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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Symposium	
  Boehringer	
  Ingelheim	
  
Urgences	
  2015	
  –	
  Palais	
  des	
  Congrès	
  
Salle	
  251	
  -­‐	
  Jeudi	
  11	
  juin	
  2015	
  
Dr	
  Nicolas	
  PESCHANSKI	
  
Urgences	
  Adultes	
  
Hôpital	
  Tenon	
  –	
  APHP	
  
Inserm	
  U1096	
  
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo
Boehringer-Ingelheim France
Nicolas PESCHANSKI
Prévention et prise en charge des AVC en urgence -
Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Boehringer-Ingelheim France
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
AnLcoagulants	
  oraux	
  directs	
  
 ValidaLon	
  
 Essais	
  randomisés	
  >	
  100	
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 FA-­‐nv	
  /	
  MTEV	
  
 Comparaison	
  aux	
  AVK	
  
 Résultats	
  
 Efficacité	
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  infériorité	
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 Efficacité	
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 RéducHon	
  des	
  hémorragies	
  majeures	
  
 RéducHon	
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  hémorragies	
  intracrâniennes	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Risque	
  hémorragique	
  
Ruff	
  CT	
  et	
  al.	
  Lancet	
  2013;383:955-­‐62	
  
 Hémorragies	
  majeures	
  vs.	
  warfarine	
  
 Hémorragies	
  intracrâniennes	
  vs.	
  warfarin	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
SituaLons	
  hémorragiques	
  
Pernod	
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  Ann	
  Fr	
  Anesth	
  Reanim.	
  2013;32:691-­‐700	
  
 Principes	
  en	
  cas	
  d’hémorragie	
  
 Priorité	
  =	
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  non	
  spécifiques	
  
 Geste	
  local/chirurgical	
  d’hémostase	
  adapté	
  
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Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Anamnèse	
  
 Femme	
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  cardiaque	
  
 FA	
  traitée	
  par	
  Pradaxa®	
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  3	
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 Adressée	
  par	
  le	
  SAMU	
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  malaise	
  et	
  aphasie	
  
 PrésentaLon	
  clinique	
  aux	
  urgences	
  
Fc	
  =	
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 PA	
  =	
  184/85	
  mmHg	
  
 Hémiparésie	
  droite	
  	
  
 Heure	
  de	
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  non	
  déterminée	
  
Arrive	
  aux	
  urgences	
  un	
  
vendredi	
  à	
  23:40…	
  
Et	
  vous	
  êtes	
  seul(e)	
  
	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Scanner	
  en	
  urgence	
  
Hématome	
  	
  
sous-­‐dural	
  aigu	
  
	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Que	
  faire	
  comme	
  bilan	
  d’urgence	
  ?	
  
Neuro-­‐chir	
  ?	
  
Hémato	
  ?	
  
Soins	
  Pal	
  ?	
  
Y	
  Lambert	
  ?	
  
J’appelle	
  au	
  
secours	
  ?	
  
AcLvité	
  anL-­‐Xa	
  
C’est	
  le	
  job	
  des	
  réa	
  neurochir	
  !	
  Hemoclot®	
  
INR	
  
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Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Quel	
  bilan	
  biologique	
  ?	
  
 Trouvez	
  l’intru	
  
 NFS	
  	
  	
  
 CréaHnine	
  
 Temps	
  de	
  thrombine	
  
 AcHvité	
  anH-­‐Xa	
  
 TP	
  TCA	
  	
  
 Dosage	
  du	
  Pradaxa®	
  
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Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Quel	
  bilan	
  biologique	
  ?	
  
 Trouvez	
  l’intru	
  
 NFS	
  	
  	
  
 CréaHnine	
  
 Temps	
  de	
  thrombine	
  
 AcLvité	
  anL-­‐Xa	
  
 TP	
  TCA	
  	
  
 Dosage	
  du	
  Pradaxa®	
  
AcLvité	
  AnL	
  Xa	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Rappel	
  pharmacologique	
  
Time	
  of	
  last	
  NOAC	
  dose	
  should	
  always	
  be	
  considered	
  when	
  interpreHng	
  test	
  results.	
  	
