Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Chuvarkova

728 visualizaciones

Publicado el

  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Chuvarkova

  1. 1. На правах рукописи Чуваркова Ирина Михайловна Профилактика и лечение осложнений в полости рта у больныхбронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию 14.01.14. Стоматология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Нижний Новгород - 2013
  2. 2. Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждениивысшего профессионального образования «Нижегородская государственнаямедицинская академия» Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации.Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Казарина Лариса НиколаевнаНаучный консультант: доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Александр НиколаевичОфициальные оппоненты:Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующийкафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА МинздраваРоссии» (г. Н.Новгород) Лукиных Людмила Михайловнадоктор медицинских наук, профессор кафедры стоматологии детского возрастаи ортодонтии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии» (г. Москва) Адмакин Олег ИвановичВедущая организация: ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова МинздраваРоссии» (г. Москва)Защита состоится «24» апреля 2013 года в ____ часов на заседанииДиссертационного совета (Д 208.061.03) при ГБОУ ВПО «НижГМА МинздраваРоссии» по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМАМинздрава России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а) и насайте академии.Автореферат разослан «___»_________2013 года.Ученый секретарь диссертационного совета,доктор медицинских наук, профессор Е.А. Дурново
  3. 3. Общая характеристика работы Актуальность исследования. Изучение этиологии, особенностейпатогенеза, вопросов повышения эффективности лечения и профилактикинаиболее распространенных стоматологических заболеваний у больных схронической соматической патологией является одной из актуальных проблемсовременной медицины (Грудянов А.И. с соавт., 2004; Казарина Л.Н. с соавт.,2008; Лукиных Л.М., 2004; Рабинович О.Ф. с соавт., 2004). Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемойздравоохранения (GINA, 2011). Распространённость бронхиальной астмы вмире составляет от 4 до 10 % (Барановская Т.В., 2003). Исследования,проведенные в России, при поддержке Всемирной организацииздравоохранения, показали, что в нашей стране по сравнению с ЗападнойЕвропой среди больных бронхиальной астмой преобладают тяжелые формызаболевания (до 71,4%), при этом в основном болеют лица молодоготрудоспособного возраста (средний возраст 46,2 года) (Чучалин А.Г., 2006). Показатель смертности от этой патологии в последние десятилетияколеблется в разных странах в пределах от 0,15 до 3,0 на 100 тысяч населения.Из каждых ста пациентов с бронхиальной астмой 32 вынуждены сменитьпрофессию (Осадчук М.А. с соавт., 2010). Кроме этого, данная патологиясокращает продолжительность жизни мужчин на 6,6 года, а женщин на 13,5года (Хасанова Р.Б., 1999). Основными проявлениями бронхиальной астмы являются приступыудушья, обусловленные обструкцией бронхов и разрешающиеся, в редкихслучаях, самостоятельно, но чаще, в результате лечения (Masoli M., 2003). Наиболее эффективными препаратами патогенетической терапииявляются ингаляционные глюкокортикостероиды (Гущин И.С., 1998; СмоленовИ.В., 1998; Robinson D.S., GeddesD.M., 1996). Ингаляционный путь введенияглюкокортикоидов (аэрозольная форма) позволяет быстро создать высокуюконцентрацию препарата непосредственно в бронхиальном дереве, чтозначительно снижает период их биологического действия и позволяет избежать
  4. 4. выраженных системных эффектов. Однако известно, что 10% препаратапопадает в легкие, а 90% остается в полости рта и крупных бронхах(Кохановский И.М. с соавт., 1995; Dahl R. et al., 1994). В многочисленных литературных источниках указано, что этот видлекарственных средств, особенно при неправильном использовании, вызываетряд осложнений, наиболее частым из которых является кандидоз полости рта(Княжеская Н.П., 2003; Крылова В.Ю., Орехова Л.Ю., 2009; Осадчук М.А,2010; Dubus J.C. et al, 2001; Ellepola A.N., Fireman P., 2001; Samaranayake L.P.,2001; Walsh L.J., 2002; Yokoyama H., 2006). Однако, остаются недостаточно освященными вопросы влиянияингаляционных глюкокортикоидов на резистентность эмали, кислотно-основное равновесие и местный иммунитет полости рта, а также вопросылечения и профилактики этих осложнений. Таким образом, целью нашего исследования явилось: Изучить осложнения в полости рта у больных с бронхиальной астмой,получающих ингаляционную гормональную терапию и разработать методыпрофилактики и лечения. Для достижения этой цели мы поставили следующие задачиисследования: 1. Определить интенсивность кариозных поражений зубов, индексгигиены (по J.C. Green, V.R. Vermillion, 1964) и кровоточивости десен (по H.P.Muhlemann, S. Son, 1971); изучить резистентность эмали с помощьюпроведения ТЭР – теста по В.