Se ha denunciado esta presentación.

Dieu tri copd gd on dinh thuong vu 2016

4

Compartir

Cargando en…3
×
1 de 99
1 de 99

Dieu tri copd gd on dinh thuong vu 2016

4

Compartir

Descargar para leer sin conexión

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) TS BS Lê Thượng Vũ Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM
  2. 2. Triệu chứng Ho mạn tính Khó thở Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT Có đờm
  3. 3. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ Cách 1 Multivariate *Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4) *Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9) Kết hợp cả 3: +LR 59.0 Bn không có cả 3: -LR 0.3 Cách 2 Hút trên 55 gói.năm Khò khè trong bệnh sử Khò khè khi khám Kết hợp cả 3: +LR 156.0 Bn không có cả 3: -LR 0.02
  4. 4. Hướng dẫn phân tích CNHH Eur Respir J 2005; 26: 948-968
  5. 5. Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012 FEV1/FVC trước dãn phế quản <0.7 hoặc < LLN FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12% Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12% Hen FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 không tăng COPD Bình thường > 0.7 và > LLN FVC > 80%; FEV1 tăng 200ml và > 12% sau dản phế quản Hen FVC giảm < 80%; FEV1 giảm Hội chứng hạn chế
  6. 6. Tiến triển GOLD: đánh giá ngày càng chi tiết hơn  GOLD 2001: FEV1  GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc  GOLD 2011:  sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng  nguy cơ tương lai:  FEV1  ít hay nhiều các đợt cấp  các bệnh đồng mắc
  7. 7. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT đánh giá bn COPD Nguycơtươnglai (GOLD3-4hoặc đợtcấp/năm>2) (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Triệu chứng (điểm mMRC hoặc CAT))
  8. 8. Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay quần áo 4 Bảng điểm đánh giá khó thở MRC
  9. 9. COPD Assessment Test (CAT) Jones et al. Eur Respir J 2009
  10. 10. Nhóm bệnh nhân Đặc trưng Phân loại đo chức năng phổi Số đợt cấp trong năm mMRC CAT A Nguy cơ thấp Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10 C Nguy cơ cao Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 D Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10 Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Kết hợp các đánh giá
  11. 11.  Giảm triệu chứng  Tăng cường khả năng gắng sức  Cải thiện tình trạng sức khỏe  Ngăn ngừa sự phát triển bệnh  Ngừa/điều trị các đợt cấp  Giảm tỷ lệ tử vong Giảm các triệu chứng Giám yếu tố nguy cơ Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị
  12. 12. Điều trị COPD  Cần cá thể hóa  Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011  Theo các bệnh đồng mắc  Các phương tiện điều trị COPD  Không dùng thuốc  Dùng thuốc
  13. 13. Điều trị COPD  Giáo dục sức khỏe gồm  nhận diện và xử trí đợt cấp  thông tin về bản chất của bệnh  cai thuốc lá  các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời  các chiến lựơc làm giảm khó thở  sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men  Giáo dục sức khỏe  rất quan trọng (chứng cứ A)  ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:  tăng hiệu quả cai thuốc lá  cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật  cải thiện sức khỏe  Chỉ định: mọi bn COPD
  14. 14. Lợi ích của viêc giáo dục bệnh nhân COPD : tự quản lý Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591. Nhập viện vì đợt cấp Nhập viện vì những lý do khác Khám Cấp cứu Khám BS không định trước ** ** * *** * P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003 N=191
  15. 15. Giảm yếu tố nguy cơ  Giám các yếu tố nguy cơ  Tránh khói thuốc lá  Tránh khói bụi nghề nghiệp  Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ  giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh  Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ em
  16. 16. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Cai thuốc lá  Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả, kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự nhiên của bệnh - bằng chứng A  CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân bỏ hút thuốc  Chỉ định: mọi bn hút thuốc
  17. 17. Hiệu quả của Ngừng thuốc lá: kết quả 11 năm của nc Lung Health Study Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright © 2002. 0 Year FEV1(Liters) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 Bỏ hút lâu dài Bỏ hút từng đợt Tiếp tục hút N=5413
  18. 18. Tác động của ngưng thuốc lá trên tử suất 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Tỷlệcònsống 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm) Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá Nhóm không can thiệp Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS) Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted. N=5887 Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion  Khác: khói, hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà
  19. 19. Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD Mortality PercentChangeinCOPD Mortality1990-2005 * * *P<0.05 versus US except California and six Southern states based on 95% CI’s -21% -3% -22% 0%3% 23% 6% 36% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% California All Except California New Jersey, New York Six Southern States 35-64 ≥65 Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.
  20. 20. Lợi ích của phục hồi chức năng trong COPD Chứng cớ bậc B : Tăng khả năng vận động Giảm độ khó thở/mệt mỏi Tăng chất lượng cuộc sống Giảm số lần và số ngày nằm viện Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD > Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh dưỡng GOLD trang 28
  21. 21. Pulmonary Rehabilitation Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central. Overall (47/46) Risk ratio (95% CI) 0.17 (0.04 to 0.69) 0.40 (0.09 to 1.70) 1.5 Risk of unplanned hospital admission .5 1.25 Favors usual careFavors rehabilitation .75 Study (in rehabilitation/ usual care group) Man (20/21) Murphy (13/13) Length of follow-up 3 months 6 months Weight in % 44% 19% 0.29 (0.10 to 0.82)Behnke (14/12) 18 months 37% 0.26 (0.12 to 0.54) Chi-Squared 0.70, p=0.71 22
  22. 22. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc Nhóm bệnh nhân Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn của địa phương A Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị bằng thuốc) Hoạt động thể chất Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu B, C, D Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị bằng thuốc) Phục hồi chức năng phổi Hoạt động thể chất Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu
  23. 23. Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD Watz và cs. ERJ 2009;33:262 6MWD(m) 600 500 400 300 200 100 0 CB I II III IV Giai đoạn GOLD Stepsperday 12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 0 CB I II III IV Giai đoạn GOLD CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance
  24. 24. Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772 Đường cong Kaplan- Meier theo mức độ vận động thể lực đều đặn trong thời gian theo dõi n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 5 10 15 20 Years p<0.0001 p<0.0001 0 5 10 15 20 Years 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 High Moderate Low Very low High Moderate Low Very low Thời gian đến tử vong (tử vong do tất cả các nguyên nhân) A B Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên
  25. 25. Điều trị COPD  Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn; ngừa cúm nặng và tử vong.  Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến cáo cho  Bn COPD từ 65 tuổi trở lên  Bn COPD < 65 tuổi  Có FEV1 < 40% dự đóan  Có bệnh tim mạch kèm theo
  26. 26. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT Beta2-agonists Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA) Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA) Kháng Cholinergic Tác dụng ngắn (SAMA) Tác dụng kéo dài (LAMA) Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít Methylxanthines Corticosteroids dạng hít (ICS) Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít Corticosteroid toàn thân Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)
  27. 27.  Điều trị bằng thuốc giúp  giảm triệu chứng  giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp  cải thiện sức khỏe  khả năng gắng sức.  Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm chức năng phổi tiến triển. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Hiệu quả điều trị
  28. 28. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS and/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định
  29. 29. Group A COPD Patients  Patients have few symptoms and low risk of exacerbations  A short-acting bronchodilator is recommended as first choice  Based on effect on lung function and breathlessness  Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a long- acting bronchodilator is recommended as second choice A Short-acting anticholinergic prn or Short-acting beta2-agonist prn Long-acting anticholinergic or Long-acting beta2-agonist or Short-acting beta2-agonist and Short-acting anticholinergic Theophylline From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 20114Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved.
