Symposium Boehringer-Ingelheim - Comment je gère les hémorragies sous Dabigatran en urgence 2015
1. CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Symposium
Boehringer
Ingelheim
Urgences
2015
–
Palais
des
Congrès
Salle
251
-‐
Jeudi
11
juin
2015
Dr
Nicolas
PESCHANSKI
Urgences
Adultes
Hôpital
Tenon
–
APHP
Inserm
U1096
2. Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI NON
OUI NON
OUI NON
OUI NON
Titre :
SANOFI, Boehringer-Ingelheim France, Daiichi-Sankyo
Boehringer-Ingelheim France
Nicolas PESCHANSKI
Prévention et prise en charge des AVC en urgence -
Quoi de neuf ? Gestion des hémorragies sous AOD
U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
o
p
c
c
M
Boehringer-Ingelheim France
3. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
AnLcoagulants
oraux
directs
ValidaLon
Essais
randomisés
>
100
000
pts
FA-‐nv
/
MTEV
Comparaison
aux
AVK
Résultats
Efficacité
=
non
infériorité
AVK
Efficacité
≥
AVC
+
ES
/
AVCi
sur
le
critère
principal
RéducHon
des
hémorragies
majeures
RéducHon
des
hémorragies
intracrâniennes
4. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Risque
hémorragique
Ruff
CT
et
al.
Lancet
2013;383:955-‐62
Hémorragies
majeures
vs.
warfarine
Hémorragies
intracrâniennes
vs.
warfarin
5. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
SituaLons
hémorragiques
Pernod
G,
et
al.
Ann
Fr
Anesth
Reanim.
2013;32:691-‐700
Principes
en
cas
d’hémorragie
Priorité
=
traitements
non
spécifiques
Geste
local/chirurgical
d’hémostase
adapté
6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Cas
clinique
1…
Anamnèse
Femme
de
78
ans
–
HTA
–
Insuffisance
cardiaque
FA
traitée
par
Pradaxa®
110
mg
x
2/j
depuis
3
ans
Adressée
par
le
SAMU
pour
malaise
et
aphasie
PrésentaLon
clinique
aux
urgences
Fc
=
78/min
PA
=
184/85
mmHg
Hémiparésie
droite
Heure
de
début
non
déterminée
Arrive
aux
urgences
un
vendredi
à
23:40…
Et
vous
êtes
seul(e)
7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Cas
clinique
1…
Scanner
en
urgence
Hématome
sous-‐dural
aigu
8. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Que
faire
comme
bilan
d’urgence
?
Neuro-‐chir
?
Hémato
?
Soins
Pal
?
Y
Lambert
?
J’appelle
au
secours
?
AcLvité
anL-‐Xa
C’est
le
job
des
réa
neurochir
!
Hemoclot®
INR
9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Cas
clinique
1…
Quel
bilan
biologique
?
Trouvez
l’intru
NFS
CréaHnine
Temps
de
thrombine
AcHvité
anH-‐Xa
TP
TCA
Dosage
du
Pradaxa®
10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Cas
clinique
1…
Quel
bilan
biologique
?
Trouvez
l’intru
NFS
CréaHnine
Temps
de
thrombine
AcLvité
anL-‐Xa
TP
TCA
Dosage
du
Pradaxa®
AcLvité
AnL
Xa
11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
Rappel
pharmacologique
Time
of
last
NOAC
dose
should
always
be
considered
when
interpreHng
test
results.
Green
=
quanHtaHve;
orange
=
qualitaHve
only;
red
=
not
applicable
Adapted
from:
Heidbuchel
et
al.
Europace
2013;
Pradaxa®:
EU
SPC,
2015;
Xarelto
SPC;
Eliquis
SPC;
Savaysa
US
PI
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban§
aPTT
TT,
dTT
TCA
AcLvité
AnL-‐FXa
TP
INR
û
ü
ü
û
û
û
û
û
û
û
û
ü
û
û
û
û
û
ü
û
û
û
ü
ü
ü
Heidbuchel
H,
et
al.