Р. Окушко (1983); 2. Провести изучение зависимости влияния ингаляционныхгормональных препаратов на слизистую оболочку полости рта с помощьюисследования микробиоценоза путем проведения соскоба и посева сослизистой оболочки полости рта на Candida; 3. Определить иммунологический статус ротовой полости путеманализа концентрации про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ИЛ-4) и уровня лизоцимной активности ротовой жидкости;
  5. 5. 4. Изучить pH ротовой жидкости с использованием pH – метраChecker (Hanna Instruments). 5. Разработать способы профилактики и лечения больныхбронхиальной астмой, получающих ингаляционную гормональную терапию. Научная новизна 1. Впервые получены новые данные об изменении состояния твердыхтканей зубов и пародонта, проявляющиеся в снижении кислотоустойчивостиэмали, увеличении кровоточивости десен; о появлении и хронизации кандидозаслизистой оболочки полости рта; сдвиге кислотно-основного равновесия всторону ацидоза и о дисбалансе факторов местного иммунитета полости ртапод влиянием ингаляционной гормональной терапии у больных бронхиальнойастмой. 2. Впервые выявлена прямая зависимость между тяжестью такихосложнений в полости рта как кандидоз, снижение кариесрезистентности,воспаление тканей пародонта, сдвиг кислотно-основного равновесия в сторонуацидоза, изменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов,лизоцима ротовой жидкости и стажем приема ингаляционныхглюкокортикоидов. 3. Впервые разработан способ лечения и профилактики осложнений вполости рта, вызванных приемом ингаляционных гормональных препаратов убольных бронхиальной астмой и дана оценка клинической эффективностикомплексной терапии этих осложнений у данной категории больных, сиспользованием местного противогрибкового препарата «Кандид» в сочетаниис иммуномодулятором «Ликопид» и гигиенического комплекса Elmex. Практическая значимость исследования: Осложнения, вызываемые длительным приемом ингаляционныхгормональных препаратов, затрагивают не только слизистую оболочку полостирта, но также твердые ткани зубов, влияют на состояние кислотно-основногоравновесия и местный иммунитет полости рта.
  6. 6. Исследование уровня кислотно-основного равновесия, резистентностиэмали, саливарных цитокинов и лизоцимной активности позволяет определитьэффективность проводимой терапии осложнений в полости рта, вызванныхприемом ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальнойастмой. В комплексном лечении и профилактике осложнений, вызванныхприемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальнойастмой эффективно сочетанное применение препаратов «Кандид», «Ликопид» исредств гигиены, содержащих активный аминофторид (Elmex). Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных бронхиальной астмой выявлены такие осложнения вполости рта, вызванные приемом ингаляционных форм глюкокортикоидов, каккандидоз, снижение кариесрезистентности, воспаление тканей пародонта;кроме того доказано, что применение ингаяционных глюкокортикоидоввызывает сдвиг кислотно-основного равновесия в сторону ацидоза, изменениеуровня про- и противовоспалительных цитокинов, концентрации лизоцимаротовой жидкости, а также установлена прямая зависимость междудлительностью приема данной группы препаратов и тяжестью указанныхосложнений. 2. Сочетанное применение противогрибкового препарата «Кандид»,иммуномодулятора «Ликопид» и комплекса средств гигиены Elmex,содержащих активный аминофторид (зубная паста и ополаскиватель)способствует повышению эффективности комплексной терапии осложнений вполости рта у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционнуюгормональную терапию, а также улучшает качество жизни этих пациентов. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую работу врачей-пульмонологов и врачей-терапевтов пульмонологического отделения ГБУЗ НО«Городская клиническая больница №5», врачей-стоматологовстоматологической поликлиники Нижегородской государственной
