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Neurotoxicidad por metales pesados.

Neurotoxicidad por metales pesados: plomo, arsénico, mercurio, manganeso y talio. Dr. Enrique Botia Paniagua. Sesión de Neurología 12-03-2013. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital General de Tomelloso.

Neurotoxicidad por metales pesados: plomo, arsénico, mercurio, manganeso y talio. Dr. Enrique Botia Paniagua. Sesión de Neurología 12-03-2013. Servicio de Neurología del Area Mancha Centro. Hospital General La Mancha Centro de Alcázar de San Juan y Hospital General de Tomelloso.

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  1. 1. Neurotoxicidad por Metales Pesados Sesión de Neurología. Enrique Botia. 12-03-2013.
  2. 2. Toxicidad por Metales pesados  Plomo  Arsénico  Mercurio  Manganeso  Talio
  3. 3. Toxicidad por Metales pesados  Fuentes de metales pesados: Minería, fundiciones, baterias, pesticidas, agua y alimentos.  Frecuente la afectación de sistema nervioso central y periférico, subaguda o crónica. Poco frecuente la intox. aguda salvo homicidios o intentos de autolisis.  Dianas a nivel molecular:  Complejos metal-proteína con inactivación.  Inhibición de enzimas con grupos SH  Orgánulos: mitocondrias, lisosomas, microtúbulos.
  4. 4. TOXICIDAD POR PLOMO
  5. 5. Fuentes de toxicidad por Plomo  Vía respiratoria, digestiva (inorgánico) y cutánea (orgánico).  Origen:  Soldadura, fundiciones, minería.  Fábricas de baterías y reciclado de pilas.  Pinturas antioxidantes (minio).  Esmaltado de vidrio y cerámica. Cocina o almacenaje de alimentos en estos utensilios.  Whisky destilado ilegal (serpentines plomados).  Contaminación de aguas por cañerías de plomo.  Consumo de caza (perdigones) o lesiones de caza.
  6. 6. Síntomas de toxicidad por Plomo  Encefalopatía: mas en niños. Somnolencia, irritabilidad, insomnio, confusión, ataxia, sd. maníaco, convulsiones.  Neuropatía: mas frecuente en adultos. Predominio motor y en músculos extensores de MMSS, asimétrica, desmielinizante y axonal. Puede afectar o no a nervios craneales.  Alteraciones sistémicas:  Digestivas: Dolor abdominal, estreñimiento, hepatitis.  Hematológicas: Anemia microcítica hipocroma, punteado basófilo, reticulocitosis, hipersideremia.  Otras: Mialgias, ribete gingival de Burton, insuf. renal y necrosis tubular, esterilidad en hombre y mujer.
  7. 7. Ribete gingival de Burton
  8. 8. Diagnóstico de toxicidad por Plomo  Punteado basófilo en hematíes.  Plomo en sangre > 40 μg/dL en población expuesta.  Plomo en orina de 24 horas > 150 μg/dL en expuestos.  Elevación de delta aminolevulínico D-ALA > 0,26mg/L  Elevación coproporfirina > 283 μg/24 horas.  Elevación protoporfirina eritrocitaria libre > 50 μg/dL.  Test de provocación con EDTA obsoleto, sin valor diagnóstico y con riesgo de empeorar la toxicidad del plomo por redistribución al cerebro o al riñón.  Radiología simple (para buscar perdigones).
  9. 9. Tratamiento de toxicidad por Plomo  Evitar la exposición a fuentes de plomo  Intoxicación aguda: el lavado gástrico e intestinal en función de imagen radiológica.  No usar carbón activado porque no adsorbe el plomo.  Quelantes del Plomo:  Primera línea: EDTA + BAL  En niños (o intolerancia): succímero DMSA  Segunda línea: D-Penicilamina.  Tto estándar de edema cerebral y convulsiones si hay.
  10. 10. TOXICIDAD POR ARSÉNICO
  11. 11. Fuentes de toxicidad por Arsénico  Se absorbe por en el intestino, aunque la absorción cutánea y inhalatoria es posible. No sabor olor a ajo.  Fuentes de arsénico orgánico e inorgánico (más tóxico).  Agua de pozos contaminados  Matarratas  Herbicida y fungicida en agricultura.  Fundido y refinado de metales. Galvanizados.  Pinturas y papel pintado de color verde.  Homicidios e intentos autolíticos.