  
Green	
  =	
  quanHtaHve;	
  orange	
  =	
  qualitaHve	
  only;	
  red	
  =	
  not	
  applicable	
  
Adapted	
  from:	
  Heidbuchel	
  et	
  al.	
  Europace	
  2013;	
  Pradaxa®:	
  EU	
  SPC,	
  2015;	
  Xarelto	
  SPC;	
  Eliquis	
  SPC;	
  Savaysa	
  US	
  PI	
  
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§
aPTT	
  
TT,	
  dTT	
  
TCA	
  
AcLvité	
  AnL-­‐FXa	
  
TP	
  
INR	
  
û
ü
ü
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ü
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û
û
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ü
ü
Heidbuchel	
  H,	
  et	
  al.	
  Europace	
  2013;15:625-­‐51	
  
Steinert	
  T,	
  et	
  al.	
  Clin	
  Res	
  Cardiol	
  2013;102:399-­‐412	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Mais	
  que	
  faire	
  comme	
  traitement	
  en	
  urgence	
  ?	
  
OK	
  
J’suis	
  tout	
  	
  
seul(e)	
  !	
  
Pas	
  de	
  traitement	
  
Dialyse	
   FEIBA	
  
On	
  apend	
  le	
  bloc	
  
Max	
  Maignan	
  
Help	
  Me!	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Quelle	
  aqtude	
  thérapeuLque	
  ?	
  
 Dès	
  les	
  urgences	
  
 Arrêter	
  le	
  Pradaxa®	
  
 PPSB	
  
 FEIBA	
  
NovoSeven®	
  
 IntervenHon	
  neurochirurgicale	
  en	
  urgence	
  
 IntervenHon	
  après	
  dialyse	
  
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Cas	
  clinique	
  1…	
  
 Quelle	
  aqtude	
  thérapeuLque	
  ?	
  
 Dès	
  les	
  urgences	
  
 Arrêter	
  le	
  Pradaxa®	
  
 PPSB	
  
 FEIBA	
  
NovoSeven®	
  
 IntervenLon	
  neurochirurgicale	
  en	
  urgence	
  
 IntervenHon	
  après	
  dialyse	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Pernod	
  G,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Fr	
  Anesth	
  Reanim.	
  2013;32:691-­‐700	
  
Eerenberg	
  ES	
  et	
  al.	
  CirculaLon	
  2011;124:1573-­‐9	
  
van	
  Ryn	
  J	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2010;103:1116-­‐27	
  
Que	
  nous	
  disent	
  les	
  experts	
  ?	
  
*	
  FoncLon	
  de	
  la	
  disponibilité.	
  Pas	
  de	
  données	
  disponibles	
  sur	
  le	
  risque	
  
thromboLque	
  des	
  fortes	
  doses	
  de	
  CCP	
  ou	
  de	
  FEIBA	
  chez	
  ces	
  paLents	
  	
  
**	
  [	
  ]	
  signifie	
  concentraLon	
  
***	
  CCP=25-­‐50	
  UI/kg	
  ou	
  FEIBA=30-­‐50	
  UI/Kg	
  
 En	
  cas	
  de	
  disponibilité	
  du	
  dosage	
  spécifique	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Pernod	
  G,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Fr	
  Anesth	
  Reanim.	
  2013;32:691-­‐700	
  
Eerenberg	
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  et	
  al.	
  CirculaLon	
  2011;124:1573-­‐9	
  
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  J	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2010;103:1116-­‐27	
  
Que	
  nous	
  disent	
  les	
  experts	
  ?	
  
*FoncLon	
  de	
  la	
  disponibilité.	
  Pas	
  de	
  données	
  disponibles	
  sur	
  le	
  risque	
  
thromboLque	
  des	
  fortes	
  doses	
  de	
  CCP	
  ou	
  de	
  FEIBA	
  chez	
  ces	
  paLents	
  	
  
**	
  CCP=25-­‐50	
  UI/kg	
  ou	
  FEIBA=30-­‐50	
  UI/Kg	
  
 En	
  l’absence	
  de	
  dosage	
  spécifique	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
RecommandaLons	
  ESC/EHRA	
  
Heidbuchel	
  H,	
  et	
  al.	
  Europace	
  (2013)	
  15,	
  625-­‐651	
  	
  	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Cas	
  clinique	
  1…	
  Fin	
  