  7. 7. медицинской академии, Автозаводского филиала №2 ГАУЗНО «СПО»,стоматологии ООО «Терра Медика», стоматологии ООО «Орион».Материалы исследования используются при чтении лекции и проведениипрактических занятий у студентов стоматологического факультета, интернов иклинических ординаторов на кафедре пропедевтической стоматологии ГБОУВПО «НижГМА Минздрава России». Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации исследования доложенына научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике илечению заболеваний пародонта» (Нижний Новгород, 2012 г.); на научнойконференции, посвященной дню науки (Нижний Новгород, 2013 г.); насовместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии,ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургическойстоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии,стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии ФПКВ Нижегородскойгосударственной медицинской академии (выписка №2 из протокола № 1 от 18февраля 2013 года). Личный вклад автора: непосредственное участие в клиническомобследовании и лечении осложнений в полости рта 65 больных бронхиальнойастмой, получающих ингаляционную гормональную терапию, в клиническомобследовании 16 пациентов без сопутствующей патологии, а также наборе иподготовке материала для исследований ротовой жидкости и соскобов сослизистой оболочки полости рта. Вся полученная информацияпроанализирована, систематизирована и обработана статистическимиметодами. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них – 3, в журналах,рецензируемых ВАК РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения,обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственныхисследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических
  8. 8. рекомендаций. Работа изложена на 127 страницах компьютерного набора,содержит 6 таблиц и 36 рисунков, 2 приложения. Список литературы состоит из173 источников. Работа запланирована и выполнена на кафедре пропедевтическойстоматологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России». Основное содержание работы Материалы и методы исследования Клинические методы исследования Для достижения поставленной цели нами было обследовано 65пациентов с бронхиальной астмой среднетяжелой степени тяжести, в возрастеот 19 до 68 лет, которые составили основную группу, а также 16 человек, нестрадающих бронхиальной астмой, составивших контрольную группу.Пациенты основной группы также были разделены на 3 подгруппы взависимости от стажа приема ингаляционных гормональных препаратов:первая группа - длительность приема препаратов от 1 года до 3 лет (15человек), вторая группа – от 3 до 5 лет включительно (23 человека), третьягруппа – более 5 лет (27 человек). Исследования проводили на базе пульмонологических отделенийгородских клинических больниц №5 и №10 города Нижнего Новгорода, гдепроводилось полное обследование и лечение основного заболевания пациентов,а также на базе кафедры пропедевтической стоматологии ГБОУ ВПО«Нижегородская государственная медицинская академия министерстваздравоохранения РФ». Критерии исключения из исследования: тяжелая сопутствующаяпатология внутренних органов с функциональной недостаточностью; опухолилюбой локализации; ВИЧ – инфекция; активный туберкулёз; ношение съемныхзубных протезов; прием в течение четырех недель до включения висследование антибактериальных средств; отказ больного от обследования. Все сведения, полученные о пациенте, записаны в медицинской картестоматологического больного, истории болезни пациента стационара и
  9. 9. разработанной нами учетной карте стоматологического больного. Данныеиммунологических и лабораторных исследований внесены в соответствующиепротоколы. При проведении обследования больных бронхиальной астмой,получающих ингаляционную гормональную терапию, от них было полученоинформированное добровольное согласие на проведение осмотра полости рта,лабораторные исследования и при необходимости на стоматологическоелечение. Методы лабораторных исследований Лабораторные исследования осуществлялись в иммунологическойлаборатории «Нижегородского научно – исследовательского института детскойгастроэнтерологии», а также на базе лабораторного отделения городскойклинической больницы №5. Микробиологические методы исследования Диагностика кандидоза слизистой оболочки полости рта осуществляласьна основании принятой в нашей стране клинической классификации микозов,предложенной Н.Д. Шеклаковым в 1976 году. К микробиологическим методам исследования относитсямикроскопическое исследование соскоба со слизистой оболочки полости рта, атакже культуральный метод исследования – посев забранного материала напитательные среды для качественного или количественного определения грибарода Candida. Исследование проводили утром, натощак, на нечищенные зубы,дважды, до и после применения схемы лечения. При микроскопии окрашенных мазков обнаруживали скоплениеовальных и округлых дрожжевых клеток гриба Candida, почкующиеся клетки,нити псевдомицелия (Р. А. Аравийский, Г.А. Горшкова, 1995).Кандидоносительством считалось обнаружение в посевах не более 300 колонийгриба при повторном исследовании.