  30. 30. Các thuốc dãn phế quản (DPQ)  Đồng vận giao cảm  Tác dụng ngắn  Salbutamol/Albuterol  Terbutalin  Fenoterol  Tác dụng dài  Salmeterol  Formoterol  Indacaterol  Kháng đối giao cảm  Tác dụng ngắn  Ipratropium  Tác dụng dài  Tiotropium
  31. 31. Tác dụng phụ các thuốc dãn phế quản  Đồng vận giao cảm  Tim nhanh  Loạn nhịp thất (hiếm)  Run tay  Giảm kali máu  Giảm nhẹ PaO2  Kháng đối giao cảm  Khô miệng  Làm nặng tăng nhãn áp  Thỉnh thoảng gây triệu chứng tiểu khó Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác dụng phụ
  32. 32. Thuốc dãn phế quản  UỐNG  Thời gian tác dụng chậm hơn  Dễ bị tác dụng phụ hơn  Dễ sử dụng hơn  HÍT  Thời gian tác dụng nhanh hơn  Ít bị tác dụng phụ hơn  Khó sử dụng hơn
  33. 33. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS and/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA
  34. 34. Group B COPD Patients  Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations  Long-acting bronchodilators are recommended as first choice  Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief  In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting bronchodilators is recommended as second choice  Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. B Long-acting anticholinergic or Long-acting beta2-agonist Long-acting anticholinergic and long-acting beta2-agonist Short-acting beta2-agonist and/or Short-acting anticholinergic Theophylline
  35. 35. Effects of Long-acting Bronchodilators on Lung Function Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4 FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20 FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22 RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 - TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 - RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 - *Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment **Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks ***Change from baseline after 60 minutes ****Difference versus placebo after 3 weeks 1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-
  36. 36. Tiotropium Improves Exercise Tolerance Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.       EnduranceTime(minutes) 8 24 22 20 18 16 14 12 10 Weeks on Treatment   Rehabilitation Tiotropium + Rehabilitation * * * P<0.05 100 2 4 6 8 12 2018 22 2414 16 N=91
  37. 37. Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. UPLIFT: Improvement of Lung Function Over 4 Years With Tiotropium * * * * * * * * ** * * **** * * *P<0.001 versus placebo 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Day 30 Month 0.00 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40 1.50 After Bronchodilation Before Bronchodilation Tiotropium (n=2516) Placebo (n=2374) Tiotropium (n=2494) Placebo (n=2363) FEV1(liters)
  38. 38. UPLIFT: FEV1 Results for Patients With Moderate COPD Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary 1.80 1.60 1.40 1.20 0 FEV1(liters) Post-bronchodilator FEV1 Pre-bronchodilator FEV1 * * * * * * * * * * * * * * * * * * Tiotropium n=1218 Control n=1157 *P<0.0001 versus control 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Day 30 Month
  39. 39. Hazard ratio, 0.86 (95% CI, 0.81-0.91) P<0.001 Months Tiotropium Placebo 0 20 40 60 80 0 6 12 18 24 30 36 42 48 ProbabilityofExacerbation(%) 0.85/yr 0.73/yr; P<0.001 (14% reduction) UPLIFT Study – Effects on Exacerbations Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights
  40. 40. UPLIFT: Evaluation of Tiotropium − Mortality 12.8% 14.4% 14.9% 15.6% 13.7% 16.3% 16.5% 17.1% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% On-treatment Day 1440 Day 1470 All Tiotropium (n=2987) Placebo (n=3006) P=0.016 P=0.058 P=0.086P=0.034 PercentofPatientswhoDied Adapted from Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;15;180:948-955.
  41. 41. Indacaterol versus Salmeterol: Improvement in Trough FEV1 over 26 Weeks ***P<0.001 vs placebo; †††P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol. Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo. 240 (Primary Endpoint) Salmeterol Indacaterol FEV1TreatmentContrasts(mL) 60 220 200 180 160 140 120 100 80 Day 2 Week 12 Week 26 *** *** *** *** ***††† ***††† Reproduced with permission of the European Respiratory Society . Kornmann O, et al. Eur Respir J. 2011;37:273-279; published ahead of print Aug 6, 2010, doi:10.1183/09031936.00045810. © European Respiratory Society.
  42. 42. Bronchodilator Effects of Indacaterol and Formoterol in Patients With COPD Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format Journal via Copyright Clearance Center. Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001). Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003). Time Post-dose (hours) FEV1(L) 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 1 2 4 6 8 12 23 24 Indacaterol Formoterol Placebo 2nd dose of formoterol
  43. 43. Effects of Indacaterol, Tiotropium, and Placebo on FEV1 Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society. Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours and 10 minutes (P<0.05). Indacaterol 150 μg q.d. (n=82) Indacaterol 300 μg q.d. (n=90) Time Post-dose (hours) FEV1(L) 1.4 0 Treatment 1.5 1.6 1.3 1.2 1.1 1.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24 Tiotropium (n=90) Placebo (n=69)
  44. 44.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng bn BPTNMT.  Không chỉ định corticoid hít một mình. Không corticoid uống  Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm) Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản và kháng viêm
  45. 45.  Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác dụng phụ.  Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng hữu hiệu hơn tác dụng ngắn  Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe.  Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản
  46. 46. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
  47. 47. Long-acting β-agonists Reduce Mortality in Severe and Very Severe COPD Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62. PercentSurvival Months 100 0 24 72 96 120 50 0 48 Logrank test P=0.016 Long acting beta agonist (+) Long acting beta agonist (‒)
  48. 48. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline  Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài  Theophylline  có tác dụng dãn phế quãn nhẹ  cải thiện triệu chứng  không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản  Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
  49. 49. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
  50. 50.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng bn BPTNMT.  Không chỉ định corticoid hít một mình. Không corticoid uống  Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm) Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản và kháng viêm
  51. 51. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
  52. 52. Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài cải thiện chức năng phổi Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222. 11 127 43 86 38 234 86 0 50 100 150 200 250 Daytime FEV Nighttime FEV ChangefromBaseline(mL) Tiotropium Formoterol Combination
  53. 53. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline  Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài  Theophylline  có tác dụng dãn phế quãn nhẹ  cải thiện triệu chứng  không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản  Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
  54. 54. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
  55. 55.  Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 < 60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở một số bn.  Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.  Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi  Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic (tiotropium) làm tăng hiệu quả Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
  56. 56. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
  57. 57. Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc nặng trong 3 năm *p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP Số đợt cấp trung bình/năm 1.13 0.97* 0.93* 0.85*†‡ Giảm 25% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Giả dược SALM FP SFC Điều trị Calverley et al. NEJM 2007
  58. 58. Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD Tác giả N Thời hạn CĐ FEV1 % tiên đoán Kết cuc chính Kết quả vs. giả dược Mahler 691 24 tuần SFC BD 500/50 vs FP, S 41 FEV1 TDI 159 ml pre, 231 ml post BD FEV1 Hanania 723 24 tuần SFC 250/50 BD vs FP, S, Pl 42 FEV1, Ss,QoL 165ml pre, 281ml post BD FEV1 Szafranski 812 12 tháng Sy 400/12 BD vs B, F, Pl 36 Đợt kịch phát, FEV1 24% đợt kịch phát Calverley TRISTAN 1465 12 tháng SFC 500/50 BD vs S, F, Pl 44 FEV1 133 ml pre, 76 ml post BD FEV1 Calverley 1022 12 tháng Sy 400/12 BD vs F, B, Pl after 2 wks OCS 36 FEV1, SGRQ, đợt kịch phát 210ml, 4.5 units, 28.5% đợt kịch phát
  59. 59. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?