Neurochirugie	
  en	
  urgence…	
  
 UHlisaHon	
  CCP	
  (Clotafact®)	
  50	
  UI/kg	
  
 EvoluLon	
  
 Admission	
  en	
  réanimaHon	
  neurochirurgicale	
  
 SorHe	
  de	
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 SorHe	
  d’hospitalisaHon	
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  semaines	
  
 Pas	
  de	
  reprise	
  de	
  traitement	
  anLcoagulant	
  
Ré-­‐évaluaHon	
  prévue	
  à	
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  mois	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
 Priorités	
  	
  
 Traitement	
  de	
  l’urgence	
  vitale	
  
 Réduire	
  le	
  risque	
  d’aggravaHon	
  hémorragique	
  
 Facteurs	
  de	
  coagulaHon	
  CCP	
  ou	
  FEIBA	
  
 Privilégier	
  le	
  geste	
  hémostaHque	
  
 Stratégie	
  de	
  prise	
  en	
  charge	
  
 Dépend	
  de	
  la	
  sévérité	
  du	
  syndrome	
  hémorragique	
  
 Du	
  type	
  d’organe	
  apeint,	
  criHque	
  ou	
  non	
  
Dabigatran	
  
Dialysable,	
  permepant	
  son	
  éliminaHon	
  
 Uniquement	
  en	
  cas	
  de	
  chirurgie	
  différée/semi-­‐urgente	
  
Hémorragie	
  grave	
  sous	
  Pradaxa®	
  
Khadzhynov	
  D,	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2013;109(4)	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Données	
  des	
  registres	
  
Données	
  GIHP	
  non	
  publiées	
  
 Observatoire	
  GIHP-­‐NACO	
  
Y’a	
  encore	
  du	
  boulot	
  !!!	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Cas	
  clinique	
  2	
  
 Anamnèse	
  
 Homme	
  de	
  74	
  ans	
  –	
  HTA	
  
 FA	
  traitée	
  par	
  Pradaxa®	
  150	
  mg	
  x	
  2/j	
  (2	
  ans)	
  
 Chute	
  mécanique	
  
 TraumaHsme	
  hanche	
  gauche	
  
 PrésentaLon	
  clinique	
  aux	
  urgences	
  
Fc	
  =	
  70-­‐85/min	
  
 PA	
  =	
  114/75	
  mmHg	
  
 GCS	
  =	
  15	
  
 Impotence	
  foncHonnelle	
  totale	
  MIG	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Vous	
  suspectez	
  une	
  fracture	
  du	
  col,	
  que	
  faites-­‐vous	
  ?	
  
	
  Lambert	
  ?	
  
Maignan	
  ?	
  
Mabo	
  ?	
  
Mme	
  Soleil	
  ?	
  
Appel	
  à	
  un	
  
expert	
  ?	
  
Vous	
  arrêtez	
  le	
  Pradaxa®	
  
J’sais	
  pas	
  !	
  Vous	
  dialysez	
  en	
  urgence	
  
Vous	
  demandez	
  un	
  anLdote	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Concrètement,	
  je	
  fais	
  quoi	
  ?	
  
 Aux	
  urgences	
  (H+3)	
  
 Hémodynamique	
  inchangée	
  
 Pas	
  de	
  saignement	
  extériorisé	
  
 Bilan	
  radiologique	
  
HémoCue©	
  =	
  9,5	
  g/dL	
  
 Comment	
  j’évalue	
  mon	
  paLent	
  
 Bilan	
  de	
  coagulaHon	
  :	
  lequel	
  ?	
  
 FoncHon	
  rénale	
  :	
  pourquoi	
  ?	
  
 Dosage	
  spécifique	
  :	
  ça	
  existe	
  ?	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Bonnes	
  praLques	
  cliniques…	
  
 Vous	
  êtes	
  des	
  médecins	
  éclairés	
  et	
  avisés…	
  
ESC/EHRA	
  
GIHP	
  
SFMU	
  
Cochrane	
  
AHA	
  
ACC	
  
EuSEM	
  
ACEP	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
RecommandaLons	
  ESC/EHRA	
  
Heidbuchel	
  H,	
  et	
  al.	
  Europace	
  2013;15:625-­‐651	
  
Healey	
  JS,	
  et	
  al.	
  CirculaLon	
  2012;126:343-­‐8	
  	
  	
  
