Se ha denunciado esta presentación.

đT loét dạ dày loét tá tràng y6 2017-2018

24

Compartir

Cargando en…3
×
1 de 76
1 de 76

đT loét dạ dày loét tá tràng y6 2017-2018

24

Compartir

Descargar para leer sin conexión

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY / LOÉT TÁ TRÀNG Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn
  2. 2. MỤC TIÊU Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày/ loét tá1. tràng LDDTT Trình bày chế độ sinh hoạt LDDTT2. Trình bày các thuốc giảm tác động phá hủy của a3. -xít Trình bày thuốc sucralfate, bismuth4. Trình bày điều trị tiệt trừ5. H.pylori Trình bày thời gian điều trị, kiểm tra sau điều trị6. Trình bày định nghĩa và yếu tố liên quan đến loét tr7. ơ Trình bày phòng ngừa LDDTT8.
  3. 3. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI III. ĐIỀU TRỊ
  4. 4. ● ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDDTT / năm ● Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua ● Tỉ lệ LDD không có biến chứng  ● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi, nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài ● Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀ ● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11% ● Nhiễm H. pylori +, tỉ lệ bệnh suốt đời 20% ● Tỉ lệ tiệt trừ H.pylori thành công <80% ĐẠI CƯƠNG
  5. 5. ĐẠI CƯƠNG Vị trí • Dạ dày phần đứng thành sau tiền môn vị • TT: loét HTT # 90% LTT sau môn vị 1-3 cm thành trước, thành sau • LTT >> LDD 3-4 TT-1 DD • 4% LDD kèm LTT
  6. 6. NGUYÊN NHÂN YẾU TỐ THUẬN LỢI
  7. 7. BỆNH SINH PEPSINOGEN MUCUS
  8. 8. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ 1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer 1955 Davenport H, Code C, Scholer J Gastric mucosal barrier 1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E PGs & gastric cytoprotection 1983 Warren R, Marshall B The discovery of H. pylori in gastric mucosa 2005 Nobel Prize in Medicine 
  9. 9. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ
  10. 10. ▪ Độ a-xít dạ dày ▪ Nhiễm H.pylori: pH 3-4,5 thuận lợi sao chép gen ▪ Kháng viêm nonsteroid – NSAIDs ▪ Bướu tiết gastrin hội chứng Zollinger-Ellison ▪ Yếu tố di truyền gen ▪ Hút thuốc lá  nguy cơ Loét, Ung thư/ nhiễm H.P ▪ Chấn động tâm lí ▪ Rượu bia ▪ Những yếu tố căn nguyên bổ sung NGUYÊN NHÂN - YẾU TỐ THUẬN LỢI
  11. 11. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan • Bệnh dạ dày do mật • Bệnh Celiac • Viêm dạ dày  bạch cầu ái toan • Bệnh tự miễn • Nhiễm Cytomegalovirus • Bệnh Crohn • Bệnh dạ dày do tăng ure máu • Hóa trị • Viêm dạ dày Henoch-Schönlein • Tia xạ • Bệnh dạ dày do chất ăn mòn • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật • Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ • Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác • Sử dụng cocaine cứng
  12. 12. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan dạ dày dễ bị tổn thương do o nồng độ histamin máu cao do suy gan o dễ nhiễm trùng do trong xơ gan ▪ chức năng tế bào Kupffer bị hư hỏng ▪  chức năng bạch cầu đa nhân ▪  fibronectin, opsonin, các yếu tố hóa ứng động ▪ chức năng hệ võng nội mô bị tổn thương o dinh dưỡng dạ dày kém do thiếu máu o tăng áp cửa
  13. 13. ĐIỀU TRỊ
  14. 14. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống▪ Điều trị lành loét▪ Điều trị tiệt trừ▪ H.pylori Phòng ngừa tái phát▪
  15. 15. THAY ĐỔI LỐI SỐNG Thức ăn trung hòa dịch vị▪ 30-60 phút Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày▪ Bữa ăn tối không muộn & no quá▪ Ng▪ ưng rượu Ngưng hút thuốc▪ Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát Thuốc: NSAID, corticoid, reserpine...▪ ▪ Nhập viện?  Loại bỏ stress
  16. 16. THUỐC Thuốc giảm tác động của yếu tố phá hủy Thuốc tăng khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày
  17. 17. THUỐC  TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS KHÔNG HÒA TAN1. Thuốc  tác động của a-xít a. Antacids không hòa tan trung hòa acid b. Anti H2 ức chế thụ thể Histamin H2 c. Thuốc ức chế bơm Proton d. Thuốc ức chế thụ thể choline 2. Thuốc  bảo vệ niêm mạc 3. Điều trị phối hợp 4. Điều trị tiệt trừ H. pylori
  18. 18. THUỐC GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA A-XÍT Antacid không hòa tan- Kháng thụ thể histamine- 2 Ức chế b- ơm proton Ức chế thụ thể cholin-
  19. 19. ANTACID KHÔNG HÒA TAN • Aluminum hydroxide – Al(OH)3 Alternagel, Amphojel, Alu-tab • Aluminum phosphate Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos • Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400 • Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 Maalox Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta
  20. 20. Tác động dược học Trung hòa a− -xít dạ dày •  pH dạ dày, hành tá tràng ức chế phân giải protein của pepsin• không tráng niêm mạc• −  trương lực cơ vòng thực quản dưới Ion Al ức chế sự co cơ trơn−  ức chế làm trống dạ dày ANTACID KHÔNG HÒA TAN
  21. 21. Antacid Mg − Tiêu chảy −  Mg máu / suy thận Antacid Al Bón− − Tích tụ Al máu, xương, TKTƯ − Loãng xương,  phosphate máu   a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều Hội chứng sữa – kiềm ANTACID: TÁC DỤNG PHỤ
  22. 22. ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  23. 23. 1960▪ : Cimetidine 800-1200 mg/ ngày 1981▪ : Ranitidine 150-300 mg/ ngày 1981▪ : Famotidine 20-40 mg/ ngày 1987▪ : Nizatidine 150-300 mg/ ngày ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  24. 24. Tác động dược học ức chế histamine tại thụ− thể H2 cạnh tranh thuận nghịch ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm− ức chế tiết dịch do thức ăn,− insulin, cà phê, pentagastrine, betazole Chống chỉ định tăng nhạy cảm− ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  25. 25.  Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau uống 1-3 giờ Cimetidine ức chế các enzyme P 450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine Famotidine tác động không đáng kể trên CYP Nizatidine > 90% được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  26. 26.  Tác dụng phụ − nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn − buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác − buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón −  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp − nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  27. 27. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  28. 28. Men H+,K+ ATPase 1970s  Bơm proton trong tế bào thành Cấu trúc bơm proton gồm Chuỗi alpha:− 1034 amino acid là các cysteine đóng vai trò chính trong hoạt động men Chuỗi beta:− 291 amino acid ■ PPI tác động lên cysteine 813
  29. 29. Benzimidazoles 1989- : Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3 1991- : Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4 1994- : Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2 1999- : Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5 2001- : Esomeprazole 20-40 mg/ ngày 2009- : Dexlansoprazole Imidazopyridines Tenatoprazole- 1 Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21] THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  30. 30.  Độ khả dụng sinh học - Omeprazole 20 mg 35  60% - Lansoprazole 30 mg 80 - 90% - Pantoprazole 40 mg 77% - Rabeprazole 20 mg 52% - Esomeprazole 20 mg 89% THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  31. 31. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ức chế giai đoạn cuối sản xuất a▪ -xít ức chế không▪ hồi phục bơm proton hấp thu nhanh▪ ▪ đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ chuyển hóa chủ yếu ở gan▪ thời gian bán hủy▪ 60-90 phút tác động ức chế a▪ -xít kéo dài >24 giờ ▪ tác động tăng khi dùng liều lặp lại hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngừng▪ thuốc 1-5 ngày
  32. 32. The CYP isoenzymes participating in the metabolism of PPI
  33. 33. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Chống chỉ định tăng nhạy cảm- Tác dụng phụ nhức đầu- tiêu chảy-
  34. 34. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
  35. 35. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành không có tác dụng liền sẹo nhanh tác động kháng muscarinic M1 & M2 Banthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày Probanthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày tác động chủ yếu trên M 1 Pirenzepine:− 20-30mg x 3 lần/ngày
  36. 36. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE Chống chỉ định • Tăng nhãn áp • Bướu lành tiền liệt tuyến • Hẹp môn vị
  37. 37. THUỐC TĂNG BẢO VỆ NIÊM MẠC Sucralfate- Misoprostol- Bismuth- Rebamipide-
  38. 38. Sucralfate phức hợp của sucrose sulfat nhôm- không ảnh h- ưởng cung lượng dạ dày không ảnh hưởng nồng độ a- -xít dạ dày được hoạt hóa trong môi trường a- -xít không dùng trong suy thận, do có một- lượng nhỏ nhôm được hấp thu vào máu không phối hợp với antacid nhôm- SUCRALFATE
  39. 39.  Cơ chế tác động nhanh chóng tác động với HCl-  chất giống như hồ dính, nhầy, đặc  đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét  bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật - kích thích sản xuất prostaglandin E2 SUCRALFATE
