Se ha denunciado esta presentación.

Dieu tri viem phoi y6 2016

8

Compartir

Cargando en…3
×
1 de 54
1 de 54

Dieu tri viem phoi y6 2016

8

Compartir

Descargar para leer sin conexión

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN PGS.TS. Trần Văn Ngọc
  2. 2. Tử vong do VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862
  3. 3. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14. 36.5 3 3.1 4.9 6.7 15.1 29.2 15.4 0 10 20 30 40 Unknown M. tuberculosis M. catarrhalis S. aureus P. aeruginosa H. influenzae K. pneumoniae S. pneumoniae NT phối hợp 15-20% VK KĐH 25%
  4. 4. Tần suất lưu hành của P. aeruginosa trong VPCĐ • Nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy P. aeruginosa ít gặp trong VPCĐ, chiếm 0,9-1,9% trên nhóm bệnh nhân nhập viện. • Tỷ lệ khoảng 1,8% -8,3% trên trường hợp VPCĐ nhập ICU, khả năng tử vong là 50%-100% • Yếu tố nguy cơ của VPCĐ gây ra bởi P aeruginosa: – Bệnh phổi (COPD) – Từng nhập viện – Đặt nội khí quản – Đặt ống nuôi ăn trước đó Rello J. et al. Eur Respir J, 2006; 27(6), 1210-1216 Vonbaum H. et al. Eur Respir J, 2010; 35(3), 598-605. Yoshimoto A et al. Intern Med, 44(7), 710-716
  5. 5. Điều trị VPCĐ do P. aeruginosa • P aeruginosa đề kháng kháng sinh gia tăng – FQs: 15-40% – Carbapenem : 13-23% • Cơ chế đề kháng : sản sinh β-lactamase, mất protein ở lớp màng ngoài, tăng bơm tống xuất . • Các kháng sinh kháng lại Pseudomonas được dùng: penicillin, cephalosporin, carbapenem, aminoglycosid, fluoroquinolon, monobactam. • Các kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ, thường có khuynh hướng phối hợp β-lactam kháng pseudomonas với fluoroquinolon để tránh độc tính trên thận của aminoglycosid • Các phối hợp khác: Rifampin có tác dụng đồng vận với penicillin kháng pseudomonas và aminoglycosid, Fosfomycin kết hợp carbapenem hoặc colistin.
  6. 6. Nguyên nhân đề kháng KS  Sử dụng KS không cần thiết  chọn lọc VK kháng thuốc  lây sang BN khác  Lạm dụng KS  BN mang VK kháng thuốc khi nhập viện  BN khác  sử dụng KS không thích hợp : liều , khoảng thời gian giữa các liều , muộn , KS không vào mô , sử dụng KS kéo dài
  7. 7. S.Pneumoniae Kháng PNC : Tiêu chuẩn CLSI 2009 Đối với penicillin Nếu dùng PNC uống, MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM MIC≥8 là kháng MIC≤2 là nhạy Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy
  8. 8. (SOAR Viet Nam 2011) S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC
  9. 9. 9.1 5.2 3.3 2.6 0.9 0.5 0 0 0 0 0 2.4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Taiwan South Korea Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total %levofloxacinnon-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin 11 Asian Countries, 2010 Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
  10. 10. Quốc gia % kháng ampicillin Korea 65% (Protekt 2000) Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003) Australia 20% (Turnidge 2003) Singapore 20% (Alexander Project 1999) Malaysia 25% (Rohani 2000) Japan 8.5% (Protekt 2000); BLNAR common Vietnam 49% (P.H.Van, 2006) H. influenzae tiết men beta-lactamase kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương *Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
  11. 11. H. Influenzae kháng thuốc (SOAR Viet Nam 2011)
  12. 12. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác  Moraxella catarrhalis  Gần như các chủng đều sinh betalactamase  kháng cao ampicilline , amoxicilline  Klebsiella pneumoniae  Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase  Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy Amox/clav  Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav
  13. 13. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV
  14. 14. CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN VK Gram dương:  MRSA  VRE VK Gram âm:  PA và Acinetobacter  Kháng Quinolone  Kháng Cephalosporin và penicillin  Kháng Carbapenem  Enterobacteriaceae  Chromosomal beta-lactamases  ESBLs  Kháng Quinolone  Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others
  15. 15. VPBV-VPTM tại VN  Nguyên nhân : AB, PA,KP,E.Coli ,MRSA  Đề Kháng cao với nhiều kháng sinh phổ rộng , ngoại trừ colistin  Tử vong : 30-40%
  16. 16. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN 2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012 BV TW CẦN THƠ 2011
  17. 17. ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM
  18. 18. Viêm phổi thở máy 33.30% 44.40% 33.30%33.30% 22.20%22.20%22.20% 11.10% 33.30% 44.40% 33.30% 0.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% G e n tam y cin A m ik ac in N e tilm ic in C ip ro flo x a cin C e fta zid im e C e fe p im e P ip er/ta zo S u l/C efo p e T ic ar/cla Im ip e n em M e ro p e n em C o lis tin 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 2010 Column 3 Column 4 Column 2 89%85% 57% 92% 49% 94%94%94%89% 49% 94% 81%83% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gentam ycin Am ikacin Netilm icinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidim eCeftriaxone Cefepim ePiper/tazoSul/Cefope Ticar/claIm ipenemMeropenem Colistin 0% 20% 40% 60% 80% 100% Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010) P.aeruginosa A.baumannii
  19. 19. BV DKTW CẦN THƠ
