Sesión del Servicio de Neurología. Hospital General La Mancha Centro. Dr. Pablo del Saz Saucedo.

1. TEST AUTONÓMICOS EN
EL SÍNCOPE
NEUROMEDIADO
Dr. Pablo del Saz Saucedo
Servicio de Neurología
Hospital General La Mancha Centro
Septiembre 2016

2. SÍNCOPE
• ¿Estudiamos adecuadamente el síncope?

3. Concepto de Síncope
Pérdida de conocimiento súbita y transitoria con pérdida de
tono postural y recuperación espontánea, sin déficits
neurológicos, debido a hipoperfusión cerebral global.
Representa el 1-3% de los motivos de consulta en urgencias y
el 6% de los ingresos hospitalarios.

4. Concepto de Síncope
• Ceses de flujo cerebral de 4-10 segundos son capaces de
producir pérdida de consciencia.
• Una caída de la PAs por debajo de 60mmHg es capaz de
inducir un síncope.

5. ETIOPATOGENIA
• a) Síncope cardiaco o cardiogénico: (6-14%)
- Arrítmico.
- Estructural.
• b) Síncope neuromediado o reflejo (20-60%):
- Vasovagal (60-70%, estrés, angustia, miedo, dolor, fobia a la sangre,
instrumentación, estrés ortostático…)
- Situacional (tos, estornudo, defecación, deglución, micción, posprandial, risa,
instrumentos de viento, postejercicio, levantar pesos…)
- Hipersensibilidad del seno carotídeo (1%)
- Formas atípicas, con desencadenantes inciertos o sin ellos.
• c) Síncope por Hipotensión ortostática (8-10%).
• d) Pseudosíncopes: AIT, epilepsia, cataplejia, intoxicaciones, alteraciones
metabólicas, vertigo posicional…
• f) Causa desconocida o inexplicable (10-40%)

6. ETIOPATOGENIA por edad

7. ESTUDIO HABITUAL
• OBLIGATORIAS:
• HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN.
• ECG en ortostatismo.
• DETERMINACIÓN ORTOSTÁTICA DE PA (casi mejor determinación
intermitente en decúbito y bipedestación- test de bipedestación
activa).
• OPCIONALES:
• MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO.
• ECOCARDIOGRAMA y MONITORIZACIÓN ECG O HOLTER-ECG .
• MESA BASCULANTE O TEST DE BIPEDESTACIÓN ACTIVA.
• OTRAS: si sospecha de pseudosíncope. Rentabilidad del EHCNI (≈0%)

8. SÍNCOPE REFLEJO: patofisiología
Bipedestación
prolongada
↓Retorno
venoso
cardíaco
↓Gasto
cardíaco
↑Tono simpático
(intento de
mantener PA) con
efecto cronotrópico e
inotrópico positivo
Estimulación de
centros neurales
cardiovasculares
vía aferencias
ventriculares:
regulación central
tono simpático-
parasimpático
↓↓Tono simpático y
↑↑ parasimpático
anómalo en
pacientes con
síncope vasovagal
- Respuesta cardiodepresora: síncope reflejo parasimpático
- Respuesta vasodepresora: síncope reflejo simpático
- Respuesta mixta: síncope reflejo mixto.
Factores agravantes:
• Hipovolemia
(deshidratación)
• Vasodilatación
(fiebre, alcohol…)

9. TEST AUTONÓMICOS
EN EL SÍNCOPE NEUROMEDIADO

10. TEST AUTONÓMICOS
• IMPORTANTE: estos test generalmente no informan de un diagnóstico etiológico
concreto y sus resultados deben encuadrarse en el contexto clínico del paciente.
• Indicaciones:
• Síncope recurrente o único en paciente de alto riesgo (potencial de daño físico u
ocupacional), sin cardiopatía estructural relevante y anamnesis no concluyente (IB)
• Demostrar susceptibilidad al síncope reflejo (IC)
• Ddx síncope reflejo vs hipotensión ortostática (IIaC).
• Ddx síncope, síncope convulsivo , epilepsia y pseudosíncope psicógeno(IIbC)
• Caidas frecuentes en ancianos sin etiología clara (IIbC)
• Diagnóstico síndrome taquicardia postural ortostática.
• Sospecha de enfermedad autonómica (ej: HO, taquicardia postural ortostática, neuropatía
autonómica…).
• Sospecha de enfermedad neurodegenerativa de debut.
• Evaluación del mareo diario o presíncopes recurrentes.
• Evaluación de la fatiga crónica u otros síntomas no específicos pero sugestivos de intolerancia
ortostática o disfunción autonómica.
• …

