Trastorno hipertensivo del embarazo, fisiopatológica, clasificación y tratamiento de preeclampsia.

1. TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL
EMBARAZO
R1 Nina Blanco
Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Coordinación de Estudios de Postgrado
Programa de Especialización en Obstetricia y
Ginecología
Maternidad Concepción Palacios
Caracas, Marzo 2017.

2. DEFINICIÓN
Es el trastorno que se presenta durante la gestación, parto o
puerperio que se caracteriza por la elevación de las cifras tensionales
a valores iguales o mayores de 140/90 mmHg acompañada por
signos y síntomas que permiten clasificarla según su severidad.
En Venezuela 7,7
%. La primera
causa de muerte
materna en
nuestro país.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

3. FACTORES DE RIESGO
Pareja
• Nuliparidad/pri
mipaternidad.
Exposición
limitada al
esperma.
• Inseminación
de donante.
• Padre que ha
dado
previamente
gestación con
preeclampsia.
Maternos
• Antecedente de
preeclampsia.
• Gran intervalo entre
gestaciones.
• Edad materna > 35
años.
De base materna
• HTAC.
• ERC.
• Obesidad.
• Síndrome de
resistencia a la
insulina.
• DM tipo 1/
gestacional
• Trombofilias.
• SAF
Embarazo
• Múltiple.
• Adolescente
• Mola
hidatiforme.
Cabero L. Tratado de ginecología y obstetricia SEGO. 2da ed. España: Panamericana; 2012.

4. M. Blanco, F. Calderón, F Bello y col. trastornos hipertensivos del embarazo. MCP 2007.
FISIOPATOLOGÍA
Placentación anormal
Intolerancia inmunitaria a
tejidos fetales
Mala adaptación a cambios
cardiovasculares o
inflamatorios del embarazo
Influencia genética
Déficit nutricional

5. Implantación placentaria inadecuada (factor placentario)
NORMAL
La primera ola de migración trofoblástica (10 –
16 )
La segunda ola de migración trofoblástica ( 16
y 22)
PRE – ECLAMPSIA
Inhibición de la segunda ola de migración
trofoblástica (VASOCONSTRICCION)
Arterias
espirales
Arteria
basal
Arteria
radiad
a
Normotensión Preeclamps
ia
Segmento
angosto
Arterias
espirale
s
Arteri
a
basal
Arteria
radiada
FISIOPATOLOGÍA
Guariglia, Domenico. Hipertensión en el Embarazo. Preeclampsia – Eclampsia y otros estados hipertensivos. Bogota, Colombia. (2006). p 27-30.

6. DEFINICIONES
Hipertensión (TA igual o mayor a 140/90 mmHg) presente antes del
embarazo o diagnosticada antes de la semana 20 de gestación.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA:

7. PREECLAMPSIA:
Hipertensión (TA igual o mayor a 140/90 mmHg) que
se diagnostica en el embarazo después de la semana
20, en una mujer que previamente tenía una presión
arterial normal, acompañada de proteinuria.
Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.
PRESION ARTERIAL
Mayor o igual a 140/90 mmHg en 2 tomas
realizadas con un intervalo de 4 horas.
Mayor o igual a 160/110 mmHg en corto
tiempo (minutos).
PROTEINURIA
Mayor o igual a 300mg/24 horas.
Radio Proteína/Creatinina mayor a 0,3mg.
1 cruz (+1) o mas.
PREECLAMPSIA

8. Trombocitopenia (<100 000/ml)
Enzimas hepáticas al doble del limite
normal, dolor en hipocondrio derecho o
epigastrio.
Insuficiencia renal (Creatinina >1,1
mg/dL) o el doble de creatinina basal.
Edema pulmonar
Síntomas neurológicos
Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.
En ausencia de proteinuria:

9. Presión sanguínea mayor o igual 140-90 mmHg, en dos tomas consecutivas
con 6 horas de diferencia.
Proteinuria mayor o igual a 0,3 g o más de proteínas en una muestra de orina
de 24 horas, o hasta dos cruces (++) en dos muestras al azar, recolectadas
con una diferencia de al menos 4 horas.
PREECLAMPSIA LEVE
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.

