Edwin E. Orendo VelásquezHospital Emergencias Grau
• CDC (1970)• Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones  Nosocomiales (NNIS)Monitorizar las tendencias de las IN e...
• Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios,  con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos  hospitalarios ...
Defunciones Directamente Causadas oFavorecidas por las Infecciones Nosocomiales Tipo de infección   % de muertes causadas ...
• Las ISQ es la tercera IN en frecuencia,  representando 16% del total de  pacientes Hospitalizados• La ISO en los pacient...
Infección del Espacio QuirúrgicoSon las que se presentan en cualquier lugar a lo  largo del trayecto quirúrgico después de...
Definiciones de Infección del Espacio             Quirúrgico1. Presencia de drenaje purulento2. Drenaje líquido espontáneo...
Clasificación de las IO según Grado de        Contaminación BacterianaTipo                                Definición      ...
Factor de Riesgo• Es una condición en presencia de la  cual, la probabilidad de que suceda un  evento indeseable es mayor ...
Índice de Riesgo NNIS para IEQ                                               Nro de Factores    Factores de Riesgo        ...
Comparación: Indice NNIS y Clacificación de las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ                                    ...
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Diseminación de la infección en SOP                            Endógeno                                Exógeno            ...
Flora Comensal de las Vísceras Abdominales
Operaciones con alto riesgo de infección      Estadísticamente importantes       •   Edad avanzada       •   Tipo de cirug...
Profilaxis de la infección quirúrgica • Respetar los principios de la asepsia. • Mejorar la situación general del paciente...
Medidas preventivas para la ISO• Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO  inmediato (48 horas).• No fumar mínimo...
Profilaxis Antibiótica   Administración de antibióticos       CIMAusencia de infección establecida       Proliferación    ...
Momento de la administración del ATB                    Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286
Profilaxis Antibiótica           PerioperatoriaPreoperatorio             Postoperatorio             EV 24 h         2h    ...
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La profilaxis se aplica       • Cirugía electiva:          – Limpias          – Limpia-contaminadas          – Contaminada...
Principios de la profilaxis quirúrgica•   Elegir un antibiótico de baja toxicidad•   Deben cubrir patógenos comunes de acu...
Criterios de Selección y Evaluación de la                profilaxis   •   Espectro antimicrobiano.   •   Desarrollo de res...
Modelo FarmacocinéticoComportamiento habitual de un ATB                                          CBMRelación Concentración...
Modelos de Acción de los Antimicrobianos  • Tiempo dependiente    – Su acción se relaciona      al tiempo en que ellos    ...
Modelo Farmacodinámico de ATB• Tiempo sobre la CIM (T>CIM)   – Penicilinas, Cefalosporinas,     Monobactámicos,     Carbap...
Grados de Recomendación• A Requiere al menos un estudio randomizado que  forme parte de la bibliografía con buena calidad ...
Niveles de Evidencia• Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados  controlados• Ib Evidencia obtenida de...
Indicaciones Recomendadas•   CIRUGÍA                                RECOMENDACIÓN           GRADO   NIVEL•   Cirugía color...
Cirugía Limpia                       • >65 años con enfermedad                         debilitante de base o con dosDOSIS ...
Apendicitis Aguda1ª Pauta:GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antesde la intervención.         Apendicitis ca...
C. EsofágicaLimpia - Contaminada• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención  (dosis única)Contaminada• Cefazol...
C. Gástro-duodenalLimpia - Contaminada• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la  intervención (dosis única).Contaminada• C...
C. ColorrectalContaminada• Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30  minutos antes de la intervención y cada 8 horas ...
Profilaxis de la infección biliar•   60 a•   Coledocolitiasis•   Ictericia          Bactibilia•   DM•                     ...
C. Hepatobilio-pancreáticaLimpia – Contaminada y Contaminada• Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención  y ca...
Riesgos de la Profilaxis• Selección de cepas bacterianas resistentes• Posibilidad de sobreinfecciones• Reacción alérgica y...
Conceptos Erróneos• Antibiótico > espectro, mejor.• Ante la duda, se cambia el antibiótico o se  añade otro.• A > gravedad...