  12. 12. Verde de Scheele
  13. 13. Fuentes de arsénico
  14. 14. Síntomas de toxicidad por Arsénico  Encefalopatía: Confusión, irritabilidad, delirios paranoides, alucinaciones auditivas o visuales.  Neuropatía: Debilidad y parestesias distales, polineuropatía distal de predominio sensitivo y axonal. En 2-3 semanas.  Alteraciones sistémicas  Digestivas: Náuseas, vómitos, sed intensa, contracc faríngea, dolor abdominal, diarrea sanguinolenta,.  Cardiovasculares: Hipotensión, arritmias  Hematológicas: hemólisis, pancitopenia, aplasia medular  Otras: mioglobinuria, insuf renal, acidosis metabólica. alopecia, líneas ungueales de Mees, hiperqueratosis en palmas y plantas.
  15. 15. Líneas ungueales de Mees
  16. 16. Diagnóstico de toxicidad por Arsénico  Arsénico en sangre y orina  En sangre – difícil de valorar: Normal: < 5 μg/L.  En orina: Normal: < 50 μg/L, < 100 μg/g creatinina.  La arseniuria puede verse falsamente elevada hasta 1700 μg/L, durante 3 días, por el consumo de pescado).  Arsénico en pelo y uñas en la intox crónica.  Rx tórax y abdomen: Algunos compuestos de arsénico son radiopacos y se ven en el estómago.
  17. 17. Tratamiento de toxicidad por Arsénico  Monitorización constantes y ECG (vigilar QT).  Lavado gástrico y tras él radiología simple de abdomen (extraer restos si quedan con gastroscopia o cirugía).  Carbón activado en dosis única y sonda nasogástrica.  Mantener hidratación y líquidos con bicarbonato.  Transfusión si hemólisis.  Quelantes:  BAL  DMPS o DMSA (succímero)  D-penicilamina.
  18. 18. TOXICIDAD POR MERCURIO
  19. 19. Fuentes de toxicidad por Mercurio  Vapores de mercurio en fabricación de vidrio o reciclaje de baterías. Electrolisis industrial.  Pesticidas.  Fungicidas y Antisépticos. Timerosal.  Termómetros, esfigmomanómetros  Amalgamas dentales.  Bombillas o tubos fluorescentes.  Pescado y marisco contaminado  Remedios de medicina china con cinabrio o calomel
  20. 20. Síntomas de toxicidad por Mercurio  Encefalopatía: Inicialmente excitabilidad-irritabilidad, y posteriomente fatiga, depresión trastornos de memoria, deterioro cognitivo, temblor, cambios de personalidad, labilidad emocional. Reducción campo visual.  Trast movimiento: Temblor en dedos, lengua, labios y párpados. Luego temblor generalizado, mioclonías multifocales y ataxia de tronco. Coreoatetosis, balismo.  Neuropatía: PNP SM distal axonal. Acrodinia.  Alt. sistémicas: Gingivitis. Salivación. Sabor metálico. Gatroenteritis hemorrágica. Hipoacusia. Insuf renal. Enrojecimiento de palmas y plantas.
  21. 21. Diagnóstico de toxicidad por Mercurio  Hg en orina: Normal < 20 mcg/L o < 5 mcg/g creat  Hg en sangre: Normal < 10 mcg/L (< 50 nmol/L).  Orinas con concentraciones de creatinina inferiores a 0,5 g/L o superiores a 3 g/L dificultan la interpretación de los análisis de Hg en orina.  Para poder valorar la medición de Hg en orina, el paciente ha de estar la semana previa sin tomar pescado o haber trascurrido varias semanas tras colocársele una amalgama dental con mercurio.  La orina no es útil para medir metilmercurio, pues se elimina por las heces y se concentra en glóbulos rojos.