  60. 60. CLIMB kết quả đợt cấp nặng 12 tuần Welte và cs. AJRCCM 2008;180:741
  61. 61.  Roflumilast  Bn COPD (GOLD 3 và 4  có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn  giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors
  62. 62. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4
  63. 63.  Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài  Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ  Các thuốc khác: không khuyến cáo  Kháng leukotrien  Dãn mạch  Thuốc nam/bắc  … Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids
  64. 64. Azithromycin dự phòng làm giảm đợt cấp  Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.
  65. 65. Carbocystein làm giảm đợt cấp
  66. 66. Các biện pháp khác  Oxy liệu pháp  Thở máy không xâm lần  Thủ thuật - Stent  Phẫu thuật  Cắt các kén khí  Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi  Ghép phổi
  67. 67. Các biện pháp khác  Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong trên bn có suy hô hấp mạn:  SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg  SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit >55%)
  68. 68. Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống còn ở bn giảm oxy máu nặng Time (years) Cumulativesurvival(%) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day MRC trial: O2 15 h/day MRC trial: control (no O2) Reprinted from The Lancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003, with permission from Elsevier.
  69. 69. Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone. McEvoy R D et al. Thorax 2009;64:561-566 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể P = 0.045 for ITT P = 0.0036 for PP
  70. 70. NIV cho COPD+OSA • Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010
  71. 71. Các biện pháp khác  Phẫu thuật  Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống mong đợi của bn  Đắt tiền, có biến chứng tử vong  Cắt kén khí  Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở, cải thiện chức năng phổi trên  Tử vong 2,3-12,5%  Bn  FEV1>40% dự đóan và > 500ml  Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế mãn
  72. 72. Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%) National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Months since Randomisation No. At Risk Surgery 70 45 37 22 12 6 2 Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0 0.0 ProbabilityofDeath 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 12 18 24 30 36 426 P<0.001 Surgery Medical therapy N=1033
  73. 73. LVRS cải thiện sống còn  ở các bn có khí phế thủng nặng ở thùy trên 2 bên, giảm khả năng gắng sức dù đã điều trị nội và phục hồi chức năng tối ưu Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. No. at risk Surgery Medical therapy 0 12 24 36 48 60 Months after Randomisation 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 ProbabilityofDeath P=0.005 N=290 Medical therapy Surgery 139 151 121 120 93 85 61 43 17 13
  74. 74. Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi qua nội soi Bn  tắc nghẽn nặng với FEV1 từ 15-45%  ứ khí với TLC trên 100%, thể tích khí cặn RV trên 150%  khí phế thủng không đồng nhất trên CT Hiệu quả >< Nguy cơ  Giúp cải thiện chức năng phổi, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức một chút  Tăng ho ra máu, viêm phổi và nhập viện do đợt cấp
  75. 75. Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD Patients (N) Period Analysed α1-antitrypsin deficiency excluded Follow-up (years) 1-year survival (%) Main Result 843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit 395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days 122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year 86 1990-2003 No 4 74 No benefit 5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50% Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8. BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.
  76. 76. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Bệnh đồng mắc ở BPTNMT  Phổ biến, quan trọng, thường bị bỏ sót  Điều trị BPTNMT lẫn bệnh đồng mắc thường không khác biệt  Bệnh thuyên tắc huyết khối: dự phòng khi vào đợt cấp trang 43  tim mạch  trầm cảm và loãng xương  ung thư  đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa  nhiễm trùng  dãn phế quản
  77. 77. COPD và bệnh đồng mắc From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355
  78. 78. Nguy cơ tử vong liên quan số bệnh đi kèm Mannino et al. ERJ 2008 1 10 100 Nguycơtửvongtrong5năm (hazardratio) GOLD 0 GOLD II GOLD III/IV Hạn chế GOLD I 0 bệnh đồng mắc 1 bệnh đồng mắc 2 bệnh đồng mắc 3 bệnh đồng mắc Bình thường
  79. 79. Bệnh tim mạch trên bn COPD  Bệnh tim mạch trên bn COPD  COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch  Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu COPD  Thuốc COPD-Bệnh tim mạch  Thuốc tim mạch-COPD
  80. 80. COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh tim mạch Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD) Loạn nhịp 1,76 Đau thắt ngực 1,61 Nhồi máu cơ tim 1,61 Suy tim sung huyết 3,84 Đột quỵ 1,11 Thuyên tắc phổi 5,46
  81. 81. Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải thiện với điều trị đợt cấp Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0% Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2% LN thaát 88,9% LN treân thaát 100,0 Holter baát thöôøng* 60,0% * Holter baát thöôøng so vôùi tieâu chuaån bình thöôøng theo tuoåi; # Wenckebach 1/45 Lê Thượng Vũ Y học TP HCM 2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.
  82. 82. BTTMCB: một trong những nguyên nhân hàng đầu tử vong COPD Nguyên nhân tử vong Số tử vong Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337 Ung thư (ung thư phổi) 306 (31) Đột quỵ 140 Hô hấp 55 Nguyên nhân khác 202 Mọi nguyên nhân 1040 Lung Health Study
  83. 83. Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp Donaldson et al Chest in press 0 1 2 3 4 5 Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49 Days post exacerbation P=0.029 2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5
  84. 84. Beta-Blockers in COPD Exacerbations Dransfield et al, Thorax 2008
  85. 85. Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554 Các thuốc điều trị Tim mạch / COPD
  86. 86. Các thuốc điều trị COPD Tăng tử vong tim trên COPD Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn Tử suất RR Theophyline 2,7 (1,2-6,1) Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4) Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7) Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598
  87. 87. Bệnh tim mạch trên bn COPD  Phổ biến ở bn COPD  Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn COPD  Một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bn COPD  Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD
  88. 88. Ung thư phổi và COPD  40-70% bn K phổi có COPD  bn COPD có nguy cơ K phổi tăng gấp 5 lần  1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng năm
  89. 89. Ung thư phổi và COPD  Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều thấp?  Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm  Bn COPD?  Young  Sekine
  90. 90. Tử vong bn COPD theo CNHH
  91. 91. Kết luận  Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện tại và nguy cơ tương lai.  Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến triển bệnh  Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ  Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì cải thiện tử vong