10. Presión sanguínea 160-110 mmHg, en dos tomas consecutivas con 6 horas de
diferencia.
Proteinuria, mayor o igual a 5 g o más de proteínas en una muestra de orina de
24 horas, o 3 cruces (+++) o más en dos muestras al azar, recolectadas con una
diferencia de al menos 4 horas.
Oliguria: (menos de 500 mL en 24 horas). Diuresis menor o igual a 100 mL en 4
horas o menor o igual a 25 mL/h.
Alteraciones cerebrales o visuales.
Edema pulmonar o cianosis.
Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
PREECLAMPSIA graVE

11. Evidencia clínica o paraclínica de afectación de algún órgano o sistema:
Elevación de las transaminasas por encima del doble de los valores
normales sugeridos.
Valor de creatinina sérica mayor de 1,1 mg/dL.
Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100 000/mm3.
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) Establecido al ultrasonido por un
peso fetal estimado menor al percentil 10 para su edad gestacional.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
PREECLAMPSIA graVE

12. Convulsiones en una mujer con preeclampsia, no
atribuibles a otras causas.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
ECLAMPSIA

13. HTA crónica sin proteinuria, después de la semana 20, se
presenta proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 horas.
Hipertensión y proteinuria antes de la semana 20, con:
Incremento repentino y progresivo de la proteinuria basal.
Aumento brusco y sostenido de sus cifras de presión sanguínea en
relación a valores previos.
Evidencia clínica o paraclínica de trombocitopenia (menos de
100.000/mm3).
Incremento de las transaminasas.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA MAS
PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

14. Elevación de las cifras de presión arterial igual o mayor 140/90
mm Hg, en 2 ocasiones con una diferencia de 6 horas, sin
proteinuria, después de las 20 semanas de gestación, en una
paciente conocida como normotensa antes del embarazo y
después del mismo.
Hipertensión transitoria:
Retorno a la normalidad
posterior a las 12 semanas
postparto.
Hipertensión crónica:
Persistencia o
recurrencia en la
elevación de la presión
arterial.
Cunningham F, leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spony C. Williams Obstetricia. 23 ed. México: Mc Graw Hill; 2009. Guariglia D. Hipertensión en el embarazo.
Preeclampsia, eclampsia y otros estados hipertensivos. 1ra ed. Caracas: Distribuna; 2006.
Hipertension gestacional

15. CLASIFICACIÓN
Working Group:
HTA crónica
HTA crónica
+ PE
sobreagregada
HTA
gestacional
ó
HTA crónica
Preclampsia
leve o grave
Eclampsia
Ray G, Phyllis A, Gary C, Lee G, Marshall L, Donald M, Ed. The National High Blood Pressure Education Program Working Group On High Blood Pressurein Pregnancy.
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. 2000.
HIPERTENSIÓN INDUCIDA EN EL EMBARAZO

16. HTA crónica
HTA crónica
+
preeclampsia
sobreagregada
HTA gestacional
leve ó severa
ó
HTA crónica
Preeclampsia
leve o grave
Eclampsia
SIBAI
Baha S. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003;102:(1)181-191
CLASIFICACIÓN

17. ACOG: No toma en cuenta proteinuria
HTA
Crónica
HTA crónica
+
preeclampsia
sobreagregada
HTA
gestacional
Preeclampsia
- Con signos
de severidad
- Sin signos
de severidad
Eclampsia
Hypertension in pregnancy,The American College of Obstetricians and gynecologists 2013;
CLASIFICACIÓN