 Principes	
  en	
  cas	
  de	
  chirurgie	
  
 Arrêt	
  de	
  l’AOD	
  
 Chirurgie	
  retardée	
  >	
  12-­‐24	
  h	
  
 Evaluer	
  le	
  bénéfice/risque	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Dabigatran	
  =	
  PEC	
  spécifique	
  ?	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Chirurgie	
  urgente	
  et	
  dabigatran	
  
Pernod	
  G,	
  et	
  al.	
  Ann	
  Fr	
  Anesth	
  Reanim.	
  2013;32:691-­‐700	
  
 Principes	
  en	
  cas	
  de	
  chirurgie	
  urgente	
  
 Arrêt	
  de	
  l’AOD	
  
 Chirurgie	
  retardée	
  >	
  12-­‐24	
  h	
  
 Evaluer	
  le	
  bénéfice/risque	
  
 Evaluer	
  l’éliminaHon	
  	
  
 CréaLnine	
  (Cockrow)	
  
 TCA	
  
 Temps	
  de	
  thrombine	
  
 +/-­‐	
  dosage	
  spécifique	
  
FoncLon	
  rénale	
  (ClCr,	
  mL/min)	
   Demi-­‐vie	
  Dabigatran	
  (hr)	
  
>	
  80	
  	
   13	
  
>	
  50–80	
  	
   15	
  
>	
  30–50	
  	
   18	
  
<	
  30	
  	
   27	
  
Pradaxa®	
  PM	
  November,	
  2012	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
PEC	
  spécifique	
  dabigatran	
  
 Principe	
  =	
  Évaluer	
  la	
  coagulaLon	
  
 INR	
  non	
  exploitable	
  
 Temps	
  de	
  céphaline	
  acHvée	
  (TCA)	
  
 …	
  et/ou	
  Hemoclot®	
  toutes	
  les	
  3	
  heures	
  
TCA	
  >	
  2	
  x	
  TCA	
  témoin	
  	
  
(TCA	
  prolongé	
  ≈	
  80	
  sec.)	
  
Risque	
  hémorragique	
  ì	
  
Pour	
  les	
  paLents	
  sous	
  150	
  mg	
  x	
  2/j	
  	
  
(10	
  à	
  16	
  h	
  après	
  la	
  dernière	
  dose)	
  	
  
Valeur	
  du	
  Temps	
  de	
  thrombine	
  
HEMOCLOT®	
  >	
  60	
  seconds	
  	
  
(concentraHon	
  plasmaHque	
  en	
  
dabigatran	
  >	
  200	
  ng/mL)	
  
Risque	
  hémorragique	
  ì	
  
Crowther	
  MA	
  &	
  WarkenLn	
  TE.	
  J	
  Thromb	
  Haemostat	
  2009;7(Suppl	
  1):107-­‐10	
  
van	
  Ryn	
  J,	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemostat	
  2010;103:1116-­‐27.	
  Cairns	
  et	
  al.	
  Can	
  J	
  Card	
  2011;27:74-­‐90	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Prise	
  en	
  charge…	
  
  Fracture	
  du	
  col	
  fémoral	
  sous	
  dabigatran	
  
  Pas	
  d’autre	
  traitement	
  anH-­‐thromboHque/AINS	
  
  Mesures	
  d’urgence	
  au	
  SU	
  
  Arrêt	
  de	
  la	
  prise	
  quoHdienne	
  OK	
  !	
  
  Pas	
  de	
  choc	
  :	
  remplissage	
  ?	
  
Hb	
  =	
  9,8	
  g/dL	
  :	
  transfusion	
  isoGp/isoRh	
  ?	
  	
  
  Plaquepes	
  =	
  182.103/mm3,	
  TP	
  =	
  79%	
  (INR	
  1,2)	
  
  CréaHninémie	
  =	
  75	
  μmol/L	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
Cas	
  clinique	
  2	
  
 Dans	
  la	
  vrai	
  vie…	
  
  FoncHon	
  rénale	
  (DFG	
  87	
  ml/min	
  Cockrow)	
  
  FoncHon	
  hépaHque	
  non	
  évaluée	
  au	
  SU	
  
  HEMOCLOT®	
  =	
  68	
  sec.	
  