  20. 20. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL E.coli hay Klebsiella (n=301) Tỉ lệ Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55% ESBL (-) 38 (23%) Không làm ESBL 138 45% Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010 Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010
  21. 21. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
  22. 22. Đánh giá VPCĐ  Các thang điểm đánh giá  Tiêu chuẩn nhập viện  Điều trị
  23. 23. Thang điểm CURB-65  Điểm: 0-1 kết hợp với tử suất < 2% Có lẽ thích hợp để xử lý tại nhà  Bệnh nhân 2 điểm có nguy cơ tử vong trung bình (9%) Xem xét điều trị trong bệnh viện  Bệnh nhân > 2 điểm có tử suất cao (>19%) Xử trí trong bệnh viện như CAP nặng 0 hoặc 1 2 3 + Bất kỳ tiêu chuẩn: Lú lẫn (Confusion)* Urea >7 mmol/l Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay DBP ≤60 mm Hg) Tuổi ≥65 Nhóm 1 Tử vong thấp (1.5%) (n=324, tử vong=5) Nhóm 2 Tử vong trung bình (9.2%) (n=184, tử vong=17) Nhóm 3 Tử vong cao (22%) (n=210, tử vong=47) Có thể thích hợp để điều trị tại nhà Xem xét điều trị theo dõi trong bệnh viện Các lựa chọn có thể gồm: Nội trú ngắn hạn; Ngoại viện theo dõi tại bệnh viện Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi nặng Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5 Điểm CURB-65 Lựa chọn điều trị *Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
  24. 24. Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi dùng để đánh giá nguy cơ tử vong BƯỚC 1 BƯỚC 2 Không Nhóm I không có Nhóm III (71–90 điểm) Nhóm IV (91–130 điểm) Nhóm V (>130 điểm) Nhóm II (70 điểm) Cho điểm theo: Các biến số nhân chủng học Bệnh đi kèm Thăm khám lâm sàng Các xét nghiệm và X quang Bệnh nhân > 50 tuổi? Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại sau : Ung thư; suy tim ứ huyết; Tai biến mạch máu não; Bệnh thận; bệnh gan Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau: Rối loạn tâm thần; mạch 125 lần/phút; tần số thở 30 lần/phút; huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ < 35ºC hay  40ºC Không có có
  25. 25. Tác nhân gây bệnh theo mức độ nặng của VPCĐ American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54. Bệnh nhân ngoại trú không có YTNC Bệnh nhân nhập viện ICU Bệnh nhân ngoại trú có YTNC Bệnh nhân nhập viện ở các khoa Nội - HH S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniaea M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB S. pneumoniaea M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp Anaerobes S. pneumoniaea M. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp S. aureus P. aeruginosa < 5% tử vong < 5% tử vong  20% nhập viện 5-25% Tử vong 50% Tử vongGNB, gram-negative bacilli. aIncluding drug-resistant pneumococci.
  26. 26. Tiêu chuẩn nhập ICU của ATS/IDSA  1 trong 2 tiêu chuẩn chính  Cần thở máy  Sốc nhiễm trùng Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
  27. 27.  Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :  Nhịp thở  30 lần/min  Lú lẫn/mất phương hướng  BUN  20 mg/dL  Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)  Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg  Thâm nhiễm nhiều thùy  Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250  Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)  Hạ nhiệt độ (t < 36°C)   HA cần truyền dịch tích cực Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72 Tiêu chuẩn phụ cần nhập ICU của ATS/IDSA
  28. 28. ĐIỀU TRỊ VPCĐ (TT) Nguyên tắc dùng kháng sinh  Dùng KS đủ liều Duøng KS ñuû lieàu  Nên dùng KS diệt khuẩn  sử dụng KS theo PK/PD  Không thay đổi KS trong 72 giờ đầu , trừ LS xấu hơn hay có bằng chứng vi sinh cần thay đổi  Chuyển sang uống : giảm ho , giảm khó thở , hết sốt 2 lần cách 8 giờ và BN uống được  Xuất viện : ổn định LS và KS đã chuyển sang uống được
  29. 29. Diệt hết VK hay giảm tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng Giảm mang VK kháng thuốc Hạn chế tác động đến dòng VK bình thường Tối đa hiệu quả LS Hiệu quả -giá thành Giảm thiểu chọn lọc kháng thuốc Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc Mục đích điều trị :
  30. 30. Khởi đầu điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt 100 Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4. 80 60 20 0 PercentofPatients AdjustedOddsof 30DaySurvival(95%CI) Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn % tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu 40 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h Time Until Antibiotic Therapy (h) 1.2 1.0 0.8 0.6 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h Hours Within Which Antibiotics Were Administered NC hồi cứu 14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ
  31. 31. T>MIC PAE Cmin(trough) MIC AUC / MIC Cmax / MIC Cmax(peak) Penicillins Cephalosporins Carbapenems Macrolides Vancomycin Clindamycin Aminoglycosides Fluoroquinolones Linezolid Daptomycin Tigecycline Phụ thuộc nồng độ Phụ thuộc thời gian TIME CONCENTRATION AUC TỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀ CHÌA KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨN AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic effect. Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD. Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-S44.