  10. 10. Иммунологические методы исследования В качестве материала для исследования служили образцы смешаннойслюны человека. Забор слюны проводили двукратно у каждого пациента сбронхиальной астмой, принимающего ингаляционные гормональные препараты(до и после лечения) и однократно у пациентов контрольной группы. В слюнеопределялась активность лизоцима, а также концентрация саливарныхцитокинов, таких как интерлейкин – 1, интерлейкин – 4, до и после применениясхемы лечения. Активность лизоцима в смешанной слюне оценивалифотонефелометрическим методом (Дорофейчук В.Г., 1965). Саливарные цитокины (интерлейкин – 1, интерлейкин - 4) исследовалитвердофазным иммуноферментным методом с помощью тест-системпроизводства ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Методы комплексного лечения и профилактики осложнений в полостирта у больных БА, принимающих ИГКС. Лечение основного заболевания было организовано и проводилось набазе пульмонологических отделений городских клинических больниц №5 и№10 г. Н.Новгорода врачами терапевтами и пульмонологами. Главной задачей данного лечения было создание необходимых условийдля купирования приступов бронхиальной астмы, а также сокращения частотыих появления методом назначения индивидуализированной схемы базиснойтерапии, а именно путем подбора ингаляционного гормонального препарата ичетким расчетом его дозы и частоты применения. Пациентам проводилась следующая медикаментозная терапия:гипотензивные препараты (капотен, энап), нитраты (изокет, нитросорбид),диуретики (лазикс, фуросемид), анальгетики (кетонал, баралгин), препаратыкалия (калия хлорид 7,5% и 4%), магния (магнезия – 10% магния сульфат),небулайзерная терапия (пульмикорт), системные глюкокортикостероиды(дексаметазон, преднизолон), ингаляционные глюкокортикостероиды
  11. 11. (будесонид, флюнизолид), бронхолитики (эуфиллин), отхаркивающие(бромгексин, АЦЦ), муколитики (мукалтин), нестероидныепротивовоспалительные препараты (найс, ибупрофен), витамины (аскорутин,мильгамма), а также использовались различные физиотерапевтические методывоздействия (электрофорез, дарсонваль), назначалась лечебная физкультура имассаж. Общая терапия также включала назначение препарата «Ликопид»(регистрационный номер ЛС-001438 от 24.03.2006) по следующей схеме: - В группе пациентов с диагностированным кандидозом препаратназначался в дозировке 10 мг 1 раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10дней. - Пациентам, с кандидоносительством и пациентам у которых гриб родаCandida не высеивался, с профилактической целью назначался препарат«Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30 минут до еды – 10 дней.При составлении плана лечения анализировали не только местный статус, нотакже наличие и характер соматических заболеваний, наличие лекарственнойаллергии, наследственную предрасположенность и длительность теченияболезни. Кроме того, нами проводилась местная терапия, включающая: 1. Профессиональную гигиену полости рта по общепринятымметодикам, обучение индивидуальной гигиене полости рта иконтролируемая чистка зубов. Кроме того всем пациентам осуществлялсяподбор предметов гигиены. В случае диагностирования у больныххронического генерализованного пародонтита (легкой, средней или тяжелойстепени тяжести), была проведена соответствующая традиционная терапия.Все больные были санированы. 2. В группе пациентов с диагностированным кандидозом назначалсяпрепарат 1% раствор для местного применения «Кандид» (регистрационныйномер П №014637/02 от 30 декабря 2005) для нанесения на пораженные участкиполости рта в виде аппликаций 2-3 раза в день, курсом 5- 10 дней.
  12. 12. 3. Кроме того всем пациентам осуществлялся подбор предметов гигиеныи рекомендовалось использование зубной пасты и ополаскивателя для полостирта Elmex на протяжении всего курса лечения. Больным с диагностированнымкандидозом СОПР рекомендовалось использование ополаскивателя дважды вдень на протяжении всего курса лечения, пациентам с кандидоносительством ибольным, у которых гриб рода Candida не высеивался, с профилактическойцелью, рекомендовалось использовать ополаскиватель 1 раз в день. Методы статистической обработки данных Статистическая обработка полученных данных осуществлялась спомощью программы «Stat Soft» и пакета прикладных программ «STATISTICAW. 6.0». В таблицах отражены среднестатистические значения и средняяошибка (M±m). Определение степени достоверности сравнения полученныхрезультатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных покритерию Стьюдента. Различия между сравниваемыми показателями считалисьдостоверными при р< 0,05 и менее. Результаты собственных исследований и их обсуждение В ходе клинического обследования нами отмечен низкий уровеньсанации полости рта у больных бронхиальной астмой, а именно: 81,27%больных БА нуждались в оказании стоматологической помощи, большая частьбольных БА (67,38%) нуждалась в ортопедическом лечении. Индекс КПУ вовсех группах больных находился на довольно высоком уровне с преобладаниемконстанты «П». У всех больных БА, независимо от стажа приема ИГКС намивыявлен низкий уровень гигиены полости рта. Индекс гигиены Грин –Вермиллиона у данной категории больных повышался от 1й группы к третьей,но во 2й и 3й группах существенно не отличался, и составлял: в 1й– 3,14±1,23баллов, во 2й – 4,20±1,22 баллов, в 3й – 4,56±1,35 баллов (р˂0,05), а вконтрольной группе - 1,36±0,18 (р˂0,01). В результате проведения комплексной терапии выявлено достоверноеснижение величины данного показателя до значений в 1й группе обследуемых1,82±0,09 баллов, во 2й – 1,94±0,16 баллов, в 3й – 1,99±0,15 баллов при р˂0,05.