  92. 92. GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:  Định nghĩa và Tổng quan  Chẩn đoán và Đánh giá  Các chọn lựa điều trị  Điều trị BPTNMT ổn định  Điều trị đợt cấp BPTNMT  Điều trị bệnh đồng mắc  Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin xem hồi sau sẽ rõ © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  93. 93. Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt
  94. 94. Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt Hen nặng Hen-COPD BPTNMT Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65 Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ Gắng sức Hạn chế, ngay cả ngoài cơn Rất hạn chế Rất hạn chế Hút thuốc lá Không hoặc <5 gói.năm > 10 gói.năm > 10 gói.năm Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không Viêm mũi xoang Có Có Không Khác Béo phì, lệ thuộc corticoid Đợt cấp thường xuyên hơn BPTNMT Lệ thuộc oxy Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
  95. 95. Hen-COPD: tần suất Zeki, J of Allergy, 2011
  96. 96. Tần suất và tác động Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013 Pleasants, COPD 2013
  97. 97. Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán  Yếu tố nguy cơ  Cơ địa dị ứng  Hút thuốc lá  Hen nặng kéo dài thời thơ ấu  Triệu chứng  Ho, đàm, khò khè  Khó thở, giảm gắng sức  Giảm hoạt động thường ngày  Sử dụng cắt cơn thường xuyên  Đợt cấp thường xuyên dù điều trị chuẩn  Tiêu chuẩn chính  Chẩn đoán BS hen và BPTNMT trên cùng bn  > 40 tuổi  Cơ địa dị ứng  Hút thuốc > 10 gói.năm  FEV1/FVC sau thuốc <70% và FEV1 <80%  Tiêu chuẩn phụ  Tăng FEV1 > 15% hoặc >12% và > 200ml sau albuterol Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
  98. 98. Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ? Hen nặng Hen-COPD BPTNMT Thuốc ICS ICS/LABA ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA Không thuốc Phục hồi chức năng Cai thuốc lá Phục hồi chức năng Cai thuốc lá  Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) TS BS Lê Thượng Vũ Phó Trưởng Khoa Hô hấp BV Chợ Rẫy Giảng viên Bộ môn nội – ĐHYD TP HCM Tổng thư ký Hội Hô hấp TP HCM
  2. 2. Triệu chứng Ho mạn tính Khó thở Phơi nhiễm với các Yếu tố nguy cơ Thuốc lá Nghề nghiệp Ô nhiễm trong và ngoài nhà Đo chức năng phổi: Cần thiết để khẳng định chẩn đoán Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT Có đờm
  3. 3. Chẩn đoán COPD – Y học chứng cứ Cách 1 Multivariate *Thời gian thở ra gắng sức > 9 sec (LR 6.7) (LR 4.6) *Từng biết bị COPD (LR 5.6) (LR 4.4) *Khò khè (LR 4.0) hoặc hút thuốc > 40 gói.năm (LR 3.3) (LR 2.9) Kết hợp cả 3: +LR 59.0 Bn không có cả 3: -LR 0.3 Cách 2 Hút trên 55 gói.năm Khò khè trong bệnh sử Khò khè khi khám Kết hợp cả 3: +LR 156.0 Bn không có cả 3: -LR 0.02
  4. 4. Hướng dẫn phân tích CNHH Eur Respir J 2005; 26: 948-968
  5. 5. Liên minh Hô hấp chăm sóc sức khỏe ban đầu Canada 2012 FEV1/FVC trước dãn phế quản <0.7 hoặc < LLN FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12% Dựa vào bệnh sử giúp phân biệt hen/COPD FEV1/FVC sau dản phế quản > 0,7 và LLN; FEV1 tăng 200ml và > 12% Hen FEV1/FVC sau dản phế quản < 0,7 hoặc LLN; FEV1 không tăng COPD Bình thường > 0.7 và > LLN FVC > 80%; FEV1 tăng 200ml và > 12% sau dản phế quản Hen FVC giảm < 80%; FEV1 giảm Hội chứng hạn chế
  6. 6. Tiến triển GOLD: đánh giá ngày càng chi tiết hơn  GOLD 2001: FEV1  GOLD 2006: FEV1, biểu hiện ngòai phổi, bệnh đồng mắc  GOLD 2011:  sức khỏe hiện tại: ít hay nhiều triệu chứng  nguy cơ tương lai:  FEV1  ít hay nhiều các đợt cấp  các bệnh đồng mắc
  7. 7. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT đánh giá bn COPD Nguycơtươnglai (GOLD3-4hoặc đợtcấp/năm>2) (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC > 2 CAT > 10 Triệu chứng (điểm mMRC hoặc CAT))
  8. 8. Bảng điểm đánh giá khó thở MRC Điểm Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi (vì khó thở) hoặc phải dừng lại để thở khi đi với tốc độ chậm này trên đường bằng 2 Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m hay vài phút trên đường bằng 3 Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà và/hoặc khi giặt/thay quần áo 4 Bảng điểm đánh giá khó thở MRC
  9. 9. COPD Assessment Test (CAT) Jones et al. Eur Respir J 2009
  10. 10. Nhóm bệnh nhân Đặc trưng Phân loại đo chức năng phổi Số đợt cấp trong năm mMRC CAT A Nguy cơ thấp Ít triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10 B Nguy cơ thấp Nhiều triệu chứng GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10 C Nguy cơ cao Ít triệu chứng GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10 D Nguy cơ cao Nhiều triệu chứng GOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10 Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Kết hợp các đánh giá
  11. 11.  Giảm triệu chứng  Tăng cường khả năng gắng sức  Cải thiện tình trạng sức khỏe  Ngăn ngừa sự phát triển bệnh  Ngừa/điều trị các đợt cấp  Giảm tỷ lệ tử vong Giảm các triệu chứng Giám yếu tố nguy cơ Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Các mục tiêu điều trị
  12. 12. Điều trị COPD  Cần cá thể hóa  Theo kiểu hình: tốt nhất dựa vào GOLD 2011  Theo các bệnh đồng mắc  Các phương tiện điều trị COPD  Không dùng thuốc  Dùng thuốc
  13. 13. Điều trị COPD  Giáo dục sức khỏe gồm  nhận diện và xử trí đợt cấp  thông tin về bản chất của bệnh  cai thuốc lá  các hướng diễn tiến nặng và các quyết định cuối đời  các chiến lựơc làm giảm khó thở  sử dụng đúng cách các bình hít, oxy và thuốc men  Giáo dục sức khỏe  rất quan trọng (chứng cứ A)  ảnh hưởng trực tiếp đến các kết cục của bn COPD:  tăng hiệu quả cai thuốc lá  cải thiện kỹ năng chống chọi với bệnh tật  cải thiện sức khỏe  Chỉ định: mọi bn COPD
  14. 14. Lợi ích của viêc giáo dục bệnh nhân COPD : tự quản lý Bourbeau J, et al. Arch Intern Med. 2003;163:585-591. Nhập viện vì đợt cấp Nhập viện vì những lý do khác Khám Cấp cứu Khám BS không định trước ** ** * *** * P=0.02, ** P=0.01, *** P=0.003 N=191
  15. 15. Giảm yếu tố nguy cơ  Giám các yếu tố nguy cơ  Tránh khói thuốc lá  Tránh khói bụi nghề nghiệp  Tránh các chất ô nhiễm trong nhà/ngòai ngõ  giúp tránh mắc bệnh và làm chậm tiến triển bệnh  Khói bụi do chất đốt sinh học (than, củi, rơm, trấu, phân…): quan trọng với phụ nữ và trẻ em
  16. 16. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Cai thuốc lá  Cai thuốc lá là biện pháp tốt (hiệu quả, kinh tế) nhất CHẶN ĐỨNG tiến triển tự nhiên của bệnh - bằng chứng A  CBYT nên khuyến khích tất các bệnh nhân bỏ hút thuốc  Chỉ định: mọi bn hút thuốc
  17. 17. Hiệu quả của Ngừng thuốc lá: kết quả 11 năm của nc Lung Health Study Anthonisen NR, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675-679. Reproduced with permission from American Thoracic Society. Copyright © 2002. 0 Year FEV1(Liters) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 2.9 2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 Bỏ hút lâu dài Bỏ hút từng đợt Tiếp tục hút N=5413
  18. 18. Tác động của ngưng thuốc lá trên tử suất 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Tỷlệcònsống 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Thời gian từ khởi đầu nc LHS (năm) Nhóm can thiệp ngưng thuốc lá Nhóm không can thiệp Sống còn do mọi nguyên nhân qua 14.5 năm từ nghiên cứu Lung Health Study (LHS) Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med. 2005; 142:233-239. Permission granted. N=5887 Thầy thuốc > Nicotin, varenicyclin, bupropion  Khác: khói, hóa chất nghề nghiệp; khói nấu sưởi trong nhà
  19. 19. Anti-Smoking Legislation Is Associated With Decreased COPD Mortality PercentChangeinCOPD Mortality1990-2005 * * *P<0.05 versus US except California and six Southern states based on 95% CI’s -21% -3% -22% 0%3% 23% 6% 36% -30% -20% -10% 0% 10% 20% 30% 40% California All Except California New Jersey, New York Six Southern States 35-64 ≥65 Adapted from Polednak AP. J COPD. 2010;7:63-69.