  32. 32. Dược động học KS T>MIC Penicillins, cephalosporins, aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin, tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones
  33. 33. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú : - Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng loại I). - Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III). - Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III).
  34. 34. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt) ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình: - Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). - Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).
  35. 35. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt) ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng: - Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). - Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III). - Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III).
  36. 36. Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S. pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn) Có sẵn bệnh: - Bệnh tim, gan, phổi hay thận - Đái tháo đường - Nghiện rượu - Bệnh lý ác tính - Không có lách Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm giảm miễn dịch Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước đó Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product. Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. Khỏe mạnh trước đó và không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3 A. A macrolide B. Doxycycline A. Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin) B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline
  37. 37. Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. A. Fluoroquinolone hô hấp B. b-lactam + 1 macrolide A. β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô hấp và aztreonam Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU Nếu nghi nhiễm Pseudomonas  b-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc  b-lactam trên + 1 aminoglycoside và azithromycin hoặc  b-lactam trên + 1 aminoglycoside và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho b-lactam trên) Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid
  38. 38. KS phối hợp trong CAP nặng  NC tiền cứu đa trung tâm 844 BN nhiễm trùng huyết do S. pneumoniae  % tử vong giảm 23.4% vs. 55.3%, P=0.0015 Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-44. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 7 14 21 28 35 Ngày sau cấy máu khảnăngsôngcòn Điều trị phối hợp đơn trị liệu
  39. 39. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN , VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ
  40. 40. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34. Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. HCAP , HAP Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013
  41. 41. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN  BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa kháng thuốc  Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không được làm trì hõan điều trị những BN nặng  Nên cấy định lượng trong VPBV  Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong 72 giờ qua ATS 2004
  42. 42. Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm 16.2 41.5 38 33.3 15 24.7 63 81 61.4 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Alvarez- Lerma Rello Luna Kollef Clec'h %mortality Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) p <.05* * * * * (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
  43. 43. Phối hợp kháng sinh trong đ-VPTMiều trị VPBV trong tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay .
  44. 44. Phổ kháng khuẩn rộng hơn (có thể tăng hiệu quả) Giúp điều trị sớm và hiệu quả: (tránh việc trì hoãn phối hợp thêm 1 kháng sinh) Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc Có thể có tác dụng hiệp đồng Những tác động có lợi khác ? (kháng viêm, giảm nội độc tố) Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc (không chỉ ở ký chủ mà còn ở vi sinh vật) Tăng nguy cơ bội nhiễm Tăng tương tác thuốc và độc tính Tăng chi phí điều trị PHỐI HỢP KHÁNG SINH LỢI HẠI
  45. 45. Tỷ lệ đạt được hiệp đồng với các nồng độ colistin 0.125 0.25 0.5 23 51 96 45.7 82.8 91.6 23.9 70.1 90.1Imipenem Meropenem Sulperazol Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng 0.125 0.25 0.5 0 15.8 7 28.6 45.6 75 0 55.6 90 Imipenem Meropenem Sulperazol Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ. Nhà Xuất Bản Y Học Tỷ lệ đạt đưa MIC từ kháng xuống nhạy với các nồng độ colistin
  46. 46. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH MRSA • Low MIC Vancomycin • High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml) Teicoplanin , linezolid ESBL-p E. coli, Klebsiella spp. • Low MIC Ertapenem • High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin Imipenem or meropenem or doripenem • KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin Colistin (or amikacin) + a carbapenem • NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem A carbapenem + fosfomycin MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI) Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI) MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI) LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)