Europace
2013;15:625-‐51
Steinert
T,
et
al.
Clin
Res
Cardiol
2013;102:399-‐412
12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
Mais
que
faire
comme
traitement
en
urgence
?
OK
J’suis
tout
seul(e)
!
Pas
de
traitement
Dialyse
FEIBA
On
apend
le
bloc
Max
Maignan
Help
Me!
13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Cas
clinique
1…
Quelle
aqtude
thérapeuLque
?
Dès
les
urgences
Arrêter
le
Pradaxa®
PPSB
FEIBA
NovoSeven®
IntervenHon
neurochirurgicale
en
urgence
IntervenHon
après
dialyse
14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
Cas
clinique
1…
Quelle
aqtude
thérapeuLque
?
Dès
les
urgences
Arrêter
le
Pradaxa®
PPSB
FEIBA
NovoSeven®
IntervenLon
neurochirurgicale
en
urgence
IntervenHon
après
dialyse
15. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Pernod
G,
et
al.
Ann
Fr
Anesth
Reanim.
2013;32:691-‐700
Eerenberg
ES
et
al.
CirculaLon
2011;124:1573-‐9
van
Ryn
J
et
al.
Thromb
Haemost
2010;103:1116-‐27
Que
nous
disent
les
experts
?
*
FoncLon
de
la
disponibilité.
Pas
de
données
disponibles
sur
le
risque
thromboLque
des
fortes
doses
de
CCP
ou
de
FEIBA
chez
ces
paLents
**
[
]
signifie
concentraLon
***
CCP=25-‐50
UI/kg
ou
FEIBA=30-‐50
UI/Kg
En
cas
de
disponibilité
du
dosage
spécifique
16. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
Pernod
G,
et
al.
Ann
Fr
Anesth
Reanim.
2013;32:691-‐700
Eerenberg
ES
et
al.
CirculaLon
2011;124:1573-‐9
van
Ryn
J
et
al.
Thromb
Haemost
2010;103:1116-‐27
Que
nous
disent
les
experts
?
*FoncLon
de
la
disponibilité.
Pas
de
données
disponibles
sur
le
risque
thromboLque
des
fortes
doses
de
CCP
ou
de
FEIBA
chez
ces
paLents
**
CCP=25-‐50
UI/kg
ou
FEIBA=30-‐50
UI/Kg
En
l’absence
de
dosage
spécifique
17. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
RecommandaLons
ESC/EHRA
Heidbuchel
H,
et
al.
Europace
(2013)
15,
625-‐651
18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Cas
clinique
1…
Fin
Neurochirugie
en
urgence…
UHlisaHon
CCP
(Clotafact®)
50
UI/kg
EvoluLon
Admission
en
réanimaHon
neurochirurgicale
SorHe
de
réanimaHon
à
J10
SorHe
d’hospitalisaHon
en
SSR
à
4
semaines
Pas
de
reprise
de
traitement
anLcoagulant
Ré-‐évaluaHon
prévue
à
6
mois
19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Priorités
Traitement
de
l’urgence
vitale
Réduire
le
risque
d’aggravaHon
hémorragique
Facteurs
de
coagulaHon
CCP
ou
FEIBA
Privilégier
le
geste
hémostaHque
Stratégie
de
prise
en
charge
Dépend
de
la
sévérité
du
syndrome
hémorragique
Du
type
d’organe
apeint,
criHque
ou
non
Dabigatran
Dialysable,
permepant
son
éliminaHon
Uniquement
en
cas
de
chirurgie
différée/semi-‐urgente
Hémorragie
grave
sous
Pradaxa®
Khadzhynov
D,
et
al.
Thromb
Haemost
2013;109(4)
20. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Données
des
registres
Données
GIHP
non
publiées
Observatoire
GIHP-‐NACO
Y’a
encore
du
boulot
!!!
