с ЧТКА 43 46
Serruys 1993 (60) 658 Ketanserin 32 32
BENESTENT* 1994 (32) 520 Стент в сравнении с ЧТКА 32 22
ERA 1994 (61) 458 Enoxaparin 51 52
Leaf 1994 (62) 551 Рыбий жир 46 52
STRESS* 1994 (31) 410 Стент в сравнении с ЧТКА 42 32
Weintraub 1994 (63) 404 Lovastatin 42 39
BOAT* 1996 (34) 492 ПА в сравнении с ЧТКА 40 31
Wantanabe* 1996 (64) 118 Probucol 40 20
Tardif* 1997 (65) 317 Probucol 39 21
BENESTENT II* 1998 (66) 823 Стент в сравнении с ЧТКА 31 17
TREAT* 1999 (67) 255 Tranilast 39 18
PRESTO* 2000 (68) 192 ПА и Tranilast 26 11
* p<0,05. Для расшифровки названий регистров см. источник.

14. Реакция на механическое повреждение коронарной артерии представляет собой многофакторный
механизм, сочетающий стимуляцию факторов роста, миграцию и пролиферацию гладкомышечных
клеток, образование тромба, миграцию тромбоцитов и эластическое ремоделирование сосудистой стенки
(69, 70). В процессе участвует также динамическое уменьшение размера сосуда (или отсутствие
компенсаторного увеличения) (71). Существуют предположения, что попытки уменьшить частоту
рестеноза потерпели неудачу, отчасти, из-за недооценки важности этого фактора (72). Предлагались
различные определения термина рестеноз, наиболее часто используемым является сужение на > 50%
просвета сосуда, которое выявляется при последующей вмешательству ангиографии. В настоящее время
доказано, что ответ на повреждение стенки артерии в определенной степени происходит у всех пациентов
(73). Поэтому, для оценки рестеноза в большой популяции сейчас используются показатели кумулятивной
частоты распределения переменных минимального диаметра сосуда или процент диаметра стеноза (74)
(рис. 2).
Рост количества рестенозов может быть следствием множества клинических
факторов (диабет, нестабильная стенокардия (НС), острый ИМ, предшествующий
рестеноз) (75, 76), ангиографических факторов (проксимальный отдел
передненисходящей артерии (ПНА), незначительный диаметр сосуда, полная окклюзия,
протяженное поражение, поражение венозного шунта) (77) и особенностей самой
процедуры (высокий процент остаточного стеноза после вмешательства,
незначительный минимальный диаметр сосуда) (74). Таким образом, возможность
интеграции этих факторов и предсказание риска рестеноза у отдельных пациентов
остается чрезвычайно трудной задачей. Наиболее перспективными подходами,
направленными на снижение вероятности рестеноза считаются: 1) использование
внутрикоронарных стентов с целью уменьшения эластического спадения и
ремоделирования сосудистой стенки; 2) катетерные методы, использующие локальное
воздействие ионизирующего облучения для уменьшения гиперплазии интимы. В 12
рандомизированных исследований, которые сравнивали эффективность ЧТКА и
стентирования по воздействию на рестеноз, включено более 6300 пациентов (табл. 4).

15. Рисунок 2. Стентирование в сравнении с баллонной ангиопластикой при ИБС
Кумулятивная частота распределения кривых в двух исследуемых группах демонстрирует
минимальный сосудистый диаметр, измеренный до и после вмешательства и через определенный
промежуток времени (В), процент стеноза с течением времени, и процент пациентов с клиническими
конечными точками. В группе стентирования выявлено значительное превосходство в увеличении
минимального диаметра сосуда сразу после вмешательства (А) и с течением времени (В), в степени
стеноза с течением времени (С), и в частоте больших осложнений (D) по сравнению с только баллонной
ангиопластикой. Вертикальная пунктирная линия на диаграмме D указывает на окончание исследования.
Воспроизведение согласовано (32).