  20. 20. Lợi ích của phục hồi chức năng trong COPD Chứng cớ bậc B : Tăng khả năng vận động Giảm độ khó thở/mệt mỏi Tăng chất lượng cuộc sống Giảm số lần và số ngày nằm viện Giảm lo lắng và trầm cảm trong COPD > Hỗ trợ dinh dưỡng : cải thiện chất lượng cuộc sống bn suy dinh dưỡng GOLD trang 28
  21. 21. Pulmonary Rehabilitation Puhan MA, et al. Respir Res. 2005;6:54. Reproduced with permission from Biomed Central. Overall (47/46) Risk ratio (95% CI) 0.17 (0.04 to 0.69) 0.40 (0.09 to 1.70) 1.5 Risk of unplanned hospital admission .5 1.25 Favors usual careFavors rehabilitation .75 Study (in rehabilitation/ usual care group) Man (20/21) Murphy (13/13) Length of follow-up 3 months 6 months Weight in % 44% 19% 0.29 (0.10 to 0.82)Behnke (14/12) 18 months 37% 0.26 (0.12 to 0.54) Chi-Squared 0.70, p=0.71 22
  22. 22. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Không dùng thuốc Nhóm bệnh nhân Cần thiết Khuyến cáo Theo hướng dẫn của địa phương A Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị bằng thuốc) Hoạt động thể chất Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu B, C, D Ngừng hút thuốc lá (Có thể bao gồm điều trị bằng thuốc) Phục hồi chức năng phổi Hoạt động thể chất Tiêm vaccine cúm Tiêm vaccine phế cầu
  23. 23. Vận động thể lực trên bệnh nhân COPD Watz và cs. ERJ 2009;33:262 6MWD(m) 600 500 400 300 200 100 0 CB I II III IV Giai đoạn GOLD Stepsperday 12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 0 CB I II III IV Giai đoạn GOLD CB=chronic bronchitis; 6MWD=6 minute walking distance
  24. 24. Vận động thể lực đều đặn giảm số lần nhập viện Garcia-Aymerich và cs. Thorax 2006;61:772 Đường cong Kaplan- Meier theo mức độ vận động thể lực đều đặn trong thời gian theo dõi n=Sequential cohorts 1981–2000, total 15,563; 2,386 individuals with COPD, Copenhagen CHS 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 0 5 10 15 20 Years p<0.0001 p<0.0001 0 5 10 15 20 Years 1.00 0.75 0.50 0.25 0.00 High Moderate Low Very low High Moderate Low Very low Thời gian đến tử vong (tử vong do tất cả các nguyên nhân) A B Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên
  25. 25. Điều trị COPD  Vaccin cúm (chứng cứ A): cho mọi bn; ngừa cúm nặng và tử vong.  Vaccin phế cầu (chứng cứ B) được khuyến cáo cho  Bn COPD từ 65 tuổi trở lên  Bn COPD < 65 tuổi  Có FEV1 < 40% dự đóan  Có bệnh tim mạch kèm theo
  26. 26. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Các lựa chọn điều trị: Các thuốc BPTNMT Beta2-agonists Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA) Cường beta2tác dụng kéo dài (LABA) Kháng Cholinergic Tác dụng ngắn (SAMA) Tác dụng kéo dài (LAMA) Kết hợp thuốc tác dụng ngắn beta2-agonists + anticholinergic trong một ống hít Methylxanthines Corticosteroids dạng hít (ICS) Kết hợp thuốc tác dụng kéo dài beta2-agonists + corticosteroids trong một ống hít Corticosteroid toàn thân Các chất ức chế Phosphodiesterase-4 (PDE4-inhibitor)
  27. 27.  Điều trị bằng thuốc giúp  giảm triệu chứng  giảm tần suất và mức độ nặng cơn cấp  cải thiện sức khỏe  khả năng gắng sức.  Không thuốc nào chứng tỏ có thể chặn suy giảm chức năng phổi tiến triển. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Hiệu quả điều trị
  28. 28. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS and/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định
  29. 29. Group A COPD Patients  Patients have few symptoms and low risk of exacerbations  A short-acting bronchodilator is recommended as first choice  Based on effect on lung function and breathlessness  Combination of short-acting bronchodilators or introduction of a long- acting bronchodilator is recommended as second choice A Short-acting anticholinergic prn or Short-acting beta2-agonist prn Long-acting anticholinergic or Long-acting beta2-agonist or Short-acting beta2-agonist and Short-acting anticholinergic Theophylline From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 20114Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved.
  30. 30. Các thuốc dãn phế quản (DPQ)  Đồng vận giao cảm  Tác dụng ngắn  Salbutamol/Albuterol  Terbutalin  Fenoterol  Tác dụng dài  Salmeterol  Formoterol  Indacaterol  Kháng đối giao cảm  Tác dụng ngắn  Ipratropium  Tác dụng dài  Tiotropium
  31. 31. Tác dụng phụ các thuốc dãn phế quản  Đồng vận giao cảm  Tim nhanh  Loạn nhịp thất (hiếm)  Run tay  Giảm kali máu  Giảm nhẹ PaO2  Kháng đối giao cảm  Khô miệng  Làm nặng tăng nhãn áp  Thỉnh thoảng gây triệu chứng tiểu khó Chọn lựa thuốc DPQ dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác dụng phụ
  32. 32. Thuốc dãn phế quản  UỐNG  Thời gian tác dụng chậm hơn  Dễ bị tác dụng phụ hơn  Dễ sử dụng hơn  HÍT  Thời gian tác dụng nhanh hơn  Ít bị tác dụng phụ hơn  Khó sử dụng hơn
  33. 33. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS and/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng SABA/SAMA
  34. 34. Group B COPD Patients  Patients have more significant symptoms but still a low risk of exacerbations  Long-acting bronchodilators are recommended as first choice  Choice is dependent on individual patient’s perception of symptom relief  In patients with severe breathlessness, a combination of long-acting bronchodilators is recommended as second choice  Alternative choices include short-acting bronchodilators and theophylline From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. B Long-acting anticholinergic or Long-acting beta2-agonist Long-acting anticholinergic and long-acting beta2-agonist Short-acting beta2-agonist and/or Short-acting anticholinergic Theophylline
  35. 35. Effects of Long-acting Bronchodilators on Lung Function Tiotropium*1 Salmeterol**2 Formoterol***3 Indacaterol****4 FEV1 (L) 0.22 -0.21 0.23 0.20 FVC (L) 0.43 -0.54 0.44 0.22 RV (L) -0.56 -0.23 -0.24 - TLC (L) -0.19 -0.11 0.16 - RV/TLC (%) -6.0 -2.6 -6.4 - *Mean treatment difference versus placebo at peak after 42 days of treatment **Mean treatment difference versus placebo after 2 weeks ***Change from baseline after 60 minutes ****Difference versus placebo after 3 weeks 1. Adapted from Man et al. Thorax. 2004;59:471-476. 2. Adapted from O’Donnell et al. Eur Respir J. 2004;23:832-840. 3. Adapted from Chhabra SK, et al. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2006;48:97-102 4. Adapted from O’Donell DE, et al. Resp Med. 2011;105:1030-