18. Maternidad Concepción Palacios
HTA crónica
HTA Crónica
+
preeclampsia
sobreagregada
HTA
gestacional
transitoria
o HTA crónica
Preclampsia
grave o leve
Eclampsia
Trastorno hipertensivo del embarazo. Maternidad Concepcion Palacios 2007
CLASIFICACIÓN

19. ORGANOS Y SISTEMAS AFECTADOS CONDICIONES ADVERSAS COMPLICACIONES SEVERAS
NEUROLOGICO CEFALEA Y SINTOMAS VISUALES ECLAMPSIA
CEGUERA CORTICAL O DESPRENDIMIENTO DE
CARDIO-PULMONAR DOLOR TORACICO/DISNEA
SATURACION 02 <97%
HTA REFRACTARIA A TRATAMIENTO
SATURACION DE 02 <90%
EDEMA PULMONAR
ISQUEMIA DEL MIOCARDIO O IAM
HEMATOLOGICO LEUCOCITOCIS
AUMENTO DE PTT E INR
TROMBOCITOPENIA
<100 000/ML
TROMBOCITOPENIA <50 000/ML
TRANSFUSIONES SANGUINEAS
RENAL CREATININA SERICA ELEVADA
ACIDO URICO ELEVADO
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INDICACIONES DE DIALISIS
HEPATICO NAUSEAS/VOMITOS
DOLOR EN EPIGASTRIO
AUMENTO DE TRANSAMINASAS, LDH,
BILIRRUBINA.
DISFUNCION HEPATICA (INR >2)
HEMATOMA O RUPTURA HEPATICA
FETO-PLACENTARIO OLIGOHIDRAMNIOS INTERRUPCION DEL EMBARAZO
DUCTUS VENOSO REVERSO
OBITO FETAL
Pregnancy Hypertension. An evidence-based guide to monitoring, prevention and management. FIGO. London. 2016.

20. Obtener un recién nacido sano y
mantener la salud de la madre.
Controlar la tensión arterial, evitar la
aparición de convulsiones
Evitando complicaciones que pongan en
peligro el bienestar materno-fetal.
El manejo médico y obstétrico depende
de la severidad del cuadro y de la edad
gestacional
TRATAMIENTO

21. Manejo Médico
Control prenatal para el
estudio de la condición
materno fetal
Dieta normosódica e
hiperproteica
El uso de ferroterapia y
suplementos vitamínicos.
Control de tensión
arterial y peso diario.
Laboratorio: HC ,
glicemia, creatinina, Ac.
Úrico, transaminasas,
bilirrubina, fibrinógeno,
PT PT y examen de orina
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

22. Estudio ecosonográfico
Edad gestacional, patrón
de crecimiento, madurez y
signos de bienestar fetal.
Monitoreo fetal no
estresante una a dos
veces por semana
Inductores de madurez
pulmonar fetal tipo
betametasona
Manejo Médico
Control prenatal cada dos
semanas luego de las 32
semanas control semanal
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.

23. Hypertension in pregnancy. ACOG 2013.
Protocolos de atención. Cuidados prenatales y atención obstétrica de emergencia. MPPS. Marzo 2014.
DOPPLER FETAL
1. Incremento de la pulsatilidad
de la arteria umbilical. Flujo
diastolico ausente o reverso
en arteria umbilical.
2. Vasodilatación de la arteria
cerebral media.
Edad gestacional
Progresión a
Preeclampsia grave
Inicio de trabajo de parto
o RPM
RCIU P <5
Perfil biofísico fetal 6/10,
oligohidramnios.
Criterios de hospitalización

25. MANEJO EN SALA DE PARTOS
Interrupción del embarazo:
¿Cuánto tiempo esperar?
PREECLAMPSIA GRAVE
 hasta 12 horas
ECLAMPSIA Y
SINDROME HELLP 
entre 30 min y 8
horas.
Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

26. Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.
• Hospitalización: Dieta absoluta, decúbito lateral izquierdo
• Monitoreo de signos vitales – Vías aéreas permeables y venosas
• Sonda de foley  cuantificar diuresis
• Examen físico
• Manejo de líquidos
• Laboratorios
• Interrupción del embarazo ( plazo no > 12 horas)
Preeclampsia grave
Control de Tensión arterial y
fármacos antihipertensivos
TRATAMIENTO

27. Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.
Antihipertensivos de acción rápida
Hidralazina Bolo: 5mg. 5-10mg c/20min. Dosis
30mg
Nifedipina 10 mg VO. Cada 30 min. Dosis máxima:
50mg
Labetalol Inicio: 20mg EV. 40-80 c/ 10min. Dosis
220mg
Diazóxido 30-50mg EV c 15-20 min
Nitroprusiato de sodio 0,5 a 1,0 microgramos/kg/min
TRATAMIENTO

28. Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.
Tratamiento de mantenimiento de la HTA
Metildopa 250-500 mg c 6-8h VO. Max: 2000mg
Hidralazina 30-50mg c 6-8h VO. Máx.: 200mg
Nifedipina 10-20mg c 4-6h. Max: 120mg
Labetalol 200-800mg c 8h VO. Máx: 2400mg
Diuréticos solo en  ICC o Edema agudo de pulmón
Tiazidas  < PERFUSIÓN placentaria y trombocitopenia neonatal
TRATAMIENTO

29. HIDRALAZINA
Vasodilatador arteriolar  actúa directamente
sobre músculo liso. < RVP y PA
Taquicardia, retención de líquidos, cefalea, síndrome
como LES.
MECANISMO DE ACCIÓN
NIFEDIPINA
Bloqueante de los canales de calcio.
Vasodilatador periférico. No < el gasto
cardíaco, no altera perfusión UP
Efecto 10 min. Max: 30 min
Cefalea, rubor, edema, potencia Sulfato Mg+.
Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.

30. LABETALOL
Combina el bloqueo adrenérgico β1 y β2
junto con el bloqueo α1. Disminuye la
resistencia vascular periférica sin disminuir el
gasto cardíaco.
Bradicardia fetal
Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.
ALFAMETILDOPA
Agonista α2 adrenérgico de acción central.
No produce alteraciones en la FC, GC ni en el
flujo renal materno.
Sedación, sequedad de mucosas, hipotensión
postural, hepatotoxicidad, síntomas de LES
MECANISMO DE ACCIÓN

31. Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO.Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.
Imidazolina  estimular receptores α2 adrenérgicos.
Dosis de ataque: 1 ampolla (0,150mg) diluida en 9cc a
pasar 1cc dosis respuesta (0,15-0,3 mg).
Absorción: VO.
Biodisponibilidad: 100%.
Concentración plasmática máxima: 1-3 horas VO.
Vida media: 6- 24 horas.
Inicio del efecto: VO: 30-60min. Parenteral: 3-15min.
Sedación, xerostomía, trastornos del sueño,
bradicardia, HTA de rebote
MECANISMO DE ACCIÓN

32. Nivel central: bloqueo de los Rc N-metil-D-aspartato. Bloqueo del
ingreso de iones de Ca⁺⁺ a las neuronas por el conducto del glutamato.
Nivel periférico: bloqueo de la transmisión neuromuscular (unión
mioneural) < liberación de acetilcolina.
Dosis de Ataque: 6 gr diluidos en 100cc de solución 0.45% VEV en 30´.
Mantenimiento: 6 gr diluidos en 500cc de solución 0.45% VEV a pasar a
28 gotas por minuto (preparto). Postparto: 24 horas mínimo.
Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO. Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.
PREVENCIÓN DE CRISISCONVULSIVAS
Dosis: 4,8 – 8,4mg/dL – Solicitar niveles: 6 horas luego del inicio
del tto.