Таблица 4. Исследования, сравнивающие баллонную ангиопластику со
стентированием для лечения поражений, локализующихся в нативных
коронарных сосудах
Сро- Ангиографический рестеноз, Повторная реваскуляризация того Смерть, ИМ, повторная
Исследование Год Источ- ки N % же сосуда, % реваскуляризация того же
ник конт- Cтент/баллон сосуда %
роля Стент Баллон Р Стент Баллон р Стент Баллон
(меся
цы)
STRESS 1994 (31) 6 205/202 31,6 42,1 0,046 15,4 0,06 19,5 23,8
BENESTENT 1996 (32,84) 12 259/257 - - - 10,2 21 0,001 23,2 31,5
TASC I 1995 (85) 6 270 среднеее 31 46 0,01 -10 - - - -
Versaci et al. 1997 (86) 12 60/60 19 40 0,02 6,6 22 - - -
STRESS II 1998 (87) 12 109/89 - - - 10 20 - 17 34
BENESTENT II 1998 (66) 6 413/410 16 31 <0,001 8‡ 13,7 0,02 12,8 19,3
OCBAS 1998 (88) 7 57/59 18,8 16,6 - 17,5 9,2 - 19,2 16,9
EPISTENT 1998 (28,89) 6 1603/796 - - - 8,7 15,4 <0,001 13 20,5
START 1999 (90) 6/ 48 229/223 22 37 <0,002 12 24,6 <0,002 16,9 29,9
OPUS 2000 (91) 6 479 в среднем - - - 3,0 10,1 0,003 6,1 14,9

16. В основных исследованиях BENESTENT (32) и STRESS (31) доказано, что стентирование
значительно ограничивает частоту ангиографического рестеноза в сравнении с только баллонной
ангиопластикой (BENESTENT: 22% и 32%; STRESS: 32% и 42%, соответственно). Эти результаты были
подтверждены исследованием BENESTENT II, в котором ангиографическая частота рестеноза после
имплантации стентов, покрытых гепарином, уменьшилась на 45% по сравнению с только ЧТКА (с 31% до
16%) (66).
Кроме того, рандомизированные исследования рестеноза внутри стента показали, что и γ- и β-
облучение значительно снижает частоту последующего ангиографического рестеноза на 30-50% (78-81).
В некоторых случаях (82) наблюдался поздний подострый тромбоз, но с этим осложнением удавалось
успешно справиться с помощью разумного использования стентов и широкого применения
антитромбоцитарной терапии тиклидом и клопидогрелем. В одном из исследований частота рестеноза
после успешной ЧТКА в сочетании с интракоронарным β-облучением составила 15% (83).
Стандартным методом лечения рестеноза, при наличии технических возможностей, является
повторное ЧКВ. В этой группе стенты используются в надежде снизить вероятность последующего
рестеноза. Тем не менее, рестеноз внутри стента, особенно при диффузном его характере, остается
нерешенной проблемой. Эффективность различных видов лечения рестеноза внутри стента в настоящее
время интенсивно изучается.
Д. Предикторы успеха/осложнений
1. Анатомические факторы. Зависимость развития неблагоприятных исходов от анатомии поражения
подробно изучена. Морфология поражения и степень стеноза играли роль независимых предикторов
непосредственного результата ЧТКА до широкого применения стентов (93, 94). Острая окклюзия сосуда,
обусловленная диссекцией или тромбозом, наблюдалась в 3-8% случаев и ассоциировалась с
определенными характеристиками поражения (95-97). Риск ЧТКА до использования стентов в отдельных
анатомических подгруппах описан в регистре NHLBI по ЧТКА (6) и рекомендациях АСС/АНА (16, 98).
Предыдущая классификация поражений, основанная на их тяжести (98-100), была подвергнута ревизии в
свете успехов современных методов ангиопластики, в частности, способности стентов к ограничению
частоты непосредственных и отдаленных осложнений коронарных вмешательств (101). В результате
Комитет принял классификацию, разработанную АСС/АНА в соответствии с Клиническими Стандартами
ЧКВ регистра АСС-National Cardioascular Data Registry (15), предусматривающую разделение на
поражения низкого, умеренного и высокого риска (табл. 5).