  36. 36. Tiotropium Improves Exercise Tolerance Casaburi R, et al. Chest. 2005;127:809-817. Reproduced with permission from American College of Chest Physicians.       EnduranceTime(minutes) 8 24 22 20 18 16 14 12 10 Weeks on Treatment   Rehabilitation Tiotropium + Rehabilitation * * * P<0.05 100 2 4 6 8 12 2018 22 2414 16 N=91
  37. 37. Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. UPLIFT: Improvement of Lung Function Over 4 Years With Tiotropium * * * * * * * * ** * * **** * * *P<0.001 versus placebo 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Day 30 Month 0.00 1.00 1.10 1.20 1.30 1.40 1.50 After Bronchodilation Before Bronchodilation Tiotropium (n=2516) Placebo (n=2374) Tiotropium (n=2494) Placebo (n=2363) FEV1(liters)
  38. 38. UPLIFT: FEV1 Results for Patients With Moderate COPD Reprinted from The Lancet, 374, Decramer M, et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary 1.80 1.60 1.40 1.20 0 FEV1(liters) Post-bronchodilator FEV1 Pre-bronchodilator FEV1 * * * * * * * * * * * * * * * * * * Tiotropium n=1218 Control n=1157 *P<0.0001 versus control 01 6 12 18 24 30 36 42 48 Day 30 Month
  39. 39. Hazard ratio, 0.86 (95% CI, 0.81-0.91) P<0.001 Months Tiotropium Placebo 0 20 40 60 80 0 6 12 18 24 30 36 42 48 ProbabilityofExacerbation(%) 0.85/yr 0.73/yr; P<0.001 (14% reduction) UPLIFT Study – Effects on Exacerbations Tashkin DP, et al. N Engl J Med. 2008;359:1543-1554. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights
  40. 40. UPLIFT: Evaluation of Tiotropium − Mortality 12.8% 14.4% 14.9% 15.6% 13.7% 16.3% 16.5% 17.1% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% On-treatment Day 1440 Day 1470 All Tiotropium (n=2987) Placebo (n=3006) P=0.016 P=0.058 P=0.086P=0.034 PercentofPatientswhoDied Adapted from Celli B, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;15;180:948-955.
  41. 41. Indacaterol versus Salmeterol: Improvement in Trough FEV1 over 26 Weeks ***P<0.001 vs placebo; †††P<0.001 for treatment difference for indacaterol vs salmeterol. Dotted line shows pre-specified 120 mL clinically important difference vs placebo. 240 (Primary Endpoint) Salmeterol Indacaterol FEV1TreatmentContrasts(mL) 60 220 200 180 160 140 120 100 80 Day 2 Week 12 Week 26 *** *** *** *** ***††† ***††† Reproduced with permission of the European Respiratory Society . Kornmann O, et al. Eur Respir J. 2011;37:273-279; published ahead of print Aug 6, 2010, doi:10.1183/09031936.00045810. © European Respiratory Society.
  42. 42. Bronchodilator Effects of Indacaterol and Formoterol in Patients With COPD Beier J, et al. Pulm Pharmacol Ther. 2009;22:492-496. Reproduced with permission of ACADEMIC PRESS in the format Journal via Copyright Clearance Center. Indacaterol and formoterol increased FEV1 at all time points relative to placebo (P<0.001). Indacaterol had a greater effect than formoterol on FEV1 at 8 hours (P=0.014) and 24 hours (P=0.003). Time Post-dose (hours) FEV1(L) 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 0 1 2 4 6 8 12 23 24 Indacaterol Formoterol Placebo 2nd dose of formoterol
  43. 43. Effects of Indacaterol, Tiotropium, and Placebo on FEV1 Donohue JF, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:155-162. Permission granted from the American Thoracic Society. Both indacaterol doses and tiotropium were significantly superior to placebo at all time points (P<0.05) and indacaterol 300 μg was significantly superior to tiotropium at -50, -15 and 5 minutes, 2 hours, 4 hours and 23 hours and 10 minutes (P<0.05). Indacaterol 150 μg q.d. (n=82) Indacaterol 300 μg q.d. (n=90) Time Post-dose (hours) FEV1(L) 1.4 0 Treatment 1.5 1.6 1.3 1.2 1.1 1.0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 23 24 Tiotropium (n=90) Placebo (n=69)
  44. 44.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng bn BPTNMT.  Không chỉ định corticoid hít một mình. Không corticoid uống  Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm) Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản và kháng viêm
  45. 45.  Chọn lựa thuốc điều trị dựa vào đáp ứng giảm trịêu chứng của bn và tác dụng phụ.  Dãn phế quản tác dụng dài thuận tiện và giảm triệu chứng hữu hiệu hơn tác dụng ngắn  Dãn phế quản tác dụng dài giảm đợt cấp, nhập viện, cải thiện triệu chứng và tình trạng sức khỏe.  Phối hợp dãn phế qủan các nhóm khác nhau giúp tăng hiệu quản, giảm tác dụng phụ so với tăng liều 1 thuốc. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản
  46. 46. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
  47. 47. Long-acting β-agonists Reduce Mortality in Severe and Very Severe COPD Horita N, et al. Respir Res. 2013 Jun 3;14:62. PercentSurvival Months 100 0 24 72 96 120 50 0 48 Logrank test P=0.016 Long acting beta agonist (+) Long acting beta agonist (‒)
  48. 48. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline  Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài  Theophylline  có tác dụng dãn phế quãn nhẹ  cải thiện triệu chứng  không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản  Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
  49. 49. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
  50. 50.  Dãn phế quản là trung tâm của điều trị triệu chứng bn BPTNMT.  Không chỉ định corticoid hít một mình. Không corticoid uống  Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn BPTNMT nguy cơ cao đợt cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm) Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Dãn phế quản và kháng viêm
  51. 51. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng LABA/ LAMA
  52. 52. Liệu pháp phối hợp với dãn PQ tác dụng dài cải thiện chức năng phổi Van Noord JA, et al. Eur Respir J. 2005;26:214-222. 11 127 43 86 38 234 86 0 50 100 150 200 250 Daytime FEV Nighttime FEV ChangefromBaseline(mL) Tiotropium Formoterol Combination
  53. 53. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophylline  Theophylline kém hiệu quả và kém dung nạp hơn DPQ hít tác dụng dài  Theophylline  có tác dụng dãn phế quãn nhẹ  cải thiện triệu chứng  không cải thiện chức năng phổi sau dãn phế quản  Thêm theophylline vào salmeterol làm tăng FEV1 và giảm khó thở nhiều hơn một mình salmeterol.