  22. 22. Tratamiento de toxicidad por Mercurio  No hay riesgo en la ingesta de peq. cantidades de Hg metálico (termómetro) o <25 ml de mercurocromo  Ingesta masiva lavado intestinal total o aspiración mediante endoscopia, según la localización del mercurio en el tubo digestivo (radiología de abdomen).  Quelantes  BAL  Luego succimero o DMPS  D-penicilamina.
  23. 23. TOXICIDAD POR MANGANESO
  24. 24. Fuentos de toxicidad por Manganeso  Minería y fundiciones  Fabricación de pilas  Pinturas y barnices  Coloración vidrio  Gasolinas sin plomo.  Fertilizantes, fungicidas.  Colorantes.  Pirotecnia (color rojo).  Alimentación parenteral prolongada.
  25. 25. Síntomas de toxicidad por Manganeso  Cuadro lentamente progresivo en 1-2 a. Puede progresar en 10 años a pesar de cesar la exposición.  Síntomas NRL iniciales: cansancio, inquietud psicomotora, irritabilidad, labilidad emocional, episodios de agresividad o actos compulsivos (locura mangánica) pesadillas, insomnio, alteración de concentración y memoria, apatía, somnolencia  Síntomas NRL intermedios: parkinsonismo rígido- akinético. No temblor, y si lo hay es leve y postural.  Síntomas NRL avanzados: Trastorno de la marcha. Retropulsión. Postura distónica distal en MMII con flexión plantar sostenida.
  26. 26. Marcha distónica en intoxicación por manganeso
  27. 27. Diagnóstico y tratamiento de la intoxicación por Manganeso  Diagnóstico: Determinación de Manganeso en heces.  Tratamiento sintomático:  L-dopa.  IRSS.  Quelantes: EDTA cálcico disódico.  Vitamina C a dosis altas.
  28. 28. TOXICIDAD POR TALIO
  29. 29. Fuentes de toxicidad por Talio  Matarratas  Pesticidas  Cremas de depilación,  Fabricación de lentes y componentes electrónicos  Catalizadores, joyería de imitación  Homicidios.
  30. 30. Síntomas de toxicidad por Talio  Encefalopatía: Delirio paranoide, alucinaciones, trastorno de atención-concentración, memoria, det. cognitivo.  Neuropatía: muy dolorosa, disestesias y debilidad, axonal, distal, de predominio sensitivo. NO.  Alt. Sistémicas: dolor abd, vómitos hemorrágicos, alopecia, hiperqueratosis, líneas de Mees en uñas.  Laboratorio: Talio en sangre y orina.  Tratamiento: Lavado gástrico. Yoduro de Na 1%, carbón activado, diálisis peritoneal. Azul de Prusia.
  31. 31. Líneas ungüeales de Mees en talio
  32. 32. TRATAMIENTOS CON AGENTES QUELANTES
  33. 33. Tratamientos quelantes  Forman compuestos con metales que son atóxicos e hidrosolubles que se eliminan por la orina.  Quelantes más utilizados:  EDTA (Etilendiaminotetraacético) cálcico disódico.  BAL (dimercaprol).  DMPS (Dimercapto Propanosulfónico).  DMSA (Dimercatosuccínico o Succimero).  D-Penicilamina.  Azul de Prusia (Hexacianoferrato férrico).
  34. 34. EDTA Cálcico disódico  En intox por plomo y manganeso.  No confundir con EDTA disódico (para hipercalcemia) ni con EDTA dicobalto (para intox por cianuro).  Calcium Disodium Versenate® (EE.UU.) ampollas de 5 ml con 1.000 mg (200 mg/ml).  Calcium Edetate de Sodium Serb 5%® (Europa) ampollas de 10 ml con 500 mg (50 mg/ml).  Encefalopatía por plomo o niveles >150 mcg/dL: 50-75 mg/kg/día perfus i.v. (vía central), 4 horas después de BAL. 5 días con BAL y descanso posterior de 2-4 d.  Dosis menor en pacientes sintomáticos sin encefalopatía.