Таблица 5. Классификация поражений
Анатомические группы риска
Низкий риск
Протяженность < 10 мм
Концентрическое
Доступное
Угол < 45˚
Гладкий контур
Кальциноз отсутствует или незначительный
Отсутствие тотальной окклюзии
Поражение не затрагивает устье сосуда
В непосредственной близости нет крупных боковых ветвей
Отсутствие тромбоза
Умеренный риск
Протяженность 10-20 мм
Эксцентричное
Умеренная извитость проксимального сегмента
Угол >45˚ <90˚
Неровный контур
Умеренный или выраженный кальциноз
Тотальная окклюзия, существующая < 3 месяцев
Поражение, локализующееся в устье
Бифуркационное поражение, требующее использования двух проводников
Наличие тромба

17. Высокий риск
Протяженность > 20 мм
Выраженная извитость проксимального сегмента
Угол > 90˚
Тотальная окклюзия, существующая > 3 месяцев и/или наличие «bridging» коллатералей
Невозможность защитить крупную боковую ветвь
Локализовано в дегенеративном венозном шунте, рыхлого характера
Источник: регистр ACC-National Cardiovascular Data Registry™ Catheterization Laboratory Module version
2.0 (15). Данная классификация также использована в ACC Clinical Data Standards (22).
2. Клинические факторы. Сопутствующие заболевания способны увеличить частоту осложнений
независимо от анатомических факторов риска. Например, по результатам многоцентровых исследований,
наличие диабета повышает частоту осложнений ЧТКА с 5,8% (в общей популяции) до 15,4% (94, 97). В
нескольких исследованиях выявлены специфические факторы, способствующие увеличению риска
баллонной ангиопластики. Это пожилой возраст, НС, ЗСН, диабет и многососудистое поражение (9, 93,
94, 102, 103) (табл. 6). Исследование BARI показало, что ЧТКА, выполненная по поводу
многососудистого поражения на фоне диабета, ассоциируется с большим риском и смертностью за 5 лет,
чем операция КШ с использованием внутренней маммарной артерии (ВМА) в этой же группе (9, 38).
Нарушение функции почек, особенно при диабете, повышает риск нефропатии, обусловленной действием
контрастного вещества (104), и смерти за период времени 30 дней и 1 год после интервенции.
Если вмешательство выполняется на сосуде, снабжающем через коллатерали жизнеспособный
миокард, его окклюзия может повлечь за собой тяжелую дисфункцию ЛЖ или смерть. В целях
определения риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений в ходе ЧТКА была выполнена
проспективная оценка некоторых показателей (105, 106). В результате была разработана формула,
состоящая из 4-х переменных, которая продемонстрировала удовлетворительную чувствительность и
специфичность в предсказании сердечно-сосудистой недостаточности, осложняющей неуспешную ЧТКА.
Она включает: 1) процент миокарда, подвергающегося риску (например, >50% жизнеспособного
миокарда подвергается риску при ФВ < 25%); 2) степень (%) стеноза перед ангиопластикой; 3)
многососудистое поражение и 4) диффузное поражение в подвергаемом дилатации сегменте сосуда (107)
или высокий индекс миокардиального риска (108). Высокие показатели формулы риска до процедуры
ассоциируются с большей вероятностью сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной острой
окллюзией сосуда в течение ЧТКА (105). В эру ЧКВ продолжается анализ клинических факторов риска
внутригоспитальных осложнений (табл. 6).
3. Риск смерти. Смерть в ходе планового ЧКВ, как правило, связана с окклюзией целевого сосуда и
наиболее часто является следствием ЛЖ недостаточности (105, 106) (табл. 6). Определены следующие
клинические и ангиографические предикторы летального исхода: пожилой возраст, женский пол, диабет,
предшествующий ИМ, многососудистое поражение, поражение ствола левой коронарной артерии
(СтЛКА) или эквивалентное ему, риск нарушения кровоснабжения большого объема миокарда,
предшествующее нарушение функции ЛЖ или почек (табл. 6) (9, 93, 95, 97, 102-105, 107-110).