  47. 47. Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và nhuộm soi vi khuẩn) Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS (T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan) Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ? không có Điều chỉnh KS Cấy () Cấy ()Cấy (+) Cấy (+) Truy tìm nguyên nhân≠ Xét ngưng KS Xuống thang KS nếu được Giai đoạn 1 Giai đoạn 2
  48. 48. Vi khuẩn Đề kháng kháng sinh: Chiến lược phòng ngừa chính Nhiễm trùng Phòng nhiễm trùng Dùng tối ưu Đề kháng kháng sinh Phòng ngừa lây lan Dùng Kháng sinh Chẩn đoán và điều trị hiệu quả Vi khuẩn đề kháng kháng sinhVi khuẩn nhạy cảm
  49. 49. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  PNC G :  Viêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngàyTM  Áp xe phổi : 3 -5 triệu đv x 4 lần /ngày TM  Amox/clav.acid 1g x 3 / ng TM  Ceftriaxone :1-2g TM 1 lần/ng  Ceftazidime : 1g x 3-4 lần/ng , 2g x 2 lần/ng TM  Cefotaxime : 1g x 3-4 lần/ng TM
  50. 50. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 lần/ngày TM  Cefepim :1g x 2-3 lần/ngày TM  Ertapenem : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1 lần/ngày TTM  Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 3 lần/ngày TTM.  Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 4 lần/ngày TTM.  Imipenem 0,5g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 4 lần/ngày TTM ; hay 1g x 3 / ng  Meropenem 1g x 3 / ng
  51. 51. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Quinolone:  Ciprofloxacine 0,2g : 2 lọ x 3 TTM / ng  Levofloxacine 0,75g /100 ml 1 lọ /ng TTM ; 500 mg x 2 / ngày TTM  Moxifloxacine 0,4g : 1 lọ/ng TTM  Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ng
  52. 52. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Tụ cầu kháng methicillin : ( MRSA )  Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2 lần/ngày TTM (MRSA)  Lizolide 600 mg x 2 TTM hay 1v x 2 / ng  Teicoplanin 800 mg / ng x 2-3 ngày  400 mg/ng  Tụ cầu nhậy methicillin ( MSSA)  Clindamycine 600mg : 1 lọ/ 100 ml NaCl0,9% x 4 lần /ng TTM (MSSA)  Oxacilline 0,5g 4 lọ x 4 lần TM / ng

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ VIÊM PHỔI BỆNH ViỆN PGS.TS. Trần Văn Ngọc
  2. 2. Tử vong do VPTM CHEST 2005; 128:3854–3862
  3. 3. NGUYÊN NHÂN VPCĐ Ở CHÂU Á Song JH et al. Int J Antimicrob Agents 2008;31:107-14. 36.5 3 3.1 4.9 6.7 15.1 29.2 15.4 0 10 20 30 40 Unknown M. tuberculosis M. catarrhalis S. aureus P. aeruginosa H. influenzae K. pneumoniae S. pneumoniae NT phối hợp 15-20% VK KĐH 25%
  4. 4. Tần suất lưu hành của P. aeruginosa trong VPCĐ • Nghiên cứu quan sát tiến cứu cho thấy P. aeruginosa ít gặp trong VPCĐ, chiếm 0,9-1,9% trên nhóm bệnh nhân nhập viện. • Tỷ lệ khoảng 1,8% -8,3% trên trường hợp VPCĐ nhập ICU, khả năng tử vong là 50%-100% • Yếu tố nguy cơ của VPCĐ gây ra bởi P aeruginosa: – Bệnh phổi (COPD) – Từng nhập viện – Đặt nội khí quản – Đặt ống nuôi ăn trước đó Rello J. et al. Eur Respir J, 2006; 27(6), 1210-1216 Vonbaum H. et al. Eur Respir J, 2010; 35(3), 598-605. Yoshimoto A et al. Intern Med, 44(7), 710-716
  5. 5. Điều trị VPCĐ do P. aeruginosa • P aeruginosa đề kháng kháng sinh gia tăng – FQs: 15-40% – Carbapenem : 13-23% • Cơ chế đề kháng : sản sinh β-lactamase, mất protein ở lớp màng ngoài, tăng bơm tống xuất . • Các kháng sinh kháng lại Pseudomonas được dùng: penicillin, cephalosporin, carbapenem, aminoglycosid, fluoroquinolon, monobactam. • Các kết hợp kháng sinh cho phép mở rộng phổ, thường có khuynh hướng phối hợp β-lactam kháng pseudomonas với fluoroquinolon để tránh độc tính trên thận của aminoglycosid • Các phối hợp khác: Rifampin có tác dụng đồng vận với penicillin kháng pseudomonas và aminoglycosid, Fosfomycin kết hợp carbapenem hoặc colistin.
  6. 6. Nguyên nhân đề kháng KS  Sử dụng KS không cần thiết  chọn lọc VK kháng thuốc  lây sang BN khác  Lạm dụng KS  BN mang VK kháng thuốc khi nhập viện  BN khác  sử dụng KS không thích hợp : liều , khoảng thời gian giữa các liều , muộn , KS không vào mô , sử dụng KS kéo dài
  7. 7. S.Pneumoniae Kháng PNC : Tiêu chuẩn CLSI 2009 Đối với penicillin Nếu dùng PNC uống, MIC≥2 là kháng MIC≤0.06 là nhạy Nếu dùng PNC chích ≥12M/ngày, không phải VMNM MIC≥8 là kháng MIC≤2 là nhạy Nếu dùng PNC chích ≥18M/ngày, VMNM MIC≥12 là kháng MIC≤ 6 là nhạy
  8. 8. (SOAR Viet Nam 2011) S.PNEUMONIAE KHÁNG THUỐC
  9. 9. 9.1 5.2 3.3 2.6 0.9 0.5 0 0 0 0 0 2.4 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Taiwan South Korea Thailand Hong Kong Philippines China India Japan Malaysia Sri Lanka Vietnam Total %levofloxacinnon-susceptibility S. pneumoniae kháng levofloxacin 11 Asian Countries, 2010 Kim SH, Song JH, , Hsueh PR, et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;52;1418-26.