  40. 40. Thời gian – Liều – Tác dụng phụ hấp thu: rất ít qua đ- ường tiêu hóa thời gian tác động tùy thuộc thời gian- thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương thời gian thuốc gắn kết ổ loét- 6 giờ liều cấp:- 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói liều duy trì:- 1g x 2 lần/ngày tác dụng phụ: táo bón- SUCRALFATE
  41. 41. Chỉ định khi dùng NSAID cho những BN có nguy cơ cao bị biến chứng của loét− dạ dày có nguy cơ cao loét dạ dày− có tiền căn loét dạ dày− Mục đích sử dụng misoprostol  nguy cơ LDD do thuốc NSAID MISOPROSTOL
  42. 42. NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin  thiếu prostaglandin/niêm mạc dạ dày   tiết nhầy & bicarbonate  tổn thương niêm mạc Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp ức chế sự tiết a− -xít dạ dày −  tiết nhầy & bicarbonate tăng− kích thích mô hạt MISOPROSTOL
  43. 43.  Dược động học dễ hấp thu− T½:− 20 – 40’, Tmax: 9 – 15’ thải trừ qua chủ yếu nước tiểu− Liều 100− – 200 g X 4 lần/ngày lúc ăn MISOPROSTOL
  44. 44. Chống chỉ định dị ứng prostaglandin− có thai− Tác dụng phụ đau bụng− 7 – 20% tiêu chảy− 13 – 40% buồn nôn− 3% gây− quái thai trong 3 tháng đầu thai kì tăng co thắt c− ơ tử cung MISOPROSTOL
  45. 45.  Cơ chế tác động Ở pH dạ dày <− 5 thuốc kết tủa thành vi tinh thể bismuth oxychloride & bismuth citrate tạo nối chelate bền vững, hình thành màng bảo vệ che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsine Gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo− phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+, không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion H+ −  bicarbonate tá tràng,  tiết nhầy,  tiết PGE2 &  hoạt động của prostaglandin BISMUTH
  46. 46.  Cơ chế tác động Có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp− Gắn vào màng của vi khuẩn▪ Ức chế enzyme của vi khuẩn: urease,▪ catalase, lipase, phospholipase Ức chế tổng hợp ATP của vi khuẩn▪ Hóa không bào khiến vi khuẩn mất▪ khả năng bám dính niêm mạc Giảm khả năng kích hoạt pepsine của− pentagastrine BISMUTH
  47. 47. Hấp thu – Chống chỉ định Tác động tại chỗ là chủ yếu− Hấp thu qua đ− ường tiêu hóa lượng rất nhỏ, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh sau 4 tuần. Với liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth máu trung bình ~ 7 ng/ml, nồng độ báo động 50-100 ng/ml Chống chỉ định: suy thận nặng− BISMUTH
  48. 48. Liều bismuth subcitrat Loét:− 120 mg (4 lần), 240 mg (2 lần) /ngày Điều trị− H pylori: 120-300 mg, 4 lần /ngày Uống trước bữa ăn hoặc sau ăn− 2 giờ Thời gian− 4 tuần, có thể kéo dài 8 tuần Tương tác −  hấp thụ sắt, calci, tetracyclin − Omeprazol  hấp thu bismuth subcitrat gấp 3 lần BISMUTH
  49. 49. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
  50. 50. Thuốc chống co thắt · Atropin · Spasmaverin, Nospa · Buscopan Chống chỉ định · Hẹp môn vị · Xuất huyết tiêu hóa · Tăng nhãn áp · Bướu lành tiền liệt tuyến THUỐC CHỐNG CO THẮT
  51. 51. Valium Seduxen 5-10 mg/ ngày Librax Tranxene THUỐC AN THẦN
  52. 52.  B1, B6:  co thắt môn vị A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày C, U:  liền sẹo ổ loét VITAMIN
  53. 53. ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori
  54. 54. YÊU CẦU CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ H.pylori Đạt hiệu quả tiệt trừ > 80%  Đơn giản, an toàn Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ
  55. 55. ĐỂ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua c ơ chế thể dịch & T½ chậm  thường chọn PPI Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên - chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày - có tác dụng hiệp đồng - lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt - có khả năng kháng thuốc thấp
  56. 56. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori H.pylori nhạy nhiều kháng sinh Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày Phác đồ 3 thuốc · Anti H2 + 2 kháng sinh · Ức chế Proton + 2 kháng sinh Phác đồ 4 thuốc hiện nay
  57. 57. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori Phác đồ chọn hàng đầu Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc▪ PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole▪ Khi phác đồ hàng đầu thất bại, phác đồ cứu hộ tránh kháng sinh trước đó đã sử dụng Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin▪  phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc phác đồ cứu hộ levofloxacin Nếu đã điều trị hàng đầu bốn thuốc có▪ bismuth  phác đồ cứu hộ có clarithromycin hoặc levofloxacin Treatment of Helicobacter pylori Infection ACG 2017