  13. 13. Уровень гигиены полости рта после лечения характеризовался как«удовлетворительный». Через 3 месяца после проведенной терапии, значенияданного индекса слегка повысились: у 1й и у 2й группы трактовались как«удовлетворительный», и составили 2,03±0,96 и 2,86±0,13 соответственно,тогда как у пациентов 3ей группы, данный индекс принял пограничное значениемежду «плохой» и «удовлетворительный» и составил 3,01±1,02 (рис. 1). 5 4,56 4,5 4,2 4 3,5 3,14* 3,01 2,86 3 2,5 2,03 1,94 1,99 1,82 2 1,36** 1,5 1 0,5 0 до после через 3 до после через 3 до после через 3 лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца 1 группа 2 группа 3 группа Контр. группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 1. Динамика индекса гигиены Грин – Вермиллиона у пациентов сБА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и упациентов контрольной группы Кроме того, у больных БА, принимающих ИГКС 1ой и 2ой группыобследуемых исходные показатели кровоточивости Мюллемана находилисьпрактически на одном уровне и в целом составляли 2,25±0,18 и 2,26±0,21 балласоответственно. В 3ей же группе обследуемых данный показатель находился науровне 2,40±0,23 баллов (р˂0,05). На фоне применения иммуномодулятора «Ликопид», в сочетании сежедневным использованием гигиенического комплекса «Elmex», уровенькровоточивости достоверно снизился и его значения распределилисьследующим образом: в 1ой группе они составили 0,86±0,16 балла, во 2ой группе– 1,07±0,14 балла, в 3ей – 1,20±0,26 баллов (р˂0,05).
  14. 14. Повышение значений индекса кровоточивости Мюллемана через 3месяца после лечения, по нашему мнению, произошло из-за снижения уровнягигиены (рис. 2). 3 2,25* 2,26 2,4 2,5 2,06 1,92 2 1,54 1,5 1,07 1,2 0,86 1 0,43** 0,5 0 до после через 3 до после через 3 до после через 3 лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца 1 группа 2 группа 3 группа Контр. группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 2. Динамика индекса кровоточивости Мюлеманна у пациентов сБА, принимающих ИГКС до, после, через 3 месяца после лечения и упациентов контрольной группы Одной из задач нашего исследования являлось изучение влияния ИГКСна твердые ткани зубов. Для решения этой задачи всем обследованнымпроводился тест кислотоустойчивости эмали или ТЭР – тест, предложенныйВ.Р. Окушко (1984). В результате исследования мы пришли к выводу о том,что процент кислотовосприимчивости эмали возрастает от 1ой группы к 3ей исоставляет в первой группе 18,51±2,15%, во 2ой – 19,53±3,17%, в 3ей –20,68±3,26% (р˂0,05), при этом, в контрольной группе – 5,01±0,12% (р˂0,01). После проведения предложенной нами схемы лечения, включающей,гигиенический комплекс «Elmex», содержащий высокоэффективныйаминофторид, значения ТЭР – теста расположились следующим образом: в 1ойгруппе уровень данного показателя составил 11,41±1,15%, во 2ой – 11,79±1,13%, а в 3ей – 14,61±1,23%. Спустя 3 месяца, кислотовосприимчивостьэмали заметно возросла и составила соответственно: в 1ой группе –14,51±3,01%, во 2ой – 16,09±3,51%, в 3ей – 16,71±3,82% (р˂0,05) (рис. 3).
  15. 15. 25 19,53 20,68 20 18,51* 16,09 16,71 14,51 14,61 15 11,41 11,79 10 5,01** 5 0 до после через 3 до после через 3 до после через 3 лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца 1 группа 2 группа 3 группа Контр. группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 3. Динамика ТЭР-теста у пациентов с БА, принимающих ИГКС до,после, через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы Уровень кислотовосприимчивости эмали напрямую зависит от состава,свойств, а также кислотно-основного равновесия слюны. Поэтому всемпациентам с БА, принимающим ИГКС, проводилась рН-метрия. Значенияуровня рН во всех группах обследуемых до лечения существенно неотличались, были смещены в сторону ацидоза и составляли 6,29±2,09 в 1ойгруппе, 6,26±2,07 во 2ой группе, 6,19±2,13 в 3ей группе. Тогда как в контрольнойгруппе данный показатель соответствует норме – 7,01±2,10 при р˂0,05. Послелечения, мы получили следующие значения: в 1ой группе больных БА рНсоставил 7,12±2,13 ед. рН, во 2ой – 7,17±2,09 ед. рН, в 3ей – 7,20±2,08 ед. рН. Поистечении 3 месяцев после лечения, данный показатель имел тенденциюповторного сдвига в сторону ацидоза, что по нашему мнению, связано сухудшением уровня гигиены пациентов (рис. 4).