  10. 10. Quốc gia % kháng ampicillin Korea 65% (Protekt 2000) Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003) Australia 20% (Turnidge 2003) Singapore 20% (Alexander Project 1999) Malaysia 25% (Rohani 2000) Japan 8.5% (Protekt 2000); BLNAR common Vietnam 49% (P.H.Van, 2006) H. influenzae tiết men beta-lactamase kháng ampicillin ở các quốc gia Tây TBDương *Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007
  11. 11. H. Influenzae kháng thuốc (SOAR Viet Nam 2011)
  12. 12. Các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp khác  Moraxella catarrhalis  Gần như các chủng đều sinh betalactamase  kháng cao ampicilline , amoxicilline  Klebsiella pneumoniae  Đề kháng nội sinh do sinh betalactamase  Rất nhiều chủng trong cộng đồng còn nhạy Amox/clav  Các chủng ESBL đã kháng Amox/clav
  13. 13. TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC VK GÂY VPBV
  14. 14. CÁC VI KHUẨN ĐỀ KHÁNG KS CHỦ YẾU TRONG BỆNH ViỆN VK Gram dương:  MRSA  VRE VK Gram âm:  PA và Acinetobacter  Kháng Quinolone  Kháng Cephalosporin và penicillin  Kháng Carbapenem  Enterobacteriaceae  Chromosomal beta-lactamases  ESBLs  Kháng Quinolone  Kháng Carbapenem ESKAPE Enterobacter Staph aureus Klebsiella (KPC/CRE) Acinetobacter Pseudomonas aeruginosa ESBLs Others
  15. 15. VPBV-VPTM tại VN  Nguyên nhân : AB, PA,KP,E.Coli ,MRSA  Đề Kháng cao với nhiều kháng sinh phổ rộng , ngoại trừ colistin  Tử vong : 30-40%
  16. 16. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN & VIỆM PHỔI THỞ MÁY TẠI VN 2009-2010 / 5 BV TP HCM BV BẠCH MAI 2012 BV TW CẦN THƠ 2011
  17. 17. ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH VPBV-VPTM TẠI BV BM
  18. 18. Viêm phổi thở máy 33.30% 44.40% 33.30%33.30% 22.20%22.20%22.20% 11.10% 33.30% 44.40% 33.30% 0.00% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% G e n tam y cin A m ik ac in N e tilm ic in C ip ro flo x a cin C e fta zid im e C e fe p im e P ip er/ta zo S u l/C efo p e T ic ar/cla Im ip e n em M e ro p e n em C o lis tin 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 2010 Column 3 Column 4 Column 2 89%85% 57% 92% 49% 94%94%94%89% 49% 94% 81%83% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Gentam ycin Am ikacin Netilm icinCiprofloxacinDoxycyclineCeftazidim eCeftriaxone Cefepim ePiper/tazoSul/Cefope Ticar/claIm ipenemMeropenem Colistin 0% 20% 40% 60% 80% 100% Column 2 Column 3 Column 4 2010 Linear (2010) P.aeruginosa A.baumannii
  19. 19. BV DKTW CẦN THƠ
  20. 20. Tỉ lệ vi khuẩn E.coli & Klebsiella spp. được làm test ESBL E.coli hay Klebsiella (n=301) Tỉ lệ Có làm ESBL ESBL (+) 125 (77%) 55% ESBL (-) 38 (23%) Không làm ESBL 138 45% Tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa bệnh-2009-2010 Lý Ngọc Kính, Ngô Thị Bích Hà-2010
  21. 21. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
  22. 22. Đánh giá VPCĐ  Các thang điểm đánh giá  Tiêu chuẩn nhập viện  Điều trị
  23. 23. Thang điểm CURB-65  Điểm: 0-1 kết hợp với tử suất < 2% Có lẽ thích hợp để xử lý tại nhà  Bệnh nhân 2 điểm có nguy cơ tử vong trung bình (9%) Xem xét điều trị trong bệnh viện  Bệnh nhân > 2 điểm có tử suất cao (>19%) Xử trí trong bệnh viện như CAP nặng 0 hoặc 1 2 3 + Bất kỳ tiêu chuẩn: Lú lẫn (Confusion)* Urea >7 mmol/l Tần số thở (Respiratory Rate) ≥ 30 lần/phút Huyết áp (Blood pressure) (SBP <90 mmHg hay DBP ≤60 mm Hg) Tuổi ≥65 Nhóm 1 Tử vong thấp (1.5%) (n=324, tử vong=5) Nhóm 2 Tử vong trung bình (9.2%) (n=184, tử vong=17) Nhóm 3 Tử vong cao (22%) (n=210, tử vong=47) Có thể thích hợp để điều trị tại nhà Xem xét điều trị theo dõi trong bệnh viện Các lựa chọn có thể gồm: Nội trú ngắn hạn; Ngoại viện theo dõi tại bệnh viện Xử trí trong bệnh viện như viêm phổi nặng Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5 Điểm CURB-65 Lựa chọn điều trị *Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
  24. 24. Qui tắc tiên đoán PORT trong viêm phổi dùng để đánh giá nguy cơ tử vong BƯỚC 1 BƯỚC 2 Không Nhóm I không có Nhóm III (71–90 điểm) Nhóm IV (91–130 điểm) Nhóm V (>130 điểm) Nhóm II (70 điểm) Cho điểm theo: Các biến số nhân chủng học Bệnh đi kèm Thăm khám lâm sàng Các xét nghiệm và X quang Bệnh nhân > 50 tuổi? Bệnh nhân có các bệnh lý cùng tồn tại sau : Ung thư; suy tim ứ huyết; Tai biến mạch máu não; Bệnh thận; bệnh gan Bệnh nhân có bất kỳ bất thường sau: Rối loạn tâm thần; mạch 125 lần/phút; tần số thở 30 lần/phút; huyết áp tâm thu <90 mmHg; nhiệt độ < 35ºC hay  40ºC Không có có
  25. 25. Tác nhân gây bệnh theo mức độ nặng của VPCĐ American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54. Bệnh nhân ngoại trú không có YTNC Bệnh nhân nhập viện ICU Bệnh nhân ngoại trú có YTNC Bệnh nhân nhập viện ở các khoa Nội - HH S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniaea M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB S. pneumoniaea M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp Anaerobes S. pneumoniaea M. pneumoniae H. influenzae Enteric GNB Legionella spp S. aureus P. aeruginosa < 5% tử vong < 5% tử vong  20% nhập viện 5-25% Tử vong 50% Tử vongGNB, gram-negative bacilli. aIncluding drug-resistant pneumococci.