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  • hey creo que tal vez si conociera la siglas de la presentacion seria muy bueno igual gracias pero si alguien pudiera poner el significado de las siglas por favor como IN IIH IEQ Ev y PO
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Antibioticos en cirugía

  1. 1. Edwin E. Orendo VelásquezHospital Emergencias Grau
  2. 2. • CDC (1970)• Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones Nosocomiales (NNIS)Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales
  3. 3. • Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios, con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos hospitalarios y con una sensibilidad del 45%.• En México, 600,000 IIH de cuatro millones de internados al año, promedio 16%• En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11 millones de admisiones hospitalarias por año.• En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirúrgicas, prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos pacientes.• En el Perú 1999, prevalencia llego al 37% ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU 1999 - 2000
  4. 4. Defunciones Directamente Causadas oFavorecidas por las Infecciones Nosocomiales Tipo de infección % de muertes causadas % de muertes favorecidas directamente por la infección* por la infecciónQuirúrgica 0,6% 1,9%Respiratoria 3,1% 10,1%Urinaria 0,1% 0,7%Bacteriemia 4,4% 8,6%Otras 0,8% 2,5%Total 0,9% 2,7% * Del total de defunciones de la población. Modificado de CDC. Public Health Focus: Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992
  5. 5. • Las ISQ es la tercera IN en frecuencia, representando 16% del total de pacientes Hospitalizados• La ISO en los pacientes quirúrgicos representan el 38% •Incrementan la morbilidad •Costos de atención
  6. 6. Infección del Espacio QuirúrgicoSon las que se presentan en cualquier lugar a lo largo del trayecto quirúrgico después de un procedimiento quirúrgico• Incisional superficial 47%• Incisional profunda 23%• Relacionado a espacios y órganos 30% Diagnosticados – Hospitalization inicial 46% – Ambulatorio 16% – Readmisión al hospital 38% Surgical Wound Infection Task Force.1992
  7. 7. Definiciones de Infección del Espacio Quirúrgico1. Presencia de drenaje purulento2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida (independientemente de si el cultivo bacteriológico de dicho líquido es positivo o no lo es)3. Presencia de signos locales de infección (infecciones superficiales) Presencia de signos radiológicos evidentes de infección (profundas)4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva.5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano encargado del cuidado del paciente * La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de una infección postoperatoria del espacio quirurgico
  8. 8. Clasificación de las IO según Grado de Contaminación BacterianaTipo Definición Ejemplo(% de infecciones)Limpia • Herida atraumática Herniorrafia(1%-5%) • Sin inflamación • Sin violación de la técnica aséptica • Sin penetración en TGI, TR, ni TGULimpia-Contaminada • Herida atraumática Colectomía electiva(5% - 10%) • Sin inflamación • Violación menor en la técnica aséptica • Penetración en el TGI, TR o TGU con vertido mínimo o con descolonización bacteriana previaContaminada** • Herida traumática Apendicectomía en(10% - 40%) • Inflamación o supuración apéndice perforado • Violación mayor de la técnica aséptica • Penetración en el tracto gastrointestinal, respiratorio o genitourinario con vertido importante sin descolonización bacteriana previa Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.
  9. 9. Factor de Riesgo• Es una condición en presencia de la cual, la probabilidad de que suceda un evento indeseable es mayor que en su ausencia
  10. 10. Índice de Riesgo NNIS para IEQ Nro de Factores Factores de Riesgo de Riesgo (+) Riesgo de IEQ (%) Duración del procedimiento 0 1.5 > 75 percentilHerida Contaminado o Sucia 1 2.9 ASA III, IV, V 2 6.8 3 13.0NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;ASA, American Society of Anesthesiologists score .
  11. 11. Comparación: Indice NNIS y Clacificación de las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ Índice de Riesgo NNISClase de Herida 0 1 2 3 TodosLimpia 1.0 2.3 5.4 — 5.4Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 — 4.5Contaminada — 3.4 6.8 13.2 6.4Sucia — 3.1 8.1 12.8 7.1Todos 1.5 2.9 6.8 13.0 — NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.