 Traitement	
  
 Arrêt	
  du	
  dabigatran	
  
 Transfusion	
  2	
  CGR	
  
 En	
  prévision	
  d’une	
  chirurgie	
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  2010;138(5):1093-­‐100	
  
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  2010;31:2369-­‐429	
  
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Chirurgie	
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• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
①  Les	
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  …	
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•  Il	
  ne	
  faut	
  donc	
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•  Mais	
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  à	
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  connaître	
  
•  Afin	
  d’appréhender	
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  les	
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Aux	
  urgences…	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35
②  Raisonner	
  et…	
  
	
  …	
  ne	
  pas	
  s’affoler	
  !	
  
•  Arrêter	
  le	
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•  Effectuer	
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• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36
③  Engageant	
  le	
  pronosLc	
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  …	
  
	
  …	
  Ne	
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  s’affoler	
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•  Arrêter	
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  dabigatran	
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  faire	
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•  Connaître	
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•  Stratégie	
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CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38
Diapo	
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  en	
  développement	
  
Andexanet	
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  PER9772	
  
 FracHon	
  Fab	
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   Humanized Fab fragment
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immediate onset of action
Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran
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No procoagulant or anticoagulant effects
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Short half-life
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  2014	
  	
  	
  
3Schiele	
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  2013	
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8Pollack	
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  2015	
  
Approval	
  of	
  idarucizumab	
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  who	
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  of	
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• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
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Symposium Boehringer-Ingelheim - Comment je gère les hémorragies sous Dabigatran en urgence 2015