  26. 26. Tiêu chuẩn nhập ICU của ATS/IDSA  1 trong 2 tiêu chuẩn chính  Cần thở máy  Sốc nhiễm trùng Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72
  27. 27.  Bất kỳ 3 trong 9 tiêu chuẩn lâm sàng :  Nhịp thở  30 lần/min  Lú lẫn/mất phương hướng  BUN  20 mg/dL  Giảm BC ( < 4000 cells/mm3)  Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg  Thâm nhiễm nhiều thùy  Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250  Giảm TC ( < 100,000 tế bào/mm3)  Hạ nhiệt độ (t < 36°C)   HA cần truyền dịch tích cực Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72 Tiêu chuẩn phụ cần nhập ICU của ATS/IDSA
  28. 28. ĐIỀU TRỊ VPCĐ (TT) Nguyên tắc dùng kháng sinh  Dùng KS đủ liều Duøng KS ñuû lieàu  Nên dùng KS diệt khuẩn  sử dụng KS theo PK/PD  Không thay đổi KS trong 72 giờ đầu , trừ LS xấu hơn hay có bằng chứng vi sinh cần thay đổi  Chuyển sang uống : giảm ho , giảm khó thở , hết sốt 2 lần cách 8 giờ và BN uống được  Xuất viện : ổn định LS và KS đã chuyển sang uống được
  29. 29. Diệt hết VK hay giảm tối đa VK tại vị trí nhiễm trùng Giảm mang VK kháng thuốc Hạn chế tác động đến dòng VK bình thường Tối đa hiệu quả LS Hiệu quả -giá thành Giảm thiểu chọn lọc kháng thuốc Giảm thiểu phát tán VK kháng thuốc Giảm thiểu chọn lọc dòng VK kháng thuốc Mục đích điều trị :
  30. 30. Khởi đầu điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt 100 Meehan, et al.,. JAMA 1997;278:2080-4. 80 60 20 0 PercentofPatients AdjustedOddsof 30DaySurvival(95%CI) Tỉ lệ tử vong gia tăng theo mỗi giờ trì hoãn % tử vong giảm rõ nếu KS dùng trong vòng 8 giờ đầu 40 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h Time Until Antibiotic Therapy (h) 1.2 1.0 0.8 0.6 2 h 4 h 6 h 8 h 10 h Hours Within Which Antibiotics Were Administered NC hồi cứu 14, 069 BN Medicare >65 yrs /3555 BV tại Mỹ
  31. 31. T>MIC PAE Cmin(trough) MIC AUC / MIC Cmax / MIC Cmax(peak) Penicillins Cephalosporins Carbapenems Macrolides Vancomycin Clindamycin Aminoglycosides Fluoroquinolones Linezolid Daptomycin Tigecycline Phụ thuộc nồng độ Phụ thuộc thời gian TIME CONCENTRATION AUC TỐI ƯU HÓA HOẠT TÍNH KHÁNG SINH LÀ CHÌA KHÓA ĐỂ KIỂM SOÁT NHIỂM KHUẨN AUC, area under the concentration-time curve; PAE, post-antibiotic effect. Slide (modified) courtesy of Shannon Holt, PharmD. Rybak MJ. Am J Med. 2006;119:S37-S44.
  32. 32. Dược động học KS T>MIC Penicillins, cephalosporins, aztreonam, monobactams, carbapenems, "macrolides", clindamycin AUC/MIC fluoroquinolones, azithromycin, tetracyclines, vancomycin, ketolides, Streptogramins Peak/MIC Aminoglycosides, fluoroquinolones
  33. 33. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Đối với viêm phổi điều trị ngoại trú : - Amoxicillin là KS nên ưu tiên sử dụng ( bằng chứng loại I). - Fluoroquinolon hô hấp là thuốc thay thế khi không dung nạp với amoxicillin (bằng chứng loại III). - Nếu nghi ngờ DRSP thì dùng amoxicillin liều cao (bằng chứng loại III) hoặc fluoroquinolon hô hấp (bằng chứng loại III).