  16. 16. 7,4 7,12 7,17 7,2 7,2 7,01 7 6,87 6,8 6,6 6,42 6,4 6,29* 6,26 6,19 6,22 6,2 6 5,8 5,6 до после через 3 до после через 3 до после через 3 лечения лечения месяца лечения лечения месяца лечения лечения месяца 1 группа 2 группа 3 группа Контр. группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); Рис. 4. Динамика рН у пациентов с БА, принимающих ИГКС до, после,через 3 месяца после лечения и у пациентов контрольной группы Результаты микробиологического исследования полости рта у больныхбронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты Обнаружено, что в 1ой группе обследуемых, диагноз «кандидоз полостирта» был выставлен 5-ти пациентам, причем 3-м из них, по совокупностижалоб, клинической картине и результатам лабораторного исследования,диагностирована хроническая атрофическая форма, у двух – остраяпсевдомембранозная форма кандидоза. В ходе осмотра слизистой оболочки полости рта у больных БА 2ойгруппы обследуемых нами также выявлены признаки, характерные длякандидоза. А именно, у 19 человек при микроскопии мазков обнаруживалисьпочкующиеся клетки с псевдомицелием, кроме того все эти пациентыпредъявляли жалобы на сухость в полости рта, иногда боль и жжение приприеме пищи. При этом, у 6-ти больных диагностирован острыйпсевдомембранозный кандидоз, у 13-ти – хронический атрофический кандидоз. В 3ей группе обследуемых диагноз «кандидоз полости рта» былпоставлен 23 больным, из них у четырех больных диагностирован острыйпсевдомембранозный кандидоз, у остальных 19-ти - хроническийатрофический.
  17. 17. При обследовании пациентов контрольной группы только у одного былиобнаружены единичные скопления клеток грибов рода Candida, что говоритскорее о кандидоносительстве. После применения лечебного комплекса, включающегопротивогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор «Ликопид», зубнуюпасту и ополаскиватель Elmex, нам удалось достичь положительной динамикилечения данного осложнения уже на 10 день, во всех группах пациентов, укоторых был диагностирован кандидоз полости рта. Этот факт, объясняетсясочетанным применением противогрибкового препарата и иммуномодулятора.Однако, у одного пациента 3ей группы в соскобах на 10 и 14-ый день терапииоставалось большое количество почкующихся клеток гриба рода Candida, чтосвязано с тяжестью течения основного заболевания, необходимостью приемасистемных глюкокортикоидов, помимо приема ИГКС, и большим стажемкурения. Больному был проведен курс лечения с применением системногопротивогрибкового препарата («Дифлюкан», 50 мг, 2 раза в день – 7 дней)(табл.1). Таблица 1 Результаты микробиологического исследования полости рта у больных бронхиальнойастмой, получающих ингаляционную гормональную терапию до, после лечения и упациентов контрольной группы Контрольн 1 группа 2 группа 3 группа ая группа N=15 N=23 N=27 N=16 До После До После До После лечения лечения лечения лечения лечения леченияЗдоровая СОПР 15 4 9 4 20 3 22Кандидоносительство 1 6 6 - 3 1 4Хронический - 3 - 13 - 19 1атрофическийкандидозОстрый - 2 - 6 - 4 -псевдомембранозныйкандидоз
  18. 18. Результаты иммунологических исследований у больных БА,принимающих ИГКС При первичном обследовании уровень лизоцима во всех группахбольных БА был достоверно уменьшен по сравнению с контрольной группой(48,93±2,18) и составил в 1ой группе 39,25±2,71%, во 2ой – 31,39±2,54%, и самоенизкое его содержание оказалось в 3ей группе обследуемых – 29,01±2,55%(р˂0,01). После проведенного курса лечения с использованием препарата«Ликопид», данный показатель достоверно повысился, достигнув уровнялизоцима ротовой жидкости у пациентов контрольной группы, и значения егораспределились следующим образом: в 1ой группе – 48,66±2,98%, во 2ой –48,34±2,12%, в 3ей – 47,77±2,78% (р˂0,05) (рис. 5). 1 группа 50 48,66* 40 30 39,25 20 Контроль 48,93** 10 31,39 ная 0 2 группа группа 48,34 до лечения 29,01 после лечения 47,77 3 группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 5. Динамика содержания лизоцима в ротовой жидкости у больныхБА, принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы Одними из ключевых цитокинов в патогенезе бронхиальной астмыявляются интерлейкин - 1β и интерлейкин – 4. У больных БА, принимающих ИГКС не более трех лет зафиксированоповышение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1β в ротовой жидкости в2,9 раза – 78,09±3,53 пг/мл по сравнению с пациентами контрольной группы(р˂0,01). Также выявлено, что у пациентов, 2ой и 3ей группы обследуемых,значения ИЛ-1β находятся примерно на одинаковом уровне, хотя у больных БА3ей группы отмечен самый высокий уровень данного цитокина, и в 5,6 раза