  • 1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Symposium  Boehringer  Ingelheim   Urgences  2015  –  Palais  des  Congrès   Salle  251  -­‐  Jeudi  11  juin  2015   Dr  Nicolas  PESCHANSKI   Urgences  Adultes   Hôpital  Tenon  –  APHP   Inserm  U1096  
  • 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo Boehringer-Ingelheim France Nicolas PESCHANSKI Prévention et prise en charge des AVC en urgence - Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M Boehringer-Ingelheim France
  • 3. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 AnLcoagulants  oraux  directs    ValidaLon    Essais  randomisés  >  100  000  pts    FA-­‐nv  /  MTEV    Comparaison  aux  AVK    Résultats    Efficacité  =  non  infériorité  AVK    Efficacité  ≥  AVC  +  ES  /  AVCi  sur  le  critère  principal    RéducHon  des  hémorragies  majeures    RéducHon  des  hémorragies  intracrâniennes  
  • 4. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Risque  hémorragique   Ruff  CT  et  al.  Lancet  2013;383:955-­‐62    Hémorragies  majeures  vs.  warfarine    Hémorragies  intracrâniennes  vs.  warfarin  
  • 5. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 SituaLons  hémorragiques   Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700    Principes  en  cas  d’hémorragie    Priorité  =  traitements  non  spécifiques    Geste  local/chirurgical  d’hémostase  adapté  
  • 6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Cas  clinique  1…    Anamnèse    Femme  de  78  ans  –  HTA  –  Insuffisance  cardiaque    FA  traitée  par  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  depuis  3  ans    Adressée  par  le  SAMU  pour  malaise  et  aphasie    PrésentaLon  clinique  aux  urgences   Fc  =  78/min    PA  =  184/85  mmHg    Hémiparésie  droite      Heure  de  début  non  déterminée   Arrive  aux  urgences  un   vendredi  à  23:40…   Et  vous  êtes  seul(e)    
  • 7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 Cas  clinique  1…    Scanner  en  urgence   Hématome     sous-­‐dural  aigu    
  • 8. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 Que  faire  comme  bilan  d’urgence  ?   Neuro-­‐chir  ?   Hémato  ?   Soins  Pal  ?   Y  Lambert  ?   J’appelle  au   secours  ?   AcLvité  anL-­‐Xa   C’est  le  job  des  réa  neurochir  !  Hemoclot®   INR  
  • 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Cas  clinique  1…    Quel  bilan  biologique  ?    Trouvez  l’intru    NFS        CréaHnine    Temps  de  thrombine    AcHvité  anH-­‐Xa    TP  TCA      Dosage  du  Pradaxa®  
  • 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Cas  clinique  1…    Quel  bilan  biologique  ?    Trouvez  l’intru    NFS        CréaHnine    Temps  de  thrombine    AcLvité  anL-­‐Xa    TP  TCA      Dosage  du  Pradaxa®   AcLvité  AnL  Xa  
  • 11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 Rappel  pharmacologique   Time  of  last  NOAC  dose  should  always  be  considered  when  interpreHng  test  results.     Green  =  quanHtaHve;  orange  =  qualitaHve  only;  red  =  not  applicable   Adapted  from:  Heidbuchel  et  al.  Europace  2013;  Pradaxa®:  EU  SPC,  2015;  Xarelto  SPC;  Eliquis  SPC;  Savaysa  US  PI   Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§ aPTT   TT,  dTT   TCA   AcLvité  AnL-­‐FXa   TP   INR   û ü ü û û û û û û û û ü û û û û û ü û û û ü ü ü Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  2013;15:625-­‐51   Steinert  T,  et  al.  Clin  Res  Cardiol  2013;102:399-­‐412  
  • 12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Mais  que  faire  comme  traitement  en  urgence  ?   OK   J’suis  tout     seul(e)  !   Pas  de  traitement   Dialyse   FEIBA   On  apend  le  bloc   Max  Maignan   Help  Me!  
  • 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Cas  clinique  1…    Quelle  aqtude  thérapeuLque  ?    Dès  les  urgences    Arrêter  le  Pradaxa®    PPSB    FEIBA   NovoSeven®    IntervenHon  neurochirurgicale  en  urgence    IntervenHon  après  dialyse  
  • 14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 Cas  clinique  1…    Quelle  aqtude  thérapeuLque  ?    Dès  les  urgences    Arrêter  le  Pradaxa®    PPSB    FEIBA   NovoSeven®    IntervenLon  neurochirurgicale  en  urgence    IntervenHon  après  dialyse  
  • 15. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaLon  2011;124:1573-­‐9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116-­‐27   Que  nous  disent  les  experts  ?   *  FoncLon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboLque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paLents     **  [  ]  signifie  concentraLon   ***  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg    En  cas  de  disponibilité  du  dosage  spécifique  