Таблица 6. Клинические факторы риска госпитальных осложнений
Факторы риска Комментарии
Возраст Дата рождения
Пол Мужской или женский
ФВ ЛЖ Определяется с помощью ангиографии, ЭхоКГ или радиоизотопным методом
Количество сосудов с Процент сужения диаметра сосуда. К последним относятся: правая коронарная артерия
поражением >70% (ПКА) и ее ветви, ПНА и ее ветви, огибающая артерия и ее ветви
Нестабильная Прогрессирующая, впервые возникшая стенокардия или стенокардия покоя,
стенокардия сопровождающаяся изменениями на ЭКГ, гипотонией или застоем в легких
IV класс стенокардии IV функциональный класс стенокардии, послуживший причиной госпитализации и/или
по КК интервенции
ЗСН Наличие ЗСН перед вмешательством
Острый ИМ ОИМ в течение 24 часов
Подострый ИМ ОИМ, диагностированный в срок между > 24 часов и < 7 суток
Срочность процедуры Плановая: пациент стабилен, процедура планируется заранее; ургентная: нестабильное
состояние, процедура планируется перед выпиской; экстренная: сохраняющаяся
ишемия, включающая стенокардию покоя, рефрактерная к максимальной терапии
(медикаментозная или ВАБК); экстренная (спасительная): остановка сердца с

18. последующей сердечно-легочной реанимацией перед поступлением в лабораторию
катетеризации.
Кардиогенный шок Симптомы гипоперфузии: АД сист.< 80 mm Hg, или центральное венозное давление
>20 mm Hg, или сердечный индекс < 1,8 л/мин/м2, если для поддержания указанных
параметров на нормальном уровне используется инотропная стимуляция или ВАБК
ВАБК или Устройства для выполнения ВАБК и экстракорпоральной мембранной оксигенации
экстракорпоральная устанавливаются перед процедурой
мембранная
оксигенация во время
процедуры
Поражение Площадь аортального клапана < 1,0 см2 и/или аортальная регургитация более 2 степени
аортального клапана
Митральная Наличие митральной регургитации более 2 степени
регургитация более 2
степени
Диабет (леченный) Наличие диабета, по поводу которого больной получает пероральные
сахароснижающие средства или инсулин
Болезнь Поражение аорты, подвздошных или бедренных артерий
периферических
сосудов
Инсульт Стойкие неврологические симптомы перенесенного инсульта
Креатинин Креатинин > 180 ммоль/л в анамнезе
Диализ Хронический гемодиализ
Холестерин Холестерин перед вмешательством > 5,8 ммоль/л
Сосудистые Любое вмешательство на любом сосуде в прошлом
вмешательства
Поражение типа С Тип А: концентрический, без кальциноза, протяженностью менее 10 мм, не в месте
бифуркации, не на повороте сосуда. Тип С: тотальная окклюзия. Тип В: все остальное.
Вмешательство на Вмешательство на СтЛКА, зона кровоснабжения которого не защищена
«незащищенном» функционирующими коронарными шунтами
СтЛКА
Вмешательство на Вмешательство на СтЛКА, зона кровоснабжения которого защищена
«защищенном» СтЛКА функционирующими коронарными шунтами
Вмешательство на Любое вмешательство на венозных шунтах или ВМА
венозных шунтах
Тромбоз перед Внутрисосудистый дефект наполнения артерии с четкими или размытыми контурами
вмешательством или задержка контраста
Воспроизведение согласовано (106).
4. Женщины. В отличие от мужчин, женщины подвергаются ЧКВ в более старшем возрасте, их анамнез
чаще отягощен гипертонией, диабетом, гиперхолестеринемией и другой сопутствующей патологией (49,
11-114). Для женщин также более характерны НС и более высокий класс стенокардии (III-IV по КК) (115).
Однако, несмотря на преобладание высокого риска, тяжесть поражения коронарных артерий у женщин
сравнима с таковой или менее выражена, чем у мужчин. Кроме того, у женщин чаще развивается ЗСН,
несмотря на меньшую частоту многососудистых поражений и относительно лучшую, чем у мужчин,
систолическую функцию ЛЖ до реваскуляризации. Четкого объяснения данной особенности не найдено,
но существует предположение, что причиной частого возникновения диастолической дисфункции ЛЖ у
женщин, вероятно, является относительно старший возраст и большая распространенность артериальной
гипертензии (116).
В ранних сообщениях о результатах ЧТКА отмечен меньший успех
вмешательства у женщин (112), но более современные исследования определяют
одинаковый ангиографический результат и частоту осложнений (ИМ и экстренное КШ)
у женщин и мужчин (49). С другой стороны, в нескольких крупных регистрах
зарегистрировано значительное преобладание госпитальной смертности после ЧТКА у
женщин, причем эта закономерность сохранялась и после устранения систематической
ошибки (49, 117). Объяснения этому феномену не найдено, не исключено, что
повышению смертности способствуют небольшие размеры сосудов и наличие