11. ¿QUÉ RESPUESTAS EVALUAMOS EN LOS TEST
AUTONÓMICOS?
- Respuesta FC a maniobra de
Valsalva, cambios posturales o
bipedestación.
- Variabilidad FC con la
respiración profunda.
- Respuesta PA a maniobra de
Valsalva, cambios posturales
y bipedestación .

12. 1.- Variabilidad FC con respiración profunda
• Análisis de la variabilidad de la FC durante la inspiración (↑) y la
espiración (↓). Valores normativos por edad.
• Su alteración sugiere disfunción parasimpática.

13. 2.- Maniobra de Valsalva
• Aporta información tanto de la función adrenérgica (simpática) como cardiovagal (parasimpática) simulando situaciones
de la vida diaria (cargar objetos pesados, defecación...). Espiración contra resistencia (30-40mmHg) durante 15
segundos.
• Condiciones: medición de la PA y FC latido a latido y presión de espiración.
• Fases durante la maniobra de Valsalva:
• Fase 1: ↑ P intratorácica, e intrabdominal
compresión mecánica aorta y ↑ transitorio de la
PA y ↓FC.
• Fase 2 precoz: ↓ retorno venoso cardíaco por
compresión de venas cavas, ↓ precarga, ↓
volumen eyección, ↓gasto cardiaco y ↓PA.
• Fase 2 tardía: La ↓PA estimula barorreceptores
que producen descargas simpáticas eferentes
sobre la musculatura periférica, ↑ resistencias
periféricas y ↑ PA y FC.
• Fase 3: Cese de la espiración, con ↓ presión
intratorácia y caída brusca de la PA.
• Fase 4: «overshoot» transitorio de la PA por
persistencia de la vasoconstricción periférica.

14. 2.- Maniobra de Valsalva
• Índice de Valsalva = Fc max valsalva / Fc min durante la relajación (da información de la
función parasimpática)
• Hallazgos:
• Disfunción parasimpática:
• Anormalidad (↓↓) del índice de Valsalva
• Disfunción simpática:
• Prolongación o exceso de caída PA en fase 2 precoz.
• Escasa respuesta PA en fase 2 tardía.
• Ausencia o retraso overshoot PA en fase 4.
• Respuesta simpática exagerada:
• Overshoot exagerado PA en fase 4

15. 2.- Maniobra de Valsalva
• Disfunción autonómica moderada: No
recuperación de PA en fase 2 tardía y
retraso en overshoot fase 4, escasa
respuesta de FC.
• Disfunción autonómica grave: No
recuperación de PA en fase 2 ni
overshoot en fase 4, no respuesta de FC.
Tendencia a síncope ortostático.
• Síndrome de taquicardia
ortostática postural: overshoot
exagerado en fase 4.

16. 3.- TEST DE MESA BASCULANTE
• Realización: monitorización continua de FC y PA en
decúbito supino durante al menos 20 minutos, tras ello
inclinación rápida a 60-80 grados durante 20-45 minutos.
• Respuesta normal:
• Depresión parasimpática con activación simpática (vasoconstricción y
↑PA)
• Respuesta anormal:
• Disfunción simpática
o parasimpática: ↓↓↓ PA y/o FC.
↓Volumen
intravascular
↓PA transitoria
Activación
barorreceptores
arco aórtico
↓Tono parasimpático
↑Tono simpático
↑PA y FC

17. 3.- TEST DE MESA BASCULANTE
• Sensibilidad: Útil en el 40-80% de pacientes evaluados por síncope
(respuesta patológica que justifica una etiología neuromediada o
hipotensión ortostática).
• Especificidad: baja. 70-90%
• Objetivos: reproducción de síntomas, análisis descriptivo del tipo de
síndrome autonómico.