  54. 54. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Theophyline
  55. 55.  Corticoid hít cải thiện triệu chứng, chức năng phổi, chất lượng cuộc sống và giảm tần suất đợt cấp ở bn COPD có FEV1 < 60% dự đóan. Dừng corticoid hít có thể dẫn đến đợt cấp ở một số bn.  Corticoid hít và đồng vận beta2 hiệu quả hơn từng thành phần trong cải thiện chức năng phổi, tình trạng sức khỏe và giảm đợt cấp ở bn COPD trung bình đến nặng.  Corticoid hít tăng nguy cơ viêm phổi. Phối hợp corticoid hít và đồng vận beta2 cũng tăng nguy cơ viêm phổi  Thêm corticoid hít và đồng vận beta2 vào kháng cholinergic (tiotropium) làm tăng hiệu quả Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
  56. 56. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Corticoid hít
  57. 57. Tỷ lệ đợt cấp trung bình hoặc nặng trong 3 năm *p < 0.001 vs placebo; †p = 0.002 vs SALM; ‡p = 0.024 vs FP Số đợt cấp trung bình/năm 1.13 0.97* 0.93* 0.85*†‡ Giảm 25% 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Giả dược SALM FP SFC Điều trị Calverley et al. NEJM 2007
  58. 58. Các RCT chính kết hợp LABA+ICS trên COPD Tác giả N Thời hạn CĐ FEV1 % tiên đoán Kết cuc chính Kết quả vs. giả dược Mahler 691 24 tuần SFC BD 500/50 vs FP, S 41 FEV1 TDI 159 ml pre, 231 ml post BD FEV1 Hanania 723 24 tuần SFC 250/50 BD vs FP, S, Pl 42 FEV1, Ss,QoL 165ml pre, 281ml post BD FEV1 Szafranski 812 12 tháng Sy 400/12 BD vs B, F, Pl 36 Đợt kịch phát, FEV1 24% đợt kịch phát Calverley TRISTAN 1465 12 tháng SFC 500/50 BD vs S, F, Pl 44 FEV1 133 ml pre, 76 ml post BD FEV1 Calverley 1022 12 tháng Sy 400/12 BD vs F, B, Pl after 2 wks OCS 36 FEV1, SGRQ, đợt kịch phát 210ml, 4.5 units, 28.5% đợt kịch phát
  59. 59. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS And/or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng bộ ba?
  60. 60. CLIMB kết quả đợt cấp nặng 12 tuần Welte và cs. AJRCCM 2008;180:741
  61. 61.  Roflumilast  Bn COPD (GOLD 3 và 4  có bệnh sử đợt cấp và viêm phế quản mãn  giảm đợt cấp phải dùng corticoid uống. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Phosphodiesterase-4 Inhibitors
  62. 62. Bệnh nhân Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế đầu tiên Các lựa chọn thay thế khác A SABA or SAMA prn SABA + SAMA LABA or LAMA Theophylline B LABA or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA or SAMA SABA + SAMA C LABA + ICS or LAMA LABA + LAMA Theophylline SABA +/or SAMA Consider PDE4-inh. LAMA and ICS D LABA + ICS or LAMA LABA + ICS + LAMA ICS+LABA + PDE4- inh. LAMA + PDE4-inh. Theophylline SABA +/or SAMA LAMA + ICS Carbocysteine Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Quản lý BPTNMT đợt ổn định: Sử dụng ức chế PDE4
  63. 63.  Corticoid tòan thân không nên dùng kéo dài  Kháng sinh, cystein: vài chứng cứ  Các thuốc khác: không khuyến cáo  Kháng leukotrien  Dãn mạch  Thuốc nam/bắc  … Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Therapeutic Options: Systemic Corticosteroids
  64. 64. Azithromycin dự phòng làm giảm đợt cấp  Albert RK and COPD Clinical Research Network, N Engl J Med, August 25, 2011; 365(8): 689-98.
  65. 65. Carbocystein làm giảm đợt cấp
  66. 66. Các biện pháp khác  Oxy liệu pháp  Thở máy không xâm lần  Thủ thuật - Stent  Phẫu thuật  Cắt các kén khí  Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi  Ghép phổi
  67. 67. Các biện pháp khác  Thở oxy giúp cải thiện tiên lượng tử vong trên bn có suy hô hấp mạn:  SaO2 ≤88% hoặc PaO2 ≤55 mm Hg  SaO2 88% hoặc PaO2 56–59 mm Hg mà có tăng áp động mạch phổi, phù ngọai vi gợi ý tâm phế mạn hoặc đa hồng cầu (hematocrit >55%)
  68. 68. Thở oxy dài hạn: Lợi ích trên sống còn ở bn giảm oxy máu nặng Time (years) Cumulativesurvival(%) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 Nocturnal O2 therapy trial: O2 24 h/day Nocturnal O2 therapy trial: O2 12 h/day MRC trial: O2 15 h/day MRC trial: control (no O2) Reprinted from The Lancet. 362, Calverley PM et al, Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 1053-1061, Copyright © 2003, with permission from Elsevier.
  69. 69. Survival curves of patients randomised to non-invasive ventilation plus long-term oxygen therapy (NIV + LTOT) and long-term oxygen therapy (LTOT) alone. McEvoy R D et al. Thorax 2009;64:561-566 Copyright © BMJ Publishing Group Ltd & British Thoracic Society. All rights reserved.Thở máy không xâmlấn ở bn có tăngCO2 banngày đáng kể P = 0.045 for ITT P = 0.0036 for PP
  70. 70. NIV cho COPD+OSA • Marin, Am J Respir Crit Care Med 2010
  71. 71. Các biện pháp khác  Phẫu thuật  Nên được tính tóan kèm với tổng thời gian sống mong đợi của bn  Đắt tiền, có biến chứng tử vong  Cắt kén khí  Làm nở các phần phổi bị chèn ép, giảm khó thở, cải thiện chức năng phổi trên  Tử vong 2,3-12,5%  Bn  FEV1>40% dự đóan và > 500ml  Không quá khó thở, tăng CO2 và tâm phế mãn
  72. 72. Phẫu thuật giảm thể tích phổi: tăng tử vong hơn so với điều trị nội (bn có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%) National Emphysema Treatment Trial Research Group. N Engl J Med. 2001;345:1075-1083. Copyright © 2001 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Months since Randomisation No. At Risk Surgery 70 45 37 22 12 6 2 Medical therapy 70 55 44 31 14 2 0 0.0 ProbabilityofDeath 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0 12 18 24 30 36 426 P<0.001 Surgery Medical therapy N=1033
  73. 73. LVRS cải thiện sống còn  ở các bn có khí phế thủng nặng ở thùy trên 2 bên, giảm khả năng gắng sức dù đã điều trị nội và phục hồi chức năng tối ưu Fishman A, et al. N Engl J Med. 2003;348:2059-2073. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. No. at risk Surgery Medical therapy 0 12 24 36 48 60 Months after Randomisation 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 ProbabilityofDeath P=0.005 N=290 Medical therapy Surgery 139 151 121 120 93 85 61 43 17 13
  74. 74. Thủ thuật-Stent làm giảm thể tích phổi qua nội soi Bn  tắc nghẽn nặng với FEV1 từ 15-45%  ứ khí với TLC trên 100%, thể tích khí cặn RV trên 150%  khí phế thủng không đồng nhất trên CT Hiệu quả >< Nguy cơ  Giúp cải thiện chức năng phổi, cải thiện triệu chứng, khả năng gắng sức một chút  Tăng ho ra máu, viêm phổi và nhập viện do đợt cấp
  75. 75. Hiệu quả sống còn nhờ ghép phổi ở bn COPD Patients (N) Period Analysed α1-antitrypsin deficiency excluded Follow-up (years) 1-year survival (%) Main Result 843 1992-1994 Yes 2 82 No benefit 395 1990-1996 No 2 67 Benefit after 260 days 122 1984-1999 No 1 73 Benefit after 1 year 86 1990-2003 No 4 74 No benefit 5873 1987-2004 No 5 87 Benefit in about 50% Lahzami S, Aubert JD. Swiss Med Wkly. 2009;139:4-8. BODE index 7-10 + một đợt cấp tăng thán paCO2> 50mmHg; tăng áp phổi hay tâm phế mãn mặc dù đã oxy liệu pháp, có khí phế thủng đồng nhất, DLCO ≤20% hoặc FEV1 ≤20%.