  12. 12. Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PODel paciente De la intervención• Edad • Duración de la intervención• Obesidad • Urgencia de la intervención• Infección distante • Quirófano en el que se practica la• Comorbilidad: DM, NM, intervención desnutrición, cirrosis, etc. • Necesidad de transfusiones y• Hipo proteinemia cantidad de sangre transfundida• Depresión inmunológica preoperatoria: anérgia o anergia relativa
  13. 13. Factores de Riesgo en el Desarrollo de Infecciones PODe la técnica quirúrgica De la hospitalización• Cirujano • Estancia pre-operatoria• Falta de asepsia estricta prolongada• Hemostasia incorrecta • Cama caliente• Isquemia e hipoxia de los • Salas con elevado número de tejidos enfermos• Presencia de cuerpos • Elevada cantidad de personal extraños visitante• Presencia de espacios • Falta de aislamiento de los muertos enfermos con infecciones• Colocación de drenaje/s • Falta de asepsia al realizar las curas
  14. 14. Diseminación de la infección en SOP Endógeno Exógeno Paciente Equipo Qx MaterialesOrigen y personal Ambiente de SOP Piel PielSitio de origen TGI Nariz Nariz S aureus S áureos G(-) S aureus P aeruginosaPatógenos S epidermidis E coli S epidermidis Klebsiella Enterobacterias Enterobacterias Clostridums Aspergillus S fecaleisModo de De sitios Aire Airediseminación colonizados Contacto-manos Contacto o infectados Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981
  15. 15. Flora Comensal de las Vísceras Abdominales
  16. 16. Operaciones con alto riesgo de infección Estadísticamente importantes • Edad avanzada • Tipo de cirugía • La duración de la intervención • Pacientes ASA 3, 4, 5 • Presencia de anergia preoperatoria
  17. 17. Profilaxis de la infección quirúrgica • Respetar los principios de la asepsia. • Mejorar la situación general del paciente antes de la intervención. • Minimizar el trauma operatorio. • Utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica.
  18. 18. Medidas preventivas para la ISO• Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO inmediato (48 horas).• No fumar mínimo, 30 días antes de la operación• No se recomienda el uso corriente o discontinuado de esteroides (cuando sea médicamente posible).• Malnutrición severa, demorar la cirugía electiva.• Los obesos, reducir su peso antes de la operación electiva.• No realizar operaciones en pacientes con infecciones en sitios alejados de la incisión quirúrgica.• Estadía hospitalaria preoperatoria breve.
  19. 19. Profilaxis Antibiótica Administración de antibióticos CIMAusencia de infección establecida Proliferación bacteriana • Complicaciones PO sépticas • Costo hospitalario
  20. 20. Momento de la administración del ATB Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286
  21. 21. Profilaxis Antibiótica PerioperatoriaPreoperatorio Postoperatorio EV 24 h 2h 24 h Incision
  22. 22. Paciente d ad In i a ic tic R fe pt ox é cc in a ió T c In co n m a un rm e FaAntimicrobiano Bacteria Farmacodinamia
  23. 23. La profilaxis se aplica • Cirugía electiva: – Limpias – Limpia-contaminadas – Contaminadas. • Cirugía de urgencia – Limpias – Limpia-contaminadasIntervenciones contaminadas y sucias Tratamiento
  24. 24. Principios de la profilaxis quirúrgica• Elegir un antibiótico de baja toxicidad• Deben cubrir patógenos comunes de acuerdo a la cirugía• Vía de administración endovenosa.• Iniciar durante la inducción anestésica, 30 minutos antes de la cirugía.• La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento.• La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24 horas.• Dosis adicional si existe una pérdida de más de 1500ml de sangre o una hemodilución de más de 15ml/kg.• Dosis adicional si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 h o duplica la la vida media del antibiótico
  25. 25. Criterios de Selección y Evaluación de la profilaxis • Espectro antimicrobiano. • Desarrollo de resistencia bacteriana. • Farmacocinética. • Toxicidad. • Eficacia clínica. • Costo.