33. Reflejo rotuliano desaparece: 8 – 12mEq/L
Parálisis muscular, trastornos respiratorios: 15 – 17 mEq/L
Paro cardíaco: 20 – 35 mEq/L
Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO. Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.
ANTÍDOTO: Gluconato de calcio. 10ml. 1 cc VEV
dosis respuesta.
Vigilar: Reflejo patelar, FR, diuresis, estado de
conciencia
PREVENCIÓN DE CRISISCONVULSIVAS

34. Dosis de Ataque: 10mg VEV sin diluir para pasar lentamente. (Ambú disponible).
Benzodiacepina actúa a nivel de las regiones límbicas, tálamo,
hipotálamo del SNC
Depresión, sedación e hipnosis
Relajación del músculo esquelético / anticonvulsivante.
Trastornos hipertensivos del embarazo. SEGO.Formulario terapéutico nacional. MDS. Vzla. 2006.Obstetricia. Williams. 22ª edición.
PREVENCIÓN DE CRISISCONVULSIVAS

35. Romero J, Tena G, Jiménez G. Enfermedades hipertensivas del embarazo. Mc Graw Hill.
Embarazos < de 34 semanas
Manejo expectante??
 Selectivo – Intensivo – 3er nivel de atención
 Vigilancia con PBF – Doppler de A. umbilical
 Esquema de madurez pulmonar
 > 34 semanas NO SE JUSTIFICA
TRATAMIENTO

36. DESORDEN HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO EXPECTANCIA INTERRUPCIÓN
Hipertensión crónica ≤ 36 semanas ≥ 37 semanas
Hipertensión crónica más Preeclampsia
sobre agregada
28 - 35 semanas ≤ 27 ó ≥ 36 semanas
Preeclampsia leve 20 - 36 semanas ≥ 37 semanas.
Preeclampsia grave 28 - 35 semanas ≤ 27 ó ≥ 36 semanas
Eclampsia Interrupción a cualquier edad de
gestación
Síndrome HELLP Interrupción a cualquier edad de
gestación
Hipertensión de la gestación leve 20 - 36 semanas ≥ 37 semanas
Hipertensión de la gestación grave 28 - 35 semanas ≤ 27 o ≥ 36 semanas
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.
Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

37. Maternas
• Eclampsia.
• Síndrome HELLP.
• Afectación progresiva y significativa de un órgano blanco
• Trombocitopenia progresiva ≤ 100.000/μL.
• CID
• Oliguria persistente / Edema agudo de pulmón o anasarca
• Sintomatología neurológica persistente
• Sospecha de DPP / RPM / APP
• Refractariedad al tratamiento
• Asociación con patología crónica descompensada
CRITERIOS DE EXCLUSIÓNDEL TTO
EXPECTANTE
Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.

38. Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.
FETALES
• Edad gestacional ≤ 27 semanas ≥ 36 semanas.
• Pruebas de bienestar fetal alteradas:
• MFNE “no reactivo
• Perfil Biofísico Fetal:
• Puntaje ≤ 6, repetir en 24 hrs. Si se mantiene el mismo puntaje
interrumpir.
• Puntaje ≤ 4, interrumpir.
• Perfil Hemodinámico Doppler de la circulación materna fetal
• CFR severo o estacionario
• Oligohidramnios severo (MBV < 2 x 2 cm).
• Malformación congénita y/o aneuploidia
cromosómica. Protocolo UMMF - Maternidad Concepción Palacios.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓNDEL TTO
EXPECTANTE

39. MANEJOPOSTPARTO
Sibai B. Diagnosis, Preventions and management of Eclampsia. ACCOG. 2005. 105 (2): 402-410
 Monitorización estricta de signos vitales, líquidos y
sintomatología neurológica
 Complicaciones en el puerperio  > 48 horas
30 % HELLP y eclampsia.
 Prevención de convulsiones eclámpticas: sulfato de
magnesio 24 horas postparto.
 Uso de medicamentos antihipertensivos.
Citarse en 7 días  Evaluar PA – Ajustes medicación
 Persiste en 12 semanas  HTA Crónica

40. GRACIAS!