  34. 34. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt) ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Bệnh nhân nhập viện mức độ trung bình: - Kết hợp amoxicillin với macrolide là phác đồ được ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). - Khi không dung nạp với PNC và cần trị liệu tĩnh mạch, các kháng sinh cephalosporine II, III kết hợp với clarithromycin hoặc FQ (bằng chứng loại III).
  35. 35. Khuyến cáo . Điều trị kháng sinh (tt) ( Hội lao&bệnh phổi VN 2013) Bệnh nhân nhập viện mức độ nặng: - Kết hợp beta-lactam phổ rộng và macrolides là trị liệu ưu tiên lựa chọn (bằng chứng loại III). - Có thể sử dụng FQ thay thế macrolides (bằng chứng loại III). - Khi sử dụng cephalosporine TM thì chuyển thuốc uống co-amoxiclave hơn là cephalosporine uống (bằng chứng loại III).
  36. 36. Trong vùng có tỉ lệ cao (>25%) nhiễm S. pneumoniae kháng Macrotide ở nồng độ cao (MIC ≥ 16µg/mL) ( gồm những nhóm không mắc bệnh sẵn) Có sẵn bệnh: - Bệnh tim, gan, phổi hay thận - Đái tháo đường - Nghiện rượu - Bệnh lý ác tính - Không có lách Suy giảm miễn dịch hay điều trị làm giảm miễn dịch Dùng kháng sinh trong 3 tháng trước đó Những nguy cơ khác gây nhiễm DRSP Hướng dẫn ADSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân ngoại trú VPMPCĐ Guidelines may not account for individual variations between patients or present complete information on drugs and are not intended to replace good clinical judgment. For complete indications, dosing, warnings, and precautions, please consult the full prescribing information for each product. Adapted from Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. Khỏe mạnh trước đó và không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó Bệnh nhân nhóm 1 Bệnh nhân nhóm 2 Bệnh nhân nhóm 3 A. A macrolide B. Doxycycline A. Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin [750 mg], moxifloxacin, gemifloxacin) B . β-lactam + a macrolide hoặc doxycycline
  37. 37. Hướng dẫn IDSA/ATS: khuyến cáo điều trị bệnh nhân nội trú VPMPCĐ Mandell LA et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. A. Fluoroquinolone hô hấp B. b-lactam + 1 macrolide A. β-lactam + azithromycin hoặc I fluoroquinolone hô hấp B. Bệnh nhân dị ứng penicillin: fluroquinolon hô hấp và aztreonam Nội trú không ICU Nội trú, nhập ICU Nếu nghi nhiễm Pseudomonas  b-lactam kháng pneumococus, kháng pseudomonas + ciprofloxacin hoặc levofloxacin (750 mg) hoặc  b-lactam trên + 1 aminoglycoside và azithromycin hoặc  b-lactam trên + 1 aminoglycoside và 1 fluoroquinolone kháng pneumococus (bệnh nhân dị ứng penicillin thay aztreonam cho b-lactam trên) Nếu nghi nhiễm CA-MRSA: Thêm vancomycin hoặc linezolid
  38. 38. KS phối hợp trong CAP nặng  NC tiền cứu đa trung tâm 844 BN nhiễm trùng huyết do S. pneumoniae  % tử vong giảm 23.4% vs. 55.3%, P=0.0015 Baddour LM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:440-44. 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 0 7 14 21 28 35 Ngày sau cấy máu khảnăngsôngcòn Điều trị phối hợp đơn trị liệu
  39. 39. ĐiỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN , VIÊM PHỔI THỞ MÁY VÀ VIÊM PHỔI CHĂM SÓC Y TẾ
  40. 40. Masterton RG et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34. Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416. HCAP , HAP Guidelines VN guidelines for the management of lower respiratory infections -2013
  41. 41. HƯỚNG DẪN VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN  BN VPBV cần điều trị KS hướng đến VK đa kháng thuốc  Cấy VK trước khi dùng KS nhưng không được làm trì hõan điều trị những BN nặng  Nên cấy định lượng trong VPBV  Cấy đường hô hấp dưới (-) được dùng để ngưng KS nếu không thay đổi điều trị KS trong 72 giờ qua ATS 2004
  42. 42. Sự quan trọng của chọn lựa kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm 16.2 41.5 38 33.3 15 24.7 63 81 61.4 44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Alvarez- Lerma Rello Luna Kollef Clec'h %mortality Adequate init. antibiotic Inadequate init. antibiotic (Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med 1996;22:387-94) (Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200) (Luna CM, Vujacich P, Niederman MS et al. Chest 1997;111:676-685) (Kollef MH and Ward S. Chest 1998;113:412-20) p <.05* * * * * (Clec’h C, Timsit J-F, De Lassence A et al. Intensive Care Med 2004;30:1327-1333)
  43. 43. Phối hợp kháng sinh trong đ-VPTMiều trị VPBV trong tình trạng đề kháng kháng sinh đang gia tăng hiện nay .