  26. 26. Modelo FarmacocinéticoComportamiento habitual de un ATB CBMRelación Concentración plasmática del ATB vs CIM
  27. 27. Modelos de Acción de los Antimicrobianos • Tiempo dependiente – Su acción se relaciona al tiempo en que ellos están presentes en concentraciones superiores a la CIM • Concentración dependiente – Su acción se relaciona a la concentración plasmática
  28. 28. Modelo Farmacodinámico de ATB• Tiempo sobre la CIM (T>CIM) – Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos, Carbapenems, Macrólidos, Clindamicina• Concentración Pick sobre la CIM (Cmax/CIM) – Aminoglucósidos, Quinolonas, Metronidazol• Área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM) – Aminoglucósidos, Quinolonas, Azitromicina, Tetraciclina, Vancomicina
  29. 29. Grados de Recomendación• A Requiere al menos un estudio randomizado que forme parte de la bibliografía con buena calidad global y consistencia de las consideraciones específicas (niveles de evidencia Ia y Ib)• B Requiere la disponibilidad de estudios clínicos bien realizados pero no de estudios randomizados en la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)• C Requiere la evidencia obtenida de informes de comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades respetadas en la materia. Indica la ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel de evidencia IV) US Agency for Health Care Policy and Research
  30. 30. Niveles de Evidencia• Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados controlados• Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado• IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien diseñado no randomizado• IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi- experimental bien diseñado• III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados no experimentales• IV Evidencia obtenida de comité de expertos u opiniones y/o experiencias clínicas de autoridades en la materia respetadas US Agency for Health Care Policy and Research5
  31. 31. Indicaciones Recomendadas• CIRUGÍA RECOMENDACIÓN GRADO NIVEL• Cirugía colorectal Altamente recomendado A Ia• Apendicetomía Recomendado A Ia• Cirugía biliar abierta Recomendado A Ib• Cirugía gastroduodenal Recomendado A Ib• Cirugía esofágica Recomendado C IV• Cirugía intestino delgado Recomendado C IV• Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado C IV• Procedimientos limpio-contaminados Recomendado C IV• Colelap No recomendado C IIb• Herniorrafia abierta o lap sin malla No recomendado A Ib
  32. 32. Cirugía Limpia • >65 años con enfermedad debilitante de base o con dosDOSIS UNICA o mas factores de riesgo • Colocación de implantes de material protésico • Inmuno deprimidos con ttoCEFAZOLINA 2 g IV inmunosupresor (corticoides, radio / quimioterapia) • Intervenciones de más de 2 h • Sangrado superior a 250 ml
  33. 33. Apendicitis Aguda1ª Pauta:GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antesde la intervención. Apendicitis catarral o supurada no poner más dosis.2ª Pauta:AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervención
  34. 34. C. EsofágicaLimpia - Contaminada• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención (dosis única)Contaminada• Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu- tos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.
  35. 35. C. Gástro-duodenalLimpia - Contaminada• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la intervención (dosis única).Contaminada• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 h
  36. 36. C. ColorrectalContaminada• Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o• Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30 minutos antes de la intervención en dosis única.
  37. 37. Profilaxis de la infección biliar• 60 a• Coledocolitiasis• Ictericia Bactibilia• DM• Cefalosporina 1era Obesidad Amoxicilina-clavulánico 2 gr EV Gentamicina 80mg EV EnterobacteriasColangitis • ClostridiosDerivación biliodigestiva • Enterococos
  38. 38. C. Hepatobilio-pancreáticaLimpia – Contaminada y Contaminada• Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24 horas.
  39. 39. Riesgos de la Profilaxis• Selección de cepas bacterianas resistentes• Posibilidad de sobreinfecciones• Reacción alérgica y/o tóxica• Falsa sensación de seguridad que implique relajación de otros aspectos fundamentales como la asepsia, preparación del paciente, técnica depurada, manipulación de la herida, etc.• Costo adicional que sin embargo se justifica si se produce un control del porcentaje de infecciones.
  40. 40. Conceptos Erróneos• Antibiótico > espectro, mejor.• Ante la duda, se cambia el antibiótico o se añade otro.• A > gravedad, más antibióticos.• Fiebre = infección. Antibiótico siempre.• A > gravedad, antibióticos más recientes.• Los antibióticos no son tóxicos.

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