  19. 19. превышает значения контрольной группы – 27,16±1,35 пг/мл (р˂0,01). Послелечения во всех группах обследуемых выявлено достоверное снижениесодержания ИЛ-1β, причем наибольшее его уменьшение мы получили упациентов 2ой и 3ей группы больных БА, где данный показатель понизилсяпрактически в 2,5 раза (р˂0,05) (рис. 6). 1 группа 200 150 78,09* 100 50 45,89 137,39 Контрольная 27,16**0 2 группа группа 65,83 до лечения 68,58 после лечения 151,18 3 группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 6. Динамика содержания ИЛ- 1β в ротовой жидкости у больных БА,принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы Что касается ИЛ-4, у больных БА 1ой группы его содержание былоснижено по сравнению с контрольной группой и составляло 23,37±1,90 пг/мл, вто время как у пациентов 3 группы, отмечена самая низкая концентрацияисследуемого цитокина – 19,57±1,01 пг/мл, что в 1,8 раза меньше, чем упациентов контрольной группы (р˂0,01). Во 2ой группе обследуемых значенияИЛ-4 составили 20,70±1,24 пг/мл и заняли промежуточное положение междууровнем данного цитокина в 1ой и 3ей группах. Указанные показатели являютсянедостаточными для осуществления адекватной протективной функцииместного иммунитета при наличии такого провоцирующего фактора какпостоянный прием ингаляционных гормональных препаратов. В результатекомплексной терапии с применением «Ликопида» отмечено достоверноеповышение профиля ИЛ-4 в 1,8 раза в 1ой группе обследуемых, в 2,1 раза во 2ойгруппе, в 1,2 раза в 3ей группе (р˂0,05) (рис. 7).
  20. 20. 1 группа 50 39,14* 40 30 23,37 20 35,34** 10 43,36 Контрольная 0 20,7 2 группа группа 19,57 27,69 до лечения после лечения 3 группа * - статистически достоверно со значениями (р˂0,05); ** - статистически достоверно со значениями (р˂0,01). Рис. 7. Динамика содержания ИЛ- 4 в ротовой жидкости у больных БА,принимающих ИГКС до, после лечения и у пациентов контрольной группы В целом, после проведенной комплексной терапии осложнений вполости рта, вызванных приемом ИГКС, выявлена нормализация цитокиновогоспектра полости рта с достоверным снижением уровня ИЛ-1β и повышениемуровня ИЛ-4. Анализируя полученные данные, следует сделать вывод о том, чтовключение в комплекс общей терапии препаратов «Кандид» и «Ликопид», атакже профессиональной гигиены и средств гигиены Elmex способствуетнормализации гигиенического индекса и индекса кровоточивости десен,кислотоустойчивости эмали, кислотно-щелочного равновесия, микробиоциноза,улучшению иммунологического статуса полости рта. Выводы 1. У больных бронхиальной астмой, независимо от стажа приемаингаляционных гормональных препаратов, отмечены: 1) высокая нуждаемостьв санации (81,27% при значениях КПУ 20,81±3,32); 2) низкий уровень гигиеныполости рта (индекс гигиены по Грин – Вермиллиону 4,56±1,35 баллов); 3)выраженные воспалительные явления в пародонте (индекс кровоточивостиМюллемана 2,40±0,23 балла); 4) снижение резистентности эмали согласноданным ТЭР-теста по В.Р. Окушко (20,68±3,26%).
  21. 21. 2. Частота встречаемости кандидоза полости рта у данной категориибольных находится в прямой зависимости от длительности приемаингаляционных гормональных препаратов. Комплексное лечение приводит кнормализации микробиоциноза полости рта. 3. У больных, страдающих бронхиальной астмой, получающихингаляционную гормональную терапию, обнаружено стабильное и достоверноеизменение уровня про- и противовоспалительных цитокинов и лизоцимаротовой жидкости. В результате лечения происходит полная нормализацияцитокинового спектра и лизоцимной активности. 4. Кислотно-основное равновесие смешанной слюны у больныхбронхиальной астмой, на фоне приема ингаляционных гормональныхпрепаратов сдвинуто в сторону ацидоза (уровень рН 6,19±2,13 Ед.). Послелечения его значение составило 7,12±2,13 Ед. 5. Разработан способ лечения и профилактики осложнений в полости ртау больных бронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональныепрепараты, включающий в себя сочетанное применение противогрибковогопрепарата «Кандид» (регистрационный номер П №014637/02 от 30 декабря2005, лицензия № НКД/803), иммуномодулятор «Ликопид» (регистрационныйномер ЛС-001438 от 24.03.2006 свидетельства на товарный знак № 154238,154239) и профилактический гигиенический комплекс Elmex (зубная паста иополаскиватель). Практические рекомендации 1. Обследование пациентов, страдающих бронхиальной астмойдолжно быть комплексным и включать консультацию врача-стоматолога. 2. При лечении осложнений в полости рта у больных бронхиальнойастмой, вызванных ингаляционными гормональными препаратами,целесообразно изучить состояние резистентности эмали, определить кислотно-основное равновесие и микробиоценоз полости рта, а также содержаниеинтерлейкина - 1β, интерлейкина – 4 и лизоцима ротовой жидкости.