21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Cas
clinique
2
Anamnèse
Homme
de
74
ans
–
HTA
FA
traitée
par
Pradaxa®
150
mg
x
2/j
(2
ans)
Chute
mécanique
TraumaHsme
hanche
gauche
PrésentaLon
clinique
aux
urgences
Fc
=
70-‐85/min
PA
=
114/75
mmHg
GCS
=
15
Impotence
foncHonnelle
totale
MIG
22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Vous
suspectez
une
fracture
du
col,
que
faites-‐vous
?
Lambert
?
Maignan
?
Mabo
?
Mme
Soleil
?
Appel
à
un
expert
?
Vous
arrêtez
le
Pradaxa®
J’sais
pas
!
Vous
dialysez
en
urgence
Vous
demandez
un
anLdote
24. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Bonnes
praLques
cliniques…
Vous
êtes
des
médecins
éclairés
et
avisés…
ESC/EHRA
GIHP
SFMU
Cochrane
AHA
ACC
EuSEM
ACEP
25. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
RecommandaLons
ESC/EHRA
Heidbuchel
H,
et
al.
Europace
2013;15:625-‐651
Healey
JS,
et
al.
CirculaLon
2012;126:343-‐8
Principes
en
cas
de
chirurgie
Arrêt
de
l’AOD
Chirurgie
retardée
>
12-‐24
h
Evaluer
le
bénéfice/risque
27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Chirurgie
urgente
et
dabigatran
Pernod
G,
et
al.
Ann
Fr
Anesth
Reanim.
2013;32:691-‐700
Principes
en
cas
de
chirurgie
urgente
Arrêt
de
l’AOD
Chirurgie
retardée
>
12-‐24
h
Evaluer
le
bénéfice/risque
Evaluer
l’éliminaHon
CréaLnine
(Cockrow)
TCA
Temps
de
thrombine
+/-‐
dosage
spécifique
FoncLon
rénale
(ClCr,
mL/min)
Demi-‐vie
Dabigatran
(hr)
>
80
13
>
50–80
15
>
30–50
18
<
30
27
Pradaxa®
PM
November,
2012
28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
PEC
spécifique
dabigatran
Principe
=
Évaluer
la
coagulaLon
INR
non
exploitable
Temps
de
céphaline
acHvée
(TCA)
…
et/ou
Hemoclot®
toutes
les
3
heures
TCA
>
2
x
TCA
témoin
(TCA
prolongé
≈
80
sec.)
Risque
hémorragique
ì
Pour
les
paLents
sous
150
mg
x
2/j
(10
à
16
h
après
la
dernière
dose)
Valeur
du
Temps
de
thrombine
HEMOCLOT®
>
60
seconds
(concentraHon
plasmaHque
en
dabigatran
>
200
ng/mL)
Risque
hémorragique
ì
Crowther
MA
&
WarkenLn
TE.
J
Thromb
Haemostat
2009;7(Suppl
1):107-‐10
van
Ryn
J,
et
al.
Thromb
Haemostat
2010;103:1116-‐27.
Cairns
et
al.
Can
J
Card
2011;27:74-‐90
29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Prise
en
charge…
Fracture
du
col
fémoral
sous
dabigatran
Pas
d’autre
traitement
anH-‐thromboHque/AINS
Mesures
d’urgence
au
SU
Arrêt
de
la
prise
quoHdienne
OK
!
Pas
de
choc
:
remplissage
?
Hb
=
9,8
g/dL
:
transfusion
isoGp/isoRh
?
Plaquepes
=
182.103/mm3,
TP
=
79%
(INR
1,2)
CréaHninémie
=
75
μmol/L
30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
Cas
clinique
2
Dans
la
vrai
vie…
FoncHon
rénale
(DFG
87
ml/min
Cockrow)
FoncHon
hépaHque
non
évaluée
au
SU
HEMOCLOT®
=
68
sec.
Traitement
Arrêt
du
dabigatran
Transfusion
2
CGR
En
prévision
d’une
chirurgie
différée
…dans
les
24-‐72
h
!?!
31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
StraLficaLon
du
risque
hémorragique
!
Pister
R,
et
al.