  76. 76. Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán, quản lý và dự phòng BPTNMT Bệnh đồng mắc ở BPTNMT  Phổ biến, quan trọng, thường bị bỏ sót  Điều trị BPTNMT lẫn bệnh đồng mắc thường không khác biệt  Bệnh thuyên tắc huyết khối: dự phòng khi vào đợt cấp trang 43  tim mạch  trầm cảm và loãng xương  ung thư  đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa  nhiễm trùng  dãn phế quản
  77. 77. COPD và bệnh đồng mắc From Holguin and Mannino (Chest, 2005), NHDS data Barr et al, AJM 2009: 348- 355
  78. 78. Nguy cơ tử vong liên quan số bệnh đi kèm Mannino et al. ERJ 2008 1 10 100 Nguycơtửvongtrong5năm (hazardratio) GOLD 0 GOLD II GOLD III/IV Hạn chế GOLD I 0 bệnh đồng mắc 1 bệnh đồng mắc 2 bệnh đồng mắc 3 bệnh đồng mắc Bình thường
  79. 79. Bệnh tim mạch trên bn COPD  Bệnh tim mạch trên bn COPD  COPD tăng suất mắc/tử suất bệnh tim mạch  Bệnh tim mạch nguyên nhân tử vong hàng đầu COPD  Thuốc COPD-Bệnh tim mạch  Thuốc tim mạch-COPD
  80. 80. COPD: yếu tố nguy cơ độc lập bệnh tim mạch Tần suất bệnh tim mạch OR (COPD so không COPD) Loạn nhịp 1,76 Đau thắt ngực 1,61 Nhồi máu cơ tim 1,61 Suy tim sung huyết 3,84 Đột quỵ 1,11 Thuyên tắc phổi 5,46
  81. 81. Loạn nhịp phổ biến COPD đợt cấp, cải thiện với điều trị đợt cấp Nhòp chaäm (<50l/p) 0,0% Roái loaïn daãn truyeàn# 2,2% LN thaát 88,9% LN treân thaát 100,0 Holter baát thöôøng* 60,0% * Holter baát thöôøng so vôùi tieâu chuaån bình thöôøng theo tuoåi; # Wenckebach 1/45 Lê Thượng Vũ Y học TP HCM 2000, Tập 4 Số 2 Trang 103.
  82. 82. BTTMCB: một trong những nguyên nhân hàng đầu tử vong COPD Nguyên nhân tử vong Số tử vong Bệnh tim thiếu máu cục bộ 337 Ung thư (ung thư phổi) 306 (31) Đột quỵ 140 Hô hấp 55 Nguyên nhân khác 202 Mọi nguyên nhân 1040 Lung Health Study
  83. 83. Nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng trong đợt cấp Donaldson et al Chest in press 0 1 2 3 4 5 Day 1-5 Day 5-10 Day10-15 Day 15-49 Days post exacerbation P=0.029 2.27 (1.1-4.7) increased risk at day 1-5
  84. 84. Beta-Blockers in COPD Exacerbations Dransfield et al, Thorax 2008
  85. 85. Mancini et al. J Am Coll Card 2006;47:2554 Các thuốc điều trị Tim mạch / COPD
  86. 86. Các thuốc điều trị COPD Tăng tử vong tim trên COPD Tử vong thường nhất trên bn có bệnh tim mạch sẵn Tử suất RR Theophyline 2,7 (1,2-6,1) Đồng vận beta (uống, phun) 2,4 (1,0-5,4) Đồng vận beta (hít) 1,2 (0,5-2,7) Suissa S et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:1598
  87. 87. Bệnh tim mạch trên bn COPD  Phổ biến ở bn COPD  Gia tăng tần suất mắc bệnh và tử suất bn COPD  Một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở bn COPD  Thuốc tim mạch tốt cho bn COPD
  88. 88. Ung thư phổi và COPD  40-70% bn K phổi có COPD  bn COPD có nguy cơ K phổi tăng gấp 5 lần  1% bn COPD mắc K phổi mơi hàng năm
  89. 89. Ung thư phổi và COPD  Chọn lựa bn tầm soát bằng CT liều thấp?  Tuổi > 55 và ≥30 gói.năm  Bn COPD?  Young  Sekine
  90. 90. Tử vong bn COPD theo CNHH
  91. 91. Kết luận  Điều trị cần cá thể hóa theo triệu chứng hiện tại và nguy cơ tương lai.  Cai thuốc lá cải thịên tử vong, giảm tiến triển bệnh  Các thuốc điều trị COPD chủ yếu giúp cải thiện triệu chứng: phối hợp làm tăng hiệu quả và giảm tác dụng phụ  Thuốc tim mạch trên bn COPD rất hứa hẹn vì cải thiện tử vong
  92. 92. GOLD: Chiến lược toàn cầu trong chẩn đoán quản lý và dự phòng BPTNMT, 2014:  Định nghĩa và Tổng quan  Chẩn đoán và Đánh giá  Các chọn lựa điều trị  Điều trị BPTNMT ổn định  Điều trị đợt cấp BPTNMT  Điều trị bệnh đồng mắc  Hội chứng trùng lắp Hen BPTNMT (ACOS): xin xem hồi sau sẽ rõ © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
  93. 93. Hen – BPTNMT < 40 tuổi: 2 bệnh khác biệt
  94. 94. Hen-BPTNMT > 40: khó phân biệt Hen nặng Hen-COPD BPTNMT Tuổi > 40 >40; thường55-65 > 65 Giới Nữ> Nam Nam > Nữ Nam > Nữ Gắng sức Hạn chế, ngay cả ngoài cơn Rất hạn chế Rất hạn chế Hút thuốc lá Không hoặc <5 gói.năm > 10 gói.năm > 10 gói.năm Cơ địa dị ứng Thường gặp Có Không Viêm mũi xoang Có Có Không Khác Béo phì, lệ thuộc corticoid Đợt cấp thường xuyên hơn BPTNMT Lệ thuộc oxy Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
  95. 95. Hen-COPD: tần suất Zeki, J of Allergy, 2011
  96. 96. Tần suất và tác động Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013 Pleasants, COPD 2013
  97. 97. Đồng mắc Hen-COPD: chẩn đoán  Yếu tố nguy cơ  Cơ địa dị ứng  Hút thuốc lá  Hen nặng kéo dài thời thơ ấu  Triệu chứng  Ho, đàm, khò khè  Khó thở, giảm gắng sức  Giảm hoạt động thường ngày  Sử dụng cắt cơn thường xuyên  Đợt cấp thường xuyên dù điều trị chuẩn  Tiêu chuẩn chính  Chẩn đoán BS hen và BPTNMT trên cùng bn  > 40 tuổi  Cơ địa dị ứng  Hút thuốc > 10 gói.năm  FEV1/FVC sau thuốc <70% và FEV1 <80%  Tiêu chuẩn phụ  Tăng FEV1 > 15% hoặc >12% và > 200ml sau albuterol Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013
  98. 98. Điều trị đồng mắc Hen-BPTNMT ? Hen nặng Hen-COPD BPTNMT Thuốc ICS ICS/LABA ICS±LABA±LAMA LAMA và/hoặc LABA Không thuốc Phục hồi chức năng Cai thuốc lá Phục hồi chức năng Cai thuốc lá  Chưa có nghiên cứu riêng cho ACOS Louie, Exp Rev Clin Phar , 2013

Más Contenido Relacionado

Libros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

Audiolibros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

×