  58. 58. 58 Regimen Drugs doses Days FDA Clarithromycin triple PPI standard or double dose BID 14 Yesa Clarithromycin 500 mg BID Amoxicillin 1 g or Metronidazole 500 mg TID Bismuth quadruple PPI standard dose BID 10–14 Nob Bismuth subcitrate 120–300 mg or subsalicylate 300 mg QID Tetracycline 500 mg QID Metronidazole 250 QID – 500 mg TID to QID Concomitant PPI standard dose BID 10–14 No Clarithromycin 500 mg BID Amoxicillin 1 g BID Nitroimidazole 500 mg BID Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017 BID: twice daily, TID: three times daily, QD: once daily, QID: four times daily
  59. 59. 59 Regimen Drugs doses Days FDA Sequential PPI standard dose+Amoxicillin 1 g BID 5–7 No PPI, Clarithromycin 500 mg+Nitroimidazole 500 mg BID 5–7 Hybrid PPI standard dose+Amox 1 g BID 7 No PPI, Amox, Clarithromycin 500 mg, Nitroimidazole 500 mg BID 7 Levofloxacin triple PPI standard dose BID 10–14 No Levofloxacin 500 mg QD Amoxicillin 1 g BID Levofloxacin sequential PPI standard or double dose+Amox 1 g BID 5–7 No PPI, Amox, Nitroimidazole 500 mg BID, Levofloxacin 500 mg QD 5–7 Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017 Nitroimidazole: Metronidazole or tinidazole
  60. 60. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori 10 ngày – 14 ngày Thời gian điều trị thuốc ức chế a-xít Loét dạ dày: 12 tuần Loét tá tràng: 8 tuần
  61. 61. KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ ▪ Thử nghiệm urease nhanh ▪ Khảo sát mô học ▪ Nuôi cấy ▪ PCR: định týp H.pylori Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%
  62. 62. ▪ HTCĐ H.pylori: không có giá trị ▪ Tìm kháng nguyên trong phân ▪ Thở Urea ngưng kháng sinh 4 tuần ngưng thuốc PPI 2 tuần KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ
  63. 63. NỘI SOI KIỂM TRA SAU ĐIỀU TRỊ Lo ét dạ dày Nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị
  64. 64. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  65. 65. LOÉT KHÔNG BIẾN CHỨNG ??? Trong y văn · Nối vị tràng: tái phát cao 30-50% · Cắt dạ dày: tái phát thấp 3% nhiều biến chứng · Cắt thần kinh X: tái phát 10%
  66. 66. Xuất huyết tiêu hóa phẫu thuật khi điều trị nội thất bại Thủng ổ loét Hẹp môn vị Ung th ư dạ dày Viêm tụy cấp do thủng ổ loét vào tụy LOÉT CÓ BIẾN CHỨNG
  67. 67. LOÉT TRƠ Loét không lành sau điều trị
  68. 68. NGUYÊN NHÂN LOÉT TRƠ Không tuân thủ dùng thuốc Tiếp tục: hút thuốc lá, nhiễm H.P, sử dụng kháng viêm không steroid/aspirin Loét ác tính nhất là loét dạ dày Loét thủng bít vào gan, tụy Hội chứng tăng tiết a -xít: zollinger-ellison Loét do bệnh không liên quan tiết a -xít bệnh Crohn, Amyloidosis, lymphoma
  69. 69. PHÒNG NGỪA
  70. 70. PHÒNG NGỪA Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc Tiết chế r ượu bia Không uống rượu bia lúc bụng đói Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, NSAID kéo dài Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét
  71. 71. 71
  72. 72. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính trên đường tiêu hóa do NSAID High risk: nguy cơ cao 1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra 2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ Moderate risk: NC trung bình 1 – 2 yếu tố nguy cơ 1. Tuổi >65 2. Điều trị NSAID liều cao 3. Tiền căn bị loét không có biến chứng 4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông Low risk: nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ 72 H. pylori is an independent and additive risk factor and needs to be addressed separately
  73. 73. 73 Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam Physician 2015 Feb15; 91 4: 236-42.
  74. 74. bị LDDTT hoạt động, tiền căn LDDTT trừ khi có bằng chứng đã điều trị khỏi H. pylori, lymphoma dạng MALT, tiền căn cắt bỏ ung thư dạ dày giai đoạn sớm qua nội soi bị chứng khó tiêu, dưới 60 tuổi và không có các triệu chứng báo động sử dụng aspirin liều thấp kéo dài bắt đầu điều trị lâu dài với NSAID thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn người lớn KIỂM TRA H. pylori Ở NHỮNG NGƯỜI
  75. 75. Take home message Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2 Thuốc ức chế bơm proton Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày Điều trị tiệt trừ H.pylori Phòng ngừa loét dạ dày/ loét tá tràng Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn
  76. 76. 76 Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn

Descripción

thuynhu

Transcripción

  1. 1. ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY / LOÉT TÁ TRÀNG Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn
  2. 2. MỤC TIÊU Trình bày nguyên tắc điều trị loét dạ dày/ loét tá1. tràng LDDTT Trình bày chế độ sinh hoạt LDDTT2. Trình bày các thuốc giảm tác động phá hủy của a3. -xít Trình bày thuốc sucralfate, bismuth4. Trình bày điều trị tiệt trừ5. H.pylori Trình bày thời gian điều trị, kiểm tra sau điều trị6. Trình bày định nghĩa và yếu tố liên quan đến loét tr7. ơ Trình bày phòng ngừa LDDTT8.
  3. 3. NỘI DUNG I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN – YẾU TỐ THUẬN LỢI III. ĐIỀU TRỊ
  4. 4. ● ~ 4,5 triệu người Mỹ bị LDDTT / năm ● Tỉ lệ mới bị LTT  trong 3-4 thập niên qua ● Tỉ lệ LDD không có biến chứng  ● Tỉ lệ LDD có biến chứng không đổi, nghi ngờ ác tính nếu loét dạ dày kéo dài ● Tỉ lệ bệnh trước đây ♂ >> ♀, hiện: ♂ # ♀ ● Tỉ lệ bệnh suốt đời ♂ 11-14%, ♀ 8-11% ● Nhiễm H. pylori +, tỉ lệ bệnh suốt đời 20% ● Tỉ lệ tiệt trừ H.pylori thành công <80% ĐẠI CƯƠNG
  5. 5. ĐẠI CƯƠNG Vị trí • Dạ dày phần đứng thành sau tiền môn vị • TT: loét HTT # 90% LTT sau môn vị 1-3 cm thành trước, thành sau • LTT >> LDD 3-4 TT-1 DD • 4% LDD kèm LTT
  6. 6. NGUYÊN NHÂN YẾU TỐ THUẬN LỢI
  7. 7. BỆNH SINH PEPSINOGEN MUCUS
  8. 8. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ 1910 Schwarz DK – No acid, no ulcer 1955 Davenport H, Code C, Scholer J Gastric mucosal barrier 1970s Vane JR, Robert A, Jacobson E PGs & gastric cytoprotection 1983 Warren R, Marshall B The discovery of H. pylori in gastric mucosa 2005 Nobel Prize in Medicine 
  9. 9. YẾU TỐ PHÁ HỦY – YẾU TỐ BẢO VỆ
  10. 10. ▪ Độ a-xít dạ dày ▪ Nhiễm H.pylori: pH 3-4,5 thuận lợi sao chép gen ▪ Kháng viêm nonsteroid – NSAIDs ▪ Bướu tiết gastrin hội chứng Zollinger-Ellison ▪ Yếu tố di truyền gen ▪ Hút thuốc lá  nguy cơ Loét, Ung thư/ nhiễm H.P ▪ Chấn động tâm lí ▪ Rượu bia ▪ Những yếu tố căn nguyên bổ sung NGUYÊN NHÂN - YẾU TỐ THUẬN LỢI
  11. 11. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan • Bệnh dạ dày do mật • Bệnh Celiac • Viêm dạ dày  bạch cầu ái toan • Bệnh tự miễn • Nhiễm Cytomegalovirus • Bệnh Crohn • Bệnh dạ dày do tăng ure máu • Hóa trị • Viêm dạ dày Henoch-Schönlein • Tia xạ • Bệnh dạ dày do chất ăn mòn • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn dạ dày do mật • Bệnh mảnh ghép tấn công ký chủ • Các bệnh viêm dạ dày dạng hạt khác • Sử dụng cocaine cứng
  12. 12. YẾU TỐ CĂN NGUYÊN BỔ SUNG • Xơ gan dạ dày dễ bị tổn thương do o nồng độ histamin máu cao do suy gan o dễ nhiễm trùng do trong xơ gan ▪ chức năng tế bào Kupffer bị hư hỏng ▪  chức năng bạch cầu đa nhân ▪  fibronectin, opsonin, các yếu tố hóa ứng động ▪ chức năng hệ võng nội mô bị tổn thương o dinh dưỡng dạ dày kém do thiếu máu o tăng áp cửa
  13. 13. ĐIỀU TRỊ
  14. 14. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống▪ Điều trị lành loét▪ Điều trị tiệt trừ▪ H.pylori Phòng ngừa tái phát▪
  15. 15. THAY ĐỔI LỐI SỐNG Thức ăn trung hòa dịch vị▪ 30-60 phút Ăn nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày▪ Bữa ăn tối không muộn & no quá▪ Ng▪ ưng rượu Ngưng hút thuốc▪ Hút thuốc làm loét khó lành & dễ tái phát Thuốc: NSAID, corticoid, reserpine...▪ ▪ Nhập viện?  Loại bỏ stress
  16. 16. THUỐC Thuốc giảm tác động của yếu tố phá hủy Thuốc tăng khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày
  17. 17. THUỐC  TÁC ĐỘNG CỦA QUÁ TRÌNH PHÁ HỦYANTACIDS KHÔNG HÒA TAN1. Thuốc  tác động của a-xít a. Antacids không hòa tan trung hòa acid b. Anti H2 ức chế thụ thể Histamin H2 c. Thuốc ức chế bơm Proton d. Thuốc ức chế thụ thể choline 2. Thuốc  bảo vệ niêm mạc 3. Điều trị phối hợp 4. Điều trị tiệt trừ H. pylori
  18. 18. THUỐC GIẢM TÁC ĐỘNG CỦA A-XÍT Antacid không hòa tan- Kháng thụ thể histamine- 2 Ức chế b- ơm proton Ức chế thụ thể cholin-
  19. 19. ANTACID KHÔNG HÒA TAN • Aluminum hydroxide – Al(OH)3 Alternagel, Amphojel, Alu-tab • Aluminum phosphate Gasterin gel, Phosphalugel, Stafos • Magnesium hydroxide: Mag-Ox 400 • Phối hợp Al(OH)3 & Mg(OH)2 Maalox Gamaxcin, Varogel, Gelusil, Mylanta
  20. 20. Tác động dược học Trung hòa a− -xít dạ dày •  pH dạ dày, hành tá tràng ức chế phân giải protein của pepsin• không tráng niêm mạc• −  trương lực cơ vòng thực quản dưới Ion Al ức chế sự co cơ trơn−  ức chế làm trống dạ dày ANTACID KHÔNG HÒA TAN