  • 16. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaLon  2011;124:1573-­‐9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116-­‐27   Que  nous  disent  les  experts  ?   *FoncLon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboLque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paLents     **  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg    En  l’absence  de  dosage  spécifique  
  • 17. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 RecommandaLons  ESC/EHRA   Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  (2013)  15,  625-­‐651      
  • 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Cas  clinique  1…  Fin   Neurochirugie  en  urgence…    UHlisaHon  CCP  (Clotafact®)  50  UI/kg    EvoluLon    Admission  en  réanimaHon  neurochirurgicale    SorHe  de  réanimaHon  à  J10    SorHe  d’hospitalisaHon  en  SSR  à  4  semaines    Pas  de  reprise  de  traitement  anLcoagulant   Ré-­‐évaluaHon  prévue  à  6  mois  
  • 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19  Priorités      Traitement  de  l’urgence  vitale    Réduire  le  risque  d’aggravaHon  hémorragique    Facteurs  de  coagulaHon  CCP  ou  FEIBA    Privilégier  le  geste  hémostaHque    Stratégie  de  prise  en  charge    Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique    Du  type  d’organe  apeint,  criHque  ou  non   Dabigatran   Dialysable,  permepant  son  éliminaHon    Uniquement  en  cas  de  chirurgie  différée/semi-­‐urgente   Hémorragie  grave  sous  Pradaxa®   Khadzhynov  D,  et  al.  Thromb  Haemost  2013;109(4)  
  • 20. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Données  des  registres   Données  GIHP  non  publiées    Observatoire  GIHP-­‐NACO   Y’a  encore  du  boulot  !!!  
  • 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Cas  clinique  2    Anamnèse    Homme  de  74  ans  –  HTA    FA  traitée  par  Pradaxa®  150  mg  x  2/j  (2  ans)    Chute  mécanique    TraumaHsme  hanche  gauche    PrésentaLon  clinique  aux  urgences   Fc  =  70-­‐85/min    PA  =  114/75  mmHg    GCS  =  15    Impotence  foncHonnelle  totale  MIG  
  • 22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Vous  suspectez  une  fracture  du  col,  que  faites-­‐vous  ?    Lambert  ?   Maignan  ?   Mabo  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à  un   expert  ?   Vous  arrêtez  le  Pradaxa®   J’sais  pas  !  Vous  dialysez  en  urgence   Vous  demandez  un  anLdote  
  • 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Concrètement,  je  fais  quoi  ?    Aux  urgences  (H+3)    Hémodynamique  inchangée    Pas  de  saignement  extériorisé    Bilan  radiologique   HémoCue©  =  9,5  g/dL    Comment  j’évalue  mon  paLent    Bilan  de  coagulaHon  :  lequel  ?    FoncHon  rénale  :  pourquoi  ?    Dosage  spécifique  :  ça  existe  ?  
  • 24. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Bonnes  praLques  cliniques…    Vous  êtes  des  médecins  éclairés  et  avisés…   ESC/EHRA   GIHP   SFMU   Cochrane   AHA   ACC   EuSEM   ACEP  
  • 25. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 RecommandaLons  ESC/EHRA   Heidbuchel  H,  et  al.  Europace  2013;15:625-­‐651   Healey  JS,  et  al.  CirculaLon  2012;126:343-­‐8        Principes  en  cas  de  chirurgie    Arrêt  de  l’AOD    Chirurgie  retardée  >  12-­‐24  h    Evaluer  le  bénéfice/risque  
  • 26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Dabigatran  =  PEC  spécifique  ?  
  • 27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Chirurgie  urgente  et  dabigatran   Pernod  G,  et  al.  Ann  Fr  Anesth  Reanim.  2013;32:691-­‐700    Principes  en  cas  de  chirurgie  urgente    Arrêt  de  l’AOD    Chirurgie  retardée  >  12-­‐24  h    Evaluer  le  bénéfice/risque    Evaluer  l’éliminaHon      CréaLnine  (Cockrow)    TCA    Temps  de  thrombine    +/-­‐  dosage  spécifique   FoncLon  rénale  (ClCr,  mL/min)   Demi-­‐vie  Dabigatran  (hr)   >  80     13   >  50–80     15   >  30–50     18   <  30     27   Pradaxa®  PM  November,  2012  
  • 28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 PEC  spécifique  dabigatran    Principe  =  Évaluer  la  coagulaLon    INR  non  exploitable    Temps  de  céphaline  acHvée  (TCA)    …  et/ou  Hemoclot®  toutes  les  3  heures   TCA  >  2  x  TCA  témoin     (TCA  prolongé  ≈  80  sec.)   Risque  hémorragique  ì   Pour  les  paLents  sous  150  mg  x  2/j     (10  à  16  h  après  la  dernière  dose)     Valeur  du  Temps  de  thrombine   HEMOCLOT®  >  60  seconds     (concentraHon  plasmaHque  en   dabigatran  >  200  ng/mL)   Risque  hémorragique  ì   Crowther  MA  &  WarkenLn  TE.  J  Thromb  Haemostat  2009;7(Suppl  1):107-­‐10   van  Ryn  J,  et  al.  Thromb  Haemostat  2010;103:1116-­‐27.  Cairns  et  al.  Can  J  Card  2011;27:74-­‐90  