Chest
2010;138(5):1093-‐100
Camm
AJ,
et
al.
Eur
Heart
J.
2010;31:2369-‐429
32. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
Cas
clinique
2…
Suite
&
fin
HospitalisaLon
en
orthopédie…
Pas
de
modificaHons
hémodynamiques
!
FoncHon
hépaHque
normale
HEMOCLOT®
à
12
h
=
49
sec
EvaluaLon
du
risque
hémorragique
Score
HAS-‐BLED
=
3
Avis
cardiologue
=
poursuite
de
la
prévenHon
Reprise
à
48
h
après
chirurgie…
HBPM
puis
Pradaxa®
110
mg
x
2/j
33. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
Chirurgie
sous
Pradaxa®…
Pas
de
panique
!
ObjecLf
de
l’anLcoagulaLon
Réduire
le
risque
hémorragique
En
minimisant
le
risque
ischémique
Vigilance
PaHent
informé
du
risque
de
complicaHon
hémorragique
Surveiller
les
symptômes
+/-‐
HEMOCLOT®
Stratégie
de
prise
en
charge
Dépend
de
l’urgence
du
traitement
chirurgical
Du
degré
d’anHcoagulaHon
et
de
la
foncHon
rénale
Le
dabigatran
A
une
demi-‐vie
courte
et
est
dialysable
Permepant
le
plus
souvent
de
différé
la
chirurgie
34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
① Les
NACO
ou
AOD
sont
là
pour
durer
…
…
le
dabigatran
aussi
!
• Il
ne
faut
donc
pas
en
avoir
peur
• Mais
plutôt
apprendre
à
le
connaître
• Afin
d’appréhender
avec
raison
les
éventuelles
complicaHons
hémorragiques
Aux
urgences…
36. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 36
③ Engageant
le
pronosLc
vital
…
…
Ne
pas
s’affoler
non
plus
!
• Arrêter
le
dabigatran
et
faire
un
bilan
de
coagulaHon
• Connaître
les
indicaHons
et
limites
des
CCP/FEIBA
• Faire
des
choix
thérapeuHques
=
protocoles
• Stratégie
mulHdisciplinaire
=
filière
de
PEC
• Car
l’urgence,
c’est
parfois
de
ne
pas
apendre
Ø …
un
anHdote
!
En
cas
d’hémorragie
grave…
38. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 38
Diapo
Bonus…
AnLdotes
spécifiques
en
développement
Andexanet
Alfa
(PRT064445)1
/
PER9772
FracHon
Fab
(dabigatran)3,4,5
Humanized Fab fragment
IV administration,
immediate onset of action
Binding affinity ~ 350 × higher than dabigatran
to thrombin
No procoagulant or anticoagulant effects
expected
Short half-life
1Ansell
JE,
et
al.
NEJM
2014;371(22):2141-‐2
2Glund
et
al.
ASH
2014
3Schiele
et
al.
Blood
2013
4Mark
et
al.
ASH
2013
5Glund
et
al.
Thromb
Haemost.
2015
6Glund
et
al.
AHA
2013
;
7ASH
2014
8Pollack
et
al.
ISC
2015
Approval
of
idarucizumab
may
improve
treatment
opLons
for
paLents
who
require
urgent
surgery
or
experience
life-‐threatening
bleeding
Reversal
of
dabigatran
anLcoagulaLon
shown
in
different
subgroups
of
human
volunteers6,7
1
Immediate
(directly
at
end
of
infusion)
Complete
(mean
coagulaLon
Lme
returns
below
the
ULN)
Sustained
(during
the
full
observaLon
period)
RE-‐VERSE
AD™
is
conLnuing
to
evaluate
the
efficacy
and
safety
of
idarucizumab
in
a
seqng
truly
representaLve
of
clinical
pracLce8
2
39. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 39
Merci
de
votre
apenLon
et…
Rendez-‐vous
en
Normandie
réunifiée
!
Tous
les
diaporamas
sur
www.urgences-‐normandie.fr
/
vibe-‐urgence.blogspot.fr
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