  21. 21. Antacid Mg − Tiêu chảy −  Mg máu / suy thận Antacid Al Bón− − Tích tụ Al máu, xương, TKTƯ − Loãng xương,  phosphate máu   a-xit phản ứng ngược phụ thuộc liều Hội chứng sữa – kiềm ANTACID: TÁC DỤNG PHỤ
  22. 22. ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  23. 23. 1960▪ : Cimetidine 800-1200 mg/ ngày 1981▪ : Ranitidine 150-300 mg/ ngày 1981▪ : Famotidine 20-40 mg/ ngày 1987▪ : Nizatidine 150-300 mg/ ngày ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  24. 24. Tác động dược học ức chế histamine tại thụ− thể H2 cạnh tranh thuận nghịch ức chế tiết dịch lúc đói & ban đêm− ức chế tiết dịch do thức ăn,− insulin, cà phê, pentagastrine, betazole Chống chỉ định tăng nhạy cảm− ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  25. 25.  Nồng độ thuốc đạt tối đa trong máu sau uống 1-3 giờ Cimetidine ức chế các enzyme P 450 CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 Ranitidine ức chế CYP ít hơn cimetidine Famotidine tác động không đáng kể trên CYP Nizatidine > 90% được bài tiết qua nước tiểu trong vòng 12 giờ; # 60% ở dạng không đổi ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  26. 26.  Tác dụng phụ − nhức đầu, chóng mặt, lẫn lộn − buồn ngủ, mất ngủ, ảo giác − buồn nôn, nôn, tiêu chảy, bón −  tiểu cầu, rụng tóc, ban, đau khớp − nữ hóa vú, bất lực, giảm khoái cảm ANTI H2 ức chế thụ thể Histamin H2
  27. 27. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  28. 28. Men H+,K+ ATPase 1970s  Bơm proton trong tế bào thành Cấu trúc bơm proton gồm Chuỗi alpha:− 1034 amino acid là các cysteine đóng vai trò chính trong hoạt động men Chuỗi beta:− 291 amino acid ■ PPI tác động lên cysteine 813
  29. 29. Benzimidazoles 1989- : Omeprazole 20-40 mg/ ngày 3 1991- : Lansoprazole 15-30 mg/ ngày 4 1994- : Pantoprazole 20-40 mg/ ngày 2 1999- : Rabeprazole 10-20 mg/ ngày 5 2001- : Esomeprazole 20-40 mg/ ngày 2009- : Dexlansoprazole Imidazopyridines Tenatoprazole- 1 Độ ổn định a-xít từ cao đến thấp nhất.[6][21] THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  30. 30.  Độ khả dụng sinh học - Omeprazole 20 mg 35  60% - Lansoprazole 30 mg 80 - 90% - Pantoprazole 40 mg 77% - Rabeprazole 20 mg 52% - Esomeprazole 20 mg 89% THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON
  31. 31. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON ức chế giai đoạn cuối sản xuất a▪ -xít ức chế không▪ hồi phục bơm proton hấp thu nhanh▪ ▪ đạt nồng độ cao nhất /máu sau uống 1-3 giờ chuyển hóa chủ yếu ở gan▪ thời gian bán hủy▪ 60-90 phút tác động ức chế a▪ -xít kéo dài >24 giờ ▪ tác động tăng khi dùng liều lặp lại hoạt tính huyết thanh trở lại sau ngừng▪ thuốc 1-5 ngày
  32. 32. The CYP isoenzymes participating in the metabolism of PPI
  33. 33. THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON Chống chỉ định tăng nhạy cảm- Tác dụng phụ nhức đầu- tiêu chảy-
  34. 34. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE
  35. 35. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE ức chế các thụ thể acetylcholine có tác dụng muscarine ở tế bào thành không có tác dụng liền sẹo nhanh tác động kháng muscarinic M1 & M2 Banthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày Probanthine:− 20-30mg x 3 lần/ngày tác động chủ yếu trên M 1 Pirenzepine:− 20-30mg x 3 lần/ngày
  36. 36. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ CHOLINE Chống chỉ định • Tăng nhãn áp • Bướu lành tiền liệt tuyến • Hẹp môn vị
  37. 37. THUỐC TĂNG BẢO VỆ NIÊM MẠC Sucralfate- Misoprostol- Bismuth- Rebamipide-
  38. 38. Sucralfate phức hợp của sucrose sulfat nhôm- không ảnh h- ưởng cung lượng dạ dày không ảnh hưởng nồng độ a- -xít dạ dày được hoạt hóa trong môi trường a- -xít không dùng trong suy thận, do có một- lượng nhỏ nhôm được hấp thu vào máu không phối hợp với antacid nhôm- SUCRALFATE
  39. 39.  Cơ chế tác động nhanh chóng tác động với HCl-  chất giống như hồ dính, nhầy, đặc  đệm a-xít, gắn kết bề mặt ổ loét  bảo vệ ổ loét không bị tác động của pepsin, a-xít, mật - kích thích sản xuất prostaglandin E2 SUCRALFATE
  40. 40. Thời gian – Liều – Tác dụng phụ hấp thu: rất ít qua đ- ường tiêu hóa thời gian tác động tùy thuộc thời gian- thuốc tiếp xúc với nơi tổn thương thời gian thuốc gắn kết ổ loét- 6 giờ liều cấp:- 1g x 4 lần/ngày lúc bụng đói liều duy trì:- 1g x 2 lần/ngày tác dụng phụ: táo bón- SUCRALFATE