18. 4.- TEST DE BIPEDESTACIÓN ACTIVA
• Similar interpretación a la mesa basculante. Añade el componente de contracción
muscular producido por la bidepestación activa (no presente en la mesa basculante).
• No realizable en pacientes con imposibilidad para la bipedestación o alto riesgo de
caídas.
• Realización: Monitorización continua de FC y PA latido a latido (la determinación
intermitente es menos fiable). Fase supino 5 minutos. Tras ello adquirir
bipedestación rápidamente y mantener al menos 5min.
• Algo más específico, algo menos sensible.

19. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
1.- SÍNCOPE REFLEJO
• Síncope vasovagal:
• Suele ir precedido de pródromos, menos frecuentemente en ancianos.
• Otros síncopes reflejos específicos:
• Sincope situacional: desencadenado por eventos específicos como la tos, estornudo,
defecación, deglución, micción, posprandial, postejercicio, risa, instrumentos de viento,
levantar pesos…

20. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
1.- SÍNCOPE REFLEJO
• Síncope por hipersensibilidad del seno carotídeo:
• La presión sobre el seno carotídeo es interpretada por los barorreceptores como hipertensión
arterial produciéndose un reflejo vasodepresor o cardiodepresor.
• Edad avanzada. Desencadenantes: movimientos bruscos de la cabeza, afeitarse, corbata…
• Test diagnóstico: masaje del seno carotídeo 10 seg en cada lado, en supino y sedestación:
• Hipersensibilidad del seno carotídeo: asistolia>3s o caida >50mmHg PA.
• Sindrome del seno carotídeo: criterios de hipersensibilidad sc + síncope.
• Contraindicado en estenosis carotidea o ictus reciente.
• Indicado en >40a con sincope de etiología desconocida o para confirmar sospecha clínica del síndrome.
• Complicaciones (0,29%)

21. SÍNCOPE REFLEJO: CLÍNICA PRODRÓMICA

22. SÍNCOPE REFLEJO:
Síncope vasovagal simple vs síncope en el contexto de disfunción
autonómica crónica
SÍNCOPE
VASOVAGAL
SIMPLE
DÍSFUNCIÓN
AUTONÓMICA
CRÓNICA
• Mucho más frecuente.
• Síntomas activación autonómica previos frecuentemente
presentes y prominentes
• Desencadenantes
• No suele asociar HO ni otros signos de disautonomía.
• NUNCA PRESENTES síntomas de activación autonómica previos.
• Manifestación con síntomas de hipoperfusión de inicio gradual.
• Hipotensión ortostática frecuente y crónicamente asociada,
generalmente ocasionando discapacidad.
• Otros síntomas de disautonomía frecuentes (estreñimiento,
impotencia, trastornos urinarios…)

23. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
1.- SÍNCOPE REFLEJO
• Mesa basculante: Síncope
neuromediado o vasovagal
con mecanismo mixto:
• Descenso brusco de PA y FC

24. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
1.- SÍNCOPE REFLEJO
• Tratamiento:
• Evitar desencadenantes específicos o factores agravantes.
• Instrucción acerca de la naturaleza benigna de los episodios y reconocimiento de los
síntomas podrómicos (IB)así como maniobras de interrupción del episodio:
• Colocación inmediata en supino.
• Maniobras de contrapresión (cruzar las piernas tensionando los glúteos, contracción isométrica de las
manos y tensar los brazos .Disminución RR anual de síncope del 39% (IB)
• Adecuado aporte hídrico y salino.
• Entrenamiento de basculación (posturas verticales forzadas): pacientes jóvenes con
síncope por estrés ortostático (IIbB).
• Farmacológico: resultados negativos, insatisfactorios o controvertidos. Midodrina
dosis única 1 hora antes de la bidepedestación o del estímulo desencadenante (IIbB).
• Estimulación cardíaca (marcapasos): sólo útil en casos de respuesta
cardioinhibidora grave, especialmente en el síndrome del seno carotídeo (IIaB)

25. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
2.- HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• Definición: descenso de PAs ≥20mmHg o de la PAd ≥ 10mmHg dentro de los 3 minutos posteriores a la
bidepestación o a la inclinación a 60º en la mesa basculante.
• Síntomas: mareo o aturdimiento al iniciar la bidepestación, nublamiento visual, caídas, síncope-
presíncope con desencadenante ortostático precoz…
• Causas (disfunción simpática persistentemente alterada):
• Neurológicas o HO primaria: EPI (o su tratamiento), AMS, DCL, fallo autonómico puro, neuropatías periféricas y autonómicas
(DM, amiloidosis…).
• Extraneurológicas o HO secundaria: Hipovolemia, insuficiencia adrenal, ↓volumen cardiaco eyección (estenosis aórtica,
miocardiopatía obstructiva…), fármacos antiHTA, diuréticos,
• Mesa basculante: Hipotensión
ortostática:
• Caída inmediata de PA de 80mmHg
durante la inclinación, sin
recuperación a los 20 minutos.

26. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
2.- HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA

27. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
3.- HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA RETARDADA
• Definición: descenso de PAs ≥20mmHg o de la PAd ≥ 10mmHg TRAS 3 minutos de la bidepestación o a
la inclinación a 60º en la mesa basculante (también, aunque menos frecuentemente sedestación con
piernas no elevadas).
• Ddx con síncope reflejo desencadenado por bipedestación: ausencia de reflejo vagal cardioinhibidor
(bradicárdico).
• Síntomas: intolerancia a la bipedestación, cansancio progresivo precoz, , caídas, síncope-presíncope
con desencadenante ortostático tardío (mal descrito).
• Hipotensión ortostática retardada:
• Caída de PA a los 20 minutos de la
inclinación, sin recuperación
posterior.

28. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
3.- TRATAMIENTO HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
• Tratamiento:
• Reducir o suprimir medicación implicada si existe.
• Adecuado aporte hídrico y salino (IC):
• Líquido 2-3l/d. Sal 10g/d.
• Test de comprobación: orina de 24h con sodio >170mmol y volumen>1500ml/d.
• Medidas generales:
• Cambios posturales graduales.
• Evitar comidas copiosas, alcohol y acompañar de adecuada cantidad de agua fría(HO postprandial)
• Evitar descanso prolongado en decúbito.
• Prendas de compresión abdominal o medias compresivas.
• Medidas de contrapresión (IIbC).
• Elevación cabecero 15-25cm (10º) para prevenir hipertensión arterial supina y la poliuria nocturna
(IIbC), también útil el captopril o un parche nitroglicerina nocturno
• Tto farmacológico:
• Midodrine 2,5-10mg/4-6h (agonista alfa1 adrenérgico). RAM: retención urinaria, prurito, piloerección. (IIaB)
• Fludrocortisona. RAM: hipopotasemia, se recomienda monitorizar, especialmente si toma antiarrítmicos o digoxina. (IIaC)
• Droxidopa en HO en pacientes con sinucleinopatías (HO neurogénica).
• Piridostigmina 60mg/8h.
• Cafeina 100mg.
• Octeótrido 12.5-50 µg/12h subcutáneos.
• RAM de todos los medicamentos excepto piridostigmina: hipertensión arterial supina.

29. TRASTORNOS DETECTADOS EN LOS TEST AUTONÓMICOS
4.- SÍNDROME TAQUICARDIA ORTOSTÁTICA POSTURAL (POTS)
• Definición: Incremento de la FC >30ppm dentro de los 10 minutos de bipedestación, sin hipotensión ortostática
y con síntomas de intolerancia ortostática (mareo, aturdimiento, nublamiento visual, palpitaciones o fatiga).
Fisiopatología desconocida (hiperfunción adrenérgica).
• Síntomas: lo descrito. Otros sintomas: dificultades cognitivas, cefalea, sueño poco reparador, fatiga crónica .
Asociado con síncope-presíncope vasovagal (en 30% de pacientes),.
• Causas: reposo prolongado, baja forma física, anemia, reducción volumen intravascular (deshidratación, anemia),
vasodilatación (fiebre…), disautonomías (hiperfunción adrenérgica). Predominio en mujeres jóvenes (15-50a)
• Test de Mesa Basculante- Sde.
Taquicardia postural:
• Incremento significativo de FC a los
pocos minutos de la inclinación sin
decremento de PA.
• Test de Valsalva- Síndrome de
taquicardia postural:
• Overshoot exagerado en fase 4.

30. FIN
¿VERIAIS ÚTIL LA CREACIÓN DE UNIDADES DE SÍNCOPE?
¿CREÉIS QUE ESTAS PRUEBAS MEJORARÍAN NUESTRO MANEJO DE LOS
PACIENTES CON SÍNCOPE?