  • 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Prise  en  charge…     Fracture  du  col  fémoral  sous  dabigatran     Pas  d’autre  traitement  anH-­‐thromboHque/AINS     Mesures  d’urgence  au  SU     Arrêt  de  la  prise  quoHdienne  OK  !     Pas  de  choc  :  remplissage  ?   Hb  =  9,8  g/dL  :  transfusion  isoGp/isoRh  ?       Plaquepes  =  182.103/mm3,  TP  =  79%  (INR  1,2)     CréaHninémie  =  75  μmol/L  
  • 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 Cas  clinique  2    Dans  la  vrai  vie…     FoncHon  rénale  (DFG  87  ml/min  Cockrow)     FoncHon  hépaHque  non  évaluée  au  SU     HEMOCLOT®  =  68  sec.    Traitement    Arrêt  du  dabigatran    Transfusion  2  CGR    En  prévision  d’une  chirurgie  différée      …dans  les  24-­‐72  h  !?!  
  • 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 StraLficaLon  du  risque  hémorragique  !   Pister  R,  et  al.  Chest  2010;138(5):1093-­‐100   Camm  AJ,  et  al.  Eur  Heart  J.  2010;31:2369-­‐429  
  • 32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 Cas  clinique  2…  Suite  &  fin    HospitalisaLon  en  orthopédie…    Pas  de  modificaHons  hémodynamiques  !    FoncHon  hépaHque  normale    HEMOCLOT®  à  12  h  =  49  sec    EvaluaLon  du  risque  hémorragique    Score  HAS-­‐BLED  =  3    Avis  cardiologue  =  poursuite  de  la  prévenHon    Reprise  à  48  h  après  chirurgie…    HBPM  puis  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  
  • 33. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 Chirurgie  sous  Pradaxa®…  Pas  de  panique  !    ObjecLf  de  l’anLcoagulaLon    Réduire  le  risque  hémorragique    En  minimisant  le  risque  ischémique    Vigilance    PaHent  informé  du  risque  de  complicaHon  hémorragique    Surveiller  les  symptômes  +/-­‐  HEMOCLOT®    Stratégie  de  prise  en  charge    Dépend  de  l’urgence  du  traitement  chirurgical    Du  degré  d’anHcoagulaHon  et  de  la  foncHon  rénale    Le  dabigatran    A  une  demi-­‐vie  courte  et  est  dialysable    Permepant  le  plus  souvent  de  différé  la  chirurgie  
  • 34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 ①  Les  NACO  ou  AOD  sont  là  pour  durer  …      …  le  dabigatran  aussi  !   •  Il  ne  faut  donc  pas  en  avoir  peur   •  Mais  plutôt  apprendre  à  le  connaître   •  Afin  d’appréhender  avec  raison  les  éventuelles   complicaHons  hémorragiques   Aux  urgences…  
  • 35. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35 ②  Raisonner  et…    …  ne  pas  s’affoler  !   •  Arrêter  le  dabigatran   •  Effectuer  un  bilan  de  coagulaHon  :  TP,  TCA,  TThr.   •  Si  possible  en  dosant  le  dabigatran  /  Hemoclot©   •  Ne  pas  oublier  la  foncHon  rénale  :  DFG  (Cockrow)   •  StraHfier  le  risque  hémorragique  :  HAS-­‐BLED   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  d’apendre…   En  cas  de  chirurgie  à  haut  risque…  
  • 36. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36 ③  Engageant  le  pronosLc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  non  plus  !   •  Arrêter  le  dabigatran  et  faire  un  bilan  de  coagulaHon   •  Connaître  les  indicaHons  et  limites  des  CCP/FEIBA   •  Faire  des  choix  thérapeuHques  =  protocoles   •  Stratégie  mulHdisciplinaire  =  filière  de  PEC   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  de  ne  pas  apendre   Ø  …  un  anHdote  !   En  cas  d’hémorragie  grave…  
  • 38. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38 Diapo  Bonus…    AnLdotes  spécifiques  en  développement   Andexanet  Alfa  (PRT064445)1  /  PER9772    FracHon  Fab  (dabigatran)3,4,5   Humanized Fab fragment IV administration, immediate onset of action Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran to thrombin No procoagulant or anticoagulant effects expected Short half-life 1Ansell  JE,  et  al.  NEJM  2014;371(22):2141-­‐2   2Glund  et  al.  ASH  2014       3Schiele  et  al.  Blood  2013   4Mark  et  al.  ASH  2013   5Glund  et  al.  Thromb  Haemost.  2015   6Glund  et  al.  AHA  2013  ;  7ASH  2014     8Pollack  et  al.  ISC  2015   Approval  of  idarucizumab  may  improve  treatment   opLons  for  paLents  who  require  urgent  surgery  or   experience  life-­‐threatening  bleeding   Reversal  of  dabigatran   anLcoagulaLon  shown   in  different  subgroups   of  human  volunteers6,7   1   Immediate  (directly  at  end  of  infusion)   Complete  (mean  coagulaLon  Lme  returns  below  the  ULN)   Sustained  (during  the  full  observaLon  period)   RE-­‐VERSE  AD™  is  conLnuing  to  evaluate  the  efficacy  and  safety  of   idarucizumab  in  a  seqng  truly  representaLve  of  clinical  pracLce8  2  
  • 39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39 Merci  de  votre  apenLon  et…   Rendez-­‐vous  en  Normandie  réunifiée  !   Tous  les  diaporamas  sur  www.urgences-­‐normandie.fr  /  vibe-­‐urgence.blogspot.fr   Follow  us  on  Linkedin/Twiper  #COMUN2015