  41. 41. Chỉ định khi dùng NSAID cho những BN có nguy cơ cao bị biến chứng của loét− dạ dày có nguy cơ cao loét dạ dày− có tiền căn loét dạ dày− Mục đích sử dụng misoprostol  nguy cơ LDD do thuốc NSAID MISOPROSTOL
  42. 42. NSAID ức chế tổng hợp prostaglandin  thiếu prostaglandin/niêm mạc dạ dày   tiết nhầy & bicarbonate  tổn thương niêm mạc Misoprostol: prostaglandin E1 tổng hợp ức chế sự tiết a− -xít dạ dày −  tiết nhầy & bicarbonate tăng− kích thích mô hạt MISOPROSTOL
  43. 43.  Dược động học dễ hấp thu− T½:− 20 – 40’, Tmax: 9 – 15’ thải trừ qua chủ yếu nước tiểu− Liều 100− – 200 g X 4 lần/ngày lúc ăn MISOPROSTOL
  44. 44. Chống chỉ định dị ứng prostaglandin− có thai− Tác dụng phụ đau bụng− 7 – 20% tiêu chảy− 13 – 40% buồn nôn− 3% gây− quái thai trong 3 tháng đầu thai kì tăng co thắt c− ơ tử cung MISOPROSTOL
  45. 45.  Cơ chế tác động Ở pH dạ dày <− 5 thuốc kết tủa thành vi tinh thể bismuth oxychloride & bismuth citrate tạo nối chelate bền vững, hình thành màng bảo vệ che phủ vết loét, ngăn cản tác động của H+ & pepsine Gắn với glycoprotein của màng nhầy tạo− phức hợp ngăn cản sự trào ngược của H+, không ảnh hưởng đến sự trao đổi ion H+ −  bicarbonate tá tràng,  tiết nhầy,  tiết PGE2 &  hoạt động của prostaglandin BISMUTH
  46. 46.  Cơ chế tác động Có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp− Gắn vào màng của vi khuẩn▪ Ức chế enzyme của vi khuẩn: urease,▪ catalase, lipase, phospholipase Ức chế tổng hợp ATP của vi khuẩn▪ Hóa không bào khiến vi khuẩn mất▪ khả năng bám dính niêm mạc Giảm khả năng kích hoạt pepsine của− pentagastrine BISMUTH
  47. 47. Hấp thu – Chống chỉ định Tác động tại chỗ là chủ yếu− Hấp thu qua đ− ường tiêu hóa lượng rất nhỏ, tùy thuộc liều ban đầu & đạt đỉnh sau 4 tuần. Với liều điều trị 480 mg/ngày, nồng độ bismuth máu trung bình ~ 7 ng/ml, nồng độ báo động 50-100 ng/ml Chống chỉ định: suy thận nặng− BISMUTH
  48. 48. Liều bismuth subcitrat Loét:− 120 mg (4 lần), 240 mg (2 lần) /ngày Điều trị− H pylori: 120-300 mg, 4 lần /ngày Uống trước bữa ăn hoặc sau ăn− 2 giờ Thời gian− 4 tuần, có thể kéo dài 8 tuần Tương tác −  hấp thụ sắt, calci, tetracyclin − Omeprazol  hấp thu bismuth subcitrat gấp 3 lần BISMUTH
  49. 49. ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
  50. 50. Thuốc chống co thắt · Atropin · Spasmaverin, Nospa · Buscopan Chống chỉ định · Hẹp môn vị · Xuất huyết tiêu hóa · Tăng nhãn áp · Bướu lành tiền liệt tuyến THUỐC CHỐNG CO THẮT
  51. 51. Valium Seduxen 5-10 mg/ ngày Librax Tranxene THUỐC AN THẦN
  52. 52.  B1, B6:  co thắt môn vị A:  bảo vệ niêm mạc dạ dày C, U:  liền sẹo ổ loét VITAMIN
  53. 53. ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori
  54. 54. YÊU CẦU CỦA THUỐC ĐIỀU TRỊ H.pylori Đạt hiệu quả tiệt trừ > 80%  Đơn giản, an toàn Dung nạp tốt, ít tác dụng phụ
  55. 55. ĐỂ ĐẠT HIỆU QUẢ CAO Dùng thuốc ức chế toan mạnh qua c ơ chế thể dịch & T½ chậm  thường chọn PPI Kháng sinh: ít nhất 2 loại trở lên - chọn KS ít bị phá hủy trong acid/dạ dày - có tác dụng hiệp đồng - lưu lại trong dạ dày càng lâu càng tốt - có khả năng kháng thuốc thấp
  56. 56. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori H.pylori nhạy nhiều kháng sinh Clarithromycin 500 mg – 1 g/ ngày Amoxicillin 1 – 2 g/ ngày Metronidazole / Tinidazole 1 g/ ngày Tetracycllin 1 – 2 g/ ngày Phác đồ 3 thuốc · Anti H2 + 2 kháng sinh · Ức chế Proton + 2 kháng sinh Phác đồ 4 thuốc hiện nay
  57. 57. LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ TIỆT TRỪ H.pylori Phác đồ chọn hàng đầu Phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc▪ PPI, clarithromycin, amoxicillin, metronidazole▪ Khi phác đồ hàng đầu thất bại, phác đồ cứu hộ tránh kháng sinh trước đó đã sử dụng Nếu đã điều trị hàng đầu có clarithromycin▪  phác đồ bốn thuốc có bismuth hoặc phác đồ cứu hộ levofloxacin Nếu đã điều trị hàng đầu bốn thuốc có▪ bismuth  phác đồ cứu hộ có clarithromycin hoặc levofloxacin Treatment of Helicobacter pylori Infection ACG 2017
  58. 58. 58 Regimen Drugs doses Days FDA Clarithromycin triple PPI standard or double dose BID 14 Yesa Clarithromycin 500 mg BID Amoxicillin 1 g or Metronidazole 500 mg TID Bismuth quadruple PPI standard dose BID 10–14 Nob Bismuth subcitrate 120–300 mg or subsalicylate 300 mg QID Tetracycline 500 mg QID Metronidazole 250 QID – 500 mg TID to QID Concomitant PPI standard dose BID 10–14 No Clarithromycin 500 mg BID Amoxicillin 1 g BID Nitroimidazole 500 mg BID Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017 BID: twice daily, TID: three times daily, QD: once daily, QID: four times daily