  35. 35. Efectos Adversos EDTA cálcico disódico  Náuseas, vómitos, dolor abdominal. Mialgia, cefalea,  Fiebre (frecuente). Hipotensión (frecuente), tromboflebitis (¡¡¡frecuente!!!) si la concentración es superior a 5 mg/ml.  Inversión onda T y arritmias.  Hipersensibilidad y alergia.  Nefrotoxicidad (necrosis tubular aguda) e ins renal aguda.  Dermatitis cutánea y del escroto.  Dolor en el sitio de inyección (intramuscular).  Elevación transaminasas.  Anemia y depresión médula ósea.
  36. 36. BAL (Dimercaprol)  Dimercaptopropanol, BAL (British Anti-Lewisite).  En intoxicaciónaguda por arsénico, mercurio y oro, y con EDTA cálcico disódico en la intoxicación con plomo.  Dimercaprol® o BAL®: amp. 2 ml con 100 mg/ml.  3-5 mg/kg por vía i.m. (¡¡no i.v.!!) cada 4-6 h. durante 5 días y luego cada 8-12 horas durante 7 días.  Ef Adv: HTA y taquicardia hasta 2 horas post-inyección i.m. (dosis dependiente). Hemólisis en déficit de G6PD. Sensación de quemazón en ojos, labios, boca, garganta, náuseas, vómitos, cefalea, fiebre en niños (30%).
  37. 37. DMPS (Dimercapto Propanosulfónico)  En intox por arsénico y mercurio.  De segunda línea en intox. por plomo (opción al EDTA)  Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL. No redistribuye el mercurio al cerebro.  Dimaval® (no disponible en España, en Alemania Lab. Heyl) amp. de 250 mg en 5 ml y cápsulas de 100 mg.  Dosis 3-5 mg/kg i.v. lenta (en 20 min.) cada 4 horas durante varios días. Luego 4-8 mg/kg oral cada 6-8 h.  Efectos adversos: Escalofríos, fiebre, exantemas, urticaria, rash hipotensión, náuseas, mareo, elevación transaminasas, leucopenia, anorexia, olor azufrado, trastornos del gusto.
  38. 38. DMSA (Dimercatosuccínico o succímero)  Análogo soluble en agua del dimercaprol o BAL.  Intox por plomo, arsénico y mercurio en niños.  Mejor tolerado que el dimercaprol (BAL) o el EDTA cálcico-disódico, de ahí su empleo en niños.  Succicaptal® (Serb, Francia) capsulas de 200 mg, ó Chemet® (Lundbeck., EE.UU) cápsulas de 100 mg.  10 mg/kg/8h 5 días y luego 10 mg/kg/12h 14 días.  Ef. Adv: Náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, anorexia, fiebre, olor a azufre en orina, elev transam., rashn, neutropenia, eosinofilia.
  39. 39. D-Penicilamina  Vía oral en intoxicación crónica por Pb, As y Hg.  No es quelante de primera línea para casos graves, pero sí una opción de segunda elección o como coadyuvante  Cupripen® cápsulas de 50 y 250 mg.  1 g/día en adultos (siguiente semana 2 g/día) o 15-25 mg/kg/día en niños y ancianos, repartidos en 3-4 tomas antes de las comidas, durante 1-2 meses.  Ef. Adv: Fiebre, dolor de garganta, prurito, rash, anemia hemolítica, anemia aplásica., hepatitis, pancreatitis, anorexia, náuseas, vómitos, úlceras orales,, alteraciones del gusto, Sd. Goodpasture. Miastenia gravis.
  40. 40. Azul de Prusia (Hexacianoferrato)  Radiogardase®: capsulas de 0,5 g.  Indicación en la intox. por Cs o talio radiactivos  Indicado en la intox aguda por Talio  Dosis en intox aguda por talio: 250 mg/Kg/día (18 g/día) repartido en 3 tomas por SNG.  No se absorbe en intestino. No contraindicaciones.  Efectos Adversos: Malestar gástrico. Estreñimiento. Hipopotasemia. Color azulado en heces y dientes (si se abren cápsulas).  Vigilar electrolitos.
  41. 41. Colorante Azul de Prusia (utilizado en pintura artística para tonos azules)
  42. 42. Teléfono de información toxicológica (España)  915620420 (público)  914112676 (médicos)  Dirección: C/José Echegaray nº4, 28232 - Las Rozas de Madrid (actualizado en marzo 2013)

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