  44. 44. Phổ kháng khuẩn rộng hơn (có thể tăng hiệu quả) Giúp điều trị sớm và hiệu quả: (tránh việc trì hoãn phối hợp thêm 1 kháng sinh) Giảm nguy cơ xuất hiện kháng thuốc Có thể có tác dụng hiệp đồng Những tác động có lợi khác ? (kháng viêm, giảm nội độc tố) Phổ kháng khuẩn rộng có thể tạo VK kháng thuốc (không chỉ ở ký chủ mà còn ở vi sinh vật) Tăng nguy cơ bội nhiễm Tăng tương tác thuốc và độc tính Tăng chi phí điều trị PHỐI HỢP KHÁNG SINH LỢI HẠI
  45. 45. Tỷ lệ đạt được hiệp đồng với các nồng độ colistin 0.125 0.25 0.5 23 51 96 45.7 82.8 91.6 23.9 70.1 90.1Imipenem Meropenem Sulperazol Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng 0.125 0.25 0.5 0 15.8 7 28.6 45.6 75 0 55.6 90 Imipenem Meropenem Sulperazol Van P.H., Binh P. T. (2013). Kháng sinh – Đề kháng kháng sinh – Kỹ Thuật Kháng Sinh Đồ. Nhà Xuất Bản Y Học Tỷ lệ đạt đưa MIC từ kháng xuống nhạy với các nồng độ colistin
  46. 46. ĐƠN HAY PHỐI HỢP KHÁNG SINH MRSA • Low MIC Vancomycin • High or NSB-MIC Vancomycin (trough level = 20 µg/ml) Teicoplanin , linezolid ESBL-p E. coli, Klebsiella spp. • Low MIC Ertapenem • High or NSB-MIC Ertapenem + amikacin or fosfomycin Imipenem or meropenem or doripenem • KPC-p Colistin or a carbapenem + fosfomycin Colistin (or amikacin) + a carbapenem • NDM-1 –p Colistin (or amikacin) + a carbapenem A carbapenem + fosfomycin MDR P. aeruginosa Colistin + meropenem (LD+PI) Colistin + Pip-tazobactam (LD+PI) MDR A. baumannii Colistin + imipenem (LD+PI) LD: loading dose; PI: prolonged infusion (3 or 4 h intravenous infusion)
  47. 47. Chiến lược điều trị viêm phổi bệnh viện Nghi ngờ VPBV, VPTM, và VPCSYT Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và nhuộm soi vi khuẩn) Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS (T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan) Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ? không có Điều chỉnh KS Cấy () Cấy ()Cấy (+) Cấy (+) Truy tìm nguyên nhân≠ Xét ngưng KS Xuống thang KS nếu được Giai đoạn 1 Giai đoạn 2
  48. 48. Vi khuẩn Đề kháng kháng sinh: Chiến lược phòng ngừa chính Nhiễm trùng Phòng nhiễm trùng Dùng tối ưu Đề kháng kháng sinh Phòng ngừa lây lan Dùng Kháng sinh Chẩn đoán và điều trị hiệu quả Vi khuẩn đề kháng kháng sinhVi khuẩn nhạy cảm
  49. 49. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  PNC G :  Viêm phổi : 1-3 triệu đv x 3-4 lần/ngàyTM  Áp xe phổi : 3 -5 triệu đv x 4 lần /ngày TM  Amox/clav.acid 1g x 3 / ng TM  Ceftriaxone :1-2g TM 1 lần/ng  Ceftazidime : 1g x 3-4 lần/ng , 2g x 2 lần/ng TM  Cefotaxime : 1g x 3-4 lần/ng TM
  50. 50. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Cefoperazone/sulbactam : 1-4g x 2 lần/ngày TM  Cefepim :1g x 2-3 lần/ngày TM  Ertapenem : 1g / 100ml NaCl 0,9% x 1 lần/ngày TTM  Ticarcilline/clav.acid 3,2 g: 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 3 lần/ngày TTM.  Piperacilline /Tazobactam 4,5 g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 4 lần/ngày TTM.  Imipenem 0,5g : 1 lọ / 100 ml NaCl 0,9% x 4 lần/ngày TTM ; hay 1g x 3 / ng  Meropenem 1g x 3 / ng
  51. 51. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Quinolone:  Ciprofloxacine 0,2g : 2 lọ x 3 TTM / ng  Levofloxacine 0,75g /100 ml 1 lọ /ng TTM ; 500 mg x 2 / ngày TTM  Moxifloxacine 0,4g : 1 lọ/ng TTM  Azitromycine 0,5 g : 1-2 lọ TTM / ng
  52. 52. Liều lượng KS thường dùng để điều trị viêm phổi  Tụ cầu kháng methicillin : ( MRSA )  Vancomycine 1g/ 100 ml NaCl0,9% x 2 lần/ngày TTM (MRSA)  Lizolide 600 mg x 2 TTM hay 1v x 2 / ng  Teicoplanin 800 mg / ng x 2-3 ngày  400 mg/ng  Tụ cầu nhậy methicillin ( MSSA)  Clindamycine 600mg : 1 lọ/ 100 ml NaCl0,9% x 4 lần /ng TTM (MSSA)  Oxacilline 0,5g 4 lọ x 4 lần TM / ng

Más Contenido Relacionado

Libros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

Audiolibros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

×