  59. 59. 59 Regimen Drugs doses Days FDA Sequential PPI standard dose+Amoxicillin 1 g BID 5–7 No PPI, Clarithromycin 500 mg+Nitroimidazole 500 mg BID 5–7 Hybrid PPI standard dose+Amox 1 g BID 7 No PPI, Amox, Clarithromycin 500 mg, Nitroimidazole 500 mg BID 7 Levofloxacin triple PPI standard dose BID 10–14 No Levofloxacin 500 mg QD Amoxicillin 1 g BID Levofloxacin sequential PPI standard or double dose+Amox 1 g BID 5–7 No PPI, Amox, Nitroimidazole 500 mg BID, Levofloxacin 500 mg QD 5–7 Recommended first-line therapies for H pylori infection ACG 2017 Nitroimidazole: Metronidazole or tinidazole
  60. 60. THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Thời gian dùng kháng sinh tiệt trừ H.pylori 10 ngày – 14 ngày Thời gian điều trị thuốc ức chế a-xít Loét dạ dày: 12 tuần Loét tá tràng: 8 tuần
  61. 61. KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ ▪ Thử nghiệm urease nhanh ▪ Khảo sát mô học ▪ Nuôi cấy ▪ PCR: định týp H.pylori Tỉ lệ tiệt trừ thành công <80%
  62. 62. ▪ HTCĐ H.pylori: không có giá trị ▪ Tìm kháng nguyên trong phân ▪ Thở Urea ngưng kháng sinh 4 tuần ngưng thuốc PPI 2 tuần KIỂM TRA H.pylori SAU ĐIỀU TRỊ
  63. 63. NỘI SOI KIỂM TRA SAU ĐIỀU TRỊ Lo ét dạ dày Nội soi kiểm tra sau 8 tuần điều trị
  64. 64. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
  65. 65. LOÉT KHÔNG BIẾN CHỨNG ??? Trong y văn · Nối vị tràng: tái phát cao 30-50% · Cắt dạ dày: tái phát thấp 3% nhiều biến chứng · Cắt thần kinh X: tái phát 10%
  66. 66. Xuất huyết tiêu hóa phẫu thuật khi điều trị nội thất bại Thủng ổ loét Hẹp môn vị Ung th ư dạ dày Viêm tụy cấp do thủng ổ loét vào tụy LOÉT CÓ BIẾN CHỨNG
  67. 67. LOÉT TRƠ Loét không lành sau điều trị
  68. 68. NGUYÊN NHÂN LOÉT TRƠ Không tuân thủ dùng thuốc Tiếp tục: hút thuốc lá, nhiễm H.P, sử dụng kháng viêm không steroid/aspirin Loét ác tính nhất là loét dạ dày Loét thủng bít vào gan, tụy Hội chứng tăng tiết a -xít: zollinger-ellison Loét do bệnh không liên quan tiết a -xít bệnh Crohn, Amyloidosis, lymphoma
  69. 69. PHÒNG NGỪA
  70. 70. PHÒNG NGỪA Không hút thuốc/ Ngừng hút thuốc Tiết chế r ượu bia Không uống rượu bia lúc bụng đói Bệnh nhân có tiền căn loét, cần sử dụng NSAID nên được kiểm tra H.pylori, nếu có nhiễm H.pylori nên điều trị tiệt trừ Tránh sử dụng aspirin, ibuprofen, NSAID kéo dài Nếu sử dụng aspirin thường xuyên vì bệnh tim mạch, cần bảo vệ dạ dày tránh loét
  71. 71. 71
  72. 72. Bệnh nhân có nguy cơ cao bị độc tính trên đường tiêu hóa do NSAID High risk: nguy cơ cao 1. Tiền căn loét có biến chứng, nhất là mới xảy ra 2. Nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ Moderate risk: NC trung bình 1 – 2 yếu tố nguy cơ 1. Tuổi >65 2. Điều trị NSAID liều cao 3. Tiền căn bị loét không có biến chứng 4. Sử dụng đồng thời aspirin, corticosteroids, kháng đông Low risk: nguy cơ thấp Không có yếu tố nguy cơ 72 H. pylori is an independent and additive risk factor and needs to be addressed separately
  73. 73. 73 Diagnosis and Treatment of Peptic Ulcer Disease and H. pylori Infection. Fashner J, Gitu AC. Am Fam Physician 2015 Feb15; 91 4: 236-42.
  74. 74. bị LDDTT hoạt động, tiền căn LDDTT trừ khi có bằng chứng đã điều trị khỏi H. pylori, lymphoma dạng MALT, tiền căn cắt bỏ ung thư dạ dày giai đoạn sớm qua nội soi bị chứng khó tiêu, dưới 60 tuổi và không có các triệu chứng báo động sử dụng aspirin liều thấp kéo dài bắt đầu điều trị lâu dài với NSAID thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân bị ban xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn người lớn KIỂM TRA H. pylori Ở NHỮNG NGƯỜI
  75. 75. Take home message Nguyên nhân – Yếu tố thuận lợi gây LDDTT Thuốc ức chế thụ thể Histamin H2 Thuốc ức chế bơm proton Thuốc tăng cường bảo vệ niêm mạc dạ dày Điều trị tiệt trừ H.pylori Phòng ngừa loét dạ dày/ loét tá tràng Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn
  76. 76. 76 Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn

Más Contenido Relacionado

Libros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

Audiolibros relacionados

Gratis con una prueba de 30 días de Scribd

Ver todo

×