  22. 22. 3. В комплексном лечении осложнений в полости рта у больныхбронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты,с целью нормализации метаболических процессов и иммунной защиты полостирта патогенетически обосновано применение лечебного комплекса,включающего противогрибковый препарат «Кандид», иммуномодулятор«Ликопид», гигиенический комплекс Elmex (паста и ополаскиватель).Пациентам с диагностированным кандидозом препарат «Кандид» (раствор дляместного применения 1%)назначается для нанесения на пораженные участкиполости рта 2-3 раза в день, а также препарат «Ликопид» в дозировке 10 мг 1раз в сутки за 30 минут до еды в течение 10 дней. Пациентам, снеподтвержденным лабораторно кандидозом, с профилактической цельюназначается препарат «Ликопид» в дозировке 1 мг также 1 раз в сутки за 30минут до еды – 10 дней. Кроме того всем пациентам следует рекомендоватьиспользование зубной пасты и ополаскивателя для полости рта Elmex напротяжении всего курса лечения. 4. С целью профилактики осложнений в полости рта, вызванныхприемом ингаляционных гормональных препаратов у больных бронхиальнойастмой целесообразно рекомендовать: диспансерное наблюдение; приемиммуномодулятора «Ликопид» 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней 1 раз в тримесяца; проведение профессиональной гигиены полости рта и санация каждыетри месяца; индивидуальную гигиену с применением гигиеническогокомплекса Elmex. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Чуваркова, И.М. Состояние стоматологического статуса у больныхбронхиальной астмой, принимающих ингаляционные гормональные препараты/ И.М. Чуваркова // Стоматология – наука и практика. МатериалыВсероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летиюстоматологического факультета Волгоградского государственногомедицинского университета (Волгоград, 6-7 октября 2011г.): тезисы докладов /под ред. акад. РАМН В.И. Петрова. – Волгоград: «Бланк», 2011. – С. 230 – 232.
  23. 23. 2. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональныхпрепаратов на состояние слизистой оболочки полости рта у больныхбронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Обозрениестоматологии. – 2012. - №1(75). – С. – 39. 3. Чуваркова, И.М. Влияние ингаляционных гормональныхпрепаратов на ткани пародонта / И.М. Чуваркова // Обозрение стоматологии. –2012. - №1(75). – С. – 51-52. 4. Эффективность сочетанного применения препаратов«Ликопид» и «Кандид» при лечении осложнений в полости рта у больныхбронхиальной астмой, использующих ингаляционные гормональныепрепараты / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Dental Forum. – 2012. - №2(43). – С. 52 – 54. 5. Чуваркова, И.М. Оценка негативного влияния ингаляционныхгормональных препаратов на состояние тканей полости рта у больныхбронхиальной астмой / Л.Н. Казарина, И.М. Чуваркова // Актуальные проблемыуправления здоровьем населения: сборник научных трудов (Нижний Новгород,2012 г.) / под общей ред. И.А. Камаева. – Н.Новгород, 2012. – Вып. 5. – С. 178 –181. 6. Чуваркова И.М. Клиническая эффективность примененияпрепаратов «Кандид» и «Ликопид» у больных бронхиальной астмой,принимающих ингаляционные гормональные препараты / Л.Н. Казарина, И.М.Чуваркова // Стоматология 21 века: актуальные аспекты (Нижний Новгород,2012 г.) / под ред .Л.М. Лукиных. – Н.Новгород, 2012 г. – С. 160 – 164. 7. Таймменеджмент на терапевтическом стоматологическомприеме / Е.В. Кондюрова, Л.Н. Казарина, Л.В. Вдовина, И.М. Чуваркова,А.Н. Самаркина // Уральский медицинский журнал. – 2012. - №08 (100). –С. 40-44. 8. Анализ клинико – иммунологического статуса полости рта убольных бронхиальной астмой, получающих ингаляционную
  24. 24. гормональную терапию / Л.Н.Казарина, И.М. Чуваркова // Современныепроблемы науки и образования. – 2013. - №1. [Электронный ресурс].

×